病人档案管理范例6篇

病人档案管理范文1

资料与方法

通过在10个社区建立居民健康档案，对其中筛选出的523例确诊冠心病患者进行登记，实施管理。由医务人员定期(间隔1～3个月)进行血压，心电图检测、血糖监测及饮食、运动指导。实施两年半后，比较管理前后病人血压、心电图、血糖监测、运动、用药行为及体质指数、腰围、臀围、血压、血脂等指标的变化。与管理前相比，两年半后进行个案管理的病人在规律服药(干预前90.6%，干预后97.1%)、血糖(干预前70.5%，干预后80.7%)、血脂(干预前63.2%，干预后74.5%)有显著改善。

社区居民遵医行为差和、高血脂、高血糖是影响冠心病的重要危险因素。实施合理完善的社区护理干预，对增加患者对药物治疗的依从性、改善患者的生活质量、减少患者住院次数十分重要。

健康管理

合理膳食：①限制饮酒。WHO对酒的建议是越少越好；②减少钠盐摄入。WHO建议每人每日食盐量不宜>6g；③建议食物以多样谷类为主，增加新鲜蔬菜和水果以增加纤维素的摄入。在社区范围内，以宣传教育方式指导广大人群从最基本的“食”做起，对于预防老年人冠心病的发生发展可起到事半功倍的效果。

体力活动：对所有患者应常规进行医学评估和运动评估，制订个体化的运动计划，运动方式以有氧运动为主，每次至少进行10分钟。运动锻炼作为冠心病生活方式治疗和综合心脏康复计划的核心内容，已日益受到人们的重视。社区医务人员应定期随访并监测患者体力活动的进展和反应。

戒烟：应尽一切可能鼓励吸烟患者戒除主动吸烟，避免被动吸烟，戒烟是冠心病最有力的干预方法，是性价比极高的生活方式改良，推荐在每次随访时均要询问戒烟情况、劝告戒烟，提供具体的戒烟流程，帮助制定戒烟计划。

压力管理：心理应激会引起神经内分泌功能失调，诱发高血压、脂肪代谢紊乱以及血小板反应性升高，促进动脉硬化的形成。

控制体重：研究显示体重指数与冠心病发病率呈正相关。初始目标是6个月内减少基线体重的10%，目标将体重指数控制在18.5～24.9kg/m2，女性腰围＜89cm，男性腰围＜102cm。

调脂治疗：对于高血压患者血脂控制的目标水平是LDL-C＜100mg/dl，对于极高危患者，应将LDL-C降至70mg/dl以下。有研究表明，单纯饮食和运动可降低血胆固醇7%～15%，其下降的幅度与原来的生活方式有关。在社区范围内定期检测空腹血脂水平，在高危人群中联合应用他汀类药物可明显降低冠心病发病率及死亡率。

控制血压：唐新华的研究证实在社区内进行健康教育可迅速提高高血压三率及改善不良生活方式和行为，心血管急性事件明显下降。故在社区范围内增大对高血压的宣传力度和加强血压监测管理对提高患者的服药依从性有很大作用在中国冠心病二级预防研究协会组的研究揭示了血压的干预治疗可有效降低冠心病的发生率和死亡率。对于血压>140/90mmHg(或糖尿病、慢性肾脏病血压高于130/80mmHg)的患者，只要能够耐受都应进行药物降压治疗，并按照上述要求做治疗性生活方式修正。

糖尿病护理：对于糖代谢异常的患者，其目标是将糖化血红蛋白控制在7%以下。建议通过生活方式改变或药物治疗使糖化血红蛋白达到或接近正常水平，并定期监测空腹和餐后血糖。

讨 论

老年人冠心病携带健康档案信息卡，一旦发生意外，急救人员就会根据卡上提供的信息给予相应的药物进行抢救，再转送至医院，这就为挽救生命增加一线希望［3］。

总之，通过社区居民健康档案的建立，有利于有计划地进行康复指导、预防保健工作，也有利于社区内特殊人群科学的护理、心理咨询、健康教育等。社区居民应经常检查血压、心率、血脂、血糖、体重、生活方式达标情况，与医生配合调整用药剂量，使其均达到正常水平。这可以明显减缓老年人冠心病的发展进程，从而提高老年人冠心病的生存质量，防止意外事件的发生。

参考文献

1 徐峥.浅谈建立社区居民健康档案的体会,2009,9,164-1.

病人档案管理范文2

关键词：病历档案；科学管理；作用；问题；对策

病历档案是临床医学实践最为原始的资料，也是具有法律效力的文件。是医护人员对患者诊断与治疗情况的具体记录，是患者就医期间所有的症状变化的真实描述，同时也是学者研究以及临床教学最有价值的资料，是人们战胜各种疾病过程原始文献。

1 病历档案的作用

1.1病历档案的法律作用强 病历档案全面地反映患者住院期间的就诊的各类情况，是保护医生、患者及医院利益的原始记录，对于医疗纠纷的解决具有重要的参考价值。

同时还是处理各类事故、肇事和伤残鉴定的重要依据，其分析数据可以提供司法参考。

1.2病历档案的诊断价值优 患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，也是决定诊断方案的关键依据。

1.3病历档案的教学意义好 通过病例分析、临床病案讨论、病理讨论、死亡病历讨论等对学生及临床医师很有帮助，所以病历档案是临床师资培训的重要信息和基础资料，也是实习医生极为生动的教材。

1.4病历档案的医学科研作用大 病历档案记录着最丰富、最新鲜、最具体的医学科学实验和临床医疗实践的重要资料。通过病历档案的统计分析能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，有助于提高医生的诊疗水平，推动医学的发展。

1.5病历档案的医院管理作用多 真实而完整的病历档案反映了医院和医务工作者为患者服务的态度、服务的质量和医疗业务水平。因此，病历档案是检查和监督全院工作、进行科学管理的可靠依据。可供医院领导在改善服务质量、考核医师业绩、评估医生业务水平等方面作出决策，还可用于计划和总结工作、以及为加强行政管理、医疗管理等方面做参考。

2 病历档案管理的问题

2.1领导层的认识有偏差 有的医院领导片面认为病历档案管理对技术的要求不高，且没有什么价值，甚至认为其占用空间而已，忽视了病历档案在教学、医疗事故处理、科研、医疗质量、医疗纠纷及医院管理等方面所能够起到的作用。有的医院又"过于"重视，但这种重视是将其称为"病案"，之后又极力将其从"档案"中抽离出来或避开档案部门的监督与指导。

2.2 病历档案质量不高，使用价值不大。医护人员对病历档案的认识不足，意识淡漠，对病历的书写草率行事，字迹潦草，记流水账，诊断依据缺乏，质量低；主次诊断不准确，医学术语使用不规范，记录不及时、不完整；某些医生不询问病史，不深入了解患者，不按规范书写病历，造成病历档案存在诸多质量问题。

2.3管理人员少且不专业 按我国病历档案工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，100∶1。这与国外（美国）的40∶1，相差近2.5倍，所以很难实现深层次管理的水平，所以我国的病例档案管理工作一般做得比较粗，基本上只做简单的整理分类、编码、装订、装袋，编目录、上架等工作。且目前很多的管理人员都是从其他行业转行过来的，综合素质较低，制约着病历档案管理工作向更高的水平发展。

2.4强调特殊而独立管理 多数医院对病历档案强调是"病案而不是档案"，没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门无权管理病历档案，上级档案部门基本上不过问，这就导致了病历档案无规范的档案指导和监督检查。

3 加强病历档案管理科学化的对策

病历档案管理的目的在于更好的服务于医院的建设管理以及医疗水平的进步，提升管理水平的策略主要有以下方面。

3.1加强病历档案管理的宣传教育 大力开展病历档案宣传教育工作，增强医院对做好病历档案工作重要性的认识，这是做好病历档案工作的思想基础。要采用多种多样的形成开展病历档案管理的宣传教育活动，提升领导层的档案观念，增强全员档案意识。

3.2构建机制、健全制度。确定适应各类医院特点的病历档案管理机制，是做好病历档案工作的必要保障。根据档案工作的基本原则和档案法规，最好的模式是医院设立综合档案室，病历档案纳入大档案集中统一管理体系。有条件的医院可以形成档案资料信息中心，集中管理所有档案以及图书、情报、电子数据，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

3.3要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案记录规范、质量好。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历文件材料形成过程中把好质量关，加强对病历档案管理各环节的超前控制、全程控制。

3.4病历档案整理、编目规范化：①必须对病历档案进行科学系统的整理；②要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；③通过借阅、计算机检索、编研等多种方式，提供优质服务，使档案的管理朝着规范化的方向发展。

3.5病历档案管理要采用现代技术。现代信息技术为档案工作开辟了新的天地，病案管理也应当充分利用计算机技术。充分利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存，避免鱼龙混杂、鱼目混珠的现象，同时还有助于对医院的管理以及对各种医疗数据的统计分析。

3.6 配足配强档案人员，并切实提高其管理科学化素质。医院综合档案室或档案资料信息中心应当配备2人以上，并在相应科室配备兼职档案人员，形成医院档案人员网络队伍。同时，根据《档案法》的相关规定，档案管理人员必须具备以下的素质。

3.6.1政治素质过硬 档案工作虽然看起来简单，但是却是一项带有很强的政治性的工作，管理人员首先必须要有一定的政治觉悟，了解和拥护党和国家的相关政策、路线方针，并且能够自觉遵守与医院档案管理相关的法律法规以及部门规章制度，有着坚定的政治信仰。

3.6.2崇高的职业道德 爱岗敬业是对每一位参加工作人员的基本要求。档案管理工作从根本上来讲是一项服务性的工作，不仅要做好档案的整理，同时还要为使用者提供服务，因此每一位管理人员都必须要有一定的服务意识，能够在平凡的岗位中，努力做好每一个环节的工作。

3.6.3敢于创新 档案工作虽然比较琐碎，简单，看起来没有什么技术性可言，但是要使档案的管理能够在医院的建设服务中发挥应有的作用，档案管理人员也应该要具备敢于创新的精神，不断创新管理方式、管理思维，使得档案的管理更加科学，更好的服务于医护人员。

3.6.4熟悉业务 档案管理人员的作用在于能够为有需要的人员提供必要的档案资料，所以必须要具备基本的档案管理知识，同时还要对历史、文秘以及行政管理、目录等相关的专业知识有所了解，以保证档案管理的有效性和科学性。

参考文献：

病人档案管理范文3

【关键词】医院；传染病档案；管理

传染病的档案管理是预防控制传染病发生的重要方面，随着我国疾病预防控制系统绩效考核标准的推行，对全国各个地方的传染病档案管理工作提出了更高的要求。而做好传染病的档案管理，可以让我们掌握更加丰富的控制传染病经验和知识，以更好地对传染病进行预防和控制。

一、传染病档案管理过程中存在的问题

（1）对医院传染病档案管理的重要性认识不到位，一些医务人员未按照医院规定填报传染病报告卡，出现漏报以及错报现象。（2）个别传染病患者故意隐瞒自身真实病情，导致医院的病例档案缺乏原始材料，且真实度和可信度降低。（3）医院档案管理人员职业素养不高，在整理传染病档案时材料不完整，缺失重要价值的资料，单单追求数量，质量较低；对重要的传染病档案没有按照科学的方法进行分类管理，且留存的原始资料较少，导致档案使用人员没有办法获得需要的信息。（4）没有把医院传染病档案的管理利用工作和医疗业务的建设规划联系起来，对档案管理的硬件设备投入不足，档案管理技术和方法落后，对有效利用档案产生不利的影响。（5）医院的档案管理制度不健全，在管理档案的过程中，有关档案管理的具体制度、职责内容很少，对传染病档案管理工作人员的检查督促以及考核工作都不能很好地落实，且缺乏相关的制度考核办法。

二、加强传染病档案管理的措施

（一）提高医院传染病档案管理人员的管理意识。从思想方面提高认识，要加强医院档案管理人员的管理意识，把传染病的档案管理当作一项重要的工作来做，规范传染病档案管理流程，并且在人力、物力以及财力方面给予充分的支持。同时，要把档案室每位工作人员的工作职责划分清楚，加强内部管理，制定出完善的传染病档案管理制度，把管理的责任具体落实到每一位工作人员身上，保证把档案管理工作一一落实到位。

（二）科学分类传染病档案。医院进行传染病档案管理的主要目的在于方便以后查找信息，做好传染病的预防和控制工作。因此，档案管理人员要本着负责的态度，确保传染病档案收集的及时性、完整性和准确性，尤其要注意平时积累并进行及时记录，把收集到的全部文件资料按照科学的分类方法进行立卷，形成目录卷宗，对不同病种、不同疫情的传染病资料务必要收集整理完备，杜绝出现缺漏现象，确保传染病档案的系统性、完整性。对于传染病档案所使用的文字、图像等都要符合国家的标准，编写出的文件资料要与国家标准的真实参数、数据相符，以方便其他工作人员查阅参考。此外，通过对传染病档案的深层次开发利用，提高档案的利用价值，同时，也可以利用档案的医学研究价值为医院创造良好的经济效益和社会效益，进而促进传染病档案的管理。

（三）提高档案管理人员的素质。传染病档案管理工作质量的高低，主要取决于档案管理人员素质的高低，所以，要想把传染病档案管理工作做好，必须加强对档案管理人员的教育培训，提高管理人员的综合素质。首先，要按照高标准、高素质的要求选取档案员，要求档案管理人员必须具有大专及以上学历，喜欢档案管理工作，在工作过程中能够做到一丝不苟，有责任心。其次，要加强业务知识的学习，定期组织档案管理人员学习《档案法》等相关的法律法规，不断提高他们的管理能力。

（四）利用现代先进的网络技术。以前的档案管理工作一般都采用人为的手工管理，已经不能满足现代医院发展的需要，因此，必须加大对医院基础设施和现代办公设备的投入，对传染病档案实现电子化和自动化管理，充分发挥现代科技的优势，以提高档案管理工作的质量和效率。近几年来，随着网络技术的发展，医院办公自动化、信息化的程度也在逐步提高，以前的“手工操作”模式以及“重视保管、忽视利用”的思路不能方便对档案资料的利用，医院档案管理的信息化水平较低，影响到对档案资源的开发利用。因此，要根据医院的具体情况，逐步配齐电脑、摄像机、扫描仪以及打/复印机等相关电子化设备，利用档案管理系统的专用软件对档案进行立卷、编目、检索、统计等各项工作，彻底改变以前的手工操作、检索速度较慢的情况，提高管理以及利用效率。具备技术条件的医院，完全可以把传染病档案目录和内容纳入局域网，利用互联网的软件系统加强医院各个部门以及各个医院之间的信息资源共享，满足医疗、科研等多个方面的需求。此外，管理人员还可以充分利用现代先进的网络技术，把现有有关传染病方面的知识到互联网上，广泛地为社会大众服务，提高传染病档案的利用率，实现档案的多功能性以及社会性。

（五）建立规范化的档案管理制度。医院应该根据《档案法》以及《档案管理工作标准与档案分类法》等相关法律、法规，结合自身的实际情况，制定出一套科学、完整以及行之有效的档案管理制度，使传染病档案的管理工作有法可依、有章可循。首先，要对各类传染病档案进行标准化管理，包括档案的内容、分类、编号以及目录等每个项目都要符合标准的档案管理规定。在此基础上，进行动态管理，一旦发现传染病档案有遗漏丢失的情况，立刻采取有效措施进行补救，保证档案材料的完整性。同时，为了使档案管理工作系统化、制度化，必须建立针对性的考核制度，把传染病档案管理工作归入相关科室的责任制范围，和管理人员的工作绩效考核挂钩，把档案管理的制度和责任落到实处。

三、结语

总而言之，医院的传染病档案资料是研究医院发展的重要参考资料之一，对医院的学术、技术进步以及医疗卫生事业的发展具有重要的参考利用价值。在新知识经济时代，更应该做好医院传染病档案的管理和利用工作，将这些档案作为一种宝贵的信息资源，为医院领导的相关决策提供有价值的参考，以有效预防和控制传染病。

参考文献

病人档案管理范文4

【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策

1综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足

1.1领导普遍重视程度不够

医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识，认为档案就是整理、保管文件材料而已，没有什么技术含量。在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中，一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等，而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识，没有将综合档案工作纳入医院管理体系中，因此投入到综合档案管理的资源不足。病历档案相对受到医院领导更多的重视，医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会，还成立了病案质量控制小组，病案室的投入也相应更多，无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。

1.2机构和人员设置不合理

病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理，病案室设有专门的病案室主任，全面负责医院病历档案管理工作。目前病案室有工作人员10名，统计专业职称的5名，负责病历的录入，归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准，比较规范，且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报，监管比较到位。由于没有成立综合档案室，现医院档案室仅保管文书档案，由办公室负责管理，配有档案专业职称的专职档案人员1名，文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查，有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室，所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外，还要兼顾办公室其他工作，特别是在文件档案整理时期，现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。其他门类的档案则各自为政，分散保存在各相关职能部门，这些职能部门管理档案均为兼职人员，没有相应的专业技术资质，人员配备随意，流动性大，档案知识缺乏，业务水平不足。由于没有综合档案室，档案不需统一移交，也没有统一的管理部门，更没有档案部门对其进行监管，因此归档标准不统一，装具参差不齐，资料重复保存，档案管理混乱，只能作为台账资料保管。档案多头管理，缺乏有力的组织管理和协调配合，影响了医院档案管理的总体效能。

1.3档案制度不健全，监管不到位

病历档案方面，国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范（第2版）的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（实行）的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）的通知》等各种规范性文件，市卫计委还成立市病案质量控制中心，医院内部也出台了《2014电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。根据这些文件，医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度，设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构，成立了由分管院长任组长的病案管理委员会，同时医院也不定期对在架病历进行检查，并行文通报，这些措施使病案管理比较规范。另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查，市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查，并在省、市范围内将检查情况通报给各医院，责令其整改。综合档案管理方面，尽管2008年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》，对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定，但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案，如江苏省医院协会共设有23个专业委员会，范围几乎涉及到医院各个层面，病案管理委员会也在其中，但唯独没有综合档管理案委员会，由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度，医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。

2重病历档案轻综合档案的原因分析

医院重视病历档案管理，是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医院医疗、教学、科研的基础资料，关系到医院的医疗质量安全，是上级卫生行政部门检查必查的项目，各级评审的硬性要求，关系到医院的评优升级，体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中，对病历管理有明确的考核指标，涉及7个大项目、17条基本要求、2项核心条款，而对综合档案则没有特别明确的考核要求，只是各职能部门的台账资料，不是上级卫生行政管理部门的必查项目，没有硬性要求。即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查，不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化，展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理，而忽视综合档案管理现象，从而导致医院档案管理水平失衡，档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。

3加强综合档案管理工作的对策

3.1加强领导，明确职责，争取领导重视

加强医院档案工作，首先要提高各级领导对档案工作的认识，领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证；其次，医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做，要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想，在人力物力等方面给档案管理工作以支持[1]。强化档案工作领导，要确定具体主要领导牵头抓总，分管负责人监督落实，将档案工作列入各级领导的议事日程，列入总体发展规则和年度工作计划，进而强化各部门档案工作的协调配合，规范档案工作，真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核，营造良好的档案文化。

3.2成立综合档案室，集中统一保管档案

医院档案机构应分两条线：病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置，办公室应下设二级科室档案室（即综合档案室），设专门的档案室主任，配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头，实行综合管理体制，将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理，进入档案管理系统。各门类的档案进入档案系统后，由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理，统一装具，统一标准，年底统一移交，真正维护医院档案的完整和安全[2]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面，也可以统筹安排人财物，避免浪费，符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。

3.3建立健全医院综合档案管理制度

健全档案管理的考核制度，提高档案管理工作的有效性，是医院档案管理工作常态化的关键所在。对档案工作实行目标管理和量化考核，建立健全医院管理的考核制度，档案工作列入考核体系，与绩效挂钩，把档案工作与医院发展有机地联系起来，包括档案室工作的考核和全院有关部门，科室档案收集、整理、分类归档等工作考核，保障档案管理工作的顺利开展[3]。在管理内容上，要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等；制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。

3.4提升档案人员的专业素养

加强档案管理人员的专业技能培训，为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。一是定期组织专业档案人员外出交流学习，积极参加省、市档案人员业务培训，通过派出人员外出培训来充实自身。二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导，便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程，通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训，并对移交的档案进行检查、指导[4]。

病人档案管理范文5

关键字：病历档案病历档案信息化

病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。少数民族地区的医疗条件十分有限，环境恶劣，很多疾病都是比较少见，病例档案的建立对与发展少数民族地区的医疗水平有很大的促进作用。

1病历档案的重要意义不容忽视

病历档案是人们在医院就医期间形成的全部医疗档案，即人们就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表，以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等)。病历记录在中国古代称做“医案”，现在一般称为“病史”或“病历”，英语为“medical record”或“case history”。1953年卫生部召开的医政会议上因认为“病史”或“病历”不能全面包括有关的记录与内容，因此统一规定称为“病案”。“病案”就是指有关疾病医疗记录的档案，即本文所称之“病历档案”。

1.1病历档案是医院管理的信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是病人的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。一份内容完整的病历档案，对医学教学来说是一本活的教科书，是医学科学研究的重要资料，是医院管理中的重要信息资料，是监督和检查全院工作，衡量医师的医疗水平和服务态度，进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也最有利用价值的档案财富。

1.2病历档案对医疗教研工作的作用

病历档案对于医院开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于病人诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量。

病历档案是生动的教学示范材料。通过病例分析，临床病案讨论，病理讨论，死亡病历讨论等，不但对学生，对临床医师也很有帮助，所以病历档案是临床师资培训的重要环节。

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

1.3病历档案的社会性和法律意义

病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。

2病历档案的现代科学管理方法

病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。

2.1加强宣传病历档案管理的重要意义

要大力开展病历档案宣传教育工作，增强医院对做好病历档案工作重要性的认识，这是做好病历档案工作的前提。大力开展病历档案管理工作的宣传教育活动，增强全员档案工作意识，依法治档，建立完善的病历档案形成积累、整理、归档、保管、利用工作体系，切实保证病历档案的完整、准确、系统，对于病历档案的开发利用，也具有十分重要意义。

2.2建立和完善病历档案管理制度

建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。

2.3病历档案管理系统化与规范化

加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。

2.4病历档案管理要采用现代技术

现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋，病案管理也应当充分利用计算机技术。现在很多医院已经或正在筹建计算机管理网络，利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存，避免鱼龙混杂、鱼目混珠的现象。计算机检索技术使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。

病人档案管理范文6

[关键词]精神病病历档案管理；利用；服务；素质培养

我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。

一、更新精神病病历档案管理理念

随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。

二、实现精神病病历的科学管理与利用

（一）确保精神病病历的质量

设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历档案建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医疗纠纷举证能力。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。

（二）健全精神病病历的归档及借阅制度

1.做好档案的收集、整理和保管工作精神病病历的归档历经医、患、护等多个环节，为保持精神病病历的完整性及回收的及时性，我院实行了《管理责任制》，做到谁出错谁负责，与各业务科室做好协调工作，并及时与病区出入院病人进行登记，核对追收，做到病历无丢失，在第一时间整理、编码、分类、电脑信息收入、归档上架。

2.制定精神病病历档案借阅制度及严谨的复印流程所有借阅均需办理借阅登记手续。复印流程：复印申请人持有关证明材料在医院科填写“病历复印申请表”医务科受理申请表有关证明材料后进行指示病案室根据指示在复印申请人在场的情况下复印病历，复印资料经申请人核对无误后由病历管理人员在病历复印件上加盖病历复印专用章，病历复印申请表经双方签名后跟随病历归档保管。如住院患者及家属需申请复印病历时，同样由医务科受理后，病区指定人员将所需病历资料送到病案室，复印病历后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。

（三）加大医院档案管理基础设施的建设，实现现代化电子管理模式

医院病历档案用房小，现行的纸质病历保存分散。由于病历内容多，书写强度大，造成书写随意性大，字迹潦草，内容也不够完整；而且手工装订、储存、检索操作繁琐，工作量大，效率低。如果能加以运用物理归档、逻辑归档等电子病历归档的高级形式去记录有关病人的健康和医护情况，并通过医院信息系统（HIS）与辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起。不仅可以减少病历中的文字内容含糊、缺页、漏项等问题，并有利于检索使用，迅速调用各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量的集成资料。让医生随时随地了解并提取病人相关信息，快速全面了解病人病情，制定治疗计划，提高医生自身业务水平。因此，只有采用电子病历与纸质病历档案同步归档的方法，才能使医院实现“从管病到管人，从管医疗到管健康”的转变，真正实现“一切以病人为中心”的服务宗旨，为精神病病历的开发利用奠定基础。

（四）加强服务方式的创新

精神病病历管理人员应该与时俱进，不断充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识。掌握好单位的各项医疗工作需求，积极参与到单位的医疗事业发展中去，主动把档案送上门，更好地发挥病历档案应有的效益，使精神病病历信息更全面地为医院、为社会服务。

三、切实加强精神病病历档案管理人员素质的培养

精神病病历档案管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现精神病病历档案管理工作的可持续发展，则应不断提高精神病病历档案管理队伍的综合素质。因此，加强精神病病历档案管理工作人员对档案管理基础知识、档案法的学习，努力提高其理论知识和档案意识。通过岗位培训，提高在职医院精神病病历档案人员的综合素质和业务技能，切实加强精神病病历档案管理人员的实际操作能力，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索及光盘检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具，能熟练运用多媒体技术，提供图、文、音一体化的信息服务等。同时，鼓励档案管理人员利用业务时间参加各种继续教育课程的学习，如计算机课程培训、归档文件整理等，以实现医院档案管理现代化，从而充分发挥医院档案工作的重要作用。

四、结语

对于具有特殊性质的精神病专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗和解决医患争议提供最直接、有力的证据。同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。

[参考文献]

[1]隋丽珍.创新医院档案管理模式,提高医院档案管理的有效性[J].祖国•教育版,2014.

[2]盛成俊.精神病专科医院病历档案建设浅见[J].兰台世界:上半月,2006.