医保体系论文范文1
关键词：农民工医疗保障制度弊端体制建设
农民工是指拥有农村户口却在城市工作或正在城市寻找工作的群体。农民工是中国特有的群体，是在我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层。农民工问题是现阶段我国社会的重大问题。本文在探讨农民工医疗保障问题时使用农民工一词，只是为了行文方便，并不代表作者赞同用农民工一词来定义这一特殊阶层。
一、农民工医疗保障现状与弊端
1．农民工基本上处于无保障状态
据劳动和社会保障部调查分析，截止2005年5月，我国农村劳动力外出务工规模约为1.2亿人，进城务工的农民工约为1亿。据有关专家的预测，未来一段时期内，如果政策不发生大的变化，外出务工农民的数量将以每年500万人的速度持续增长。[1]但是，数量如此庞大的劳动群体的健康状况却已经到了令人担忧的地步。农民工多从事城市里最脏最累和最危险的工作，从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是这个最需要医疗保障的群体却游离在城市的社会保障体系之外。在农村，新型农村合作医疗刚刚起步还处于试点阶段，在城市他们是“边缘人”无法融入城市，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不即使就医。据2000年在北京的一份问卷调查显示，36.4％的农民工生过病，13.5％的农民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人没有花钱看病，而是硬挺过来，花钱看病的人均支出是885.46元，就业单位为他们看病的平均支出仅为72.3元，不足实际看病支出的1/12。[2]由此可见，农民工基本上游离于社会保障体系之外，虽然许多大中城市为农民工制定了一些医疗保障政策，但都存在种种弊端。
2．现行农民工医疗保障的弊端
第一、因为户籍制度的限制，农民工生存在农村与城市的夹缝中，医疗保障权利得不到制度保证。户籍制度是为了证明公民身份，满足社会管理的需要。然而，作为中国短缺经济与计划经济体制相结合的产物，户籍制度被作为一种行政管理手段得到运用，并最终演变成“一个以户籍制度为核心，包括教育、就业、住房、养老、医疗以及其他公共服务的城市居民身份的权利的制度”，“成为我国长期实行城乡隔离政策的载体和核心。”[3]农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。这样就存在一个矛盾，他们既享受不到城市为市民提供的各种医疗保障，而“新型农村合作医疗”又不能为其提供有效率的医疗保障。农民工生活在城市边缘，已经成为一个新的弱势群体。
第二，法律对农民工的权利的保护不到位，其医疗保障权利得不到法律保障。首先，长久以来我国许多的法律法规都对农民工存在立法歧视。如1999年国务院颁布的《失业保险条理》规定，失业主体仅限于城镇企事业单位职工，农民合同制工人连续工作满1年后失去工作的，只由社会保险经办机构支付一次性生活补助，不能享受城镇职工的失业保险待遇。这种歧视性的立法制度，加剧了城乡分化，人为地将农民工列入城市的低层阶级。立法漏洞使侵犯农民工权利的行为难以被追究。同时，劳动合同立法缺乏程序性规定和救济手段，缺乏对雇主拖欠工资等违法行为的制裁性规定，社会保险立法没有明确农民工的权利。其次，我国缺乏农民工享受社会福利的实体法，现有的社会福利立法基本上停留在民政福利，仅关注老年人、残疾人、孤儿和弃婴。劳动法除了在第76条作了宣言性规定外，尚无法律法规对农民工的社会福利予以规定或者将农民工劳动福利纳入调整城镇原有职工福利体系，农民工享有的社会福利少之又少。另外，现阶段的司法威严受到了极大的挑战，法律的正常执行受到诸多不应有的阻挠。例如，河南省许昌县人民政府因107国道扩建工程自1995年起拖欠该县保安建筑公司工程款15.6万元数年，到1998年6月，写给该公司一纸欠条“完事”。2003年12月，许昌市中级人民法院终审判决许昌县人民政府于判决生效后10日内偿还许昌县保安建筑公司工程款15.6万元。但是，许昌县政府“就是不还钱”，手持法院判决书的农民工仍拿不到自己的血汗钱。[4]福建省福州市晋安区鼓岭乡政府因续建该乡柯坪水库工程自1997年起拖欠农民工工钱及工程款34万元，以种种借口欠款8年不还，工程处和农民讨要工钱时，该乡领导甚至说“该工程是上两届乡领导办的”，与他们无关。[5]行政力量过多的干预了司法力量，造成了农民工的权利即使有立法保障，也得不到正确的实施。对农民工来说，当政府失去了其应有的诚信，当法律失去了其应有的威严，他们在社会上生存的空间就会进一步被挤压。当这种社会矛盾积压到一定程度，很有可能产生巨大的社会动荡。
第三，各个城市为农民工提供的各种社会保障得不到有效的统一。虽然国家还没有为农民工建立统一的社会保障，但各个地方政府已经意识到并开始认真对待这一问题。在过去数年里,不少地方开始尝试将农民工就地纳入城市社保体系,且越来越多的地方开始仿效。如山东省于2006年5月18日正式出台《关于解决农民工医疗保障问题的意见》规定，全省城镇用人单位都要按当地规定为雇用的农民工办理医保，参保登记保险费由用人单位缴纳，各地要在今年6月底前出台实施细则并付诸实施。但是这种地区性的政策无法满足农民工流动性的需求。我国现行社保制度不能在城乡之间实现有效对接，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。而且，社保缴费基数和比例超出农民工承受能力。于是出现了一轮农民工退保的热潮。另外，各个城市为农民工提供的医疗保障也存在诸多弊端。政府管理的漏洞与制度本身的不合理使这一本来保障农民工权利的制度难以实施。
二、建立和完善农民工医疗保障体制的重大意义
1．它保护了法律赋予农民工的权利，体现了社会主义平等和谐的宗旨
恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一个国家的一切公民，或一个社会的一切成员，都应当有平等的政治地位和社会地位。要从这种相对平等的原始观念中得出国家和社会中的平等权利的结论，要使这个结论甚至能够成为某种自然的、不言而喻的东西。”[6]宪法赋予了每个人法律上平等的权利，农民工却因为现行政策享受不到其应有的权利。《世界人权宣言》第22条：“每个人，作为社会的成员，有权享受社会保障。”《社会、经济、文化权利国际公约》第9条：“本缔约各国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险。”国际劳工组织《社会保障最低标准公约》（第102号）规定，公约生效的成员国至少应当为本国工人提供包括医疗、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、生育津贴等9项津贴中的3项保障。这些都是建立农民工医疗保障的国际法律保障，体现了国际社会对劳动者一视同仁的认可。在我国，农民工已成为产业工人的主要力量，他们中的许多人已经与城市无法分割，应当享有市民的权利，享有市民所有的社会保障。转2．对我国经济的持续发展有重大意义，为我国的经济转型提供了一定的帮助
有“专家估计，我国20世纪最后二十年9%以上的经济增长率中，劳动力流动的贡献占到1.5个百分点”。[7]农民工促进了城镇化发展，以广东省为例，农民工对广东经济发展的贡献率高达25%。[8]农民工对城市发展所做的贡献，可以说是“低成本，高效率”的。如果没有广大的农民工参与城市建设，我国的城镇化和城市发展就不可能达到今天的规模。农民工为城市建设和发展做出了巨大贡献，却长期生活在几乎没有任何保障的环境下，自身价值得不到认同，基本利益得不保护。建立覆盖全体公民的社会保障体系是国家和政府的责任。农民工是社会成员的一分子，不是二等公民，他们理应享受经济发展为每个公民带来的各种保障和福利。
中国正经历着经济的高速发展，但是相关的社会保障制度却适应不了经济的发展。中国政府一味的追求高的经济增长速度，却忽视了社会制度的健全。中国每年高达9%的经济增长是由出口支撑起来的。为了增加出口量，就必须降低产品成本，提高企业的竞争力。而广大的农民工就是这一制度下的牺牲者。日本学者木下俊彦也建议中国政府须着手解决社会问题。“中国不应该只注重经济发展，应解决棘手的社会矛盾。”[9]许多经济学家都承认，中国不能也不可能一直靠出口拉动本国经济的持续增长，中国政府应寻找一种持续健康的经济发展模式，即以内需带动的经济增长模式。而拉动内需的首要目标是要提高人们特别是农民的收入。市场经济不可能自动调整收入分配，在市场失灵的状况下，只有依靠政府的力量，才能减小收入分配差距。而我国政府在收入分配调整问题上的失位，使得广大的农民工的收入水平并不能随着经济的发展而相应的增长。而收入分配的两极分化成为我国拉动内需的最大障碍。解决好农民工医疗保障问题，有利于增加农民工可支配收入，同时有利于增加内需，从而有利于中国经济持续健康稳定地发展。
3．有利于缓解社会矛盾，建立和谐统一的社会
当今我国经济虽然取得飞速的发展，但社会制度建设的滞后，带来了很多社会问题。广东三省的治安状况至今仍令人担忧。其中流动人口犯罪占有相当大的比例。社会保障将农民工排斥在外，导致了城市居民对农民工的歧视，在一定程度引发了农民工的仇视心理。另一方面，农民工在发生工伤事故后不但得不到相应的赔偿，雇主不管农民工的死活，“将其解雇了事”，使农民工产生了对雇主和社会的报复心理，使公共安全存在巨大隐患。建立农民工医疗保障体系，在一定程度上可以避免城乡分化带来的社会问题，有利于缓解社会矛盾。
参考文献
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“目前,我国医疗卫生工作重视发展中医药,把握了医学战略前移的方向,强化了健康对社会发展的促进作用。”曹洪欣委员分析说,“但国内也存在着中医药养生保健与医疗服务体系尚不健全的现状,肩负着防治重大疾病、慢性非传染性疾病以及突发性疾病的艰巨任务,而且目前规范化的中医养生保健体系尚未形成;另外,在如何发挥中医药对促进中华文化的伟大复兴以及促进社会经济发展、扩大内需的巨大潜力方面还缺乏有效的机制和措施。”
加快中医医疗养生体系建设
曹洪欣委员认为,应充分认识中医理论与实践的先进性,发挥中医药在重大疾病、慢性非传染性疾病、突发流行性疾病以及养生保健方面的优势作用。要实现这一目标,首先要完善中医药防治重大疾病与慢性非传染性疾病体系,特别是加强覆盖城乡社区的中医药防治慢性病服务体系建设,真正实现慢性病防治重心下移、有效控制的目标。其次,构建中医药防治突发流行性传染性疾病机制,保障中医药在及时有效地防治突发传染病中发挥作用,加强传染病医院中医防治能力建设,形成中西医结合防治传染病体系。第三,要加快中医养生保健体系建设,统筹协调,将中医药养生保健纳入国家疾病预防医学体系。
曹洪欣委员表示,目前很多媒体开设了中医养生保健专栏,这对满足人民群众健康需求和推动中医知识普及具有积极作用。但是,曹洪欣委员也注意到,部分非中医专业的人士也做起了中医保健知识的宣传,目前这种非专业的“科普”宣传比比皆是,且缺乏科学性、知识性与理论指导,甚至常出现明显的、常识性的谬误。这种现状不仅对指导养生保健无益,而且严重影响了中医药的声誉。由此,曹洪欣委员认为,中医保健知识的宣传亟需正确与科学的方法引导与普及,否则难以真正发挥中医药对人民健康的促进作用。
“我建议由政府主导,在全面实施区域卫生规划的同时,根据公共卫生和居民医疗服务的基本需要,加大中医养生保健服务的资源配置。”曹洪欣委员认为,这对调整优化结构与转变经济增长方式具有重要意义。“中医药科普宣传必须专业化,宣讲者要有坚实的专业基础知识和理论水平,并建立必要的审批程序和机制,杜绝非中医专业人员宣传中医知识与理论的现象,健全中医药医疗养生保健服务网络。”
推进中医药自主创新
目前,美国、法国等发达国家都设立了中医药研究专门机构,并迅速加大经费投入开展研究,陆续有产品问世。
曹洪欣委员认为,证实疗效、揭示中医药的作用机制,离不开现代科学技术的支撑,特别是坚持有效利用现代科学技术,引进、消化、吸收后再创新,是中医药自主创新的重要途径之一。因此,建设中医药国家实验室是有效提高中医药自主创新能力、保持我国中医药原创优势的战略性选择。
然而,目前在科技部重点支持的众多国家实验室、国家重点实验室中,没有一个属于中医药领域,这样就影响了中医药与其他国家实验室的学科交叉和科技创新能力的提高。
因此,曹洪欣委员建议科技部在加强科研院所创新体系建设的同时,把中医药国家实验室建设纳入规划,重点支持中医药国家实验室、中医药国家重点实验室建设,全面开展中医药防治重大疾病与慢性非传染性疾病、突发流行性疾病以及养生保健方法的技术基础与应用研究,保持中医药原创优势与中医医疗保健水平的国际领先地位。
发展中医文化
中医学起源、发展于中国,是中华民族研究人体生命过程以及维护健康、抵御疾病的医学科学。它蕴涵着丰富的中华传统文化,是人文与生命有机结合的、系统整体的医学知识体系。中医学“天人合一”的整体观念、“形神统一”的方法论特征以及“大医精诚”的伦理追求,是中华文化的集中体现。总之,中华传统文化既是中医理论形成的基础,又是发展中医理论的原始动力。
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中医文化，是指中医学理论体系形成的文化社会背景以及蕴含的人文价值和文化特征。它是人类文化宝库中一颗璀璨的文化，以其整体的治疗思想，多角度观察病理的方法，奇特的治疗技术，和谐有用药手段而著称于世，是传统文化中的精华学文化构成了中华中医文化的基础和主干。
有了人类，就有了医药的活动。中原地区是中华中医文化的主要发祥地。早在伏羲、黄帝时期，就有了医药起源的美妙中华中医文化的源头。
河南是中医的源头，是中医文化的主要发祥地。人们在长期的采集生活中，逐渐发现了植物药，车渔猎生活中，逐发现了动物药；在冶矿生产实践中，逐渐发现了矿物药。与此同时，又发明了针法、炙法和外治法等。
战国秦汉三国时期，是中医理论体系形成时期，其标志是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》和《神农本草经》等医学经典相继同世，《黄帝内经》大约是战国秦汉时期，为后世中医理论之源。《伤寒杂病论》系东汉南阳郡涅阳张仲景所著，该书的最大贡献原则，奠定了临床诊断理论的基础。《神农本草经》成书于东汉的洛阳，其主要贡献是提出了中药学理论。而这三部医药学原完成的，可以说中华医药理论的形成是在中原。
南北朝至隋唐进期，中医学得到了全面发展。
唐代医学大家孙思邈，曾长期在中原行医，著有《千金要方》、《千金》大成，对《黄帝内经》有大量征引和深入阐发。同时，他收录了张仲景著作有关伤寒病症的部分，从而医圣文化得以广泛。
宋金元时期，是我国医学的发达兴盛时期，其重心在中原。这一时期医学发展兴盛的重要原因之一，是医政设施的进步，当时都城开封设立“翰林医官院”、“太医局”及其他保健或慈善机构，把医药行政与医学教育分立起来。同时还设立“御药局”、“医药惠民局”等专职药政机构，这一传统至今仍被沿用。
明清时期，由于全国经济中心的南移，我国医学在南方得到了突飞猛进的发展，但河南仍涌现出了众多著名医家。
宋代以前，河南一直是中国的经济、政治、文化中心，中原大地名医荟萃，是名医最多，献最大的地区之一。
中原地区在历史还形成了独特的药文化。产于怀庆府（今焦作市）的“四大怀药”，即怀山药、怀、怀地黄、怀牛膝，距今有3000多年的栽培历史，在众多的中草药中，独享有“华药”的美称，由此产生、发展成怀药文化、怀商文化。
中医学文化是在中华文化母体滋养下发展成长的，从传统文化这一母体文化中，源源不断地汲取营养，积淀起深厚的医药文化，是中华医药文化的根基和主体，是中华文化的重要组成部分。它以张仲景医圣文化为代表，以其高尚的职业道德治思想、完整的理法方药体系，成为中医学的灵魂，对整个中医药文化的发展产生了极其重大而深远的影响。
从《黄帝内经》开始，中医药文化的哲理就十分明晰，阴阳学说、五行相生相克、整体宇宙观等哲学思想基础已经奠定。东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》，开创了辨证论治的先河。中原医家所创造的理论价值时至今日仍放射出耀眼的光芒。其一，阴阳及平衡理论，提出了人体阴阳之气的平衡是生命健康的基本条件，“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，将中国古代哲学中的和谐学中的和谐思想发挥得淋漓尽致，其二，五行及脏腑、经络理论的提出，丰富和完善了中国古代哲学中的整体观念与联系的观念。其三，藏象及辨证理论，通过对小体外部现象的观察，得知人体的健康状况，体现了中国古代医学对本质和现象问题的独特理解。张仲景的辨证论的提出，反映出对差异性问题和分析的独特理解。此外，中医治病包括无病养生和有病调理两个方面，也是中国古代哲学中整体观在医疗实践中的具体体现。总之，中原中医药文化，是人类文明的一朵奇葩。
中原医学文化以张仲景文化及张仲景医圣文化为代表，其高尚的职业道德、科学的辨证论治思想、完整的理法方药体系。归纳起来有以下几点：第一，张仲景的医德观完全体现了中华民族以“仁爱”为核心的传统美德，形成以“仁”为核心；二，以辨证论治为核心的诊疗方法，为中医临床医疗的通用模式，一直是中医诊疗疾病所遵循的基本法则，一直指导着中医；三，承前启后的医方文化。仲景所载方药，被尊称为“经方”、“祖剂”。时至今日，仍为广大医药工作者所喜用。医圣发展，已成为蔚为壮观的文化现象。对中国、对汉字文化圈，乃至世界的医学、人文等均有较大的影响。
《伤寒杂病论》作为我国第一部理、法、方、药比较完备的医学专著，成为中医临床医学的奠基之作，不仅是界人民的巨大财富。国人奠仲景为医圣，奉《伤寒杂病论》为医经，称之为“活人书”。其影响早已跨越国度。进而又形成“伤寒学”、“伤寒文化”。一些国外的医家还专神祠，将此称之为“归宗”。由此可见中原医学文化的魅力的影响。
中原医学文化以其独特性根植于中华文化的土壤之中。要传承医学文化，发展中医药事业，就必须把握其本质特点：文化的内涵，使中医文化真正作为国粹不断发扬光大。
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1.1医学教育面临的挑战
在当前形势下我国的高等医学教育正面临着新的挑战这个挑战主要来自下列几个方面第一不断增长的社会医疗卫生保健需求使医疗服务的对象内容范围和形式等都发生了深刻的变化第二医学从宏观和微观两个方向上迅速发展第三人的健康保健与社会文化因素关系密切第四随着医学的发展传统的生物医学模式正向新的生理心理社会医学模式转变第五国际高等教育正出现重视人文教育和课程综合化发展的新趋势。为此1992年WHO卫生人力开发司教育处处长BOELENC博士在医学教育改革需采取全球行动一文中首次提出了五星级医生的概念即评价和改善卫生保健的质量能对病人综合预防治疗和康复的总体卫生保健需要出反应能从伦理学费用和对病人的最终利益去考虑新技术的合理应用能运用通讯技巧和保护公众健康的个人力量与集体力量促进健康生活方式的形成能协调个人的或社区的卫生保健需要平衡病人的期望与全社会短期和长期的期望能在卫生部门内部和卫生部门有关的其他社会经济部门之间进行有效的协同作业这一概念已得到许多专家学者的认同也反映了医学与社会发展对医学人才人文素质的新要求。
1.2医学教育存在的问题
课程设置不合理重专业教育轻人文教育的现象十分普遍实践课比例太少选修课太少且不规范等其中人文社会科学课程薄弱的问题较为严重有关研究表明国内医学院校的人文社会科学课程学时大约只占总学时的8左右其中以意识形态教育类课程为主而国外的医学院校医学课程基本上由自然科学社会人文科学医学三大类组成其中人文医学课程占总学时的比例以美国德国为多，达20%~25%英国日本约为10%~15%相比之下我国医学院校的人文社会科学类课程偏少。
2如何进行改革
2.1课程体系改革
课程体系改革是医学教育改革的重点它对医学人才的培养模式有着重大作用和影响因此难度也很大在学校的支持下我们开展了医学院人文社会科学课程体系改革的研究在调查研究的基础上我们分析了医学院校原有课程体系的特点总结了开设人文社科类课程的经验教训提出了初步设想其内容包括。
2.1.1明确课程目标
首先医学院校的人文社会科学课程目标应与我国高等医学教育的培养目标相一致即培养德智体全面发展的高素质的合格医学人才其次就课程目标的具体内容层次而言更应注意对医学人才综合素质的培养要在提高专业素质的同时注意各要素之间的协调发展也就是人的全面发展。
2.1.2确立课程地位
高等教育与普遍教育的最大区别就在于培养高素质的专业人才因此在高等医学院校既要强调专业教育又要重视素质教育其核心就是要在人才素质构成各要素协调发展的基础上培养高素质的专业人才这就决定了在医学教育中人文素质教育和相应的人文社会科学课程应当贯穿于医学教育全过程。
2.1.3改革课程体系
首先医学院校的人文社会科学课程应当是医学教育课程体系中的一部分或子系统在整个医学教育计划和课程安排中应当与总的课程系统保持协调一致这就决定了在课程内容上要考虑医学教育的特点和要求符合医学人才的成长规律其次人文社会科学课程也应建立自身的体系这个体系的构成既要符合人文社会科学学科间的相互联系和内在逻辑关系也要符合受教育者各心理要素知情意行等变化发展的关系和医学人才的成长规律其中两课仍然是这个系统的重要组成部分这也是我国高等教育的社会主义性质决定的。
2.1.4更新课程内容
医学院校的人文社会科学课程内容至少应包括三大类第一类以学科构建的人文社会科学课程主要有哲学社会学心理学伦理学美学等第二类人文社会科学课程与医学交叉产生的边缘学科课程主要有医学哲学医学心理学医学伦理学医学社会学医学史卫生法规等第三类由学科综合后形成的专题课程或综合课程主要有生态与环境社区卫生保健人与自然中国传统文化文学与艺术大学语文科学方法论卫生国情医学人文学等。然而在实践过程中改革人文社科课程体系的方案遇到了许多困难首先是医学院校的总学时已经很高一般都在3700以上当时的浙医大达到4200左右要再增加课程和课时已不可能其次要开设这么多人文社科类课程师资也跟不上最后人们的观念还没有转变在单科性大学中还难以接受开设这么多非专业类课程为此我们经过思考根据实际情况重新调整了改革思路提出了在人文社科课程体改革的同时进行医学与人文社会科学综合课程的改革研究计划首先在课程内容的层面进行改革与实践。
2.2课程内容的改革
考虑到医学院校的特点和人文社科教育的要求我们一方面继续探索和稳步推进课程体系的改革另一方面又积极开展了建立医学与人文社会科学综合课程的尝试其思路是根据需要与可能在很少增加课时的前提下结合专业特点以健康保健为中心把与医学相关的人文社会科学的理论与方法整合为一门课程在临床医学护理口腔医学等专业中试点开设并根据教学需要撰写了相应教材该教材的特点是既介绍了人文社会科学的理论和方法又融会了医学与人文社会科学交叉综合研究产生的成果其特点是课时很少但涉及内容广泛又与专业相联系紧紧围绕健康保健这个中心为学生进一步学习相关的人文社会科学理论打下基础。
2.3教学方法的改革
2.3.1借鉴国外医学院校教学方法改革的成功经验形成自己的特色
我们在改革中积极吸取PBL教学法的优点注意保留传统教学法的长处充分考虑国情和校情的差别既要创新又要继承要发挥不同教学方法的优势和特点取长补短有机结合逐步形成自己的教学特色。
2.3.2把教学方法的改革与内容的改革结合起来坚持方法服务于内容的原则
教学方法的改革目的是更好地为教学内容教学目标服务本课的教学内容是以卫生保健为中心整合了许多人文社科类学科的理论和方法并与社会政治经济文化环境及人的社会心理等因素密切相关所以在教学方法上也应当考虑这些内容的特点有些内容要以讨论为主有些内容要以授课为主还可以开展一些现场调查和考察总之要有所为有所不为使教学方法的改革更好地服务于教学内容和教学目标。
2.3.3要把培养综合素质作为教学方法改革的衡量标准
我们在研究和借鉴各种教学方法基础上形成了PDG和CDG教学法并在开设综合课程的教学改革中进行了实践PDG教学法即问题讨论引导教学法是让学生收集和提出与教学有关的问题然后由教师进行归类让学生在查阅资料和自学的基础上进行讨论最后由教师进行辅导总结CDG教学法即案例讨论引导教学法是由教师提供与教学有关的案例让学生根据安全和教学要求查阅资料和自学再组织学生讨论最后由教师进行辅导总结实践表明根据教学内容和具体的教学目标采用不同的教学方法取得了很好的效果。
2.4对教学计划进行调整
改革中建立的人文素质教育课程模块分三个层次即以两课为核心的思想政治教育理论课层次主要在公共基础课程模块中开设一般的人文社会科学课程层次主要在公共选修课中开设医学与人文社会科学课程交叉融合形成的医学人文社会科学课程层次主要在专业课程模块和综合课程模块中开设。
3对医学与人文社会科学综合课程改革的初步评价
3.1评价的方法
以加强医学生人文素质教育为重点的课程改革只是初步的为了进一步改进工作推动改革我们对医学与人文社会科学综合课程改革进行了初步评价评价的方法主要有第一课堂观察第二对学生的问卷调查第三教学的近期效果从学生作业和座谈之中的反馈。
3.2评价的初步结果
调查表明95以上的学生都对该项综合课程改革持肯定态度认为开设这样的课程很有必要同时也对所采用的教学方法给予了积极的肯定通过问卷座谈等调查等可以初步得出如下结论拓宽了医学生的思路和视野改善了学生的知识结构和职业态度激发了学生学习的积极性和主动性培养了学生一定的自学能力提高了学生分析问题解决问题的能力锻炼了学生文字组织能力和语言表达能力。
4改革中遇到的困难和问题
4.1经费问题
原有的课题经费很少只有5000元难以满足课题研究和教学改革的需要如学生选题想去社区医院搞社会调查但没有经费很难实施为了更好地指导教学改革我们想编写以问题和案例为主线的新型教材但由于缺少经费这项工作只进行了一半学生完成的作业很有特色但由于没有经费无法汇编成册。
4.2大班上课难以组织讨论式教学
有部分教学班级人数过多最多的达到150多人难以开展小组讨论教师指导的效果也难以保证。
4.3教师工作量大没有精力投入教改
这项教学改革对教师要求很高需要任课教师投入很多的时间精力但学校没有相应的政策所以要从课题和试点的基础上推广并且长期坚持有很大难度需要学校有制度和措施的保证。
4.4教学改革的远期效果难以评价
因为在课题研究和试点阶段可变因素相对容易控制所以效果容易评价但远期的效果究竟怎样目前还缺少有效的手段和经费进行长期跟踪和评价。
5下一步的工作和几点思考
5.1下一步的工作
5.1.1新教学计划的实施
我们将借助于学校教学计划的改革调整分三个层次落实加强医学生人文素质教育的课程计划并对这三个层次的人文社科类课程内容进行系统化的调整明确各自的目的任务和教学要求。
5.1.2对教改的理论研究
进一步开展关于人文素质教育内容方法的理论研究探讨这些内容与方法是通过什么样的途径和机制发挥作用影响受教育者研究人文素质教育是怎样对医学生的认知情感和能力产生作用的其作用的大小及方式等。
5.1.3编写新型教材教学指南
我们将根据教改的需要编写以问题和案例为主线的新型教材。
5.2关于医学人文社科类课程改革的几点思考
根据21世纪对医学人才的要求结合高等医学教育的特点建立与医药类专业教育相辅相成的人文社会科学课程体系是必要的也是可能的但为了建立适合于高等医学教育的人文社会科学课程体系通过研究和实践笔者认为确定如下原则是必要的。
5.2.1与专业教育相结合的原则
这种结合可以在三个层面上进行其一学科层面上的结合社会学心理学伦理学等学科应以医学及医疗卫生保健领域中的社会心理及其他问题作为研究对象把实际问题结合到课程中进行讲授其二以两大类学科交融产生新型边缘学科的形式结合如医学社会学医学心理学等学科其三以理论或知识层面进行的结合两类课程的结合不仅有利于医学模式的转变和学科的发展而且也将有利于医学生综合素质的提高此外要在非文科类专业中开设人文社科类课程还应确定合适的学时和学分比例有些专家认为大约点总学时的13左右为好当然不同的专业可以确定不同的人文社科课程计划和培养目标但其总目标是一致的即以人文社会科学知识为载体重在精神塑造和健康人格的培养全面发展人的素质。
5.2.2理论与实践相结合的原则
如果说专业学习有赖于专业实践那么人文教授和人文精神的塑造综合素质的提高则有赖于积极的生活积累和行为养成因此人文社会科学课程不能只注重课堂教学而更应强调实践要充分利用军训社会调查专业实习等机会在理论知识不断内化的基础上促使医学人生观价值观以及态度品质和行为发生根本的转变这也是提高综合素质的关键所在。
5.2.3课程的导向性原则
这是由我国的社会主义性质决定的为此人文社会科学课程必须坚持以马克思主义为指导进一步加强和深化两课的改革同时又要拓宽学科发展的领域保证医学生能走上又红又专的道路
5.2.4课程形式与教学方法的多样化原则
为了提高人文社会科学课程的教学效果可采用多种课程形式其中应以必修课为主辅之以选修课和专题讲座也可以根据教学内容和教学要求组成课程模块每一模块内含有若干门相互联系的学科理论知识体系允许学生在一定范围内进行选择修完一定量的课程并参与有组织的实践后方能获得相应的学分在课程的内在构成上可以以学科为主也可以以多学科的相关理论知识综合为主使教学内容符合受教育者的心理变化发展规律在教学方法上应根据教学内容和学生的特点采用授课讨论电化教学多媒体教学PBL教学等教学手段和方法以提高教学效果。
5.2.5课堂教学与自学相结合的原则
人文科学知识的内容十分丰富不可能只依靠课堂教学的形式进行为此应当在保证和适当增加人文社会科学课程的必要学时增加其在课程体系中比重的同时也要强调少而精要管用积极鼓励学生以自学为主在学习中学会学量的文学历史社会知识需要学生利用业余时间学习一些带有共性的问题可以在课程或业余活动中进行讨论教师只给予必要的辅导和引导这样更有利于发挥医学生的主体性作用使他们的文化素养和独立人格不断得到改善。
医保体系论文范文5
关键词：城居保；医疗消费；DID
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.08.061
1引言
基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从2007年启动城居保试点工作以来，截至2011年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。
国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同學者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。2012年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（2011）采用CLHLS22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显髙于其他保险形式。
关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。
2数据来源于模型构建
2.1数据来源
本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS2006年和2009年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。
2.2变量选取与模型构建
本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在2009年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。
3实证结果
3.1描述性统计
本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。
3.2回归结果
实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险2007年才开始正式试点，我们调查年份在2009年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。
在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。
4结论
医保体系论文范文6
医疗保障制度是社会保障体制中的重要组成部分，在我国和谐社会的建设进程中起着至关重要的作用，随着中国市场经济体制的逐步建立，与之相配套的社会保障制度的建设也在加速进行，然而由于历史性的原因，我国医疗保障制度中共性和个性问题并存。我们既要着眼国内，也要放眼国际，尤其是要做到批判性吸收和借鉴西方发达国家较为成熟的医疗保障制度和成功经验，实现自身的跨越式发展。因此，比较研究西方发达国家的典型医疗保障制度是十分有必要的。
西方发达国家医疗保障制度比较分析
从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。在西方发达国家具有代表性的医疗保障制度有三种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险。
社会医疗保险模式——以德国为代表。
德国是世界上第一个建立医疗保障制度的国家，目前已经形成较为完善的医疗保障体系。德国的医疗保障主要有：法定的社会医疗保险、私人医疗保险，其中法定医疗保险覆盖了德国90％以上的人口。德国医疗保障的特点是：
(1)资金统筹、共济互助。资金统筹表现在社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按照收入的一定比例来筹集医疗保险基金，政府酌情给予补贴。在筹资中大多通过法律、法规强制对一定收入水平范围内的居民 ：缴纳的医疗保险费规定上限和下限：共济互助则主要体现在个人收入的再分配或者说个人所得的横向转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会互助共济的目标。
(2)医疗机构提供服务、支付受限。在德国，参保人享受的医疗服务大部分由保险组织付费，某些项目也需要自付一定的费用，包括药品、绷带等辅助物品，牙科服务，住院，病房护理等。
国家卫生服务保障模式——以英国为代表。
英国于1964年通过《国家卫生服务法》。凡英国居民，无论其财产多少，均可免费得到国立医院的医疗服务，患者只需交付挂号费，医院属国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家固定工资。此外，英国建立了一套由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系(nhs)，又称国家卫生服务制度。英国医疗保障具有的特点是：
(1)税收为医疗服务的主要经费来源。政府通过税收筹集卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务。
(2)适当引入市场机制。为了减少垄断服务固有的低效率、资源浪费，英国对医疗保障制度进行了改革，其中一项主要内容就是引入市场竞争机制，如在医疗服务提供系统中建立“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。
(3)国家垄断了医疗服务。英国的医疗卫生服务系统基本归国家所有，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理。
市场主导医疗保障模式——以美国为代表。
美国是惟一没有全民社会健康保险的发达国家，其医疗保险体系虽然包括社会医疗保障和商业医疗保障两大类，但以后者为主。美国商业性医疗保险分为营利性和非营利性，后者可以在税收上享受优惠待遇，社会人群自愿入保，通过与私营性医疗保险机构签订合同，缔结契约关系，履行相应的权利与义务，共同分担意外事故造成的经济损失。在美国除了私人医疗保险外，还有一种预付群体服务，它是将提供保险与卫生服务合为一体的组织模式，如健康维持组织(hmo)，hmo有3种形式：医生雇佣形式、医生团体形式和独立开业形式，hmo通常对其成员提供两方面的服务：健康保险与健康保健。参加成员预付保险费后，可免费享受规定范围内的一切服务。美国医疗保障具有如下特点：
(1)高度的多样性、分散性和论文联盟复杂性。多样性和复杂性的优势能较好地适应不同人群的不同需求，但带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策；另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。
(2)保险覆盖面不足，保障程度受限。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，使美国没有任何医疗保险保护的人数在1999年达4340万左右，即约占人口的16.1％；而穷困人群中的31.6％和儿童中的30％左右没有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。
我国学者丁纯(2005)根据效率、公平性、改革成效(适应性)、政府责任和基本框架5项绩效指标对英、德、美的代表性医疗保障制度进行评价(如表1，1所示)。结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、政府责任指标。我国在进行新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。
我国与西方发达国家医疗保障制度存在问题对比分析
医疗保障政策和制度不完善
新制度经济学认为，制度至关重要，它是决定一个社会经济绩效最重要的因素。我国从1984年开始了全面的改革。由于医疗保障的改革是在试点和摸索中进行的，国家的财政支持有限，又没有与我国体制相似的改革成功经验可供参考。因此，经过20多年的改革发展，医疗保障政策和制度在实际应用中有了很大的发展，取得了许多成功的经验。但依然存在着基本医疗保险制度单一，社会医疗救助制度缺位和相应的补充保险不规范等现状。以基本医疗保险为主体，建立多层次的医疗保障体系的目标还没有实现。
纵观西方发达国家的医疗保障，无论是国家医疗保障的英国、商业医疗保障的美国还是社会医疗保障的鼻祖德国，都有其各自严谨规范、多层次的制度体系，甚至写进法律框架中，具备很高的立法层级(如德国和英国)，象英国的三级医疗机构联合体系、德国的以收入划分不同层次的医疗保障要求。
立法层次低，执行力度差
我国的医疗保障制度在明显放弃原有设计的情况下，始终缺乏长远性的总体考虑。因此，目前的医疗保障政策基本上是以部委和地方主管部门制定的为主体，且政策和制度的制定缺乏系统性和配套性。从中央的有关文件来看，尚没有由全国人大立法制定《社会保障法》的日程安排。基本的、根本的和最高立法的法律框架的缺乏，也是医疗保障体系难以规划和快速建立的原因之一。由于立法层次低，政策和法规多以行政执法的方式监督和执行，有法难以实行或有法不依的现象也很多。
相应的，“社会医疗保险制度”的鼻祖——德国给我们作出了较好的榜
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样，其现行医疗保险体制以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅。其医疗保险制度也被写进了国家法律的框架当中，根据德国法律规定，收入在一定界限以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。这样通过法制性来约束社会的医疗保障，立法层次很高，减少了很多不少“上有政策，下有对策”的现象，保证较好的执行力。
医疗保障覆盖率低，医疗卫生资源管理和利用有待于提高
早在上个世纪70年代，世界卫生组织就提出“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。从80年代初开始，我国政府曾多次承诺，要在2000年达到这一目标。而从2004年的world development indicatorsdatabase中可知，我国医疗保障的覆盖率仅35％，“人人享有卫生保健”的目标不仅未能实现，而且相当一部分人原有的低水平的医疗保障都没有了。从医疗卫生资源分析，我国的千人医生数与其他样本国家比并不算少，从国内医疗卫生资源利用分析，我国城市中的卫生资源占到全国的80％，而70％的人口在农村，要促使城市中的医疗资源向农村转移。这说明我国医疗卫生资源的利用极不平衡。
反观以“国家医疗保障制度”为代表的英国，其倡导政府主导，全民覆盖。在英同，患者不论是哪个阶层、社会地位如何，只要有医疗需求，都能得到相应的医疗服务。该医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，大致可分三级：第一级为基本护理机构，即国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的75％；第二级为地区医院，地区医院通常就是这个地区的医疗中心，其接待从第一级机构转诊来的患者；第三级为教学医院，其以紧急救治和重大疑难病医院为主。这三级医疗机构构成了英国的医疗卫生资源，可以说整个体系环环相扣，层级鲜明，能够提供国民日常所需的医疗服务，医疗资源也得到了很好的利用。
西方发达国家医疗保障制度对我国医疗保障改革的启示
针对前两个问题：
(1)进一步明确医疗保障制度的改革目标。
考察一些典型国家的医疗保障制度建设，都是在深入的理论研究和反复实践的基础上按照既定的改革目标去实施的。观察和分析我国的医疗保障制度的改革还有着很浓的试点的味道，而且周期比较长、系统性差。因此，我国医疗保障制度的发展有必要根据经济体制的改革进一步明确目标，使医疗保障制度和政策的制定更系统和更全面。
(2)深入研究我国医疗保障制度建立的理论，系统地制定全面和详细的政策和制度框架。医疗保障制度和政策的建立不是孤立的，它与我国的生产力发展水平、文化传统、地区差异等许多因素有关。因此，深入地研究医疗保障制度的理论，系统地研究我国的医疗保障体系与社会、经济的关系，制定详细和全面的制度框架是十分必要的。
针对第三个问题：
