本文作者：王煜 刘伟 单位：中国医科大学附属盛京医院
急诊医学的发展,其跨多学科专业的特点要求医生具备较强的综合能力,用更可信、确切的临床证据指导急诊医疗和教学应用作为发展急诊医学的指导思想。作者在临床教学中引入循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并与传统的教学方法进行比较,探讨在急诊科临床教学中运用循证医学的教学模式提高教学质量。
一、对象和方法
(一)研究对象及方法。中国医科大学临床药学院急诊科临床实习2005级临床医学专业本科生66人做为研究对象,采用随机对照试验研究的设计,随机分为6组,每组11人,单数组33名学生设为实验组(EBM组),采用循证带教法带教;双数组33名学生设为对照组,则采用传统带教方法。两组学生入学条件、教学环境、教学设备等无明显差别,具有可比性(P>0.05)。
(二)统计学处理。应用SPSS17.0软件包进行统计学处理,两种带教法的问卷调查结果、出科考试成绩分别运用秩和检验及t检验进行统计分析。
二、教学方法
(一)带教教师情况。带教教师均具有丰富的急诊科临床教学经验,带教时间均为半年。两组教师的年龄、性别、学历及职称等相关因素比较无统计学意义(P>0.05)。
(二)循证医学临床实习带教的具体模式。
1.教学准备。学生进入临床后,应尽快熟悉本专科常见疾病的病因、临床表现、诊治要点和防治措施;另外,教师必须向学生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的证据,同时教师亦应查阅并提供相关的循证资料,指导学生科学可靠的诊治方法。
2.教学过程。以临床实习带教老师指导学生用循证医学的方法解决“急性呼吸窘迫综合症(ARDS)激素早期应用还是晚期应用”问题为例,透视循证医学的临床教学过程。(1)分析研究患者的病史、体征、各种实验室检查结果,提出问题:ARDS激素早期应用还是晚期应用,用多长时间,用多大量为宜。(2)师生共同检索相关文献42篇,发现激素的作用时机问题分水岭是早期应用(<7天)抑或晚期应用(>7天)。近年,主张将激素的开始治疗时间推迟到1周以后,中等量、长疗程激素治疗对晚期ARDS有益。(3)对检索结果进行综合分析:多项的临床双盲随机对照研究提示,ARDS晚期激素治疗降低患者病死率的机制可能不仅仅局限于肺组织纤维化的减轻,而可能是激素多方面、多环节的作用结果。(4)评价上述研究证据的真实性、可靠性,结合临床专业知识与经验、患者的实际情况与需求,制订对本患者可行有效的治疗方案,并归纳总结,在学习小组中讨论。(5)师生一起实施此治疗方案并动态监测效果。(6)与学生共同总结此次循证医学的实践活动所获取的知识,肯定优点,发现不足,循序渐进。
(三)传统带教临床实习带教的方法。对照组采用传统教学方法,以教师为中心,教师根据自己所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导学生对患者的诊断和治疗,每周集中小讲课1次。
三、教学效果
(一)出科成绩对比。学生完成急诊科实习任务时进行出科考试,分为理论考试和与实践技能操作,分别独立判卷,总分各100分。考卷从题库随机抽题,难度系数分布比例均等。
(二)问卷调查。学生完成急诊科实习任务时接受问卷调查,问卷内容包括:对实习带教老师的责任心的评价、对带教老师教学方法认同度和对自身理论和临床水平是否获得提高的评价等,选项分为4个等级。
四、讨论
循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科,被誉为“21世纪临床医学新思维”的循证医学为越来越多的临床医生所关注和接受,DavidSackett[2]把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”。循证医学的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式,它是一种以问题为基础的自我教育式学习方式,其基本步骤如下[3]:(1)根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题;(2)根据提出的问题,查寻现有最好的临床研究证据;(3)评价证据的真实性、合理性和实用性;(4)结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中。循证医学是解决多因素疾病诊断、预后及有效治疗方案的有力指导,循证医学取代传统的经验医学,将是临床医学教育发展的必然趋势[4]。文章观察了两种不同带教方法的效果,问卷调查结果显示两组间对带教老师责任心的评价有显著差异(P<0.01),而且实验组学生对新带教方法比较认同,能够严格按照要求完成任务,最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义(P<0.01),说明循证带教法更有益于学生进步。出科考试成绩显示,两组间理论考试成绩比较无明显差异(P>0.05),但循证带教实习组实践技能操作成绩与传统带教组比较有统计学意义(P<0.01),表现出较强的临床思辨能力,说明循证带教法比传统带教法取得更好的教学效果。在临床实习中实施循证医学教学,将使临床医学生在初次直面患者时即受到良好的医德培养;贯彻循证医学思想,不仅有利于促进医学由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,重新定位人们对治疗疾病和维护健康的认识;也有利于促进医学教育的全面改革,为培养开拓型的医药创新人才提供动力[5-6]。因此,在急诊临床教学中引入循证医学的理念、原则和方法,是急诊教学改革的重要任务,也是21世纪医学教育的发展方向。
