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循证医学的基本原则范文1
循证医学是一门新兴学科，在临床医学领域的应用日益广泛。探索循证医学在影像医学教学中价值具有重要意义。
1 循证医学对影像医学教学的影响
循证医学是在临床科研方法学的发展和完善、最佳证据数据库的产生以及信息技术的发展基础上形成的，是道德准则和公理在医学上的体现，是先进的临床医学模式和临床实践的方法论，最终目的是为了人类健康的需要[1]。循证医学对影像医学教学有深远影响:促进临床疾病医疗决策科学化和学科发展；提高临床医生业务素质；培养医生发现临床难题、关注科学发展水平的能力；加强临床与临床流行病学科学研究；改进临床教学培训水平，为培训一支素养良好的医学影像教师提供有力保障；为影像医疗提供可靠的科学信息，实现卫生政策决策的科学化；方便病人进行自身信息检索，监督医疗，保障自身权益。因此，将循证医学应用于影像医学教学的目的是培养影像学生树立以证据为基础的科学医学观，培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和创新能力，考察学生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及学生运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗实习中碰到问题的能力，达到活学活用的目的。
2 循证医学对医学影像教学的要求
2.1 循证医学对放射科医生自身素质的要求
由于应用信息技术和逻辑方法的查证、评估以及运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分，所以循证医学在影像医学实践过程中，医生自身素质非常重要。放射科医生应把国际临床流行病学及循证医学创始人SACKETT对实践循证医学者的四项要求贯穿于影像医学的教学工作中，使学生早期接触和熟悉这方面的内容，可为他们在今后的医疗实践中全面准确掌握病人病情，避免盲目、教条使用最佳证据，结合国情与病情实现影像诊疗的个体化，打下坚实的基础。
循证医学尊重权威与专家的宝贵经验，但不把它们视为临床实践的惟一主要依据。循证医学的基础和前提是对病人准确的诊断，没有正确的诊断，治疗就无从谈起，再好的证据也没有价值。这就要求放射科医生必须经过严格的基本训练，熟练掌握循证医学和影像医学的基本理论和基本技能。教会学生如何获取真实可靠、临床价值高、适用性强的诊疗证据，以指导自己今后的医疗实践。同时要求放射科医学生必须进行踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检查结果，掌握病人的真实情况，善于发现临床问题；注重知识的不断丰富和更新，与时俱进，以提高影像诊疗的准确性。
2.2 成立以医院为中心的多单位合作的学术机构
目前全国各学术机构意识到循证医学教学的必要性。1999 年四川大学华西医院成立了我国第一个循证医学机构“循证医学中心”。2000 年中国医学科学院与美国合作开展循证医学项目研究[2]。由于循证医学涉及面广，对研究内容常需要动态追踪。因此循证医学研究项目的顺利开展，往往需要临床医生与临床流行病学专业、医学情报专业及统计学专业的人员共同参与，也要求科研管理工作者具有较强的组织和协调能力及相关的背景知识，并在自己的专业领域不断学习新的知识[3]。因此，成立以医院为中心的多单位合作的学术机构，能促进多学科的渗透、交流和发展。
2.3 加强影像医学教师专业培训
循证医学是以临床流行病学、医学(生物)统计学、信息技术、最佳证据信息源(数据库)作为学科支撑和技术支撑的临床医学模式。这就要求相关人员必须掌握相关学科和技术所涉及的知识和技术。为达到这一目标，可以选派中青年影像医学教师到专门学术机构或国外学习。只有在影像医学教师对循证医学整套理论和方法熟稔的基础上，才能将循证医学的“三原则”和实践循证医学的“五程式”[1]融于医学影像教学中，鼓励学生进行高质量科学研究，并从论证强度高的临床研究、基础研究和诊断措施中获得最佳证据，使学生充分领会循证医学理念，达到“十年树木，百年树人”目的。
3 影像医学教学中引入循证医学概念的必要性和可行性
影像医学教学中引入循证医学观点，建立适应现代医学教学的新模式，对提高当前影像学生临床思考和诊疗能力，具有重要的现实意义。放射科医生对循证医学概念的融会贯通，能改变以个人临床经验和推论为基础的认知方式、以病理生理学等实验或临床指标为评估标准的临床实验、以小范围或小规模临床研究为制定临床指导原则的传统医学模式，达到去伪存真的目的。并能在传统医学模式基础上进一步丰富和发展。临床实践应以科学证据为依据，强调根据证据做出医疗决策，而证据就是当代科学研究的结果。医学影像教学中同样要求将医生的个人专业与来自系统研究的科学证据相结合。
循证医学要求放射科医生从病人的利益出发，尊重病人的意愿，结合病人的实际情况，制定切实可行的医疗方案。
所以医学影像教学中引入循证医学概念，是病人自身价值和愿望实现的要求，是培养具有从群体宏观水平研究医疗决策证据能力，以及能用科学的最佳证据有效地指导临床实践医生的要求。
医学影像教学中引入循证医学概念，也是最优化个体诊疗原则对现代医生的要求。最优化个体治疗原则是循证医学的最大特点，即强调诊断治疗方案是最适合于个人的，近期或远期治疗效果是最好的，干预措施产生的效益远大于其危险性和成本[4]。
4 循证医学在影像医学教学中的具体应用
4.1 循证医学在影像医学教学方法改进中的应用
影像医学是影像学生的必修课。随着生物医学工程、计算机、微电子技术及信息科学技术的进步，医学影像学(技术)在20世纪取得了长足的发展，使单纯的放射诊断科室发展成为当今集诊断与治疗于一体的大型临床医学影像科室。CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超声等先进影像设备用于临床并深刻地改变着原有影像技术教育的内涵。先进的影像设备和技术对专业人员素质也相应地提出了更高的要求。如何促进高科技技术人才以及影像医学生与高精尖设备的有机结合，形成医学影像学先进技术与现代化医学影像教育管理相互配合的优势，是当前医学影像技术学教育的重要课题。 循证医学和传统医学教育模式不同，它是在以解决临床问题为出发点的基础上，提出的一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果指导临床诊断、治疗和预后的理论和方法。将这些理论和方法寓于医学影像教学中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力。因此，在实验课教学中，为培养学生自学的能力和习惯，我们增加对学生自学的引导性教育和讨论性教学。并建立适应开放实验教学的“创新实验室”，开放的时间空间、开放的实验内容、开放的软件资源和开放的实验指导可激励学生的创造性和创新思维，培养学生的独立工作、独立实验能力，最终达到培养学生的创造性和创新思维的目的[5～7]。
所以，在实践医学影像教学中，运用循证医学理念，实现实验室开放以提高实验室的利用率，提高投资效益，而且对调动学生学习的积极性和主动性，提高他们的动手能力，培养高质量的创新人才具有十分重要的意义。
4.2 循证医学在数字化教学中的应用
图像存档与传输系统是数字化医院建设的重要环节。它能使学生以自主学习和远程交互式学习相结合，充分调动学生的学习积极性、主动性和创造性，提高学习的兴趣，变被动学习为主动学习。因此在理论课和见习课授课过程中，我们有意识地让学生自己寻找问题，训练他们发现问题、解决问题的能力。数字医学图像可同时与解剖图谱、临床病史体征、实验室资料、超声结果、手术所见及病理图片对照。这种发现问题、解决问题授课模式，能启发学生的横向思维活动，转变学生的思维模式，使其养成科学的临床辩证思维习惯[8，9]。所以，PACS诊断工作实际是一个“自动控制系统”，类同于循证医学实践的过程，即提出临床问题、寻找证据、结果分析、系统评价后的结果再服务于临床的全过程。
总之，循证医学为影像医学教育改革开辟了一个崭新的领域，是放射科医生医学教育发展的趋势。循证医学教学使学生辨别真伪的能力增强，并能运用所学得循证医学知识客观评价原始文献，大大改善他们对待影像医学专业杂志文献的态度。为进一步提高影像医学教学水平和质量，为培养一批适应现代医学教育发展的放射科教师，要求医生熟练掌握循证医学的基本理论和方法，将其理念融于相关教学中，加强同国外同行交流，提高教学效果，多方位地促进医学影像学课程建设的发展。
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循证医学的基本原则范文2
【关键词】循证医学； 性医学； 关系； 应用
【中图分类号】R167【文献标志码】A
医学的研究方法一直遵循由认识到实践，再由实践到认识的一个不断自我完善的发展过程，医学方法从主观观察到经验医学、科学实验一直到今天的更加注重科学证据的循证医学＼[1，2＼]，推动了医学各学科的发展。因此，掌握先进的循证医学研究方法，对于更好地掌握性医学研究方法的发展规律，促进性医学学科的发展具有重要的理论和实践意义。
1性医学与循证医学的关系
性医学（sexual medicine）是现代医学体系中的一个重要组成部分，性医学是研究人类性生物学及性临床医学的学科，它既是医学科学的分支，又与其它许多学科如心理学、社会学和伦理学以及各临床学科等有着广泛的联系，性医学所提供的医疗保健技术有利于解除人们与性相关的疾患，对于提高和改善人类的生活质量、促进社会和谐具有积极的意义＼[3＼]。性医学的发展也和其他医学学科一样受到了从古代的自然医学模式到生物医学模式、一直到今天的生物-心理-社会医学模式转变的影响。由于人们对性的认识，尤其是对、性心理乃至性疾病及其诊治的认识受到人类历史和文化等多种因素的影响，性医学学科的发展和其他医学学科相比还不够完善，学科地位也不够坚实，因此，引入科学的医学研究方法有利于促进性医学的发展＼[4，5＼]。
循证医学（evdience based medicine， EBM）是在20世纪70年代后期派生于临床流行病学、并在医学领域迅速兴起的一种新的医学方法学体系。在过去传统的临床医学实践中，医生多是根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践等经验医学知识，加上零散的、非系统的文献报告的临床研究成果来指导病人的诊断和治疗。随着临床流行病学的发展，许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomized clinical trial， RCT）的结果发现，在临床实践中，一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利＼[6＼]。因此，人们逐渐认识到，任何医疗决策的确定都要基于客观的临床科学依据，包括医生对病人的诊治、专家制定医疗指南、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有最可靠的科学依据进行。从而推动着医学方法学从经验医学模式向循证医学模式的转变[7]，它是一个高效的不断更新和发展的临床医学模式。在“循证”这种医学模式下，证据必须是来源于设计严谨、方法科学的临床研究结果。除了强调证据的获取之外，循证医学还强调对文献进行系统分析的作用，即利用严格的方法学去评价这些证据，如对这些研究证据进行的Meta分析等[6]。
循证医学这一新兴学科在医学领域的广泛应用，它在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用，而循证医学的发展和特点也已成为从事性医学的广大临床医生、科技人员和行政管理人员所共同关注的问题。
由于性医学学科的特点，很难采用合理严谨的大样本、随机对照等临床流行病学研究方法，但要充分意识到循证医学研究在目前的医学研究方法中是有着科学性、严谨性和可靠性的优势，因此性医学研究也应尽量遵循“循证”的原则，并结合性医学的学科特点，在性医学的研究中灵活使用循证医学的有关方法。因此，认识到循证医学与性医学之间的辩证关系，完全可以将循证医学应用到性医学的研究工作中，促进性医学研究和临床实践水平的提高。
2循证医学在性医学研究中的应用实践
循证医学对促进计划生育、生殖保健服务适宜技术的发展和使用起到了非常重要的作用，例如，世界卫生组织曾组织过不同国家的十多个中心参与的大规模随机双盲临床对照研究，比较不同剂量的米非司酮、左炔诺孕酮与雌孕激素联合给药法的紧急避孕效果，并通过专家工作组会议对循证查询获得的临床和流行病学数据，进行综合提炼和评价后出版了包括《避孕方法选用的医学标准》等一系列计划生育指南，在每次指南修订中都需要在循证的基础上，取得各国各领域专家的充分共识，提高了指南的权威性和适用性，这些研究结果为各国紧急避孕的临床实践提供了科学、可靠的依据[8]。由世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国艾滋病规划署共同实施和赞助出版的《国际性教育技术指导纲要》，也是采用循证医学的研究方式，对直接导致怀孕、艾滋病病毒感染以及其他性传播感染的的影响因素进行了研究后得出的研究成果，这适合于指导学校、教师和性健康教育工作者开展性健康教育活动[9]。
国际上对性骚扰、性暴力或不安全堕胎等社会影响因素的研究也采用了随机对照的研究方法；在性医学临床常见疾病如疼痛的预防、控制的研究上，除了从临床医学的角度，对患病个体临床表现、诊断及治疗进行系统地研究外，也借鉴了流行病学的方法，在群体中探讨疼痛的发生、发展和分布原因，从而制定出相应的疼痛的预防控制的对策与措施[10]；在男科的临床诊治指南方面循证医学的有关方法得到了广泛的应用[11]。
我国也曾经按照循证医学的基本原则寻求最佳的临床依据，给广大妇女提供安全有效、简便易行的生殖保健服务。上海市计划生育委员会等单位在1989年通过随机的流行病学研究方法研究来选择脱落率低、避孕效果好的避孕环，此研究成果使近十万的已婚妇女避免了因意外妊娠造成的人工流产。1993年国家计划生育委员会把上海的经验推广至全国，使更多的全国妇女受益[8，12]。
我国近些年来也开展了性病和艾滋病防治效果的循证医学研究，为我国制定适合中国国情的性病及艾滋病的防治策略提供了依据[13，14]。
3循证医学在性医学研究中的应用方法
性是一个可以具有非常丰富内容的主题，牵涉到社会、心理、临床有关学科等多个方面，由于社会禁忌、文化习俗、个人隐私和偏好等因素，许多性学研究无法充分应用合理严谨的流行病学等科研设计方法，如双盲、随机、对照等。所以，性学研究多以经验医学和个体观察为主，一些用于临床实践的性治疗方法还缺乏生理学和循证医学证据的支持，特别是有些方法是以个人经验、理论推理为主，用于指导当代的性保健还需要进行更多的科学验证。按照经验模式制定的的临床决策或推广的性健康保健方法可能是错误的，因此，循证医学通过结合性医学的学科特点应用到性医学研究当中，能够为性医学的研究和临床决策提供科学的依据。
由于性医学的许多研究和临床实践不可能都进行大规模临床RCT的研究，这时临床个人经验和个案研究也显得非常重要。循证医学的作用是通过收集最新的科学证据用来解决临床所面临的实际问题，而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了临床判断之后再寻找当前最佳证据。可见，循证医学并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人个案的诊治信息与当前文献报道的最佳证据结合起来。所以个人经验和病人的个案信息可以从日常临床实践中获得，通过对个案信息的收集也为今后利用回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等流行病学研究能够获得有价值的研究素材。
多选用适合性医学研究特点的一些循证医学研究方法。一些社会学调查的资料也是循证医学证据的的依据之一，人群调查等社会学领域的研究可以形成大样本群体水平的证据，美国著名科学家金赛的《人类女性》、《人类男性》等性学报告也是获得性医学临床和流行病学研究结果的重要资料。性医学的一些研究指标和结局多使用观察方法，循证医学不能脱离观察获得的证据，但是通过观察后，需要一个范围更广、层次更高、时间更长的检验和印证过程后进行提炼总结才能得出更科学、更严谨、更可靠的能够在性医学领域推广的医疗实践方案＼[15，16＼]。在性医学的研究中，尽可能采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验。例如，在不同地区和文化里男性障碍的发病率、致病因子等影响因素都有很大的不同，即使西地那非和相关药物已经得到了广泛使用，开展多中心、大样本的随机对照试验，以确切评价其上市后在不同人群的临床疗效，对于指导医生指导临床用药仍具有一定的积极意义。
由于多种原因，在心理学和性学领域要获得相当规模的样本来进行标准实验设计和统计计算是颇有难度的。性医学研究中，采用严格的随机对照临床试验方法进行的临床研究论文所占的比例很少，因此利用有限的文献开展系统性的循证医学综合评价分析显得尤为重要。统合评价分析是将若干研究的结果或案例等汇总在一起，与单一个案研究相比，这种分析能产生更大量的数字、更为稳定的比率和比例，可用于统计分析以及显著性检验之用。它克服了在许多心理学或性学研究中碰到的样本数大小的难题，并使假设检验更为科学可靠，还可以弥补随机对照试验的数据的不足＼[17，18＼]。同时还要加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作，目前，Cochrane协作网已有性病、艾滋病和障碍的系统评价组，这为性医学的循证医学研究提供了数据来源.
总之，尽快在性医学领域引进循证医学、系统性评述的方法进行性医学的研究，虽然还存在一些障碍和问题，然而随着社会文化的快速变迁以及医学科学的进步，特别是随着性健康知识的普及和人们性健康意识理念的增强，许多在性学研究中出现的问题与障碍将可以逐渐解决和克服。循证医学方法的引入将给性医学注入新的活力，也将给性医学的科研工作带来新的局面，以使性医学得到堪与其他学科比肩的更为完整的发展。
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循证医学的基本原则范文3
【关键词】 教育
［摘要］目的 为了使医学生掌握临床肿瘤学的相关知识，以5年制医学生为教学对象，探讨提高临床肿瘤学教学的途径和方法。方法 从肿瘤对人类的危害、肿瘤的可防治性、肿瘤学与其他学科的广泛联系、肿瘤的综合治疗原则、如何认识肿瘤治疗新进展5个方面进行教学改革和探索。结果 通过探索，提出了5年制医学生临床肿瘤学教学的意义以及提高临床肿瘤学教学效果的途径和方法。结论 通过对这些方面的探讨，可为提高5年制医学生的临床工作能力发挥重要作用。
［关键词］ 教育，医学，本科;医学肿瘤学;教学
［ABSTRACT］ObjectiveTo enable medical students to master correlated knowledge on oncology， the ways to improve the teaching on the subject were explored for five-year-schooling students. MethodsReform and exploration were carried through the following five aspects， i.e. the hazard of tumor to mankind; tumor is preventable and treatable; the extensive relations between oncology and other courses of study; principles of comprehensive treatment of tumor; and new progress in tumor therapy. Re-sultsThrough the study， the significance and ways of improving clinical oncology teaching for five-year-schooling medical students were suggested. ConclusionOur study may play an important role in promoting the clinical ability for medical students.
［KEY WORDS］education， medical， undergraduate; medical oncology; teaching
目前，肿瘤已成为常见病、多发病，其发病率和死亡率逐渐上升，严重危害人类的健康和生命，因此，肿瘤学在医学领域的地位愈来愈重要。然而，目前我们的大多数医学院校的教学计划中，尚无肿瘤学的独立课程。医学上有关肿瘤的知识散布于病理学和临床教学内容中，缺乏系统性。我们希望开设“临床肿瘤学简明教程”课程，使同学们对肿瘤有更为系统全面的了解，明确各主要检查和治疗手段的优势和不足，掌握综合治疗的原则，为日后在临床工作中根据病人的年龄、病期和活动状态等情况制定合理的综合治疗方案，打下坚实的基础。现将提高临床肿瘤学教学效果的方法与途径报告如下。
1 以肿瘤的危害性激发学生的学习热情
肿瘤对人类健康及生命的危害日趋显著。仅对我国而言，20世纪50年代初期，肿瘤仅处人群死亡原因的第9～10位;70年代调查资料显示，肿瘤已占我国死亡原因的第3位，而某些省市，如福建省、浙江省、江苏省及上海市人群肿瘤死亡已居各种死 因的首位。近年来，恶性肿瘤不论在发达国家还是发展中国家，其发病率和死亡率都有不断上升的趋势。目前估算，我国每年新发生的肿瘤病人约有160万，每年死于肿瘤者约130万人，现肿瘤病人约200万人。大约每死亡5人中就有1人死于肿瘤［1］。鉴于肿瘤发病机制的复杂性和对人民健康和生命的严重危害，世界各国均投入大量人力物力对其进行研究。有关肿瘤发病的新理论不断提出，日益丰富和深化着人们对肿瘤的认识;肿瘤的诊断治疗手段也有着日新月异的进步。2000年，美国三个权威性的学术单位提出:到2015年，肿瘤的发病率将下降25%，死亡率降低50%。无论是大量肿瘤病人的治疗还是未来肿瘤发病率与死亡率的控制都需要医学生现在或将来的贡献与努力。通过向学生讲解肿瘤的危害性以及学习临床肿瘤学的重要性，可以激发学生对临床肿瘤学的学习热情。
2 以肿瘤可防治性激发学生的学习积极性
长期以来，不少人“谈癌色变”，将肿瘤与死亡等同起来。事实上，随着科学技术的进步，不但肿瘤的治愈率明显提高;而且通过改善环境因素等措施，肿瘤预防的效果也是非常显著的。在北美的加拿大和 2期于洪升，赵淑芬，代爱国，等.提高临床肿瘤学教学效果的方法与途径179美国，由于注意治理环境，注意改善不良的生活习惯，特别是戒烟，癌症总的死亡率已经在下降。其中美国从1990～1997年癌症的死亡率以每年0.8%的速度下降，最近两年则以1.3%的速度下降。世界卫生组织（WHO）认为，肿瘤有1/3是可以预防的，1/3可通过早期发现早期治愈，另有1/3目前治疗困难需采用姑息性治疗［2］。从肿瘤的形成过程看，从各种致癌因素作用到癌变的发生，往往经历很长时期，而且是按一定的阶段性发展的。其自然历程（从发生到死亡）可以在三个主要环节被阻断，“防止”癌症从一个环节进展到下一个更严重的环节，这就是恶性肿瘤的三级预防。一级预防―― ―病因学预防，指促进健康及减少危险因素，如不吸烟，少饮酒，合理膳食，增加体力活动，维持理想体质量，保持良好心态，防治某些感染，避免癌症的发生。二级预防―― ―早期发现、早期诊断、早期治疗，进行癌症普查和定期检查，警惕癌症信号，重视癌前病变，以提高治愈率。三级预防―― ―指治疗癌症病人，避免临床并发症及复发，加速身体康复，减少残废，包括心理康复和生理康复，组织癌症康复会，保持乐观的心态，平衡的膳食，适当的锻炼，合理的用药和定期复查。癌前病变阶段，在一定程度上是可逆的［3］。医学家们预言，只要人类充分运用目前已经掌握的医疗、预防知识，认真施行三级预防措施，相信现有的90%的肿瘤都是能够预防的。用三级预防的作用向学生讲解肿瘤的可防治性，同时讲解这一天不可能自己来到，这需要社会加强医学知识教育，提高医生的肿瘤诊断能力才能实现，从而激发学生对临床肿瘤学的学习积极性。
3 以学科间的广泛联系夯实学生临床肿瘤学学习的基础
临床肿瘤学的发展，在很大程度上依赖于基础医学中诸多学科的进步，比如分子生物学、细胞遗传学、生物化学、病毒学、免疫学、病理学、药理学、解剖学和流行病学等，以上学科的发展对于揭示肿瘤的本质，了解肿瘤的发生、发展过程及其与环境因素的关系，寻找预防、诊断和治疗的新途径等，都是至关重要的［4］。因此，不断的温习和更新有关基础医学知识，对于学习和掌握临床肿瘤学尤为必要。临床肿瘤学与临床医学其他学科的关系既密切，又相互交叉。由于全身除毛发和指甲外，任何组织器官均可发生肿瘤［5］。许多肿瘤的临床症状需要 与内科学、外科学、妇产科学及儿科学的良性疾病鉴别诊断，而且许多肿瘤的最初发现是在这些临床科室，因而临床医学各学科均会涉及肿瘤的防治研究。近几年来临床医学其他学科的发展带动了临床肿瘤学的发展和进步，例如:内镜提高了胃癌的诊断率，染色内镜的出现提高了早期胃癌的诊断与治疗，从而改善了胃癌的5年生存率。因此，学习中应注意将“教程”中基本原则与临床各学科的肿瘤防治具体内容密切结合。
4 以肿瘤综合治疗原则指导临床肿瘤学的教学与实践
所谓肿瘤综合治疗原则，就是根据病人的身体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度提高治愈率及改善病人的生活质量［6］。一个好的多学科综合治疗方案，必须是能够延长病人的无瘤生存期，必须有尽量少的近、远期毒副作用，必须是能够提高病人的生存质量，也必须是符合成本效益的治疗原则。而肿瘤综合治疗原则重视病人身体和疾病两方面，并不排斥任何有效方法，它对我们的临床实践有重要指导意义。由于肿瘤病因及发病机制的复杂性，不能像消灭某些传染病一样，找出肿瘤的特效病因治疗方法，因此，惟有合理而有计划地采用目前一切有效方法进行综合治疗，才能提高肿瘤治愈率，改善病人的生存质量。任何片面的强调某一种疗法，而排除其他有效方法的做法，对病人是有害的，也会妨碍临床肿瘤学的健康发展。同时，恶性肿瘤多学科综合治疗的概念随着历史的发展也要不断补充，例如:进入21世纪对循证医学、规范化、个体化治疗更加重视，分子靶向治疗、基因治疗更加丰富了综合治疗的内涵。
5 以循证医学的概念建立学生对肿瘤治疗新进展的科学认识
肿瘤学是一门研究肿瘤发生、发展、临床表现及防治的学科。肿瘤学包括的范围非常广泛，而且每年有许多新进展，知识更新非常快。作为一个临床医师如何认识及利用接踵而至的新知识、新进展是非常重要的，循证医学是解决这一问题的宝贵武器。循证医学是近10余年发展起来的一门新兴临床医学分支学科，循证医学的核心是证据，而科学性证据的获得有赖于现代临床流行病学的基本理论和方法，它是在重视个人（尤其是专家）临床经验的基础上，重点强调临床研究的证据，以可靠性最高的证据来指导临床工作［7］。下述证据的可靠性依序递减:①荟萃分析:多中心设计好的随机对照研究。②单中心设计的随机对照研究。③非随机对照研究。④无对照的回顾性分析。⑤个案报告及临床经验。临床随机对照研究是获得可靠证据的最有效证据。循证医学的目的是使病人获得最佳的诊断治疗决策，遵循循证医学的原则，医生在临床实践中分析确定病人存在亟待解决的问题，有针对性进行文献检索，查找证据，科学地评价证据，并应用于临床实践，从而提高疗效。
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循证医学的基本原则范文4
【关键词】 临床研究报告 期刊质量 临床试验注册
中国分类号:R195.4文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-311-02
临床医学科学研究是以人体为对象的临床试验,必须严格按科学的科研方法学要求进行研究设计,保证研究结果的科学性、真实性、可重复性[1]。近10年来,随着医学科研方法和循证医学的迅速发展,是否按照临床医学科学研究设计的基本原则进行临床医学研究显得越来越重要,这是高质量临床研究报告的基础。但令人遗憾的是,越来越多的研究发现,即使在一流杂志上发表的随机对照试验(RCT),其质量也存在很大问题[2,3]:科研方法学存在缺陷;统计学应用不当;对P值含义理解错误;资料缺失;发表偏倚等等。近年,国内外开始运行临床试验注册和发表机制的模式,除了可提高临床试验信息透明度和质量,提高医学研究公信度外,也是继CONSORT声明后,建立临床试验注册制度是提高临床研究报告质量的又一重要举措。
1临床试验注册相关概念及其意义
根据WHO的定义[4,5],临床试验是指所有以人体为研究对象的上市/未上市药物、装置和设备、外科干预、咨询等的随机/非随机对照试验、对照/非对照临床研究。
临床试验注册是指在公开的临床试验注册机构登记足以反映该试验进展的重要研究的管理信息,并向公众开放,以实现临床试验设计和实施的透明化。为此,世界卫生组织国际临床试验注册平台(WHO ICTRP)于2007年5月正式运行,中国唯一的一级注册机构――中国临床试验注册中心(CHiCTR)也于2005年10月组建,2007年7月宣布开始运行。这是临床试验注册制度正式建立并运行的重要标志,也是《赫尔辛基宣言》和临床医学研究伦理性和科学性意义的体现。
早在2004年9月,国际医学杂志编辑委员会就召开会议,并宣布从2005年7月1日起其成员杂志只发表已在公共临床试验注册机构注册的临床试验报告。中国临床试验注册和发表协作网(CHiCTRPC)也于2006年4月成立,并宣布其成员期刊从2007年1月1日起优先发表、直到只发表已注册的的临床试验。这是临床试验注册制度建成运行、规范地公布临床试验报告即推进临床试验透明化的重要举措。其宗旨就在于尊重和感谢那些冒险自愿参与临床试验的受试者,提高公众对临床研究的信任和信心,实现临床试验设计和实施的透明化,减少不必要的重复研究,从而减少医疗资源的浪费。
由于保证研究结果的准确性,公开阴性和阳性结果是研究者的责任和义务[6]。因此,实行临床试验注册,公正地公开所有临床试验实施情况,让任何人都可通过互联网了解任何一个临床试验的在研设计信息,让各种类型临床试验的研究过程和结果都清清楚楚、明明白白,使临床试验信息透明化,有利于公众全球知识共享,有利于公众了解和监督。此外,也使研究者加深对临床研究设计和实施等科学的方法学的认识,从而提高临床科研知识水平,进一步提高我国的科研水平。
2推行中国临床试验注册和发表机制是对临床试验报告质量把关的又一重要举措
医学期刊是连接作者、读者的桥梁,是展示科研成果、开展学术交流的重要平台,又是开展新的科研项目的主要灵感和文献信息来源。因此,真实、清楚地描述研究过程和结果的好文章对提高科研质量作用巨大。医学期刊编辑肩负起严把文章质量关的重责,促使医学期刊刊登一些方法严谨、结论可靠的研究报告,是医学期刊编辑所面临的重要任务。
从世界卫生组织公共临床试验注册体系[5,6]中各级注册机构的主要功能表明,通过运行临床试验注册体系模式,指导完善临床试验的设计,提供中央随机和隐蔽分组服务,指导临床试验报告和论文写作,使研究者得到临床科研方法学指导和培训,从而加强实验研究者科研素质的培养,从源头对临床医学研究证据质量把关,从而保证研究设计质量和研究信息透明化,避免发表偏倚,科学规范地发表临床研究报告。
较早前,为了提高临床研究报告的质量,美国和加拿大等国的专家联合,共同制定了报告临床试验的统一标准(Consolidated Standards of Reporting,CONSORT)声明,用以提高随机对照试验的报告质量。该声明第1版于1996年发表在JAMA上,2001年又发表了修订版,并不断更新,现已推出系列临床试验报告规范。CONSORT声明一经推出,立即被世界500余家一流医学杂志引入稿约。 CONSORT声明中文版在2001年由《中国循证医学杂志》率先发表,并引入稿约作为投稿要求,以便编辑能严格按有关要求审稿,及时发现试验报告的不足。引入CONSORT声明,可以帮助我们在文稿刊出前把好质量关,也是提高文稿和杂志质量最有效的手段之一。为促进CONSORT在中国的传播和应用,中国循证医学中心与加拿大安大略研究所通力合作共同发起,创建CONSORT中国传播协作网,旨在希望更多的医学期刊将CONSORT声明添加到杂志的稿约中,使之象编辑规范一样,得到推广和应用,以提高临床试验报告质量和医学期刊质量。
近年来,国际医学杂志编辑委员会又宣布从2005年7月1日起其成员杂志只发表已在公共临床试验注册机构注册的临床试验报告,这是保证临床试验注册制度的实施,促进临床试验信息透明化,是从出口对临床试验报告质量把关、规范临床试验报告的又一重要举措。
我国医学期刊数量众多,每年医学文献产量数以万计,且大多数研究是临床医师的实践经验总结,如果这些经验总结不能准确报告其研究信息,将误导读者,对临床试验选题和安全监测带来一定的负面影响。中国临床试验注册与发表协作网的建立,让临床试验注册和期刊编辑部形成联盟,共同抵制未曾注册的研究成果,从优先发表过渡到只发表注册过的研究成果,从而对临床试验研究结果的“出口”进行督导[4,5,7]。医学期刊作为临床试验报告的载体,可通过对临床试验注册的监督,指导试验报告和论文的写作和发表,科学地、规范地发表临床研究报告,有助于编辑在文稿刊出前把好质量关,也有助于编辑核查稿件的投送和发表状况(如果所有的期刊都加入这一协作网),避免一稿多投。这是提高文稿质量最有效的手段之一,也是提高临床试验报告质量和医学期刊质量的重要举措。当然,这只是初始的步伐,还有许许多多问题如注册系统规范化和监管体制化等等需要有关专家和学者在日后的实践中不断探索和完善。
参考文献
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循证医学的基本原则范文5
对于受检标本来说，其附带的各项基本信息都要求十分准确，并且受检的标本在被送至检验科室之前就已经将患者的各项基本资料与检验的时间、采集方式及检测项目都附加上了，同时也附加了所用防腐剂、抗凝剂以及电子医嘱等各方面的医疗信息。从检验科的角度来说，其工作人员在接收检验标本的同时也接收了各项基本的信息，此时工作人员所需要做的就是对各方面的基本信息进行统一的核实与确认，确保附带的各项基本信息是具有实用性、无错误的，同时其还应当对基本信息缺失的受检标本进行拒收或补充，从而使每一份受检的标本都配有属于自身的完整信息链，最后工作人员需要将所有的检验前基本信息录入到计算机网络管理系统中以作备用。要坚决杜绝受检标本受到人为因素的影响而失真，从最初的采集标本到核收标本都应当在医护人员的细心操作下进行，从而确保所采集标本的准确性。医护人员应当对采集标本在检验之前的环节中做好质量控制，如果对其中任何一个环节没有妥善处理好，就可能造成标本在送至实验室之前基本信息就被改变，从而对检验的结果产生影响。为此，在这方面医护人员应当坚持做到以下几点：①要求空腹抽血检验的项目必须空腹抽血，在进行肌酐清除率、血脂及血糖等检测时应当限制患者饮食，采集标本前医疗人员应当对其提出严格医嘱；②由于选择的不同，得到的最终检验结果也可能不一样，因而要选择规定的进行标本采集；③输液前后采集到的标本会对检测结果产生影响，所以需要对造成变异的标本进行分析；④运动前后采集到的血液标本也会影响到检验的结果，应当在患者静止状态下进行标本的采集；⑤转送标本如果不够及时的话同样会对检测结果产生影响，受检标本的时效性要去十分严格。因此，要严格控制好标本送检的时间。
2对实验试剂与实验设备进行严格的质量控制
2.1实验试剂质量管控：
一方面，可以通过计算机管理系统对检测试剂进行管理。检验科室每个月都会消耗很多的检测试剂，通过计算机系统对试剂进行管理，从而可以充分保障其使用质量，可以将有效期内的试剂及时投入使用。通过计算机管理，还能够查明试剂的具体库存数量，并且可以提醒部分即将过期的试剂，以及查询试剂的经办人与领取人，大大提高了临床检验工作的质量与效率，降低了人为因素导致的错误发生率，提高临床医学检验的工作质量。另一方面，检验人员应当依据仪器的性能选择有关配套的试剂，例如进口仪器应当选择进口的试剂，复溶的试剂应当现配现用，对于暂时不用的试剂则可以将其放进冰箱中冷冻保存起来。
2.2实验设备质量管控：
当前，由于检验科室应用的仪器设备品种多样，所以如何对这些设备进行分门别类的管理，以提高医学检验质量显得尤为重要：第一，检验科室使用的实验设备应当更新升级，全部实现网络化、现代化管理，对于仪器设备的相关数据信息也同样应当录入到网络系统中实现数字化管理。第二，维持仪器设备日常运行的良好的状态，对其进行定期的功能测试及保养维修，对其每日工作状态进行监测，并且详细记录仪器设备的每一次使用情况。依据国家计量法的相关要求与规定，医疗设备仪器应当接受定期的校验，同时还要保留检验证书以保障检验结果的准确度。
3检测时制度环节的管理与控制
第一，强化制度管理强度是对检验工作进行质量管理的基本条件。为此，医院应当完善与建立出一套完整的实验室工作制度、质量标准、岗位职责以及操作考核制度，同时还应当制定出科学的交接班制度、值班制度、安全管理制度、差错事故登记制度以及检验标本送检核对制度等，以保障检验科室内部管理工作有章可循，并且也能在日常工作中对检验人员进行监督管理，以确保赏罚分明，各项工作得到全面贯彻落实，从而有效调动工作人员的主动性与积极性，提高对本职工作的责任感。第二，对实验室进行严格的质量控制，对检测各项工作进行全方位的管理与监测，一旦在某个环节发生问题，都应当采取及时的改进措施及调整对策，从而提高临床医学检验的质量。第三，加强检验技术人员在基本技术、基本知识理论等方面的培训力度，同时还需要围绕新测定办法、新知识以及新仪器设备的操作规范展开相应的技术学习与培训工作。除此之外，医院还应当有目的、有计划地组织技术人员外出参观学习，向其介绍国内、国际上医学检验工作的发展状况，从而不断拓展思路、开阔视野，使其综合素质得到全面的提升。
4对检验报告进行严格的质量管理
临床上检验报告复杂而繁多，并且检验的时间也不一致，一旦没有对其进行妥善的管理就可能导致检验数据丢失，对患者的治疗产生较大的影响。计算机网络技术的应用对临床检验工作的顺利开展提供了有利的条件，可以将检验出来的结果录入到服务器之中，对于具备访问权的科室医师可以通过服务器直接查询到患者的检验结果，从而更好地开展治疗工作。通过计算机管理系统不但方便对检验结果的管理，还为患者与医护人员提供了极大的便利：①通过计算机查询系统能够实现对检验结果的实时分析，对患者在同一检测项目多次检验结果进行观察与分析，从而能够帮助医疗人员对病情与检验结果的关系进行分析与研究，对于检验技术人员在检验结果分析后的质量控制工作十有利。②随着我国医疗技术的不断完善与发展，在当前检验科工作中，如果对于一些检验项目的参考值不够清楚，可以通过网络系统查询功能从而与检验项目的结果进行分析比较。对于患者来说，其在家中同样可以通过网络登录医院官网中的检验科网页，随时随地查询有关检验的各方面信息资料。③部分检验结果的真实性可能会受到患者服用药物的影响，为此检验科室可以将患者病历资料相关的记录连接到医院网络之中，从而对其检验结果更好地解释，最终为临床医疗工作提出科学的建议。
5临床医学检验质量控制工作未来的发展趋势分析
5.1临床医学检验工作实现自动化管理：
通过计算机技术对临床检验工作的整个过程进行科学合理的质量控制，最终的发展方向就是实现其自动化管理。随着信息技术与检验技术的不断发展，临床检验工作中计算技术的应用已经变得十分广泛，计算机技术能够应用在采集标本、核收标本、分析标本、实验质检、发放检验报告、查询检验结果以及分析检验结果等多个方面。通过计算机技术的应用大大提高了临床检验工作的准确性与工作效率，进一步拓展了检验工作的范围，使其结果变得更加准确与科学，能够更加及时有效地将信息反馈给临床医疗工作者。
5.2循证检验医学的快速发展：
循证检验医学主要是借助大量的临床总结与复习，对本专业所有实验项目开展经济学、临床价值及方法学等评估活动，其能够准确、有效而及时地对实验项目进行组合，从而将其更好地应用到临床诊治工作中。循证检验医学主要强调的是依据当前学科证据作为基本原则，通过临床流行病学的方法学对检验医学的文献评价与研究设计进行规范，并通过当前科学的质量控制体系与先进的医学检测技术对检测的最终结果开展全面科学的质控及评价活动，最终为临床医疗人员提供最能反映出患者真实病情的相关信息数据。
6结语
循证医学的基本原则范文6
药物治疗是控制心律失常的主要措拖之一。20世纪80年代末心律失常抑制试验(CAST)出乎意料的结论,使人们对心律失常药物治疗的观念发生了巨大的变化,但在药物的治疗过程中如何运用循征医学的结论,指导临床正确、安全、合理使用抗心律失常药物,仍有不少需要引起重视的问题。
抗心律失常药物的合理使用
心律失常表现形式多种多样。从治疗学角度上讲,并非一有心律失常就要用药,而是需要正确评估病情,严格掌握适应证,做到安全、合理用药。
合理使用的必要性:①药物负性效应的警示作用:抗心律失常药物的致心律失常作用、负性肌力作用、脏器毒性作用及其他不良反应等提示,临床医师应合理应用抗心律失常药物。②卫生经济学关于价效比的要求。③不合理用药导致医源性心理疾患。
合理使用的基本原则包括以下几个方面:
首先应掌握循证医学结论和药物的药理特性:①掌握循证医学实践的结论:如不同类型、同一类型不同品种的药物对心肌梗死患者远期预后的影响。②掌握常用药物的药理特性:包括药代学和药效学,特别是对心肌电生理与机械功能的影响。
准确评估患者的病情,减少诊治偏差:①消除诊治误区:最为常见的是将青少年的良性室性期前收缩当作“心肌炎后遗证”,将不明原因的老年患者房颤或室性期前收缩归因于冠心病,进而滥用抗心律失常药物,甚至胺碘酮。②纠正相关背景因素:应努力查找并纠正导致心律失常的相关背景因素,如有无器质性心脏病、不适当用药、内分泌功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等,避免在纠正背景因素前直接使用抗心律失常药物。
其次应严格掌握临床用药适应证:①心律失常引起相关的临床症状,并明显影响患者生活质量和工作能力。②心律失常引起血流动力学障碍。③心律失常的存在直接或潜在导致或增加猝死的风险。
再次需加强用药后反应的监测:①疗效的监测:观察患者症状改善情况及动态心电图监测疗效。特别需要强调的是,对于无器质性心脏病临床依据、预后良好的室性期前收缩,其疗效的观察以症状改善为主,不主张频繁地做动态心电图监测。②毒性反应监测:应注意监测相应药物的毒性反应。
最后还需要始终遵循个体化治疗原则:应始终遵循针对每一个患者的个体化治疗原则,包括药物种类、剂量、用药方式的选择和把握等。
心律失常药物治疗中存在的问题
心律失常的病因诊断不准确:临床实践中存在有关心律失常病因诊断上的误区。最常见的是将年轻患者的室性期前收缩或非持续性室速诊断为心肌炎或心肌炎后遗症;将老年人室性心律失常或房颤诊断为冠心病所致,并随便使用抗心律失常药物。
心律失常药物使用欠合理:抗心律失常药物使用上有用药泛滥和不合理现象。造成前者的主要原因是诊断上的误区、对室性心律失常危险程度的判断有误或界定不清、对用药适应证把握不严等。导致后者的主要原因是不了解循证医学重要结论、不了解各种抗心律失常药物的药理特性和用药指征。
新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧:循证医学实践使抗心律失常的研究热点由Ⅰ类转移至Ⅲ类药物。具有多通道阻滞作用的第一代Ⅲ类药物胺碘酮、索他洛尔“口碑”尚可,但有缺点。特异性阻滞ⅠKr的第二代纯Ⅲ类药物如伊布利特、多非利特,虽对房扑、房颤的转复显示出良好的疗效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,这些药物用于心肌梗死或左室功能障碍患者后得到令人尴尬的结果,使人们对新的Ⅲ类抗心律失常药物的前景堪忧。具有同时阻滞ⅠK和ⅠKr并兼有阻滞其他通道和受体作用的第三代Ⅲ类药物(如阿齐利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的疗效怎样?
同时在临床应用过程中,还存在多种药物联合应用的情况,在联合用药时,应注意以下问题:①以达到疗效高、不良反应少为目的。②最好不联合用同类抗心律失常药物。③Q-T间期延长,在选用有可能进一步延长Q-T间期的药物时更需慎重。④最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。⑤β-受体阻滞剂不可与异搏定合用。⑥应能引起严重不良反应的药物联用时,应十分慎重,且应加强监护。
讨论
不少学者提出,应放弃应用抑制钠快速通道的药物,并建议改用延长动作电位、增加不应期的钾通道抑制剂。另外,常用的Ⅲ类药旋太可(索他洛尔),市售为左、右旋施太可,兼有β-受体阻滞作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流,其β-受体阻滞作用较弱,被认为可应用于左室功能不全者。
