医保报销论文范文1
关键词：医疗保险；大学生；访谈法；分析与对策
本文系河北省人力资源社会保障科研合作课题（课题编号：JRSHZ-2016-02002）研究成果
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2016年10月11日
根据2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，河北省高校大学生医疗保险制度也由20世纪90年代初期的公费医疗与商业保险相结合的模式转变为以现收现付制为主体的国家政策性社会保险体系，将大学生群体纳入到城镇居民疾病医疗保险范畴中，这不仅在很大程度上减轻了学生个人与家庭在面临常规诊治及重特大疾病时的经济压力，同时也是提高国民生活质量、福利待遇以及进一步发展社会保障事业的必然选择。
一、河北省大学生医疗保险相关政策
按照河北省办公厅公布的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施办法》和省政府出台的《河北省医药卫生体制改革实施方案》等政策要求，河北省内各高校与科研机构应积极动员大学生按属地原则参保登记缴费，统一纳入当地城镇居民基本医疗保险制度体系。按照现收现付制原则，每人每年缴纳40元（包括普通保费与大病保费）参保费用，即可拥有一年期医疗保险待遇，学校可视自身情况予以部分或全额补贴。具体医疗保险待遇各市县可依照本地实情做出相应调整，以保定市为例（其余市县部分指标浮动范围10%～20%左右），学生参保后，可在参保地所有普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医；医疗费用支付范围由原来的属于药品目录和诊疗目录中的甲类项目调整为医保目录内的甲、乙类项目；起付标准金为每人每年50元（可累计叠加），报销比例50%，一个医疗保险年度最高限额为300元；住院起付金一级医院为100元，二级医院300元，三级医院500元，第二次及以上按50%支付；门诊大病起付金500元，起付金以上符合规定的医疗费用按70%支付；门诊慢性病起付金标准500元，起付金以上符合规定的报销比例为甲类60%，乙类55%。在校生大病保险与城镇居民大病保险起付与最高限额标准相同，如需转诊治疗及报销，需携带相关材料，于30～90个工作日内进行报销申报与结办。
二、高校实地调研
本文通过访谈的形式，对医保中心、河北省内部分高校的学生以及校医院进行了专项走访，共获得有效学生资料60份，医务所样本5份，省市级医保政策指南若干。该调研以提前设计的与在校生医疗保险相关的问题为出发点，直接面向被调查者一对一专访，实地观察并记录医务室日常运行与软硬件设施的更新维护，因此调研结果具备较高的精确度。
（一）在校生调研情况。本次问卷调研共涉及包括河北大学、华北电力大学保定校区等5所大学60名学生，主要询问问题共有5个，包括是否参保、是否了解在校生医保与报销流程、近3年医疗卫生支出金额情况、是否对本校校医院满意、是否对当前医保满意。
在调查中发现，60人中确切的参保人数共有53人，约占总人数的88%，有3人明确表示没有也不需要参保，其余4人不清楚是否参保；在是否了解医保与报销流程中，有8人表示非常了解医保，占总人数的13%，有23人表示基本了解医保，约占总人数的38%，其余人表示不了解或不关心医保，而具体到是否了解报销流程时，只有5人表示对常见病与大病或转诊报销等都了解，有7人表示对常见病的报销比例等方面有所了解，其余等人表示并不了解或只有一个模糊的概念；关于年医疗卫生支出金额，有51名同学表示每年支出均小于300元，占总人数的85%，6人表示近3年内有1～2年支出大于300元，其余3人表示3年支出均大于300元；在对校医院是否满意的调查中，有42名学生表示满意，占总人数的70%，有11名学生表示不满意，其余7人表示因身体健康没去过校医院；在对当前医保是否满意的问题中，有34人表示很满意，约占总人数的57%，有13人表示可以接受，其余等人表示不满意当前医保。
（二）校医院调研情况。对校医院的调研方式主要采取对办公或行政人员进行与学生社保相关问题提问，主要问题有5个，分别是对在校生医疗保险的宣传方式有哪些、报销比例与可报销类别、学生医保卡是否能跨校区使用、医疗器材的更新频率以及是否鼓励学生在本校医院进行大病诊断与治疗。
关于对医保宣传的问题，所有的医务室都在办公或治疗场所安放了医保宣传栏或医保常识普及专栏，但只有一所高校的校医院在个别年度通过印刷宣传医保的小册子进行发放，做到了深入至宿舍的宣传；关于保险比例与类别，所有的校医院都严格执行了省市政府关于医保报销比例的规定，同时除按摩理疗等个别服务外，校医院90%～95%的药品与服务可纳入报销范围；关于医保卡问题，为照顾某些医疗器械、质量水平欠佳的校医院，某些签署协议且地理位置邻近的学校医保卡是可以通用的，例如河北软件技术学院的医保卡可在河北大学使用，但华北电力大学则只能在本校使用；在医疗器械更新频率的问题上，两所校医院没有正面回答，另外3所的更新频率大约为10～15年；虽然学生在校医院进行大病诊断或转院可享受费用减免，但所有的校医院都不鼓励学生进行本校的大病治疗，工作人员理由主要有两个：一是河北省的医疗资源可以满足学生对于大病的质量需求；二是校医院受财力、人力资源的限制，无力承担学生大病的诊断医治，故即便有学生尝试去校医院进行大病治疗，工作人员也会鼓励其去二三级医院进行诊治。
三、河北省在校大学生医疗保险存在的问题
虽然相比从前的公费医疗与商业保险相结合的医疗保险模式，现今将大学生群体纳入城镇居民基本医疗保险的保障范围的模式，无论是保障力度还是覆盖人数等方面都有了明显的进步，但从近些年医保运行情况与本次走访调查结果来看，当前的医保模式依然存在一些问题。
（一）参保率不足。在校大学生的医疗保险参保率是能够最直观反映当前医保建设情况进度的指标，而截至2012年，河北省在校大学生参加医保的比例为46%，本次调查参保结果为88%，无论哪个数据，均小于90%的学生医保参保要求，而距离将在校大学生全部纳入医保体系的要求，差距则更为明显。
（二）学生对医疗保险的重要性认识不够。根据调查结果所示，只有约半数的学生表示了解医疗保险，约20%的学生表示了解医保报销事项，通过进一步询问，那些表示非常了解的学生大多因自身或亲属疾病，亲自办理过医保报销等手续流程，因此对其认识较深，这也从侧面表明了没有相关经历的学生很难通过其他渠道获得医保方面的知识。
（三）医疗保险覆盖面不足。虽然无论是医药产品或医疗服务报销领域的扩大，还是起付金金额的下降，都使得学生因疾病或意外所导致的治疗成本进一步降低，但相较于因社会环境变化而改变的大学生医疗需求，如视力矫正、牙齿微调等事项，医疗保险的覆盖面依旧不足。
（四）校医院没有完全履行职责。作为地理层面与心理层面与学生最为接近的校医院虽然可以满足常规治疗与报销事务，但在医保宣传、大病诊治等方面则不能满足现阶段学生因整体人数增长与体质差异化等缘故而日益增长的医疗需求。
四、产生问题的原因
（一）宣传力度不足。虽然政府会定期印制关于城镇居民医疗保险政策的指南，但并未特意开展针对学生群体的医疗保险宣讲，只以内部发文或政策文件传达的方式面向校医院等校级单位，要求其按期完成学生医保的统一登记缴费等相关事宜，缺少自上而下的统筹宣传安排。而校级单位因财力、物力所限，只能以宣传栏等传统方式在医务室周边进行医保宣传，不能针对宿舍或学生个体进行宣传。根据本次走访调查中对受访者的进一步询问，那些表示了解医保政策的学生大多去过校医院并出于自身兴趣阅读了医保的相关政策，而大部分学生则基本没有接受过关于医保的宣传或知识普及。
（二）学生参保意识较低。大学生无论是身体条件还是精神状况都处于一生中的巅峰，但由于生活阅历的匮乏导致部分学生对未来可能发生的疾病及意外事故风险与医保报销的切实好处没有正确的认识，部分学生对参加医疗保险的重要性认识不足，对医保呈现出漠不关心的态度。如果学校或班级没有切实履行具体到个人的医保登记与缴费，就会有学生因个人疏忽而漏交参保费用，从而不能享有医保提供的医疗保障。
（三）校医院医疗服务水平亟待提高。无论是常规药物储备还是医疗器械水平，校医院都不能满足学生的日常医疗服务需求，很多学生在医务室不能顺利购买到所需药品，且不了解定点医疗机构报销流程的情况下，只得自行于药店购药，这样便不能享受到医保对学生群体的补贴优惠，无形中增加了自身与家庭的经济负担。同时，校医院缺少针对大病的诊断治疗能力，因此在一定程度上使校医院针对大病的保险政策成为空文。
（四）报销材料繁杂，流程繁琐。大学生在医院治疗购药时需先行垫付相关费用，而后依据医院开具的诊断治疗材料与证明在一定期限内向参保所属地学校进行报销申请。但大学生群体因年龄与社会经验限制，部分学生在患病之后无力自行承担起材料收集与报销申请的工作，甚至会因自身疏忽而遗漏保险报销所需的书面材料，导致无法正常申报费用报销。同时，各个市县地区都根据自身情况对医保报销政策进行了相应调整，虽然一定程度上方便了当地居民享受医保所带来的保障效益，但同时也提升了学生在异地治疗后的医疗保险转移难度。
（五）没有针对学生群体的大病保险政策。当前，河北省内在校学生的大病保险起付金和支付比例与城镇居民大病保险相同，虽然学生群体发生大病重病的几率小于普通城镇居民，但由于学生的学习生活主要依赖家庭或学校提供的资金，缺乏稳定的自发性资金收入来源，导致其在面临大病重病及意外事故伤害时相较于有工资收入的城镇居民来说抵抗风险能力不足。同时，在调查中发现，只有一名学生因家庭条件较好，其父母为其购买了商业医疗保险，作为在校生医疗保险的补充，其他学生都没有商业保险所提供的额外风险保障，这也造成了在发生大病重病时，花费超出限额的部分无法得到保险理赔与报销，使得学生因经济困难而无法获得有效的医疗服务。
五、大学生医保现存问题对策建议
（一）参照外国经验，实行强制参保。河北省在校大学生的参保政策与全国政策相同，皆为自愿缴费自主参保。而以德、英、新加坡等国家为代表的医保工作经验丰富的国家普遍施行高校学生全体强制医保的政策，从法律层面规定了满足一定学习年限的学生必须在参与医保后才能继续进修学业。河北省可适度借鉴国外经验，推行在校生强制或半强制参与医疗保险，从而进一步提高医保覆盖面积，维护医保政策的持续性与可靠性，也可在一定程度上避免学生因短视、侥幸心理或缺乏明确的费用缴纳渠道而未能参保的现象发生。
（二）明确政府责任，加强政府对大学生医保工作的支持力度。作为大学生医疗保险的政策制定者、秩序维持者和资金提供者，政府应在宣传、财政补贴、报销范围等方面切实明确职责，履行义务。在宣传方面，应发挥自身公权力的地位与主流声音的影响，除继续使用传统宣传方式外，也要借助现代媒体或自媒体如微信公众号、网络讲座等工具，向所有大学生进行医保工作的宣传；在补贴方面，应进一步降低起付金水平，针对学生缺乏经济来源的特点进一步提升报销比例，降低经济问题带给学生或学生家庭的风险影响；在报销范围领域，应依照学生的现实需求，扩大可报销药品与服务的类别，设立相对统一的省级报销比例与医药采购途径，通过完善渠道与提高政府在经济投入中所占比例，搭建更加完善的医院与医疗保险机构的统筹制度，减小因不同地区与高校间政策差异化以及异地就医报销所带来的损耗；建立现代电子联网报销网络，适当简化或合并报销凭据，缩短报销流程与审核时间，减少因报销受阻而产生的参保学生流失现象。
（三）明确校医院在医保工作中的定位，提升自身软硬实力。作为参与学生医疗服务报销工作频率最高的单位，校医院应改变只负责普通门诊及感冒发烧等小病治疗的思想，依照政府医保政策的指示要求，勇于承担并有能力承担可能发生在学生身上的部分大病重病及意外事故的诊断治疗，这便要求校医院在维持现有水平的基础上进一步提升工作人员学历及业务能力，及时淘汰落后医疗器械，切实利用好政府及学校的资金实现器械的更新换代。资金欠缺的学校可借鉴河北大学、河北软件技术学院医保卡统一使用的“按片划分”模式，整合医疗资源，充分发挥校医院在面向学生提供医疗服务的基础性地位作用；同时，校医院也不能只拘泥于在工作场所进行医保工作的宣传，也应通过印制宣传材料、建立微信公众号等方式，努力实现具体到学生个人的医保宣传，从而提升广大学生参保意识，推动大学生医疗保险制度的进一步完善。
主要参考文献：
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[2]尹航.大学生医疗保险制度国际比较与经验启示[J].镇江高专学报，2014.4.
医保报销论文范文2
2016年在公司领导的正确领导及同事们的协力配合下，围绕地面医疗等内容开展工作，并能够结合科室的工作特质，以积极主动，求真务实，踏实苦干的工作态度，树立高度的责任心和事业心。现将这一年的工作总结如下：
1、 思想政治方面
积极要求进步，认真学习党的各项方针政策，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观。按时参加后保党支部组织的各项政治活动和业务学习。
2、职工年度体检
职工年度体检于2016年9月份开始，12月份顺利完成，参检地点为爱康国宾体检机构。团检分别安排地面员工在9月5日—9日，退休员工为9-12月自行前往体检，个别体检未去人员也多次与所在部门沟通了解情况，并与体检机构联系好，时间延长到12月底。市场部及天津营业部也在此期间完成体检。此次统计地面人员体检申报1834人，实际到检1380人，体检完成率达到75%左右；今年根据员工的年龄及常见病增加了体检项目（甲功五项、糖化血红蛋白、退休女员工TCT，男员工PSA),体检费暂未结算。
3、妇科疾病排查
今年安排了已婚及未婚女性的妇科体检，做好妇科疾病早期筛查。参检地点为爱康国宾体检机构。团检安排在11月2日起至12月底。此次体检统计人数241人，实际到检人68人，体检完成率达到25%。
4、医疗费用报销
2016年日常社保手工报销及公司医疗费补充报销共计544人次。其中社保手工报销生育费用124人、住院及门诊手工报销83人；公司住院补充报销地面员工54人、空勤人员35人、子女补充报销41人、特殊疾病医疗费报销2人。补充报销地面员工共45人（97378.81元）；空勤人员共98人（223630.28元）；退休人员共62人（106423.24元）。每月做到及时将医疗费送至朝阳社保中心上传报销，有问题及时与本人沟通，尽量做到不漏报、不错报。2016年公司员工门诊医疗补充报销也于12月份顺利完成。
5、医疗机构营业执照年审
2016年10月份完成了医疗执业许可证的年审工作；
6、继续教育培训及医师执业考核
协助完成了医务室室医生11人、护士3人、公共卫生1人的继续教育培训工作，及医师年度考核网上信息录入与考核工作。
7、落实股份的补充医疗保险文件
医保报销论文范文3
关键词：大学生医保 门诊一站式 金融社保卡
中图分类号：D57 文献标识码：B
大学生被纳入城镇居民医保，住院和大病门诊实现一站式报销，而普通门诊实行事后延迟报销。门诊报销各个部门“层层把关”，手续繁杂。2017年推行的金融社保卡具备信息凝聚和支付结算能力，正能对症下药，而大学生并未被纳入推广范围，又为何故？政府正在加快医保报销服务的网络化建设，大学生医保何时能借这股“东风”，实现门诊服务一站式结算？
1.调研数据分析
1.1 大学生医保（门诊）作用发挥情况
对样本高校各抽取100位学生对象进行问卷发放，实收问卷386份，以了解2015-2016年度就诊花费和实际报销情况，调研数据（表1）显示，大学生门诊费用集中于100元到500元，占比89%；报销比例呈现怪相，一半以上学生放弃报销，自行承担医疗费，于学生来说损失金额约为47000元。从侧面反映出，大学生实际运用医保来保障自身合法权益的状况不佳。
注：就诊比例指在就诊费用相应阶段的人数与总调研人数之比，报销比例指实际在报销费用相应阶段的人数与总调研人数之比。
1.2大学生医保门诊报销满意度情况
为了解大学生对于门诊报销满意度的情况，具体设计了“报销程序”和“报销及时性”两个指标，结果于表2、表3，可见一斑。表2反映出大学生对于医保门诊报销效率评价不高，认为报销程序简单又十分及时的仅占10%，有过报销经历并表示满意的不超过40%。从问卷整理的总体结果分析，不同学校的学生对医保报销复杂程度反应不一，由学校负责门诊报销的学生表示医保报销简单便捷；而由商业公司负责门诊报销的学校学生则大多表示医保报销复杂耗时，但学校报销率不及保险公司给付待遇。关乎大学生医保门诊报销满意度的两个重要因素为报销效率和报销水平，如何在现有合理化报销水平下提高报销效率，实现高满意度成为本文研究的中心问题。
2.大学生医保门诊报销效率低下的原因分析
合肥市大学生医保似乎面临着“鱼与熊掌不可得兼”的处境，便捷的报销方式与较高报销比例为何不能同时实现？
2.1客观因素：现行医保报销模式的利弊
2.1.1报销模式介绍
根据《在肥高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》保障待遇中第十三条，大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用，即学校需要对政府返还给学生每人30元的统筹基金进行管理，具体管理办法由各学校自行Q定。如何利用大学生每人30元的统筹基金来为学生谋求利益最大化，不同的高校因实际情况不同抉择不一。在对合肥市多所高校调研后，管理模式总体可分为两种：一是学校自行管理基金，办理各种报销手续。二是学校与保险公司合作，将每人30元的政府返还投入商业保险，由保险公司来负责相关报销事宜。
采用自行管理统筹基金模式的学校自负盈亏，自行设立保险基金，自己负责学生的门诊报销，作为补充保险。同时也设有专门的办理报销审核处理的人员，实行校医院取药直接报销结算。而学校采用与商业保险合作的原因是城乡居民医保只报销大病住院和特殊门诊，不包含普通门诊。于是学校选择用政府返还给学生每人30元的费用为大学生购买商业保险以报销普通门诊费用，以及进行住院二次报销，死亡赔付等。报销内容及比例较之于城乡居民基本医疗保险有扩大，且由保险公司提供报销程序审核及赔付的服务。
2.2.2医保报销模式的利弊分析
各学校立足于实际情况，施行较为适合其发展的医保结算模式。但从多个角度分析，各种模式皆备利弊。以下通过表格来展示：
2.2主观因素：主体双方责任未落实
2.2.1学生医保报销意识薄弱
从就诊到最终的报销过程中，一系列行为都体现出大学生报销维权意识薄弱。就诊前，学生没有按照正规的流程就医。如没有先到校医院就诊，办理转诊证明就擅自到校外医院就诊。就诊时，未选择医保定点医院。就诊后，学生不关注学校网站及宣传栏上公布的医保信息，对医保报销所需材料了解粗心大意，导致报销被打回；有些慢性病是学生在投保前就有的，保险公司不予报销，双方信息错位。
2.2.2校方政策宣传错位
学校对于医保政策的宣传力度微弱，通常通过医保网站和小册子信息，形式单一化，与现代学生获取信息的主要渠道产生较大偏差。学生无法做到专业人士那样全部掌握，往往在病发时匆忙就诊，无暇顾及。而事后报销时才发现缺乏相关证明材料，有些可以通过补办解决问题，而有些则会失去报销资格。另外，的信息缺乏完整性，例如医保报销范围未明确规定，相关材料到何地办理等。宣传静态化是又一弊端，宣传人员与学生之间缺乏有效方式进行及时沟通。
3.关于推进大学生医保门诊一站式结算的思考
3.1概念界定
大学生医保结算服务一站式是指实现各大定点医院病人（大学生）信息、国家有关医药报销信息和保险公司医药报销信息互通，形成网络，使得患者在就医各环节缴费时只需缴纳不可报销部分并在院外享受后期服务。这种机制需具备以下特点：各部门信息有效整合，真正达到信息快速传达、获取，系统运行顺畅的目的；病人需要通过身份认证才能了解个人就医信息，医院切实履行保护病人隐私的义务；就医者可以最及时享受报销，简化了一系列程序，节省其时间精力，同时也给医院工作者和保险公司带来便捷；就医者在享受报销离开以后，自己可通过网络了解自己的就医详细信息，并且能够享受到专家对于自身病症给出建议等服务。
3.2大学生医保门诊结算一站式必要性分析
3.2.1有效解决门诊报销程序复杂的要求
从调查结果来看，大学生门诊报销呈现程序复杂化的特点，而一旦实现一站式结算，大学生在门诊就医后即可像住院一样只需支付报销范围之外的部分，省略报销申请、材料证明、人员对接、材料审核、信息反馈等环节，大幅缩减报销周期，提高报销效率。
3.2.2保障大学生权益的要求
市医保中心人员表示，经医院方面有关数据统计，大学生门诊费用支出超过住院费用支出，因门诊保险的特殊性，实际报销率较低，大学生权益受损，大学生作为我国就业力量的第一后备军，却无经济收入，主要依靠家庭力量保障健康，增加了家庭负担。大学生作为医保缴费主体，权利与义务的对等性决定了其有权获取便捷的医疗保障，政府、医院和保险机构之间实现信息畅通，推进一站式结算是保障大学生权益的要求。
3.3大学生医保门诊一站式结算可行性分析
大学生医保结算服务一站式实现的首要前提是信息互通，包括医院、社保部门、保险公司等，目前在合肥市居民中推行的金融社保卡统筹层次高，具有信息记忆和金融支付等多种功能，建立了政府、定点医院与金融保险机构之间的联动机制，正是医保结算服务一站式实现的“有力武器”，大学生既然已被纳入城镇居民医保，目前却并未被纳入金融社保卡推广范围，其存在什么样的困境和有利因素呢？
3.4大学生医保门诊一站式结算推行的有利因素
3.4.1“互联网+人社”主导政策
为贯彻落实《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号）和《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》（〔2015〕50号）精神，2016年11月人力资源社会保障部印发了“互联网+人社”行动计划，旨在增强人力资源和社会保障工作效能，提升公共服务水平和能力。行动计划表明大学生医保门诊一站式结算具有有力的政策支撑，同时能促进社会保障网络化、便捷化，迎合时展趋势，优化服务改革，完善社会保障政策。
3.4.2金融社保卡的推广积累经验
2017年，合肥及其他地区开始面向城镇职工和城镇居民发放新型社会保障卡，即金融社保卡。理论上金融社保卡能够起到数据汇聚，提高社保服务效率的功能，但也无法一蹴而就。在实践中，居民如何表态，采取何种推行方式，金融社保卡在应用时存在什么样的问题，能否有效解决等一些问题的记录、研究、整合、完善都至关重要，也将成为大学生医保门诊结算一站式推行的有效借鉴。
3.4.3降低保险公司人力成本
从现阶段的大学生医保现状来看，保险公司承保各高校学生包括门诊、住院二次报销、意外事故的风险，收取保费集中管理，实际上提高了统筹层次，有助于保障大学生利益。根据保险公司的工作流程可知，其会定期派遣工作人员到合作高校收取各种就医材料和身份证明等，之后再进行信息网络化操作。整个程序复杂，如果能够实现一站式报销，可直接与定点医院实现网上交涉，大幅节省人力成本。
3.5大学生医保门诊一站式结算推行的阻碍因素
3.5.1大学生流动性较高
大学生来自五湖四海，毕业后定居地点分散化，整体流动性高。而目前金融社保卡仅能实现省级统筹，一旦大学生跨省流动，其所有相应信息都需随之迁移，而迁移成本归属、迁移方式等尚是空文。全国性统筹的实现迫在眉睫，而各省份之间的利益纠纷、技术水平的差异、具体政策对接错位等都阻碍了进程。因此，在大学生流动性大的特点无法改变，社保统筹层次低的状况下，大学生医保门诊结算一站式进程必将缓慢。
3.5.2金融社保卡的成本较高
金融社保卡具备精准识别、信息汇聚、需求感知、信用评价、支付结算等功能，也就意味着网络技术开发难度高、各部门工作的协调困难，后台维护复杂，信息全方位联动的优点也决定了金融社保卡较高的成本。而大学生总体基数大、流动性高，办理金融社保卡社保部门更不堪重负。
3.5.3大学生发病率较低
调查显示，大学生大多身强体壮，发病率相对于老年人、儿童等特殊群体较低，大学生医疗保障重要性相对较低，从整体来看，政府要集中有限的资源优先解决关键问题，可谓政府心有余而力不足。
3.5.4保险公司为实现精算平衡提高保费、降低待遇
试想大学生门诊结算一站式实现，报销人数和金额大幅增长，这部分成本由保险公司承担。而保险公司以利益为第一目标，为实现精算平衡，保障利益稳定，可能采取提高保费或降低待遇等措施，而这与最初“鱼与熊掌不可兼得”的现状遭遇了同样的困境。
4.大学生医保门诊报销制度展望
随着政策的成熟，金融社保卡统筹层次的提高，经济水平提升促进社会保障的发展，大学生持有金融社保卡势必能够实现，医保结算一站式服务也不再是空想。尽管“一站式”阻碍重重，但为推进大学生医保结算服务一站式的进程政府仍可有所作为。
合肥市医保办隶属于合肥人力资源与劳动与社会保障局，作为政府服务群众的一个重要C构，要切实为民众谋福利。为保障大学生权益，其一，要清醒地认识到大学生医保结算一站式服务是信息化的过程，在推广金融社保卡的进程中总结经验，为以后大学生医保制度的改进奠定基础。其二，提高大学生医保缴费是一种缓解医保基金压力的方式，但考虑到大学生没有收入来源，主要依靠家庭来承担这笔费用，因此，安徽省城镇居民医疗保险新政策的宣传一定要做到位，要让学生理解提高缴费的必要性和对于他们本身的权益是一种保护。其三，医保基金是为大学生就医提供保障的物质基础，要拓宽医保基金的来源渠道，同时加强管理和投资，统筹全省，遵循大数法则切实发挥医保基金的作用。其四，更加关注大学生的疾病预防和身体健康，在源头上减少医保支出。可采取每年免费体检，严格学校体育课的上课规范等措施，帮助大学生提高身体素质和及时发现病情尽早治疗。
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医保报销论文范文4
本文试图通过调查当前国家“新农合”提出的两类6种儿童大病重病［1］的经济负担和在上海“少儿住院基金”(简称少儿基金)和“城镇居民医疗保险”(简称居保)两大医疗保险制度实施中的实际报销水平，对上述问题进行解答，进而提出相应的对策建议，为完善上海儿童医疗保障制度提供参考和借鉴。
1资料与方法
1．1资料来源收集上海三家儿童专科医院2008—2010年两类6种儿童大病重病患者的均次就诊费用资料。6项病种分别为4种先天性心脏病和2种白血病。4种先天性心脏病分别为动脉导管未闭、法乐氏四联症、房间隔缺损和室间隔缺损;2种白血病分别为急性淋巴性白血病和急性非淋巴性白血病，病例的入选以出院诊断为准。共收集1917例患者的病案资料，从少儿基金获得报销的共1896例，从居保获得报销的共1826例。具体回顾资料包括就医年份、就医医院、患儿在住院期间发生的总费用、少儿基金报销的费用以及居保报销的费用。1．2分析方法针对6种疾病的医疗费用和报销费用进行分析，试图发现这6种疾病的报销比例间有无统计学关系。由于患儿产生的医疗费用和报销费用均不服从正态分布，均使用非参数检验。其中，对于两配对样本资料，使用Wilcoxon秩和检验;对于两独立样本资料，使用Mann-WhitneyU检验;对于多个独立样本资料，使用Kruskal-WallisH检验。均采用SPSS15.0系统软件进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1大病重病患儿疾病经济负担分析从四种先天性心脏病患儿的均次医疗费用实际发生情况来看，患者需自己负担相当一部分费用。由于费用数据均呈偏态分布，四种疾病的自付医疗费用中位数能较好地代表人群的平均水平，分别为动脉导管未闭15818.65元，法乐氏四联症6123.68元，房间隔缺损17901.47元，室间隔缺损10236.56元;2种白血病中急性淋巴性白血病的自付医疗费用为1979.46元，急性非淋巴性白血病为2781.08元(表略)2．2少儿基金和居保报销比例比较分析少儿基金和居保的理论报销比例分别为50%，但上述疾病的医疗费用的实际报销比例并没有达到这个标准，总体上少儿基金报销比例为32.74%，明显低于居保的报销比例(37.14%)，差异有统计学意义(P=0.000);且各种疾病的少儿基金报销比例均显著低于居保报销比例，差异也有统计学意义(P=0.000)(表略)。从先天性心脏病的费用数据来看，两种保险类型共同报销的比例总和也有很大区别。合计报销比例最高的是法乐氏四联症，为80.85%。
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关键词：新型农村合作医疗政策，村民参与，政策效果，地区差异
一、选题背景：
农村合作医疗政策自发展以来为缩小城乡差距、改善农村医疗水平起到重要作用[1]，但随着中国经济发展和人们生活水平提高，该政策也暴露出了诸多问题。为此,中央及各地政府多次提出改革农村合作医疗制度[2]，开展“新型农村合作医疗政策”的决定[3]，力求农民就医问题能够得到解决。
但面对中国七亿五千万[4]的农村人口和参差不齐的医疗卫生水平，“新农合”政策究竟能惠及多少农民，各地基层组织对此的重视程度如何，这些问题不能不引起我们深思。为此，本次调研对济南市及周边地区展开调查，从当地村民参加新型农村合作医疗的比例、对该政策了解程度、满意度（包括对报销比例的满意度、对报销工作人员服务的满意度和对办理报销手续满意程等）、该地政府对该政策的宣传力度和该政策的真实效果等五个方面入手，调研”新农合”政策的实际开展情况和存在问题。
二、研究方法及研究对象
（一）研究方法
此次调研采用问卷调查法和访谈法等多种调研方法，全方面多角度了解”新农合”政策的开展情况，以求所得信息能够相互补充，能够全面切实反映政策在当地的实施现状和存在问题。此次调研共发放问卷调查表270份，回收260份，有效回收率96.3%， 其中有效问卷253份，有效率97.3%，征求到各类意见建议1062条次。
（二）研究对象情况
1.调研地区：
调研团队主要就济南及其周边地区进行了调研，主要包括：小王村、西仙村、吴家村、兴隆村、杨家新村等。
2．性别、年龄：
调研团队对不同性别和年龄层次的村民进行了随机抽样调查。其中男性占57%、女性占43%；平均年龄39岁，其中最小年龄18岁、最大68岁。
3．文化程度：
由于调查地区距市区较近，人们的文化程度相对较高，其中，初中文化水平占48%，高中及以上文化水平占42%，小学以下占10%。
三、现状及问题
在对各地区进行了实地走访和问卷调查后，对该数据进行整理、分析后得出结论如下：
（一）村民参加”新农合”政策比例
在调研的五个村中发现，各村参加“新农合”政策的比例均在90％以上，甚至有些村的比例接近百分之百，但是如此高的“参合比例”却不全是农民自愿参合的结果。由于农村居民受教育程度较低，以个人或家庭为单位参合会产生诸多不便，因此各村专门设立“新农合”参保负责人代替村民统一办理参合的一系列手续，实行集体参保。这样虽然提高了”新农合”政策的参合率，但事实上很多村民是在不知情的情况下被动参合的，对政策所知甚少，为该政策的全面开展埋下隐患。
（二）村民对”新农合”政策的了解程度
在调研数据中我们了解到，只有 14%的村民对相关政策比较了解，而近一半的村民表示知道报销一说但不知具体如何实现，另有近四分之一的村民对“新农合”政策仅有概念性认识，却没有具体了解，其余15%的村民甚至对此一无所知。这极大地影响了”新农合”政策在广大农村的顺利开展。分析其原因有以下几点：第一，各村政府采取的“集中参合制度”使相关信息很难直接传达到政策的真正参与者和受益人，使其对政策不能全面了解，处于被动参合状态。，地区差异。第二，各地村政府对该政策不够重视，宣传力度不够。部分卫生所的“新农合”宣传栏上空无一字，村民们无法对政策动态进行深入了解；另外，各地村政府与村民交流不够积极，不能及时传递相关信息，最终导致农民与政府之间的信息交流不畅，使”新农合”政策的精神不能顺利有效地传达给村民。
（三）村民对”新农合”政策的满意度
各村村民对”新农合”政策的满意度采集的数如图一所示：
图一
以下从对办理报销程续、对报销服务质量、和对报销比例的满意程度三个方面进行分析：
（1）村民对报销程序方面意见较大。其中，在报销手续方面，村民普遍反映手续比较繁杂而且种类较多，为村民医疗费用的报销带来诸多不便。报销时间方面，由于每天办理医药费报销的人很多，负责人人手不够，效率较低，村民们的报销款在短时间内难以返还，村民对此较为不满。
（2）定点卫生单位的服务质量让村民不甚满意。在调研中有村民反映，当地定点卫生所的医疗设备陈旧，医护人员水平底下，另外服务人员的态度也和很让村民不满，从而使村民对该政策失去信心。，地区差异。
（3）在报销比例方面，村民大部分表示各村比例比较符合实际经济状况，对缓解村民就医压力起到了一定的辅助作用。
（四）政府对”新农合”政策的宣传力度
各村村民对政府”新农合”政策的宣传力度的反映情况如表一所示（以某村调研样本为例）：
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关键词：异地就医；报销；管理制度
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）06-0102-02
一、异地就医的现状
多元化社会的当今，人口流动的数量不断增长，越来越多的人在异地生活、工作、学习，导致异地就医的人数不断攀升；截至2006年2月，全国有近300万人在异地就医，转诊的参保人员在异地就医超过100万人。据人社部社保中心2007年抽样调查及分析数据显示，中国各统筹地区异地居住的参保人员有450万人，异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%，在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是，异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%，产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%，异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%，他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%。据最新的人社部统计显示：截至2013年11月底，全国持社保卡人数已突破5亿。30个省份发行了社保卡，其中22个省份实现了所辖地市全部发卡。
其次，由于各地医疗资源的不均衡，大城市医院数量多、资源丰富，而小城市医疗资源缺乏，医疗设备落后；及老百姓的传统就医观念，大部分的老百姓会更倾向于选择大城市、大医院就医治疗。目前，各地医疗资源的分布情况华东地区优于西南、西北地区，据不完全统计截至2012年底，全国三级甲等医院共有1 431所，北京、上海两大城市分别有58所、43所，数量高于四川、云南等多个省份，这些客观因素都促成了患者更愿意异地转诊就医，加剧了异地就医报销的困境。
二、异地就医报销存在的几个问题
异地就医由于其特殊性已成为全国各地医疗保险经办机构管理工作的难点及重点。如何加快完善异地就医报销管理机制是重中之重。目前异地就医常见的几个突出问题，主要体现在以下几个方面：
（一）异地就医报销缺乏相应的基准
由于各地区经济发展水平的差异，医疗保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的异地报销政策主要是“一刀切”的做法：只有住院医疗费用可以报销，门诊医疗费用不可报销，对于参保人员的病种不做详细分类及说明。这样的做法导致许多恶性肿瘤病人、透析病人在门诊发生的高额医疗费用无法得到医疗保障。
（二）异地就医的真实性无法准确核实
一方面，各地的异地报销管理机制尚不完善，部分县级、村级的基层经办人员权利较大，报销审核时存在一定风险；另一方面，各省之间的信息资源尚未连接，无法通过信息平台直接查到病人的病史资料及相关信息。目前仍然通过传统的方法，多以电话或信函的方式来核对病人的信息；但这种方法仅适用于异地报销人数少的情况，如果异地报销人数众多，这种方法并不适合。
（三）异地就医报销手续烦琐 转外医疗限制条件多
目前各地报销流程互不统一，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门，有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单；举例而言，张老伯，68岁，A省某村人，患有糖尿病、心脏病二十年，体检发现肺部肿瘤，需转往B省肿瘤专科医院；治疗中张老伯突发心脏病转至B省综合性医院治疗，回A省申请异地报销时被告知只有转诊定点医院即B省肿瘤专科医院的医疗费用可以报销，B省综合性医院发生的费用不可报销。可报销比例低于本地就医，同时增加了参保人员为报销来回奔波的辛劳。
（四）异地医保印章的使用缺乏规范管理
首先要明确异地医保印章的作用，是为了证明病人的就医过程属实还是为了证明病人的医疗费用可以报销？如果证明就医过程属实，这就属于医政范畴；如果证明医疗费用能否报销，就属于参保当地医疗保障机构工作范围。那么，异地医保的印章，究竟能说明什么？况且，各地医疗机构对异地医保印章的管理存在明显的缺陷，病人只要拿着出院小结、病史资料、检查报告单，要求医疗机构在这些材料上盖章，办事人员就盖章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、异地就医报销的几个构想
（一）就医地（跨省）经办异地报销
由于目前中国的医疗保险经办机构普遍存在工作人员少，业务量大，异地就医范围广、分散、复杂，给异地就医报销的管理增加了难度。假设自上而下单独设立国家异地医疗保障办事处、省级异地医疗保障办事处，建立统一的管理办法，统一经办异地就医费用；经办人员熟悉各地医疗保险细则，病人在就医地，跨省份即可办理报销手续；费用由就医地的异地报销办事处先行垫付，随后，由国家异地医疗保障办事处统一核对各省上交的费用清单，核对无误后通知各地办事处汇款至其他省级的异地报销办事处。这种方法相较于参保人员回参保地报销，更便于核实参保人员的就医行为是否属实，也方便老百姓最快捷地得到报销。
（二）提高异地报销统筹专项基金
在2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”会上，人力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义介绍，异地就医报销问题来自于医保的统筹层次低，目前中国的医保统筹层次普遍到了市一级，省级统筹还只在几个省做试点，只有统筹层次高了，异地就医报销的次数才能降下来。各地区根据自身的经济发展水平，适当提高异地报销专项基金的数额。目前中国的基金来源有以下几种方式：（1）行政机关由各级财政安排。（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。（3）企业在职工福利费中开支。（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。（5）挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。这部分来源已远远不能满足日益增长的医疗费用，如何另辟蹊径增加统筹资金是当务之急。鼓励社会人士积极参与，开展公益活动、拍卖活动等募捐形式，或扩大参保人群范围、提高参保人员缴费基数等扩充统筹资金库。只有统筹层次高了，才是解决异地就医报销的有效途径。
（三）引入商业补充保险
政府可以尝试通过购买服务委托保险公司，作为补充性的医疗保障，但是否参与的权力交由参保人自主选择。政府需要做的是制定政策，规范管理，与商业保险明确分工，各司其职，但又相互补充。保险公司根据各类人群、其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同，设计具有针对性的医疗保险产品[1]。尽管引入商业医疗保险，老百姓存在一定的质疑，毕竟商业医疗保险的社会定位主要以营利性为本质，不免会走样，但风险几率与成功几率是等价的。
（四）建立统一的管理制度
目前各地区使用的异地就医转诊表格大不相同，因各地制度不同，职能权限不同，审核要求不同，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门。有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单。统一异地就医保险的填报表格，不仅便于医疗保障机构统一管理，方便更准确核实，政府建立统一的异地就医报销管理制度，统一表格内容及表格形式，明确各部门的权限，统一公章样式，规范使用范围；有利于经办部门准确核对参保人的就医信息，也便于统一管理存档，方便日后统计研究及其他需要。
（五）强化信息联网管理
尽快建立区域性的计算机网络，使异地人员的管理信息化和网络化[2]。通过网络实时查询到参保人员的异地就医信息，及异地人员在所属地的医疗保险待遇，按照其待遇进行联网结算。这不仅有利于经办部门及时核对参保人员的医疗费用的真实性，也方便政府部门统一管理参保人员信息及存档。
（六）统一基本医疗报销范围及目录
根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）的规定，城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围的制定，采用排除法分别规定基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围，除了文件中列出的不予支付项目外，其他的医疗服务项目均可纳入基本医疗支付范围。医保部门应酌情根据参保人员的病情，做相应的医疗费用报销，尤其是恶性肿瘤、透析、器官移植等重大疾病的参保人员，避免“一刀切”，只有住院费用能报销的做法。统一异地就医报销范围及目录后，不仅大大降低了经办部门审核报销的工作量，所得报销时间，降低了管理成本，更有利于日后的异地联网结算。但考虑到各地区的经济发展水平，在医保支付比例上可参照当地的实际收入区分A类、B类、C类地区，进一步制定相应的阶梯比例。
参考文献：
