质量事故调查报告范文1
关键词：质量事件 质量事故 管理原则
中图分类号：F253.3 文献标识码：A 文章编号：
1 概述
《核电厂营运单位报告制度》（HAF001/02/01）规定了核电营运单位须向国家核安全局和所在地区监督站报告建造阶段事件，但只给出了几项事件报告准则，没有“质量事件、事故”的概念，而国内各核电项目由于各自的项目特点及背景等情况不同，对质量事件、事故的定义、分级原则、报告方式、管理范围、管理深度等方面也不尽相同。
山东海阳核电项目一期工程核岛是“总承包，中外联合管理”模式，常规岛&BOP及送出工程 为“业主负责、委托管理”，项目参建单位多、接口复杂、管理流程长、项目参建各方质量责任和质量意识各不相同。如何在确保各级管理者能及时、准确、全面地掌握项目建造中的质量问题信息、处理进展状态、并及时按照相关法规要求将有关信息向监管单位报告的情况下，又能在已确定的项目管理模式下，有效地按照质量保证分级的控制原则，合理确定业主对质量事件、质量事故管理范围和管理深度,是重点考虑的问题，主要原则为：
――质量事件、事故分级应具体明确，便于实施；
――质量事件、事故报告方式应确保质量问题信息传递快速、准确；
――质量事件、事故调查组织职责应明确，确保调查效果；
――调查组组织独立，确保调查结果客观、公正；
――积极倡导核安全文化，调查行为开放、透明；
――开展经验反馈，确保纠正措施闭环管理。
3 海阳项目质量事件、事故管理的具体实施
3.1质量事件、事故分级
通过参照国家住房和城乡建设部2010年7月20日颁发的《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文），结合国内同行管理实践，并在广泛征求现场工程管理单位、总包单位、施工单位的意见下，海阳项目以是否“造成人员伤亡”为基准，来划为“质量事件”和“质量事故”。
“质量事件”定义为由于行为人能力的局限性或行为的不恰当性等因素，引发了质量问题，并导致的一定数量经济损失或工期损失的事件。根据造成的工期影响或者直接经济损失程度，质量事件分为3个等级：未遂质量事件，一般质量事件和重大质量事件。
“质量事故”则根据《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文）定义为“指由于建设、勘察、设计、施工、监理等单位违反工程质量有关法律法规和工程建设标准，使工程产生结构安全、重要使用功能等方面的质量缺陷，造成人身伤亡或者重大经济损失的事故。”根据质量事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，质量事故分为4个等级：一般质量事故、较大质量事故、重大质量事故、特别重大质量事故。
各级质量事件与事故的判定准则如下表：
3.2质量事件、事故报告
为确保业主相关管理部门和领导人员及时、准确地了解现场质量状况，要求相关单位在事件或事故发生后以“口头通告”和“书面通告”的方式报告事件、事故进展。各级质量事件、事故报告要求如下：
对于未遂质量事件，承包商无需立即上报，只需在月度质量事件清单上体现。
对于一般质量事件和重大质量事件，工程管理单位需在事件发生后4小时内口头通告业主，并在质量事件发生后24小时内填写《质量事件/事故报告单》进行书面通告。
对于质量事故，工程管理单位需在在事件、事故发生后20分钟内口头通告业主，并在18小时内填写《质量事件/事故报告单》进行书面报告。《质量事件/事故报告单》主要包含以下内容：质量事件发生的时间、地点、涉及的公司；事件的简要描述；预计事件将造成的结果；事件发生原因的初步判断；事件发生后采取的措施及已采取的行动等。
3.3质量事件、事故调查处理
1）对质量事件、事故的调查处理分工
根据海阳项目管理模式，确定调查分工职责如下：
对于质量未遂事件，如属于责任公司内部事件，不涉及外部接口问题，则由责任方自行组织调查、处理，调查、处理结果需形成纸质文件，以备查验，无需上报；当质量事件涉及承包商之间的接口时，由其共同的工程管理单位负责协调。
对于轻微和一般质量事件，由工程管理单位组织调查，调查、处理结果应形成报告，逐级上报。当质量事件涉及核岛与常规岛及BOP之间的接口时，由业主协调。
对于重大质量事件和质量事故，由业主安全质保组织，工程部、技术部等部门参与成立调查组，工程管理单位进行配合。
2）调查报告
为尽快掌握调查结果，我们要求质量事件、事故在15天内完成调查，工程管理单位在调查完成后3天内通过正式信函方式上报至业主。对于特殊情况的，如涉及技术问题需要进行评审的可适当延长，但不能超过30天。
――质量事件、事故报告的内容一般涵盖以下方面：
――质量事件、事故发生项目或单位的概况；
――质量事件、事故发生经过和事件、事故救援情况；
――质量事件、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
――质量事件、事故项目有关质量检测报告和技术分析报告；
――质量事件、事故对将来项目工程质量和工期的影响分析评价；
――质量事件、事故发生的原因和事故性质；
――质量事件、事故责任的认定和事故责任者的处理建议；
――质量事件、事故防范和整改措施。
此外，为确保调查结论充分有效，也为后续经验反馈活动的开展和质量改进，要求质量事件、事故调查报告必须附具有关文件支持材料。
4 总结与思考
海阳项目工程建设已全面进入施工高峰期，施工面大，施工交叉接口多杂，现场土建施工、焊接等工作中，由于施工技术人员不熟悉质量保证要求和中美标准差异等原因，人为原因产生的质量事件也偶有发生。项目质量事件、事故管理体系虽已建立，在施工现场实施，但是实际运行时间短，还将面临实践压力，如：
1）质量事件、事故管理范围尚未覆盖对设计、采购及制造过程中产生的质量事件和事故的管理；
2）一般质量事件和重大质量事件以具体的“问题事例”作为分级判定准则，两者“问题事例”基本相同，区别在于质量问题造成的工期和直接经济损失的影响，在没有经过事件调查，事件产生的影响较难估计，从而对通告事件级别带来影响。另一方面，“问题事例”不能完全代表现场将会出现的问题类型，不利于后续质量事件的管理。
3）现场对质量事件与不符合项的关系问题。
如何通过对质量事件、事故的有效管理，提高项目整体质量管理水平，已成为质量管理的重点，后续，随着工程实践，我们将对这些问题进行研究和探讨。
参考文献：
质量事故调查报告范文2
1.1编制目的
及时控制、迅速解决*市生产加工环节食品安全突发事件，减少食品安全事件造成的危害，保障人民群众生命财产安全，维护正常的社会经济秩序。
1.2编制依据
《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家重大食品安全事故应急预案》、《食品安全突发事件应急反应预案》、《中华人民共和国工业产品生产许可证条例》、《国务院关于进一步加强食品安全工作的决定》、《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》。
1.3工作原则
统一指挥、分工协作、分级负责、科学预警、防控结合、快速反应。
2、适用范围和事故分级
2.1适用于*市食品生产加工环节发生因食品质量和卫生安全因素造成或可能造成社会公众损害、健康危害并造成严重社会影响的突发性食品安全事件。
2.1.1食品安全事故分为四级：
特别重大食品安全事故（Ⅰ级）
(1)事故影响范围涉及全省及其他省（市），有进一步扩散趋势，并已造成符合重大食品安全事故第2条或第3条情形的；
(2)发生跨境（香港、澳门、台湾）或跨国食品安全事故，造成特别严重社会影响的；
(3)造成10例以上死亡病例的；
(4)国务院认定的特别重大食品安全事故。
重大食品安全事故（Ⅱ级）
(1)事故影响范围涉及省内2个以上市级行政区域，并已造成符合较大食品安全事故第2条情形的；
(2)造成伤害人数100人以上并出现死亡病例的；
(3)造成3－9例死亡病例的；
(4)省政府认定的重大食品安全事故。
较大食品安全事故（Ⅲ级）
(1)事故影响范围涉及市辖区内2个以上县级行政区域，并已造成符合一般食品安全事故第2条情形的；
(2)造成伤害人数30－99人，或者出现2例以下死亡病例的；
(3)市级人民政府认定的较大食品安全事故。
一般食品安全事故（Ⅳ级）
(1)事故影响范围涉及县级行政区域内2个以上乡镇的；
(2)造成伤害人数29人以下，未出现死亡病例的；
(3)*市人民政府认定的一般食品安全事故。
3、应急处理指挥机构及其职责
3.1市质监局成立食品安全突发事件应急领导小组，由局主要领导担任组长，分管领导任副组长，相关科室主要负责人为成员组成。应急领导小组下设办公室，食品安全监管办主任任主任。
3.1.1市质监局食品安全突发事件应急领导小组配合*市局应急领导小组处理较大（Ⅲ级）、一般（Ⅳ级）食品安全事故及省局督办事件的处置工作。负责受理突发事件报告、日常工作、突发事件发生后的协调工作及上级交办的其他工作。
3.2应急领导小组成员科（室）具体职责：
3.2.1监督稽查科（食品办）：负责应急领导小组办公室工作；实施局应急领导小组的各项工作部署；检查督促各地区、各单位做好各项应急处置工作；研究协调解决事故应急处理工作中的具体问题；必要时决定采取有关控制措施；负责对事故食品生产企业持证情况及生产条件的核查，协助开展事故处理和相关技术鉴定工作；负责对事故食品的监督抽查，组织食品检验机构对事故食品质量的原因调查和相关技术鉴定。向*市局、*市政府报告事故应急处置工作情况；完成应急领导小组交办的其他任务。
3.2.2综合业务科：负责对事故食品执行标准情况的调查，协助开展事故原因调查和相关技术鉴定等工作。
3.2.3稽查大队：组织协调对事故食品生产企业的执法查处等工作，依法立案查处违法行为。
3.2.4办公室：负责应急处置车辆、人员调配及救援物资筹集等后勤保障和事故处置完成后的总结、综合报告等工作。负责对单位内工作人员在造成食品安全事故以及应急处理工作中的失职、渎职等行为调查。负责与新闻媒体的联络，全面、客观、准确了解事故发生的有关情况，经组长或副组长批准，为新闻机构提供事故有关信息，必要时接受媒体的采访。
3.2.5其他成员按照领导小组临时分配的任务，做好各项工作。
3.3食品安全事故发生后，从专家咨询委员会中确定相关专业专家对食品安全事故应急工作提出建议，协助事故调查，进行技术指导。
4、监测、预警与报告体系
4.1监测体系
落实日常巡查、监督抽查、许可证年度报告审查、加严检验等日常监管制度，及时发现事故苗头，消除事故隐患。建立畅通的信息监测和通报网络，加强食品安全信息管理和综合利用，实现系统内部信息资源共享。食品安全监管科负责收集汇总、及时传递、分析整理、定期食品安全综合信息。其他科（室）及时向食品办提供有关食品的监督抽查、执法打假、标准变更、检验检测机构认可等相关信息。
4.2预警体系
加强对重点品种、重点环节、高风险食品尤其是食品添加剂使用的日常监管。依据日常监管获取的信息，建立健全食品安全信息数据库。按照规定的预警等级标准及食品安全事故的发生、发展规律和特点，分析食品安全形势，及时作出预警。
4.3报告制度
4.3.1层级报告及时限
食品安全事故发生（发现）后，应急领导小组办公室一般应在半小时内组织有关人员赶赴现场了解情况，并在1小时内向市政府及*市局作出初次报告。对预判断为特别重大和重大的事故，应在1小时内向*市局应急领导小组办公室报告。此后，根据事故处理的进程或者上级要求，随时作出阶段报告。
应急领导小组办公室接到食品安全事故报告后，应当进行初步的分析判断，对判断为特别重大、重大和较大事故的，在半小时内向市政府和市局报告。
4.3.2报告内容
包括事故发生的时间、地点、食品品种、数量、批次、流向、危害程度、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及控制情况、发展与变化、处置进程、鉴定结论、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式等。
任何科（室）和个人对食品安全事故不得瞒报、缓报、漏报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报，不得阻碍他人报告。
5、应急处置程序
5.1分级处置
5.1.1特别重大（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）的应急处置，应急领导小组在省局和*市局应急领导小组现场指挥领导下，开展相关的协助配合工作。
5.1.2较大（Ⅲ级）、一般食品安全事故（Ⅳ级）的应急处置，应急领导小组在省局、*市局应急领导小组的统一领导指挥下，在市政府的统一协调下，开展相关的职能工作。
5.2升级与降级
当食品安全事故随时间的发展进一步加重，并有蔓延扩大的趋势或情况复杂难以控制时，应当及时提升预警和反应级别；对事故危害已迅速消除，并不会进一步扩散的，应相应降低反应级别或者撤销预警。事故的升级与降级由应急领导小组办公室提出，报请应急领导小组主要负责人决定。
5.3指挥协调和紧急处理
各级应急领导小组应强化指挥协调，全力控制事态发展，防止次生、衍生和耦合事故（事件）发生，控制或切断事故灾害链。现场处置主要依靠本行政区域内的应急处置力量。根据事态发展变化，出现急剧恶化的情况时，现场应急救援领导小组在充分考虑专家和有关方面意见的基础上，及时制定紧急处置方案，依法采取紧急处置措施。
应急救援力量一般按以下分工组建：
(1)现场处理组：由领导小组组长、副组长，监督稽查科(食品办)、综合业务科、稽查大队等负责人组成。负责传达贯彻领导指示，随时报告事故处理情况，协调有关部门及人员分工合作进行救援工作，完成领导交办的各项任务，并进行现场检查。
(2)通讯联络组：由办公室、质量科等人员组成。负责保证现场指挥与当地政府和上级的通讯联络畅通，沟通应急领导小组与外界的联系。
（3）后勤保障组：由办公室和监督稽查科有关同志组成。负责保证现场所需各种物资及现场指挥人员和现场处理人员的食宿安排。
（4）医疗救护组：由综合业务科和质量科有关同志组成。配合相关部门负责受伤、中毒等人员的救护工作。
（5）专家咨询组：由监督稽查科负责组织，为事故处置提供技术帮助，分析事故原因及造成的危害，评价检测数据，评估事故发展趋势，预测事故后果，为制定现场处置方案提供参考。对涉嫌构成犯罪的，移送司法机关查处。
（6）预备机动组：由指挥首长临时确定，机动组力量由指挥首长调动和使用。
各组的其他组成单位由应急领导小组根据需要临时指派。
5.4技术鉴定
食品安全事故的技术鉴定由相应资质的检测机构承担，并接受专家咨询组的指导。检测机构受食品安全事故应急领导小组委托，按有关标准实施检测，为事故定性提供科学依据。
6、后期处置
6.1责任追究与奖惩
6.1.1对在食品安全事故的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有、失职、渎职等行为的，依法追究有关责任人的责任。
6.1.2对在处置食品安全事故中有突出表现的有功人员，给予通报表扬和奖励。
6.2总结报告
食品安全事故处置工作结束后，各级应急指挥机构应及时总结分析，包括对事故作出鉴定结论，分析事故原因和影响因素，提出今后对类似事故的防范和处置建议，完成应急处置总结报告，10日内报送市政府和上级应急指挥机构。
6.3演习演练
监督稽查科(食品办)要按照"统一规划、分类实施、分级负责、突出重点、适应需求"的原则，组织会同相关科室开展突发食品安全事故的应急演习演练。
6.4宣教培训
市质监局将加强对食品安全监管人员的业务培训，提升应对能力。加强对消费者食品安全知识的宣传，提高消费者的风险和责任意识。
7、附则
7.1术语解释
7.1.1食品安全：指食品中不应包含有可能损害或威胁人体健康的有毒、有害物质或不安全因素，不可导致消费者急性、慢性中毒或感染疾病，不能产生危及消费者及其后代健康的隐患。
7.1.2食品安全的范围：包括食品数量安全、质量安全、卫生安全。本预案涉及到的食品安全主要指食品质量和卫生安全。
7.1.3食品安全事故：本预案所指的食品安全事故是指在食品生产加工环节中因食品质量、卫生安全因素造成或可能造成社会公众损害、健康危害并造成社会影响的食品安全事件。
7.1.4造成伤害：是指致病因素通过食物进入人体，使人体罹患感染性或中毒性疾病，导致食源性疾患（即食源性疾病）。
7.2所称的"以上"或"以下"均含本数。
质量事故调查报告范文3
全面落实特种设备安全责任的目标是建立切实可行的安全生产责任制，明确和落实特种设备生产使用单位主体责任、检验检测机构技术把关责任、质量技术监督部门监督管理责任、政府统一领导责任。形成政府统一领导、企业全面负责、检验机构技术把关、监督管理部门依法监管的工作格局，有效降低事故起数，坚决遏制重特大事故的发生。
二、特种设备安全责任
（一）企业主体责任
特种设备生产使用单位的主要负责人是本单位特种设备安全的第一责任人，应当对特种设备安全全面负责。
1．生产单位（包括设计、制造、安装、改造和维修等单位）主体责任包括：
（1）从事特种设备生产活动应当依法取得相应行政许可。
（2）特种设备生产单位应按规定建立有效运转的质量管理体系，严格按照《监察条例》、特种设备安全规章和安全技术规范的要求组织生产活动，保证生产的特种设备安全性能符合要求。
（3）对管理人员和作业人员进行必要的培训，使其熟知管理制度，掌握操作规程，按章作业并按规定持证上岗。
（4）按照规定履行告知手续，及时申请监督检验。
（5）接受质量技术监督部门监督检查。
（6）所生产的特种设备发生事故后，应积极配合事故调查，依法承担相应法律责任。
（7）未履行安全管理职责的，由质量技术监督部门依照《监察条例》的有关规定进行行政处罚；因违法违纪行为导致安全事故发生的，应按照《暂行规定》承担相关责任；触犯法律的，移交司法机关依法追究刑事责任。
2．使用单位主体责任主要包括：
（1）应按规定设立特种设备安全管理机构，确定安全管理主要负责人和专（兼）职人员，建立健全安全管理制度，包括人员岗位责任制度、技术文件管理制度、作业规程、特种设备安全法律法规学习制度、作业人员培训制度、安全隐患报告制度、申报检验和接受安全监察等制度。
（2）采购具有相应制造资质企业生产的设备，核对出厂设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件。
（3）主动向质量技术监督部门申报特种设备注册登记事项，并接受各级质量技术监督部门的安全监察，确保本单位特种设备注册登记率达到100%。
（4）对管理人员和作业人员进行安全知识和岗位技能培训，按照规定向质量技术监督部门申请考核，取得特种设备作业人员证书后上岗作业，确保本单位持证上岗率达到100%。
（5）按规定自行或委托有资质的单位对在用特种设备进行日常维护保养，并定期自行检查；发现存在特种设备事故隐患或其他不安全因素，应及时处理，消除事故隐患，对重点监控设备落实有效监控措施；发现严重事故隐患的，应立即报告州、县（市）质量技术监督部门，必要时还应报告当地政府。
（6）制定特种设备事故应急救援预案，建立相应事故应急救援队伍，配备必要的救援装备和器材，并进行事故应急救援演练。
（7）发生特种设备事故，事故发生单位应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照《报告事故条例》的规定，及时、如实地向县级以上政府安全生产管理部门和质量技术监督部门以及负有安全生产监督管理职责的有关部门报告并积极配合事故调查处理。不得瞒报、谎报或者拖延不报。
（8）要对所使用的特种设备作出年度检验检测计划，并按规定主动向有资质的并在省质量技术监督部门认定其检验检测范围内的特种设备检验检测机构申请定期检验，确保定检率达到100%。对在检验检测中发现的安全问题应及时落实整改。
（9）保证必要的安全投入，对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定使用年限的特种设备，应当及时报废并办理注销手续。
（10）未履行安全管理职责的，由州、县市质量技术监督部门按照《监察条例》的有关规定进行行政处罚；因违法违纪行为导致安全事故发生的，应按照《暂行规定》承担相关责任；触犯法律的，移交司法机关依法追究刑事责任。
（二）检验检测机构技术把关责任
检验检测机构应认真履行《监察条例》赋予的技术把关责任，努力提高技术把关和综合服务的能力。特种设备检测单位主要负责人是本单位检验检测工作的第一责任人，对本单位检验检测工作全面负责。
检验检测机构技术把关责任主要包括：
1．严格按照《监察条例》的规定和安全技术规范以及有关标准的要求进行检验检测，客观、公正、及时地出具检验检测结果、鉴定结论报告，对其检验检测结果、鉴定结论负责。
2．加强检验检测机构的检验质量管理体系的建设，建立健全各项规章制度，包括人员岗位责任制度、考核培训制度、安全隐患报告制度、重要设备监控报告制度、接受安全监察制度，确保检验检测工作质量。
3．依据有关规定，结合本机构实际制定有效的检验检测工作程序，明确检验检测人员的工作要求，规范检验检测行为；开展专项业务培训和职业道德教育，提高检验检测人员的技术业务素质和责任意识；向社会公开检验检测的内容、程序和工作要求，主动接受社会监督。
4．应在国家质量技术监督检验检疫总局核准和省质量技术监督局确认的检验责任区域范围内从事检验检测工作。检验检测人员应按规定持证上岗。根据企业申报、质量技术监督部门的要求和所掌握的设备情况，制定检验责任区检验计划，并报相应质监部门备案；按照使用单位的生产要求及时安排报检设备的检验工作；对没有按时报检的单位应及时发出催检通知，对拒不接受检验的单位应及时报告当地质量技术监督部门；对检验责任区内的应检或报检特种设备应保证定期检验率达到100%。
5．主动接受质量技术监督部门的监督检查和指导，按规定向质量技术监督部门报送检验工作情况报告、统计报表和检验案例；在监督检验中发现生产单位存在重大安全质量或生产条件不符合许可要求的，应及时书面报告省级及当地质量技术监督部门；在定期检验中发现特种设备事故隐患，应建议使用单位及时处理，发现严重事故隐患，在通知使用处理的同时，应及时书面报告当地质量技术监督部门。
6．主动为质量技术监督部门开展事故调查、特种设备生产使用单位监督检查和事故应急救援等工作提供技术支持；积极向企业和社会宣传特种设备法律、法规、安全技术规范、标准和特种设备安全知识。
7．检验检测机构及其人员未履行职责，违反法律、法规规定的，由市级以上（含市级）质量技术监督部门依据《监察条例》和《暂行规定》的有关规定给予行政处罚；触犯法律的，移交司法机关，依法追究相关责任人的刑事责任。
（三）质量技术监督部门监管责任
州、县市质量技术监督部门应按《监察条例》有关规定，对特种设备生产使用单位和检验检测机构实施安全监察。安全监察部门监管责任主要包括：
1．严格按照《监察条例》的规定和相关安全技术规范要求，实施职责范围内的特种设备许可、核准、注册登记和日常监督检查工作。
2．建立监察人员责任制度、人员考核制度、安全隐患处理制度、政务公开制度、受理投诉举报制度和向当地政府及上级质量技术监督部门报告制度。
3．依照《监察条例》及相关规定对取得特种设备许可、核准、设备注册登记的单位和从事检验检测、作业人员实施监督检查；督促检查特种设备生产使用单位落实特种设备监督检验和作业人员持证上岗，督促检查使用单位落实定期检验和作业人员持证上岗，督促检查检验检测机构报检的监督检验率和定期检验率达到100%。
4．收到举报投诉反映特种设备安全问题，应予以核查和处理；发现使用单位存在严重事故隐患和检验检测机构存在严重质量问题，应及时按《监察条例》规定进行调查处理，必要时上报当地政府和上级质量技术监督部门。
5．接到发生特种设备事故的报告，应按《报告处理条例》规定及时逐级上报，并按照《报告处理条例》的规定进行事故调查和处理。
6．对本地区的特种设备安全工作情况进行分析总结，遇到重大问题时应及时向州、县市政府和有关部门及省质量技术监督局报告。
7．质量技术监督部门及其人员未履行职责，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由同级或上级质量技术监督局依照《监察条例》、《追究规定》和《暂行规定》等有关规定给予行政处分；触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。
（四）政府统一领导责任
1．各级政府要加强对本地区特种设备安全工作的统一领导，督促本地企业落实安全监察要求，支持质量技术监督部门依法履行安全监察职责，为开展特种设备安全监察提供必要的条件。
2．要听取各级质监部门汇报当地特种设备安全工作，分析、部署、督促、检查本地区防范特种设备安全事故的工作，协调、解决有关特种设备的安全投入、事故调查与处理等重大问题。对本地区特种设备重大安全隐患挂牌督办，组织协调有关部门对特种设备使用单位存在的重大安全隐患进行督促整改。
3．政府工作人员未履行监管职责，造成事故的，由政府上级主管机关按照《追究规定》和《暂行规定》等法规追究责任。触犯法律的，移交司法机关，依法追究相关责任人的刑事责任。
三、全面落实特种设备安全责任的工作措施
（一）州、县质量技术监督部门可以采取向特种设备生产使用单位发放安全责任告知书、签订安全责任书等形式落实企业主体责任。
（二）州、县质量技术监督部门之间，质量技术监督部门与所属检验检测机构之间，监察机构与其他检验检测机构之间要层层签订特种设备安全责任书，落实安全责任。
（三）特种设备综合检验机构、气瓶检验机构，应以承诺书的形式向社会做出承诺，接受社会监督。
（四）各级政府要将特种设备安全工作纳入政府目标考核体系，实施特种设备重大事故隐患政府挂牌督办制度。
（五）州质量技术监督局根据省质量技术监督局制定的特种设备安全责任考核办法，应将安全责任告知书、责任书、承诺书等的落实情况作为考核的重要内容；对使用单位应重点考核设备注册登记率、定期检验率、人员持证上岗率及事故结案率；对下级质量技术监督部门，考核内容应包括动态监管、安全责任落实、应急救援工作、设备注册登记、定期检验人员考核、现场安全监察和信息统计工作等内容；对检验检测机构，考核内容应包括检验检测工作质量、检验覆盖率、重大问题处理报告情况、检验检测信息管理系统建设和信息统计工作等内容。
（六）加强全面落实特种设备安全责任工作的检查，对法制意识比较强，管理比较规范，多年未发生事故，未发现严重事故隐患的生产使用单位，质量技术监督部门应扶持帮助；对法制意识不强，管理水平不高，存在严重事故隐患或发生严重事故的生产使用单位，要作为安全监管的重点，加大监察频次和执法力度。
质量事故调查报告范文4
关键词：轨道 突发应急 预案
Abstract: the emergency plan in China has been to have infiltrated to all walks of life, as a rail traffic is not exceptional also, in order to ensure the safety of the project construction and the quality control, this paper to suzhou rail transit line no. 2 Ⅱ-TS-10 section of emergency plan carried on the detailed design, for the industry for a certain reference.
Keywords: track emergency plan
中图分类号： U213.2 文献标识码：A 文章编号：
1工程概况：
苏州市轨道交通2号线Ⅱ-TS-10标段含两个车站（宝带西路站、旺吴路站）、两个盾构区间（宝带西路站～旺吴路站、旺吴路站～石湖路站）。平面图如下：
2突发应急预案设计
2.1应急救援组织设计
根据本标段的工程特点，地下管线、地面建筑物等周边环境的特点以及相关的技术方案，加强突发性事件处理的综合指挥、调度能力，提高紧急救援反应速度和协调水平，确保迅速有效地处理各类工程意外情况及事故，最大限度地降低突发事件带来的损失。成立应急救援领导小组，由项目经理负责、项目副经理、安质环保部及相关部门负责人组成。
项目经理任总指挥，负责应急救援工作的指挥、协调，必要时亲临现场指挥。应急救援领导小组组织机构见图2.1。
图2.1应急救援领导小组组织机构图
指挥小组职能：拟定救援路线、应急演练组织、应急物资准备与管理，应急救援命令，组织指挥救援行动，汇报突发性事件发展、通报救治情况，参与调查、分析，善后处置。
2.2应急指挥人员与机构职责
(1)项目经理负责调集有关人员、材料、设备及资金等资源，负责向建设单位、监理等有关部门上报事故情况、进展及应急处理措施，全面组织事故抢险救援工作。项目总工程师具体组织制定抢险方案、技术措施，并组织实施、监督。项目副经理负责按照既定方案组织实施抢险救援。
(2)综合办公室：负责拟定救援线路，并与医院、消防、交警、公安等部门取得联系，以便在救援时及时联系并签定有关协议，负责传达贯彻领导指示，报告事故处理情况，负责组织危险区人员撤离，设置警戒区域，疏通道路，维护现场秩序，保障抢险道路的畅通和抢险车辆的顺利通行，协调外部消防、医疗、公安部门组织救援工作。
(3)安质环保部：组织制定抢险方案，提供抢险技术指导，督促抢险保护措施的落实。做好事故现场拍照、记录、收集证据工作。
(4)物资设备部：负责调集现场抢险所需的运输、挖掘、堵漏设备和物资，保证抢险设备、物资的供应。负责现场电力、通讯、及生活用品输送，保证救援工作不间断地展开。
(5)专业工程施工队：负责事故现场救治，控制事故扩大。如搭设临时支护、挖掘坍塌体、灭火、隔离有毒有害物质等。
(6)机动预备组：由项目经理临时确定、调动、使用。
2.3通讯装备及联络方式
应急预案小组的成员，每人配备手机一部，总指挥与副指挥保证24小时开机，确保通信联络畅通无阻。
2.4日常检查和演习
为了确保应急救助的快速反应能力和效果，还必须研究和制定安全排险救助的技术措施，做到统一指挥、分工明确、各尽其责、搞好协作和配合。同时对整个系统的各个环节进行经常性的检查并实战演习，当突如其来的险情发生时，能够指挥得当，应对自如，真正发挥其抢险救助的作用，达到减轻或避免损失的目的。
(1)施工现场配备必要的医疗急救设备，随时提供救助服务，与现场附近医院及时联系，根据医院特点，就近选择医院，并签订有关救助协议，记录相应联系方式及拟定抢救路线，确保突发疾病和受伤人员能够得到及时救治。
(2)聘请专业救护人员，对职工进行自救和急救知识的教育，添置必要的急救药品和器材。
(3)施工现场配备受过急救培训、掌握急救、抢救和具备工程抢险技能的专兼职人员。
(4)发生火灾时拨打“119”火警电话，并组织现场人员进行抢救。
(5)项目部从各工班中抽调30名精干人员组成抢险小组，由一名副经理任组长，做好教育培训和演练工作，做好日常检查工作并负责突发的抢险工作。
(6)必要时调动社会援助力量投入抢险救助，将事故损失降到最低。
2.5救援物资的准备
项目部物资设备部门与各生产厂家保持联系，签订供货意向协议书，确保一旦紧急事态发生能够取得联系，在24小时内随时可以发货。随着工程进展，及时向各供应商提供信息，做好准备。同时，施工现场储备一定必要的应急物资，确保一有紧急事态，以最快速度控制事态发展。
(1)储备一定数量的钢筋、水泥、钢管、黄沙、草袋、编织袋、方木、钢支撑等材料及潜水泵、注浆泵、钻机等设备。抢险救援物资数量详见表13.6.1-1。
(2)配备担架、绷带等急救医疗设备。
(3)起重机、吊车和类似设备均应装有超载报警装置。
(4)现场将办公区、生活区、仓库、设置足够数量的灭火器材，并经消防部门的检查认可，同时经常抽查，保证性能完好。
(5)现场配备抽水机和发电设备以备抢险应急时用水用电的需要。
2.6应急资金留置
通过申请公司有关部门同意，从项目财务直接划拨一定数量资金专用于应急抢险，并不得擅自动用。
3安全突发事件应急处理程序
突发性事件发生后，由项目总指挥通知各相关部门，向业主、施工单位、设计方、监理方等单位汇报，并及时向公司上级领导部门汇报。组成事故处理领导小组，制定处置方案，同时宣布启动应急预案，组织项目的应急预案小组进入事故处理程序。安全突发事故一旦发生，应急救援小组应在现场应急指挥部领导下开展工作，起动应急程序：
(1)向甲方及上级有关领导报告，事故报告内容包括事故发生的时间、地点、伤亡或损失程度、发生单位、简要经过、采取的应急措施等。
(2)事故情况，撤离人员、设备，抢救伤员，如有必要拔打“119”火警、“120”救护电话。
(3)抢险措施，落实人员、材料、设备到场，在最短时间内，实施抢险作业。
(4)注意各重点保护对象的变化情况，如，房屋的沉降、管线变形、围护的稳定、基坑区间的安全，将情况随时通报应急指挥部及有关单位，以制定进一步抢险措施力争将事故损失降低到最低。
(5)事故调查：按照实事求是、尊重科学的原则和认真负责的态度，及时准确地查清事故原因、发生过程、人员伤亡、经济损失，为责任认定、事故处理和防范措施的制定提供基础依据，撰写调查报告。
3.1突发事件信息报告
意外情况发生后，负伤者或最先发现事件的人应立即报告项目经理。项目经理接到报告后，立即将事故情况以最快方式向总监理工程师汇报。由总监理工程师以最快方式上报业主，业主逐级向上级主管部门汇报，逐级汇报时间不超过2小时。
同时报上级安全质量部，上级安全质量部立即报告董事长、总经理，发生重伤、死亡的突发事件，逐级汇报时间不超过2小时。报告内容包括发生的时间、地点、伤亡或损失程度、发生单位、简要经过、采取的应急措施等。
3.2突发事件处理
(1)应急抢险
突发事件发生后，项目要有组织、有指挥地组织抢救伤员和排除险情，制止事故蔓延扩大。并根据险情，请求当地消防、医院、交警等部门协助进行抢险。同时，为方便事故调查分析，应对事故现场实行严格的保护。因抢救伤员和排险而必须移动现场物件时，要做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，尽可能保持事故结束时各种物件的位置、颜色、状态及其物理、化学性等，防止人为或自然因素的破坏。
(2)秩序维护
突发事件发生后，派专人或请求公安、交警等协助维护事故现场秩序，有序地疏散事故区域人员和围观群众，防止意外伤害，对需要取得证据的事故现场进行保护等。
(3)交通保障
请求公安、交警等部门对危害区的交通路口实施定向、定时封锁，阻止事故危害区外的公众进入；对事故现场周围的交通秩序进行重新组织和安排，防止交通拥堵，指挥、调度撤出危害区的人员和使车辆顺利地通过通道，并确保事故应急救援的队伍、技术专家和设备、物资能及时赶往现场；对重要目标实施保护，维护社会治安。
3.3突发事件调查
事故调查应按照实事求是、尊重科学的原则和认真负责的态度，及时准确地查清事故原因、发生过程、人员伤亡、经济损失、为责任认定、事故处理和防范措施的制定提供基础依据。
(1)轻伤事故及一般事故发生后，立即通知监理、业主，并在12小时内提出事故分析报告。
(2) 死亡事故和非伤亡的重、特大事件上报上级单位，由董事长、总经理组织有关人员组成的事故调查组亲临事故现场进行调查。重大伤亡事故，应按国家和地方的有关法律和规定进行调查。在24小时内写出书面报告，报总监理工程师，总监理工程师逐级上报。
3.4事故调查报告
事故调查组查明事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；确定事故责任者；提出事故处理意见和防范措施建议；按规定提交事故调查报告。
3.5善后处理
(1)在事故调查处理的同时，事故调查组提出的事故处理意见和防范措施建议，应由事故单位负责善后处理，并将处理结果上报上级单位相关部门。
(2)突发事故处理应严格做到“四不放过”，即事故原因没有查清不放过，责任者没有严肃处理不放过，职工没有受到教育不放过，防范措施不落实不放过，防止类似事故发生。
(3)发生职工死亡事故的，按有关规定处理，并对家属进行安置、发放抚恤金。
(4)因违章指挥、违章作业、以致造成伤亡事故的，对负责人和直接责任者给予行政处分和经济处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
(5)凡接到抢险紧急通知后，行动迟缓，措施不力，致使事故蔓延、扩大的，要追究有关单位、人员的行政责任。造成严重后果的，要依法追究刑事责任。
(6)对在事故抢险过程中做出贡献的单位和个人要进行奖励。
4专项应急预案设计
(1)制定深基坑施工应急预案
（2）制定联络通道施工应急预案
（3）制定盾构进出洞应急预案
（4）制定起重吊装应急预案
（5）制定模板、脚手架应急预案
（6）制定火灾事故应急预案
（7）制定防汛防台应急预案
（8）制定工伤事故应急预案
（9）制定触电事故应急预案
5结论
本工程通过详细全面的突发事件预案设计，确保了工程的安全及质量，通过实施，效果良好。
参考文献：
［1]苏州轨道交通2号线土建工程Ⅱ-TS-10标段施工图设计；
［2]苏州轨道交通2号线土建工程Ⅱ-TS-10标段工程地质及水文地质勘察报告；
［3]苏州轨道交通2号线土建工程Ⅱ-TS-10标段地下管线及地下障碍物探测报告；
［4]苏州轨道交通2号线土建工程Ⅱ-TS-10标段现状地形地貌及施工用地范围平面图；
［5]苏州轨道交通2号线土建工程Ⅱ-TS-10标段管线搬迁方案和交通组织方案；
质量事故调查报告范文5
近期发生的三鹿牌婴幼儿奶粉重大食品安全事件给婴幼儿的生命健康造成很大危害，给我国乳制品行业带来了严重影响。这一事件的发生，暴露出我国乳品行业质量安全控制和监管方面的问题。为保证乳品质量安全，更好地保障公众身体健康和生命安全，国务院于*年10月9日公布了《乳品质量安全监督管理条例》（以下简称《条例》），自之日起施行。为充分发挥卫生部门在贯彻落实《条例》中的作用，履行好《条例》赋予卫生行政部门的职责，现将有关要求通知如下：
一、认真学习，将贯彻实施《条例》作为当前学习贯彻科学发展观的重要内容
《条例》是在我国处理三鹿牌婴幼儿奶粉重大食品安全事故、国务院启动重大食品安全事故应急预案I级响应的重要时刻实施的，也是在借鉴和吸取以往食品安全经验教训的基础上形成的，充分体现了国家对食品安全工作的重视和对广大人民群众健康安全的关心，体现了党和国家做好食品安全工作的决心。《条例》明确了乳品质量安全监管部门的职责分工，对各监管部门的监督检查职责讲严格要求，赋予了县级以上人民政府卫生行政部门依照职权负责乳品质量安全监督管理的综合协调、组织查处食品安全重大事故的职责，并赋予卫生部组织制定乳品质量安全国家标准的责任。各级卫生行政部门要认真组织学习《条例》，在当地政府的统一领导下，从维护人民群众健康权益的根本目标出发，以高度的政治责任感和紧迫感，进一步提高对乳品质量安全工作的思想认识，加强领导，完善制度，细化措施，以科学认真的态度，扎实负责的作风，履行好卫生部门在乳品质量安全监管中的职责。
二、突出重点，做好乳品质量安全综合协调和食品安全重大事故的组织查处工作
当前，各级卫生行政部门要从完善机制、顺畅信息、科学指导、落实责任和稳步推进五个方面做好《条例》的贯彻实施工作。
（一）发挥好政府职能作用，不断完善乳品质量安全监管机制。
各级卫生行政部门要在当地政府的领导下，进一步强化乳品质量安全监管的指导思想，做好乳品质量安全监管的综合协调职责，尽快建立与相关部门的联席会议制度、信息沟通制度、工作督查制度、事故通报制度和责任追究制度。要组织专家队伍，开展对乳品质量安全监管情况的调研活动，掌握本地区乳品质量安全监管工作情况，发现存在的薄弱环节和不足。要在当地政府的领导下，加强乳品质量安全专项整治和长效机制建设，着力解决影响乳品质量安全的关键因素和症结问题。对尚未将乳品质量安全综合协调职能调整给卫生部门的地方，目前承担综合协调的部门要继续履行职责，同时，要按照《条例》的规定，在当地政府领导下，尽快理顺、完善新的综合协调体制和机制。
要充分发挥各相关部门的作用，协调完善基层乳品质量安全监管网络。上级政府卫生行政部门要加强对下级政府卫生部门乳品质量安全综合协调工作的指导，定期向地方政府和上级卫生行政部门报告乳品质量安全情况。要积极探索乳品质量安全综合监管的有效措施，加强乳品企业质量安全诚信机制建设，通过企业自律、政府监管和社会监督，加大失信惩戒力度，提高违法违规成本，强化乳品生产经营者和政府监管部门的责任意识。
（二）加强乳品中的污染物监测，科学指导乳品质量安全监管工作。
各级地方卫生行政部门要切实加强乳品质量安全监测工作，探索以风险评估为基础的乳品质量安全综合监管方法，将乳品质量安全监测、公众健康、食源性疾病等，作为制定乳品质量安全监管规划的重要依据，协调、指导本地区监管部门做好乳品质量安全监管工作。
要加强食品质量安全检验机构建设，提高食品质量安全检测和服务能力，逐步实现结果互认、信息共享、优化资源、提高效率的目标。各级卫生行政部门要积极开展乳品中的污染物监测和食源性疾病监测，发现非法添加或者可能添加到乳品的化学物质和其他危害人体健康的物质，要立即向我部报告。
省级卫生行政部门要结合乳品质量安全综合协调工作，加强食品安全风险评估实验室建设，积极参与区域性乳品质量安全标准制订修订，重点加强对乳品中新出现的污染物和食源性疾病致病因素的风险分析水平，提高对食品安全重大事故的应急检测能力。
（三）积极构建乳品质量安全信息平台，强化乳品质量安全信息报告与管理。
各级卫生行政部门要与有关乳品质量安全监管部门建立健全乳品质量安全信息沟通、投诉举报受理渠道，公布投诉电话和电子邮箱，并按照《条例》规定切实加强管理。要加快建设地区性乳品质量安全信息平台，努力实现信息互联互通和资源共享，逐步形成统一、科学、公开透明的乳品质量安全信息评估、受理举报投诉和乳品质量安全预警体系，提高乳品质量安全信息管理水平和综合利用效率，对乳品质量安全问题做到早发现、早处置、早整顿、早解决。
要强化食品安全信息报告意识，严格报告纪律，严肃查处迟报、瞒报和漏报食品安全重大事故的责任者。省级卫生行政部门要根据《条例》的有关规定，做好乳品质量安全信息沟通与工作。
（四）认真查处食品安全重大事故，落实食品质量安全责任追究制度。
要协调有关部门落实监管责任制，牢固树立有权必有责、用权受监督、侵权要赔偿、违法要追究的责任意识，防止越权乱作为、失职不作为和渎职行为，坚决落实国家乳品质量安全的政策、法规和标准。要建立食品安全重大事故快速反应机制，及时组织查处食品安全重大事故，查清事故原因及相关部门和人员的责任，讲责任追究建议，并向政府和上级卫生行政部门报告。
（五）稳步推进，不断提升乳品质量安全监管水平。
各地卫生行政部门要结合本地区乳品行业质量安全监管存在的突出问题，协调有关部门采取可行有效措施，力争在*年年底前建立起本地区乳品质量安全综合监管体系和良好运转机制。各省级卫生行政部门要选择一个地（市）作为乳品质量安全综合监管工作的试点，探索和交流综合协调工作经验。在地方政府机构改革后承担食品安全综合协调任务的卫生行政部门要将乳品质量安全综合协调工作的经验和方法推广到食品安全综合监管整体工作中去。
三、加强疾病监测，切实保护好人民群众健康权益
各级卫生行政部门要组织卫生监督机构、疾病控制机构和医疗机构开展食品安全知识宣传教育，提高群众的食品安全自我防护意识，努力降低食源性疾病发病率。要加强可疑食源性疾病监测、报告和调查、救治工作，临床发现食源性疾病等异常情况，要及时将有关信息报告给卫生行政部门。
质量事故调查报告范文6
2011年12月28日，国家安全生产监督管理总局网站公布了《“7・ 23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》。赶在一年结束之前,这起备受关注的特别重大事故,终于有了一个结果。经调查认定,这是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等54名责任人员受到党纪政纪处分。
“负责任”究竟意味着什么
2011年12月29日人民网发表李明儒的《“负责任交代”的“7・23”动车事故调查》网评指出，随着“7・23”事故调查报告的出炉，想起总理那句“给人民一个负责任的交代”的承诺，不禁感慨“负责任”的承诺确有千钧重。
“负责任”究竟意味着什么？负责任首先意味着事故查明的原因必须是事实真相，经得起公众和历史的评判。此次结果终于确认，这是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。这与当初一些人迅速把事故原因归为天灾完全不同。事实表明调查终于探究到了“人祸”这个本质，所谓天灾仅是事故的一个诱因而已。
负责任更意味着不放过一切责任人，不管他是什么人，只要身涉其中，就必须付出代价。此次事故从54名事故责任人员受到严肃处理，到相关部门的一些要职人员被严厉问责，表明“负责任”就必须动真格，才能叩醒一些人心中沉睡的责任。
负责任还意味着调查必须科学、公正、客观。从现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，到最后形成的350万字的文字材料，表明调查的严谨细致。在调查过程中，高层果断决定调整调查组，维护的是调查的独立性。在一定意义上说，这种调查的科学性，是与调查结果的真实性高度关联的。
负责任同时表明实事求是乃是事故调查的底线。调查组曾承诺在9月中旬公布结果，事实表明2个月的时间调查不够，最后用了近5个月。在这期间，有各种消息在媒体上透露所谓调查结果，或分析事故原因，最后都被调查组公开否定。显然调查组是在排除一切干扰，这样坚持实事求是更值得致敬。
这是个负责任的调查，一些地方、一些领域不妨拿这面镜子照一照，看看自己的差距。事实上，负责任只是一个基本的处置理念，而不是最高标准。只有把“对人民的交代”统一到“负责任”上，人民才会寄予信任。
事故调查应体现法治精神
12月29日新华报业网发表方匀的《“7・23”事故报告体现了法治精神》的评论指出，我国《安全生产法》第七十三条规定，事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。“7・23”事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。调查组依靠专家支撑、依靠科学手段、依靠事实证据，深入开展了现场勘查、模拟试验、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等一系列工作，夜以继日、连续作战，放弃了所有节假日、双休日，进行了一个多月的事故现场模拟再现、列控中心主机及相关软件、无线通信场强、气象及雷击情况、轨道电路等多项技术鉴定工作和近三个月的集中调查取证、分析论证工作，共查阅有关法规、标准等资料4100余件，谈话询问近400人次，形成了专家组、技术组、管理组报告及相关测试报告等各种文字材料近800份、350万字……应该说，这样的调查过程体现了科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正的原则，体现了党和政府对安全工作的高度负责和对人民群众利益的高度重视，报告的字里行间体现了法治精神。
12月30日新京报发表《像动车事故那样公布调查报告》的评论指出，这份3.6万字的调查报告我们应给予高分。其一，报告展示了“7・23”动车事故发生的全貌，还原了与事故相关的每个环节，事故发生过程的描述甚至精确到了以“秒”为单位；其二，报告充分考虑了民众关切，如对“提前结束搜救”“掩埋车体残骸”等网友和媒体当初的质疑，都有相应的回应；其三，报告还展示了民众很多不知情的内容，如动车信号设备研发过程中的混乱、不负责任等；其四，报告还包括铁路部门的整改及对54名责任人的处分，让民众对未来增加信心与信任；其五，报告在文本上力求通俗易懂，尽可能让普通民众接受，如对涉及动车的专业术语附有3000多字的说明等。其实，公众持续等待报告的出台，就是希望看到这样的事实、数据和细节。这样一份详细的报告以“全文”的方式公布，不仅仅公布最终的调查结论，而是把事实完整呈现，这在以往似乎并不多见。在中国已从“说教时代”进入“说服时代”的背景下，事故调查报告是否详细，报告全文是否向公众公开，其社会效果大不一样。实际上，对每一起重大事故，罹难者的亲属和公众都有获知事故真相的权利。而满足这一知情权，固然离不了媒体的报道，但最终更需要政府权威的信息。政府有责任更有这样的能力。
以责任和行动确保安全生产
12月29日新华网发表培平的《“后事故时期”该如何对待？》网评指出，日本著名学者烟村洋太郎在其撰写的《失败学》中曾指出：“人们往往只是把发生事故、失误等原因归结为粗心大意或者管理不善，不能把事故的深层次原因和教训充分地挖掘利用，把失败转化为知识，这是资源的极大浪费。”由此可见，不光铁路部门，只要牵涉到安全生产的其他行业、部门，都要把报告当作宝贵的财富，不能单把视野停留在报告的字面上，要重视解决自身安全问题和安全隐患，变他人的教训为自身的财富，建立健全诸如学习、对照、剖析、查找、预防、监督机制，这样才能不断提升我们整个社会的安全水平，为人民群众筑起一道经得起考验的“安全防线”。
