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循证医学病例范文1
1电子病历的发展和核心价值
电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息时代利用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输、重现的数字化的医疗记录。美国国立医学研究所对其的定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。电子病历不是病人医疗信息的简单电子化，从20世纪产生开始，其形式、功能伴随着信息技术发展不断进步，从纸病历的图像扫描化、结构化的电子病历发展到带有临床决策支持功能的电子病历阶段［1］。人们普遍认为电子病历具有节约成本、提高工作效率、可以在有限区域内共享医疗信息等优点［2］。但随着电子病历形式的变化和功能的增强，也带来了人们对其核心价值的深度思考。
雷健波认为，电子病历的核心价值应该体现在成熟阶段的智能化、知识化的临床决策支持功能上，具体表现为：面向医生工作中的信息需求，提供在线循证医学知识库，无缝整合医学诊疗常规，实时的诊疗活动现场的决策支持，减少决策中的失误，减少医疗差错［3］。笔者认为，电子病历系统的核心价值在于电子病历能与循证医学信息库无缝整合，为医生进行医疗决策提供最快捷、可靠的方案；同时反过来电子病历能为循证医学信息库提供全面系统的证据支撑，促进循证医学信息库的发展，为进一步医学研究及临床应用提供信息，双方不断循环、互相促进。因此电子病历系统的进一步发展必须与循证医学信息库进行整合。
2电子病历系统与循证医学信息库的整合
2.1整合的原理
循证医学（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以证据为基础的医学，其提出将目前所掌握的最佳证据、病人的具体情况以及医生的知识、技能、经验结合起来指导医疗决策。循证医学中证据分有不同级别，其中级别最高的是含有随机对照实验（RCT）的系统评价。由CochraneLibrary做出的含RCT的系统评价则被定义为金标准，可以直接应用于临床。因此，如果电子病历系统与循证医学信息库进行无缝链接，当医生已在电子病历上了解到病人信息并已确定疾病种类时，可以即时通过循证医学信息库获取该病种有几种治疗方案，每种方案的优点及缺点，并结合病人信息作出适合的治疗方案。与此同时，EBM的证据最直接来源就是临床病例。以CochraneLibrary的系统评价制作为例，每种疾病的系统评价都由研究该疾病的专家组成团队，该团队搜集所能找到的世界上治疗该疾病的病例报告（一般都为RCT病例报告），并按照标准严格筛选病例报告，经过专业的统计分析，最后得出评价结果。能否收集到全面而系统的临床病例报告对于循证医学至关重要，如果收集到的临床报告不全面，将影响系统评价的真实性。因此，如果EBM信息中心能与电子病历系统无缝链接，EBM信息中心将即时获取全面而系统的临床病例报告。同时，当新的含不同结果的临床报告出来时，系统评价中心就能及时获取信息，并根据新结果修改系统评价内容，这对临床治疗及医学研究将带来深刻的影响。
2.2整合模式
电子病历系统与循证医学信息中心的整合涉及三方面的整合：
首先，要对电子病历系统的资源进行整合，将全国的各级医院电子病历进行整合，使之能真正做到在保证病人隐私安全的前提下进行共享。目前国际上电子病历资源整合与挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和数据中心3种模式［4］。按照信息技术的发展，笔者认为数据中心模式将各个系统的数据集中存储、转换、管理、备份、同步，更有发展空间。采用数据中心模式构建EMR资源整合与挖掘模型，涉及的核心技术主要要有数据仓库、数据挖掘、XMLWebServices技术［5］。其中XMLWebServices作为一种可以定义描述对象结构的元语言，可以使病历数据的交换突破不同平台的限制，更适合应用于电子病历系统。
其次，还需将各种循证医学数据库整合成循证医学信息中心库。循证医学信息数据库的最主要来源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中国循证医学杂志等，以及各种临床实践指南及其他网络循证医学资源。要将这些数据库进行整合，必须依靠异构资源统一检索平台。目前异构资源统一检索平台主要有国内清华同方异构统一检索平台、CALIS统一检索平台、TRS资源整合门户、复鑫跨库检索平台、天宇异构资源统一检索平台等。
最后，要将电子病历系统与循证医学信息中心库进行整合，这需要建立一个整合平台。该平台首先要拥有用户身份识别功能，以区别医院、医生、卫生部门管理人员、医疗保险人员、医学研究人员、病人的身份，根据身份的不同给予不同的信息查询级别，以保护信息的安全和病人的个人隐私权。其次以疾病名称为链接口，建立电子病历系统与循证医学信息异构统一检索平台的无缝链接。此外，应该建立查询及统计功能，在不泄露病人个人信息的情况下，可以让循证医学研究人员查询疾病治疗情况，并可进行统计分析。
3电子病历系统与循证医学信息库整合存在的问题
电子病历虽然起步已有几十年，世界各国和地区也大力提倡，但发展并不是很顺畅。在美国，截至2009年，拥有任何一种电子病历系统的医院只有48.3％，拥有基本电子病历系统的有21.8％，而只有6.9％的医院拥有一套完整集成的电子病历系统。造成这一局面的客观原因主要有以下方面。
3.1硬件软件及维护成本太高
EMR的实施过程需要有稳定而高性能的存储设备以及网络设施。如果以单独的一个医院为一个系统，除了每个科室都要配备足够的计算机，医院还要配备服务器、存储设施以及购买一整套软件、运行平台并配备优秀的维护人员，而小医院很难有足够经费负担。而如果一个地区甚至一个国家众多医院整合成一个系统，数据量大且安全性能要求高，对服务器性能和存储空间及软件功能提出更高的要求，初次投入和后续维护及更新所需经费巨大，目前很难有医院或卫生管理部门能承担这样的重任［6］。
3.2技术障碍
要把一个地区、一个国家的电子病历信息整合成一个系统，进行海量信息的实时存储、查询，这对技术提出很高的要求。首先各个地区电子病历系统的开发平台并不同；其次各地电子病历系统所采用的标准各不相同。目前世界上电子病历所采用的标准有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每个国家内部都存在着不同的标准，如美国各个大型医疗保险机构或医疗保健系统公司会选择不同标准开发自己的电子病历系统。在我国，由于之前全国卫生系统缺乏统一的标准，各系统数据很难整合，容易形成一个个信息孤岛。基于以上原因，当前在全世界范围内病历系统的整合工作进展缓慢，如再与循证医学信息中心库进行整合，数据量则更为庞大，所涉及的数据库种类及平台更多，对软、硬件及维护人员要求更高，技术难度也增加。近几年“云计算”的适时出现则为它们之间的整合提供了物质及技术等条件。#p#分页标题#e#
4云计算环境为两者的整合创造了条件
4.1云计算概况
云计算（CloudComputing）是网格计算、分布式处理、并行处理等计算机网络技术发展融合的产物，也是这些概念的商业实现［7］。云计算从狭义上讲是指IT基础设施的交付和使用模式，通过网络以按需、易扩展的方式获得所需资源；从广义上讲是一种服务模式，即将大量的高速网络连接的计算资源集中管理和调度，向用户提供软件、数据、存储、信息处理等多种服务，客户可按需付费随时获取服务并可随时扩展需求。云计算目前所提供的服务可分成3层：云软件、云平台、云设备。近几年，云计算发展迅速，亚马逊、Google、IBM、Microsoft等IT巨头都已启动其云计算计划,我国这两年来也开始开展云计算的试点示范工作。
4.2云计算为电子病历与循证医学信息的整合提供了条件
4.2.1降低成本
在云计算环境下，各医院不需要购买大量的高性能服务器、存储设备、网络设施以及聘请专业的维护人员。在国家或地区卫生部门的牵头下，可以组团向云服务提供商租借存储设备，只要网络畅通，就可实现数据的存储、调用及共享。同时每个医院不需要聘用系统维护人员，这极大地降低了整合的费用。
4.2.2技术支持
云设备只是最低端的服务，云平台及云软件才是其高端服务。云平台主要提供程序开发平台与操作系统平台服务，云软件提供完整软件开发及应用服务。通过云平台及云软件，提供了一个开放的平台及软件开发环境，同时也可通过采取租用的方式获取平台及软件的使用权。这对于各地采用不同操作平台、不同标准的电子病历系统之间的整合，以及电子病历系统与循证医学信息的整合，提供了良好的技术开发环境；同时各医院及其他用户可根据所需，通过租用方式使用该整合平台及各种应用软件，无需自己进行开发、部署和维护。
4.2.3带来了超强计算能力
整合平台里除了有系统内众多医院的病历信息，还有大量的医学信息，而且信息随时在更新。众多客户（医生、病人、保险公司人员、医学科研人员等）同时对平台的海量信息进行远程查询、利用、统计、分析，这对于普通的服务器根本没有办法实现。而在云计算环境下，可以通过对大量的服务器进行协调联合提供超强计算能力，其计算能力可与超强计算机媲美。
4.2.4安全性能
循证医学病例范文2
21早期康复训练的目的脑血管疾病后遗症的患者早期康复训练的目的是保持肢体的活动能力及预防并发症的发生，有利于防止废用性肌萎缩等废用综合征的产生，有效地防止肢体挛缩，防止或减少非瘫痪侧的肌萎缩。同时在一定程度上解除患者的不安，减少性低血压的产生，有效地预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、褥疮等并发症，缩短住院时间。否则，患肢不但会因缺乏活动而变得肌肉无力，严重者更会引致肌肉痉挛增加，甚至会有挛缩及关节僵硬和变形的情况，这样既会大大减低患者的活动能力，还会增加其患上肺炎和褥疮的机会。另外，通过早期康复训练，更可提高患者的肢体功能和自我照顾能力。如果患者能够在日常生活上配合正确的护理和姿势，以及积极参与康复运动，将有助于最佳的治疗效果。
22早期康复训练的适宜时间早在1947年，Diken就曾指出，对于脑血管疾病患者，只要决定性的治疗一旦停止，就应尽早开始康复训练。日本上田敏教授以在东京代代木医院神经科十年脑血管疾病早期康复实践为基础，于1987年倡导“脑卒中康复应从急救开始”，推行早期康复。在国内，有学者把治疗后3个月内定为早期康复，但多数学者认为发病后30 d内进行康复治疗均为早期，但以尽可能早地进行为好。脑梗死患者一般于发病后7 d，脑出血患者可于发病后15 d进行康复治疗，并且要根据患者病情的轻重做出决定。患者入院后病情的严重程度、是否伴有意识障碍或昏迷、脑血管疾病的临床类型、心血管的状况等的正确判断对决定康复治疗开始时间尤为重要［1］。脑出血患者在48 h内动态头颅CT观察出血灶是否扩大，脑梗死患者则应注意是否有再发或进展性卒中。
23密切观察病情变化
231观察患者的意识情况密切观察患者病情变化，如血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。指导患者家属反复呼唤患者的姓名，叫患者做睁眼、闭眼、伸舌、握拳等动作，以了解患者的意识情况，一旦发现能完成以上动作，说明患者神志清，应及时训练患者的进食、语言等功能。
232试探患者的进食情况经常将调羹放在患者的口唇上左右活动，观察患者有无口腔活动，然后喂少量温开水，观察有无吞咽动作，当见患者嘴唇收拢并咽下，再喂蛋糊、香蕉、稠厚的粥等食物也无呛咳时，建议医生及时拔除胃管。试进食时护士一定要在场或亲自喂，如有呛咳，应停止进食，及时将气道中的食物清除，以免造成吸入性肺炎。流质易引起呛咳，应尽量避免。
233观察患者的言语能力在患者呈嗜睡状态时，经常教家属与患者对话，问简单的问题，同时利用各种刺激法，强化患者的应答能力，给患者听音乐，认人，认数，做简易的加减法，以锻炼患者的语言功能，提高患者的思维能力。
24重点加强瘫痪肢体的功能锻炼
241肢体功能锻炼的原则既要动静结合、筋骨并重、身心兼治、医患合作，又要方法有效、量力而行、循序渐进、坚持不懈。训练脑血管疾病患者的一般顺序是：从仰卧到侧卧，由侧卧到坐起和坐的平衡，再由坐到站和站的平衡，最后练习行走。训练上肢和口、面部功能要贯穿其中。
242床上被动功能锻炼在患者病情稳定后的3 d内，以床上被动锻炼为主，主动锻炼为辅。护士要反复讲解、指导，教会家属对患者完成患肢的屈曲与伸展、内收与外展等动作，每日不限定活动次数，每次10 min，嘱患者主动伸、屈健肢，健侧上肢帮助患侧上肢活动，每日多次，每次5 min，以后逐渐增加活动次数和时间，为站立和步行打基础。注意预防肩手综合征的发生，应尽量避免在患手输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。
243下床主动功能锻炼在患者病情稳定后的3 d后，抓紧下床活动，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。让患者在家属的搀扶下先站立，患者的双臂钩住两家属的头颈，再由家属帮助搬动患腿。当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作:双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。在锻炼过程中，对患者的微小进步要加以表扬鼓励，以增强患者的信心，取得患者的配合。锻炼时间一般每日3次，安排在补液前、补液后、睡觉前。活动量要逐日增加，从3人协助活动到1人协助活动，最后独立行走。上肢练习也是从被动-助动-主动-负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。
244心理护理脑血管疾病患者均有紊乱的思维和惰性思想，对自身疾病的转归无法考虑，都有嗜睡现象。针对这些情况，护士对家属要详细解释，对患者要耐心开导，指出大脑的功能用则进，不用则退的基本道理，强调早期锻炼的好处和不肯锻炼的严重后果，只有坚持不懈地锻炼，才能使病情早日康复，并列举以往锻炼成功的事例，使患者及家属树立信心，积极配合治疗。
245语言的康复训练首先教会患者及家属运用数字（1～10）和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。
25综合康复训练
251日常生活能力训练一般采取“替代护理”的方法来照料患者，即患者在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与日常生活能力训练。脑血管疾病后遗症患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。
252训练膀胱括约肌的功能为防止泌尿系统的感染，在留置导尿期间，会阴护理每日2次，膀胱冲洗每日2次，并给予持续夹管，定时，以锻炼膀胱壁的收缩功能，为拔除尿管做准备。
253训练患侧上肢的功能患侧上肢功能锻炼效果远比下肢差，要使患侧上肢功能恢复，不但需要较长的时间，还要有坚强的毅力。在病房里，患者要主动用健肢帮助患肢活动，或家属帮助活动，或手掌撑在椅子上，肘关节伸直，尽量将身体的重力压向患肢，以增强肌肉张力，让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等，或在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。出院前将具体的训练方法、训练工具，作为出院康复指导的重要内容传授给患者及家属。
26评价早期康复训练14 d后分别做功能评价，以Lovett 6级肌力进行评价，结果见表1。
表1脑血管疾病后遗症患者早期康复训练14天后
四肢肌力变化对比（n）肌力（级）上肢下肢训练前训练后训练前训练后0～Ⅱ4026219Ⅲ～Ⅳ27364448Ⅴ163113讨论
31近几年来，各国的神经病学家非常重视对脑血管疾病早期康复治疗的研究，随着脑血管疾病损伤机制研究的不断深入，全新的治疗模式正在逐步形成，随着新的治疗模式的开展，主张脑血管疾病患者应尽早进行康复治疗的观点越来越盛行，甚至有超早期康复治疗的说法［2］。早期进行康复治疗，有利于防止废用性肌肉萎缩等废用综合征的产生，有效地防止肢体挛缩，防止或减少非瘫痪侧的肌肉萎缩［1,2］。同时在一定程度上解除患者的不安，减少性低血压的产生，有效地预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、褥疮等并发症，缩短住院时间。早期康复治疗，才能把废用综合征减少到最低限度，才能保证有足够的能力使站立、步行训练等康复治疗早期开始，使患者能重新步行，这一点尤为重要［3］。脑血管疾病需完全帮助的患者，入院后第8周瘫痪侧肌萎缩可高达60%～70%［1,3］，萎缩的速度快，程度明显;同时非瘫痪侧也有较大程度的萎缩。而进行早期康复治疗，在14 d内肌肉萎缩仅为5%～10%，然后开始恢复，至第8周时，肌肉断面面积则与入院时无明显差别。前14 d的肌萎缩不管多早开始康复治疗都无法避免，但可减轻肌肉萎缩程度。
32脑血管疾病患者的预后，残疾程度取决于病变的部位、范围、大小以及早期实施行之有效的康复治疗护理。发病早期康复是否得当，将直接影响患者后期的康复效果及生存质量，静卧不仅不能预防复发和解除其他危及生命的因素，而且还会使患者的身体和精神极速衰竭，早期开始康复护理可以解除患者的身心障碍［1］。本报告中救治的68例脑血管疾病患者，通过笔者所在科室实施的早期康复训练，四肢肌力都有不同程度的明显提高，极大地改善了患者的生存质量。这表明：对脑血管疾病后遗症患者实施早期康复训练，及时做好被动运动和其他适时的康复措施，可以避免或减轻痉挛的发生，杜绝废用综合征的出现，可极大地推进康复进程。参 考 文 献
［1］ 周宝玉，孙启良，桂德超，等.脑卒中患者早期康复的预后研究.中国康复医学杂志，2000，5（5）:269-270.
［2］ 冯大刚，黄君霞.缺血性脑卒中的超早期治疗.临床神经病学杂志，1998，11（5）:302.
［3］ 李红玲，郭力，宋兰欣.老年脑卒中偏瘫早期康复疗效观察.中国康复医学杂志，1999，14（5）:202.
循证医学病例范文3
教师是循证医学教育的实施者，因此教师首先要从思想上更新医学教育观念，认识到循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学教育发展的趋势，并通过各种方式的学习和培训掌握循证医学的相关理论知识，循证医学资源分布与互联网检索，循证医学文献检索特点以及文献评价方法和原则，荟萃分析与系统评价的方法与原则，循证医学实践的基本程序与方法。要充分认识循证医学教育的本质、目的和意义，掌握循证医学的教育方法并灵活地运用到教学实践中。
二、传授循证医学的基本知识
以讲座的形式向实习学生讲授循证医学的基本理论、原则和实践方法，使其认识到:
1．循证医学的核心思想将医生个人的临床专业知识和临床经验与现有的最佳临床研究结果及患者的选择三者完美地结合起来，为患者制定最佳的医疗决策。
2．循证医学的实践包括5个步骤:①提出明确的临床问题;②系统检索相关文献;③严格评价文献质量，找出当前最佳证据;④应用最佳证据，指导临床实践;⑤后效评价临床实践及结果。
3．循证医学证据根据其来源、科学性和可靠性分为5个等级(可靠性依次降低):Ⅰ级，所有设计良好的随机对照试验(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系统评价/Meta分析和大样本多中心临床试验;Ⅱ级，单个设计良好的RCT;Ⅲ级，单个设计良好的非随机对照试验;Ⅳ级，无对照的病例观察;Ⅴ级，病例报告和临床总结及专家意见。
4．循证医学并不否定经验医学，并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
三、指导学生获取循证医学证据
证据是循证医学的关键，证据的获取必须通过文献检索。绝大部分学生对于文献检索缺乏相关的知识，仅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文献，因此所获得的文献资料较局限，专业性不强。为了使学生能够快速检索到合格的文献，首先向他们介绍一些循证医学资料数据库和网络资源，如Cochrane图书馆、Campbell协作网和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等电子数据库。并教会他们怎样用主题词、关键词、刊名、布尔逻辑(and、or、not)和文献类型等方法使用网络资源检索文献。由于医学文献检索中所获得的证据常常种类繁多、结果多样化，因此，还要教会学生如何利用循证医学网站，查阅有关新研究、新技术的系统评价和二次摘要文库，正确评价文献的真实性和临床价值，以便快速、有效地获取所需要的知识，了解本专业最新动态，发现目前存在的问题和不足，及时更新、丰富医学专业知识体系。
循证医学病例范文4
检验医学教学的目的是培养高素质的检验医学人才，临床血液学检验是我国高校医学检验类专业基础课程体系的必修课程之一，作者就在循证医学理念下，就目前临床血液学检验教学中的体会和认识进行探讨阐述，使得大多数学生在学习阶段就接触循征医学，从而对医学生素质的全面提高起推动作用。
1循证医学概述
循证医学（evidence－basedmedicine，EBM）是20世纪90年代在临床实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科和医学模式，是系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。其主要是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者［1］。其目的是促进临床医疗决策的科学化提高医疗质量。多数西方国家已经将EBM学列入了医学教育的重要内容，美国70％以上的医学院校开办了EBM课程。最有说服力的临床试验证据应来自于国际公认的大规模随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及严格进行的系统分析（systematicreview，SR）或Me－ta分析（Metaanalysis）。1993年英国牛津正式成立国际Co－chrane协作网，其目的是为EBM实践提供可靠的证据及系统评价，这极大地推动了循证医学的迅速发展。从网络上可得到Cochrane图书馆服务，网址是http：／／www．cochrane．org。WHO倡导成员国循证筛选基本药物其卫生政策和体制研究联盟提议循证制定卫生管理政策；EBM的方法和原理已经成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据。EBM证据和Cochrane系统评价结论已成为解决临床争议的最高级别证据，EBM课程已成为国外许多医学院校医学生的必修课，也被越来越多的国家作为临床各科医师及全科医师继续教育的重要内容［2］。
2临床血液检验引入
EBM的理念EBM又可分为两大分支：（1）循证临床医学（evidence－basedclinicalmedicine）即根据患者疾病的资料，通过求证、寻证、验证、用证的过程，经过综合分析对疾病作出诊断和制订最佳的防止措施。（2）循证检验医学或称循证实验医学（eviden－cebasedlaboratorymedicine）是临床实验室以各种方法和手段（如使用各种现代最先进的检测仪器和诊断试剂）寻找疾病的客观物证（包括形态学的、功能和物质变化的、定性的、定量的等），提供有力“证据”的过程［3］。是针对临床中具体问题而进行的证据考验、证据评价以及结合临床实践而进行的证据应用、及应用后的效果评价。《临床血液学与检验》（简称血检）是一门内容丰富，覆盖面广、拓展学生知识面，提高学生素质的重要基础课程。研究对象为血液和造血组织，血细胞的来源、增殖、血细胞的流变学等；包括造血检验及基本方法、白细胞和红细胞检验及基本方法、血栓及止血检验及它们的临床应用，要求学生掌握临床血液检验常用技术和实验方法。除血检外，其他检验学科的机体实验指标如血清胱抑素C检测也需开展EBM教学［4］，但目前在大多数检验医学学生在学习阶段对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必需重视和亟待解决的问题。在血液检验教学中可以应用循证医学思维开展教学，诊断某一血液疾病，然后通过讨论、收集相关实验证据信息，而这些证据中，最有力度的就是客观性强血液学的实验检查。如贫血中的缺铁性贫血，不管物理体征如何支持该疾病的诊断，最主要要有血清学及骨髓等相关铁的实验室检查作为证据。一旦有了这样的证据信息，鉴别诊断也随着容易解决。故在EBM的理念下，在教学过程中，使学生投入于问题的证据寻找中，通过学生的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。实验检测信息的真实性和科学性得到充分质量考证之外，同时在检验仪器应用的同时，也许循证医学地熏陶［3］，教会他们一种思维方式。EBM重视证据并结合自己的临床经验和患者的特点及特定需要，将评价结果应用于临床诊疗；对临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误，发现更好的方法，进一步完善证据并提高自己的临床技能和水平，为临床诊疗与科研提供最有价值的证据。如网织红细胞（reticulocyte，Ret）的检测，不仅对贫血的类型鉴别，对贫血的疗效都是很好的评价筛查手段之一。溶血性贫血，网织红细胞高达0．20或更高，急性失血后5～10d，网织红细胞达高峰，2周后恢复正常。典型再生障碍性贫血，网织红细胞百分比常低于0．005［5］。骨髓增生功能良好的患者，在给予有关抗贫血药物后，网织红细胞在l周左右可达高峰，例如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前，Ret仅轻度增高（也可正常或减少），给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后，用药3～5d后，Ret开始上升，7～10d达高峰，2周左右，Ret逐渐下降，表明治疗有效。
3EBM理念下临床血液检验教学改革
EBM以患者为中心，从解决临床实际问题出发，提出问题，寻找并评价证据，综合分析后指导疾病的诊断、治疗。从医学教育的角度来看，EBM教育观是一种与传统教学模式不同的教学方法，是以证据为核心的教育观，主要体现在“以问题为基础的学习”（problem－basedlearning，PBL）上。应用PBL原理，结合EBM以问题为开端、以解决问题为目的，设计了以病例为引导的教学方式（casebasestudy，CBS）运用于临床血液检验的教学改革中［6］。经过前期精心和周密的准备后，在每次的授课中，将选好的与本节课理论授课和实验授课内容密切相关的一个的典型病例，将病例全部展示给学生，对病例资料按照主观资料、客观资料描述为主线，同时注意病因－症状－部分实验室检查－诊断一条线内容；最后，启发学生根据所学的内容进行分析问题。如问学生是否可以对所提供的病例进行初步诊断？其中哪些实验室检查是该病诊断的重要依据等等？这就要求学生上课时认真分析与思考病例，最后在实验报告中详细分析整理自己的思考结果。老师要重视学生问题培养，巧妙提出问题、敢问［7－8］，指导病例的设问难易要适中，并富有启发性［9］。经过在临床血液检验的病例式教学，发现学生的学习兴趣提高了，但是，EBM强调重视证据，但不否定医学实践中经验的作用，但重视证据可消除个人主观经验总结中的非科学成分，从而更有助于指导临床实践；在临床教学中应用EBM思想，学生不仅学会充分利用循证医学的网络资源，而且能树立勇于探索的意识和信心，有目的地进行临床实践。#p#分页标题#e#
循证医学病例范文5
关键词：PBL；生物化学；循证医学
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）31-0087-02
循证医学（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据，便于指导临床实践[1]。以问题为中心的教学模式（Problem-based Learning，PBL），是指在学习过程中以设置问题为中心，最终围绕这一中心问题展开学习的过程，这一教学模式可以激发学生主动学习的兴趣，培养学生的创新性思维[2]。近年来，随着教育理念的更新，教育的主题思想是：老师要帮助学生学会学习，提高学生解决问题的能力。在这一新的形势下，循证医学思维方法和PBL教学法作为一种新的教学模式，终极目标是培养学生如何发现问题、分析问题、解决问题。在生物化学教学中，将这两种教学法联合应用，不仅可以培养学生独立思考问题的能力，还能够充分调动个体的求新和创新意识，进而提高生物化学的教学质量。因此，本人从提高生物化学的教学质量方面，近年来有意识地将EBM和PBL引入生物化学教学，结果提示这一方法可以有效地提高教学质量。
一、具体实施过程
1.研究对象。甘肃中医学院2012级预防医学本科生52人，随机分为5个讨论小组。
2.方法。采用PBL教学法的提问-讨论-总结三段式教学法，运用循证医学的手段和证据来研究和解决问题。（1）提出问题。选择合适的病例，对此提出有针对性的问题是循证医学应用的第一步，也是最关键的一步。在生物化学教学章节《物质代谢的调节与联系》中开篇之前，首先提出一系列与代谢相关的病例，并设置一系列问题，如，病例1：李××，男，61岁，家住天津市塘沽区。主诉：口渴多饮伴腰酸疲乏无力3年。患者既往体健，食欲好，工作能力强，身居要职，近3来出现口渴喜饮，食欲旺盛，腰膝酸软无力，周身疲乏，大便偏干。辅助化验检查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血红蛋白8.3%。针对病例1，设置下列问题：病人应该诊断为何种疾病？该病的病因、病机、治疗及预防措施各是什么？病例2：夏某，55岁，干部。患者无诱因于5年前出现手指、足趾关节肿痛，以夜间痛为甚，右手指关节僵硬破溃已2年。患者于5年前经常出差。频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较忙，未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手指关节及左足拇指内侧肿痛尤甚，以夜间痛为剧，即去医院就诊，以类风湿关节炎处理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所缓解，时轻时重，未根治。2年前右手指近端破溃，流出白色脂膏，化验血尿酸高达918umol/L。针对病例2，设置下列问题：根据上述病例描述，该病人患有什么病？用生化的知识揭示其发病机理是什么？药物治疗的机理是什么？预防的措施是什么？病例3：郝某，男，48岁，干部。饮酒20余年，主诉：口苦、乏力、头昏、腹胀、胸闷、气短。血生化指标显示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。针对上述病例设置下列问题：脂肪肝的发病机理是什么？如何治疗？如何预防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17岁，主诉恶心、发热2天，呕吐伴心悸1天。既往身体健康，近5年无任何医疗机构就诊史，无明确的心血管系统及消化道疾病史，最近2年患者出现多饮、多尿、多食等症状。其家族无遗传代谢疾病病史，生活环境及日常生活条件优良。尿常规检测结果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；动脉血气分析结果：PH
表1结果表明：（1）大多数学生课前对EBM的内涵、实施流程、教学模式、评估、教学优点、考核等方面认识度不够，了解很少，更别提在基础医学学习中的重要性的认识了；通过在PBL教学中巧妙应用循证医学思维模式，几乎每位同学对EBM有了全新而深刻的认识，有显著性差异（经卡方检验，P
二、讨论
循证医学教育是随着EBM的普及，以解决临床问题为出发点，逐渐向医学教育领域发展而形成的一种思维方法，其核心是利用最佳的外部证据与教师个人的专业技能和学者的选择相结合，应用于医学教育[4]。可见，循证思维是形成临床思维的必要前提，锻炼个体在思维过程中不断产生问题，不断解决问题。而在解决问题的同时又产生新的证据，不断推动医学向更深层次发展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教学模式为“由教师指导，每小组6~7人为单位组成”，以学生为中心教师为辅进行自学与讨论的一种新的授课方式[5-7]。该教学模式教学的基本要点是以学生为中心，设置问题，通过交互式学习，可以提高学生学习兴趣和自主性。有助于培养和提高学生在自学、团队合作、分析问题和解决问题等方面的能力。
总之，EBM和PBL两者的共同特点都是以设置问题为中心展开。在基础医学教育中融入EBM和PBL，改变了传统的“填鸭式”教学模式，极大地提高了学生的学习兴趣，使其变被动接受为主动摄取，大大提升了学习效果；更有利于学生及早建立良好的临床思维模式，提高解决实际问题的能力；同时还有助于教师不断提高教学水平，有助于学生成为能自觉更新知识的终生自我教育者。
参考文献：
[1]谢瑜，李幼平.循证医学：从范式到文化[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（6）：4-6.
[2]徐红，李柳铭.循证医学对医学教育的影响及其对策[J].广西医科大学学报，2003，（20）（增刊）：39-40.
[3]王锦帆，季晓辉.循证医学教育的实践探讨[J].中国高等医学教育，2003，（3）：48-49.
课题编号为：甘中教研2011-ZBQN03
循证医学病例范文6
关键词：循证骨科学；骨科临床教学；骨科教学；循证医学
【中图分类号】R642.0【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0397-01
随着临床医学观念的不断更新，骨科的治疗理念和治疗的方法也在不断更新，因此，骨科的教学内容和教学方式也面临着极大的挑战。只有不断地更新教学方法，才能符合当代临床医生的工作实际，培养出具有创新精神、慎独精神、科研精神等高素质骨科医生[1]。循证医学是骨科学中的新观念，其要求医生将最佳的研究证据与医师的临床经验相结合，进而做出最佳的治疗方案[2]。我校在进行骨科教学中，将循证骨科学应用到其中，效果显著，现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:选择我校2010年、2011年两届临床医学专业学生作为本次实验的研究对象。所有学生均需要进行骨科教学。2010届学生180名，其中男74名，女106名，学生年龄在19~25岁之间，平均（21.03±1.85）岁。2011届学生190名，其中男80名，女110名，学生年龄在19~26岁之间，平均（21.41±1.77）岁。两届学生的性别、年龄和入学成绩等无明显差异，使用SPSS18.0软件分析，两组之间差异无统计学意义，p＞0.05，具有可比性。
1.2方法:2010届学生采用常规教学方法，采用大课堂授课形式，结合多媒体教学、案例分析与板书教学，并加入课间实习。
2011届学生在2010届学生教学方法中融入循证骨科学理念。
在两组学生课程结束后，实施理论考试和病理分析考试，满分均为100分。并调查学生对骨科的学习兴趣，10分为非常感兴趣，0分为非常没兴趣，学生在0~10分之间选择一个数字表达自己的学习兴趣得分。
1.3循证骨科学的教学方法:在教学中，培养学生提出问题、寻找证据和评价分析、归纳总结，创新性地解决患者问题的能力。
首先，在教学中，提供学生完整的病例，让学生自己通过询问病史、查体、实验室检查结果等，收集患者的主要问题，取得可靠的资料，并寻找出临床需要解决的疑难问题。病例可包括标准化病人、教师、书面材料等。
第二，组织学生检索相关的医学文献，鼓励学生在知网等资料库中，寻找出大量相关文献，找出与提出的临床问题有关的资料。
第三，组织学生分析收集的资料，剔除不可靠资料。同一位患者可能同时存在有多种问题，需要将资料按照问题的主次要进行分析。
第四，指导学生进行临床决策，从严格评价过的文献中，获取临床可靠的，最具有应用价值的证据，使之服务临床，辅助学生制定临床决策。同一位病例的临床决策可多样，如决策制定较为困难，可再进行进一步的研究。
最后，对学生制定的决策，选出一部分由学生讨论分析，并提供医院目前针对此类疾病的治疗方案，寻找不足，以提高学生的认识。
1.4数据处理:将本次实验所得数据准确录入SPSS18.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，即（X±S），数据组间对比采用t检验。取95%可信区间，当p＜0.05时，为差异有统计学意义。
2结果
2011年届学生理论考试结果平均为（87.84±5.95）分，病例分析平均为（89.74±4.32）分，学生学习兴趣更高，各方面测试结果均高于2010届学生，p＜0.05，SPSS软件统计结果显著差异。详见表1。
1992年加拿大David Sackett正式提出了循证医学，即遵循科学证据的医学[3]。要求医生在临床工作中，慎重、准确和明智地应用其所能收集到的最好的证据，并结合自己的临床经验和知识储备，考虑患者的实际情况和医院，制定出最佳的治疗方案。
这种理念，要求医生在进行医疗决策时，要以客观的结果为依据。而随着这种理念的不断研究和应用，其已经形成了相对固定的步骤。这种步骤的有效实施，对医生的职业素质也有了更高的要求。
我校将循证骨科医学应用到临床骨科教学中，从学生抓起，将此思维模式深入到学生的学习过程中，使其在对病例进行分析时，自然而然地按照循证医学的步骤进行，即寻找患者存在的问题-提出要解决的问题-收集资料-评价资料-实施资料-追踪和再评价。学生能够通过这种思维，逐渐形成自主学习、探究性学习的良好学习习惯，积累知识。
通过研究结果可看出，实施循证骨科医学能够提高学生的学习成绩、病例分析的能力，学生学习兴趣更高，与2010年届学生比较，差异明显，p＜0.05。但是，此教学方法由于处于实施初期，仍有一定的问题，如学校的硬件设施不足，学生的自主学习能力转变较慢，病例采用标准化病人，缺乏全面性等，其需要学校、教师、学生等，共同努力，以更好地运用此教学理念。
参考文献
[1]王德超,包少英,李奎等.浅谈提高骨科教学效果的措施[J].中国实用医药,2010,5(15):272-273
