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循证医学依据范文1
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.13.113
循证医学概念的提出是人们对现代医药的单纯根据病理生理机制指导临床治疗状况的一种反思，它提倡的是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合。因此，今后的医生，将不仅仅承担着诊治病人的职责，还将兼有医学科学研究的重任。而如何高效快捷地获得大量数据，科学准备地处理大量数据，使之为临床科研提供实验数据支持？当信息技术领域迎来大数据浪潮之际，医院信息系统的发展也势必将推动循证医学步入大数据时代。
1循证医学
1.1定义
循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。”根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。”显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。
1.2特征
循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial，RCT）和系统性评价（Systematic Review）或荟萃分析（Meta-analysis）。
循证医学的基本特征是：
第一，将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。
第二，重视确凿的临床证据：这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制订治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。
2大数据
2.1定义
大数据（Big Data），或称巨量资料，指的是所涉及的资料量规模巨大到无法透过目前主流软件工具，在合理时间内达到撷取、管理、处理、并整理成为帮助企业经营决策更积极目的的资讯。“大数据”这个术语最早期的引用可追溯到Apache Org的开源项目Nutch。当时，大数据用来描述为更新网络搜索索引需要同时进行批量处理或分析的大量数据集。随着谷歌MapReduce和GoogleFile System（GFS）的，大数据不再仅用来描述大量的数据，还涵盖了处理数据的速度。对于“大数据”[1]研究机构Gartner给出了这样的定义。“大数据”是需要新处理模式才能具有更强的决策力、洞察发现力和流程优化能力的海量、高增长率和多样化的信息资产。
2.2特征
大数据技术的战略意义不在于掌握庞大的数据信息，而在于对这些含有意义的数据进行专业化处理。
大数据的4V特征：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多样）、Veracity（精确）。
3医院信息系统在循证医学中的应用
医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是为了医院的效益而建立的信息管理系统。美国著名的医学信息教授Morris Collen的定义是：HIS的目标是用计算机和通信设备采集、存储、处理、访问和传输所有和医院相关的病人医疗信息和管理信息，满足所有授权用户功能上的要求。其包括临床诊疗部分、药品管理部分、费用管理部分、综合管理与统计分析部分、外部接口部分五个组成部分。药房管理系统、公共卫生信息系统均是其重要组成部分。
3.1药房管理系统
药房管理系统有助于药物经济学的开展。药物经济学是卫生经济学的一个重要分支，药房管理系统通过计算机实时动态数据处理，对全院药房提供动态的药品数据，运用药物经济学（Drug Economic）的理论及研究方法，包括：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）等，通过研究，运用循证医学的思想，比较评价不同的用药计划、方案、方法的风险及效益，以求用最低的花费而获得最佳的疗效。随着职工医疗保险制度的实施，开展药物经济学研究，对于节约卫生资源、减轻病人经济负担、降低医药费用有着十分重要的意义。
3.2医学专家系统
医学专家系统就是运用专家系统的设计原理与方法，模拟医学专家诊断、治疗疾病的思维过程编制的计算机程序系统，它可以帮助医生解决复杂的医学问题，作为医生诊断、治疗的辅助工具，同时也有助于医学专家宝贵理论和丰富临床经验的保存、整理和传播。将众多医学专家丰富的临床经验及大量病例资料存储在计算机中，通过基于规则推理、基于案例推理、模糊数学推理、基于规则的神经网络推理等推理方法，利用人工智能技术，将大大提高诊断的准确性和快速性。
3.3成功案例
2010年时代杂志刊载的医学界年度十大突破中，医疗科技公司CardioDX通过对1亿个基因样本的分析，最终识别出能够预测冠心病的23个主要基因。
2009年Google的研究人员对每日超过30亿次搜索请求和网页数据的挖掘分析，在H1N1流感爆发几周就预测出流感传播。
4存在问题
随着大数据的爆炸性增长，劣质数据也随之而来，导致数据质量低劣，极大地降低了数据的可用性。国外权威机构的统计表明，美国医疗信息系统中13.6%～81%的关键数据不完整或陈旧[2]。随着大数据的不断增长，数据可用性问题将日趋严重，也必将导致源于数据的知识和决策的严重错误。
数据可用性问题及其所导致的知识和决策错误已经在全球范围内造成了恶劣后果，严重困扰着信息社会。在美国，由于数据错误而引发的医疗事故，每年导致约98000名患者死亡，约占全部医疗事故致死人数的50%[3];据有关专家推算，在数据仓库项目的开发过程中，清理不洁数据通常需要花费30%～80%的开发时间和开发预算[4]。
综上所述，医院信息系统强大的数据收集及分析处理能力为循证医学的快速发展提供了坚实的数据基础，但在运用数据时，劣质数据所造成的损失我们也应尽力避免。要想使医院系统真正步入大数据时代，仍有一段艰巨的道路要走。
参考文献：
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循证医学依据范文2
围术期评估
危险度评估应从病史及体检入手，目前以校正心脏危险指数（RCRI）最为有效且方便记忆。
危险度评估配合心脏检查能取得较好的效果。最为简便的是心电图检查，高危患者如发现任何心电图异常，其围术期的风险增加两倍；而心电图正常的低危患者，则围术期风险较低。二维超声心动图检查可从多方面对病人进行评估，心室功能能够反映心脏风险，二尖瓣返流提示患者预后较差，主动脉狭窄也会增加患者围术期的危险。
运动心电图最能反映术前心脏风险；但在女性患者及静息心电图即存在异常的患者，ST段压低可能不具特异性。由于各种原因无法运动的患者可应用潘生丁扩张冠状动脉后行心肌灌注扫描（DTI），如心室肌灌注缺失的面积大于30%，则术后心血管意外的发生率明显增高。但DTI的假阴性率较高，大约是多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）试验的两倍以上。
对于假阴性患者，由于认为其是安全的，就不会在这些患者应用有效降低风险的措施。而对于假阳性患者冠状动脉造影的比例明显升高，但并不增加冠状动脉血运重建术的比例。
目前，越来越多的证据表明多巴酚丁胺负荷超声心动检查更适合做术前筛查，并且该检查还可以评估静息时心室及瓣膜功能，发现室壁运动异常。
降低围术期风险的方法
预防性冠状动脉血运重建术
冠状动脉左主干、三支病变及心室功能差的患者行冠状动脉血运重建可以有效降低死亡率，对于非心脏手术的患者同样有效。但预防性冠状动脉血运重建本身也是有危险的。只有当药物治疗的患者行非心脏手术发生心血管意外的危险性高于冠状动脉造影及血运重建的危险性时，预防性血运重建才是有益的。
冠状动脉旁路手术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比较，短期看来，PCI猝死的发生率比CABG低六倍。但CABG的远期效果要优于PCI，其优势在术后3-4年逐渐显现。PCI后行择期非心脏手术，如间隔小于6周，则心血管意外的发生率有所增加。
糖尿病患者PCI术后的死亡率较高。目前PCI术后需较长时间应用抗凝药及抗血小板药，因此延长了与下次手术之间的间隔。随着冠状动脉旁路手术的不断发展，非转流下行冠状动脉旁路手术（OPCAB）可有效降低高危患者围术期猝死、心肌梗死及心房纤颤的发生。OPCAB的一年死亡率与CABG无异，但需二次手术的可能性为CABG的两倍。因此，就短期而言，很难明确哪种冠状动脉血运重建方式更好。
另有研究表明冠状动脉血运重建与药物治疗两年死亡率无显著差异，虽然冠状动脉血运重建的患者术后院内心肌梗死发生率下降25%，但此差异不具显著性，且两组远期疗效无显著差异。
术前负荷检查评估的综合分析显示如患者负荷检查呈阳性则应接受冠状动脉造影检查，可以显著降低包括左主干病变、三支病变及左室功能差的患者围术期心血管意外的发生率。
同时，药物治疗的有效性也是不可忽视。
药物治疗
-受体阻滞剂
围术期应用-受体阻滞剂可有效降低术后心肌梗死的发生率。-受体阻滞剂治疗应在择期手术前数日甚至数周开始，调节药物剂量控制患者心率在50-60 bpm。
围术期应用-受体阻滞剂可以降低围术期心血管意外的发生率及死亡率。其有效性与心脏危险度直接相关，即对高危患者作用明显，对低-中危患者作用明显下降。
长期应用-受体阻滞剂并无积极作用。而且，术前长期服用-受体阻滞剂的患者由于术后禁食水而停药后可能出现撤药现象，引起心肌缺血和心律失常，对于心脏手术的患者尤为明显。研究表明术前长期服用-受体阻滞剂，行心脏手术后停药后心房纤颤的发生率最高。目前尚无数据表明-受体阻滞剂撤药现象发生的频率以及程度。
作为临床医生我们应当牢记-受体阻滞剂的撤药现象并尽力防止其发生。
α2-受体激动剂
α2-受体激动剂可以降低术后心肌缺血和心肌梗死的发生。经皮给予可乐定可以降低术后心肌梗死及死亡率。可乐定具有镇静止痛的作用，静脉应用可以减少吗啡的用量，同时也可以减少术后恶心的发生率和严重性，相关副作用却很少，并且不会引发充血性心力衰竭。其副作用包括低血压和心动过缓，其发生的比例与-受体阻滞剂相当。
钙离子拮抗剂
首要问题是二氢吡啶类钙离子拮抗剂- 硝苯地平会增加稳定型心绞痛患者急性心梗的发生。二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要是血管扩张剂，不具备负性变时作用，会增加心肌缺血、术后室上性心动过速的发生。而地尔硫卓可以降低心肌缺血、术后室上性心动过速、心肌梗死等心血管意外的发生。钙离子拮抗剂与其他药物配伍应用的作用我们还知之甚少。
硝酸盐类
硝酸盐类药物能够有效改善围术期心肌缺血，其中尼可地尔的疗效尤为明显。与钙离子拮抗剂相比较，硝酸盐类药物改善心肌缺血，降低心肌梗死发生的作用更为明显。
抗血小板药
低剂量阿司匹林（每日用药量低于325mg）可以降低心肌梗塞及猝死的发生率约54%。如剂量超过325mg则可能对人体有害。另有研究证实低剂量阿司匹林降低患者术后血栓栓塞事件的发生率约36%，并提示非甾体类抗炎药可以对抗抗血小板药的作用。在以上两项研究中，术前给以低剂量阿司匹林均未导致出血增加、增加输血几率。
重新分析以上数据，排除所有不明确是否应用了非甾体类抗炎药的病例，得出以下结论，阿司匹林每日用量高于650 mg则心肌梗塞的发生率增加三倍，每日用量低于325 mg可降低围术期心梗发生率50%。
而非甾体类抗炎药尽管具有一定的镇痛作用，对于具有心血管危险的患者来说，除非有进一步的证据，否则应当慎用。
他汀类降脂药
降脂治疗可降低术后心血管意外的发生率约30%。术前7天开始每日给以阿伐他汀20mg，可降低院内死亡率约50%，同时也证实了其远期（6个月）的积极作用。另有研究表明术后两天内接受他汀类降脂治疗的患者较未行者围术期死亡率降低30%。RCRI评分越高的高危患者其围术期风险越大，而他汀类降脂治疗的保护作用也就越明显。
椎管内镇痛
硬膜外腔单次给予吗啡后24小时内患者的应激反应明显减轻。在上个十年中，至少4项回顾性研究均证实了围术期硬膜外镇痛在镇痛效果、呼吸及心血管系统并发症等方面的优势。其还是缺乏足够的说服力证明其减少心血管意外、降低死亡率的作用。但将此项研究的数据纳入关于心脏的回顾性研究中时，胸段硬膜外镇痛降低了心肌梗死的发生，也有研究表明其可降低死亡率、肺炎和急性心梗的发生率。
各种预防方法的比较
各种阻滞交感神经的方法（包括-受体阻滞剂，α2-受体激动剂和胸部硬膜外镇痛）其预防心肌梗死、降低死亡率的作用是相似的。-受体阻滞剂可能导致需要药物干预的心动过缓；胸部硬膜外镇痛可能导致低血压，而这些是否与改善心肌缺血、心肌梗死率降低有关尚不明确。低剂量阿司匹林并不显著增加输血率。然而有研究表明-受体阻滞剂与充血性心力衰竭的发生相关。综合各种证据支持α2-受体激动剂的应用。
联合治疗
冠心病的治疗越来越趋向于多方式联合治疗。-受体阻滞剂和降脂药联合应用的有效性依赖于患者术前的风险，即是说，对于术前RCRI 1分的患者没有任何积极意义，但对于RCRI 1-3分的患者可降低危险约50%，而对于高风险患者其作用更加明显。而对于低风险患者，不仅未证实明确的积极意义，药物副作用反而增加。因此联合治疗的方案仍需进一步研究。
麻醉方式
吸入性麻醉药一直被认为具有预防心肌缺血的作用，而近来的研究显示异氟醚、七氟醚和地氟醚可降低心肌梗塞的发生，而恩氟醚和氟烷却可增加心肌梗塞的发生率。
另有研究表明笑气可增加患者围术期和术后心肌缺血的发生，还会增加术后至少72小时同型半胱氨酸水平增高，继而影响血小板反应性和内皮功能。笑气也会成倍增加术后恶心呕吐的发生率。此外，笑气的麻醉效力较差。因此，对于术后出现心血管并发症比例明显增高的高危患者不应应用笑气。
输血
TRICC研究的结果指出：对于伴随心血管疾病、血流动力学尚稳定的危重症患者血红蛋白浓度低于70g/L时需接受输血治疗并应维持血红蛋白浓度在70-80g/L，可降低患者院内死亡率、心肌梗塞、充血性心力衰竭及成人呼吸窘迫综合征的发生率。
另有研究者认为冠心病患者接受输血的限值为90-100 g/L，而目标值为100 g/L。在这一领域还需进行进一步研究。
严格控制血糖
将高危手术患者血糖严格控制于4.2-6.1mmol/dL，可使患者死亡率降低48%，肾衰发生率降低约50%，输血率也有所下降，因此，对所有手术患者均应行严格控制血糖。
临床建议
术前应行危险度评估，RCRI是最常用的方法，评分大于2分则应进一步行多巴酚丁胺负荷下超声心动图检查。如发现患者两处以上新发室壁运动异常则应进一步行冠状动脉造影检查。
合并冠状动脉左主干病变或心室功能差的患者应行心脏血运重建，但血运重建的最佳方式尚无定论。
药物治疗时应采用多种药物联合治疗，可先从抗交感神经的方法开始（-受体阻滞剂， α2-受体激动剂或胸段硬膜外镇痛）。如果患者心率、血压控制不满意可加用地尔硫卓，只要不合并禁忌症，高危患者应当采用他汀类药物行降脂治疗，并在围术期应用低剂量阿司匹林。
麻醉过程中不应使用笑气，注意控制血糖，血红蛋白低于100 g/L时则需要输血治疗。
循证医学依据范文3
关键词 心力衰竭 肾素-血管紧张素系统抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 肾素抑制剂
中图分类号：R972 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）17-0010-05
肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system， RAS）是一种激素系统，当大量失血或血压下降时被启动，能协助调节体内的血压与细胞外液量（体液平衡）。任何原因引起血压下降时都会引起肾灌注下降和交感-肾上腺髓质系统兴奋，从而促使肾脏近小球细胞分泌肾素。肾素会催化血管紧张素原水解产生血管紧张素（angiotensin， Ang）Ⅰ。AngⅠ基本没有生物学活性，在肺循环中经血管紧张素转化酶（angiotensin-converting emzyme， ACE）剪切C-末端的2个氨基酸残基而转化为AngⅡ。AngⅡ具有强力的血管收缩作用，可使血压升高。此外，AngⅡ还会刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮能促进肾脏对水和钠离子的重吸收，由此增加体液容量、升高血压。
心力衰竭患者的RAS持续过度激活，使血循环及组织中的AngⅡ等缩血管物质浓度升高，导致心室后负荷增加；同时会使醛固酮过度分泌，引起水-钠潴留，导致心室前负荷增加。因此，纠正过度激活的RAS对治疗心力衰竭至关重要。
1 分类和临床应用
根据对RAS阻断位点的不同，RAS抑制剂主要分为如下3类。
1.1 ACE抑制剂
ACE除能将AngⅠ转化为具有强力缩血管作用的AngⅡ外，还会催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。ACE抑制剂的药理作用是抑制ACE活性，减少AngⅡ的生成和缓激肽的水解，从而使血管舒张、血容量减少。因此，ACE抑制剂对血管舒张的作用来自RAS和激肽释放酶-激肽系统（kallikrein-kinin system， KKS）这两大调控系统，即具有双系统保护作用。ACE抑制剂还能通过增加Ang 1～7和激活AngⅡ的1～7型受体而产生血管舒张和抗增殖等作用。
1.2 AngⅡ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers， ARB）
目前认为，AngⅡ的不良效应、包括血管收缩以及促进细胞增殖和醛固酮分泌等均来源于其对AngⅡ的1型受体的激活。ARB通过阻断AngⅡ的1型受体产生药理作用。
1.3 肾素抑制剂
AngⅡ与肾素之间存在着负反馈关系，而ACE抑制剂或ARB降低AngⅡ水平或抑制其受体后会抑制这一负反馈机制，导致肾素分泌增加。肾素抑制剂可结合到肾素活性位点，由此直接抑制肾素与血管紧张素原结合、阻断RAS激活的限速步骤，从RAS的源头阻止AngⅠ和AngⅡ的生成。肾素抑制剂的研发历尽波折，直至发现第三代肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）才得以进入临床开发阶段，并于2007年先后在美国和欧盟获得批准，用于治疗高血压[2]。但肾素抑制剂治疗心力衰竭的临床证据有限。
2 治疗心力衰竭的循证依据
2.1 ACE抑制剂
1987年发表的“CONSENSUS”试验[3]虽规模不大，却提供了ACE抑制剂治疗心力衰竭有效的最早的重要临床证据。该随机、双盲试验旨在评价依那普利（2.5～40 mg/d）对严重充血性心力衰竭患者的影响。患者在接受常规内科治疗的基础上分别加用依那普利（n=127）或安慰剂（n=126），主要终点为6个月内的总死亡率。结果发现，依那普利组的全因死亡率较安慰剂组降低40%（P=0.002）。12个月时依那普利组的死亡率仍较安慰剂组降低31%（P=0.001）。依那普利组患者的纽约心脏协会（New York Heart Association， NYHA）心功能分级明显改善。依那普利组获得的死亡率方面的有益作用主要是由于减少了心力衰竭的进展、而不是因为减少了心脏性猝死。
1991年发表的“SOLVD-Treatment”试验[4]旨在确定依那普利（2.5～20 mg/d）对慢性心力衰竭且左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）≤35%的患者的死亡率和因心力衰竭住院率的影响。患者被随机分为依那普利组（n=1 285）和安慰剂组（n=1 284），平均随访期为41个月。结果显示，在常规治疗的基础上加用依那普利可较加用安慰剂降低16%的死亡率和减少26%的因心力衰竭住院率。
1992年发表的“SOLVD-Prevention”试验[5]评价了依那普利（2.5～20 mg/d）对无症状的LVEF≤35%的患者的总死亡率、心血管死亡率、心力衰竭发生率和因心力衰竭的住院率等的影响。患者被随机分为依那普利组（n=2 111）和安慰剂组（n=2 117），平均随访期为37.4个月。结果显示与安慰剂组相比，依那普利组的总死亡率下降8%，但差异无统计学意义（P=0.30）；心血管死亡率下降12%，差异亦无统计学意义（P=0.12）。不过，依那普利能降低29%的死亡和心力衰竭复合发生率（P
“CONSENSUS”和“SOLVD”试验奠定了ACE抑制剂治疗心力衰竭的循证依据。1995年发表的一项收入当时所有已完成的ACE抑制剂的随机、安慰剂对照试验的荟萃分析[6]显示，ACE抑制剂可显著减低总死亡率（OR=0.77）和因心力衰竭的死亡或住院率（OR=0.65），且各ACE抑制剂（包括依那普利、卡托普利、雷米普利、喹那普利或赖诺普利）的作用相当，对不同的年龄、性别、病因或NYHA心功能分级亚组患者的作用也均相似。该荟萃分析还显示，患者的LVEF越低、获得的益处越大，最大益处出现在前3个月内。ACE抑制剂降低死亡率的作用主要归因于减少了充血性心力衰竭所致死亡，对猝死、疑似心律失常致死和致死性心肌梗死的影响没有统计学显著性。
1999年发表的“ATLAS”随机、对照、双盲研究[7]旨在明确高剂量ACE抑制剂对心力衰竭患者死亡率的影响。入选的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤30%的心力衰竭患者在原治疗的基础上加用赖诺普利，分低剂量组（2.5～5.0 mg/d， n=1 596）和高剂量组（32.5～35 mg/d， n=1 568），随访期为39～58个月。与低剂量组相比，高剂量组的死亡率降低8%，但无统计学意义（P=0.128）。不过，对全因住院或死亡的复合终点，高剂量组较低剂量组下降12%（P=0.002）。高剂量组的头晕和肾功能不全的发生率更高，但两组需要停药的患者比例相似。
2000年Flather等[8]发表了一项旨在观察ACE抑制剂对心功能不全或心力衰竭患者长期影响的系统综述，分析了“SOLVD-Treatment”、“SOLVD-Prevention”、“SAVE”、“AIRE”和“TRACE”试验的数据，其中后3项试验均仅入选急性心肌梗死后1周内的患者。对心肌梗死后患者的分析显示，ACE抑制剂能降低死亡率（OR=0.74， P
正是这些结果高度一致的里程碑性的大型临床研究奠定了ACE抑制剂在心力衰竭治疗中的“基石”地位。
2.2 ARB
2000年发表的“ELITEⅡ”试验[9]共入选了3 152例≥60岁的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤40%的患者，他们被随机分为氯沙坦组（目标剂量为50 mg、qd）和卡托普利组（目标剂量为50 mg、tid），中位随访期为555 d。结果显示，两组在全因死亡率（年死亡率分别为11.7%和10.4%， P=0.16）和猝死或骤停复苏发生率（分别为9.0%和7.3%， P=0.08）上的差异均无统计学意义，但氯沙坦组因不良反应、包括咳嗽（分别为0.3%和2.7%）而停药的患者比例（分别为9.7%和14.7%， P
2001年发表的“Val-HeFT”研究[10]入选了5 010例NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者，他们在接受原心力衰竭治疗（约93%的患者在使用ACE抑制剂、约35%的患者在使用β-受体阻滞剂）的基础上再随机分组并分别加用缬沙坦（160 mg、bid，n=2 511）或安慰剂（n=2 499）的治疗，平均随访期为23个月。结果发现两组的总死亡率相当，但缬沙坦组的复合终点（总死亡或因心力衰竭住院）率降低了13.2%，主要归因于因心力衰竭的住院率显著减少。缬沙坦还能显著改善患者的NYHA心功能分级、LVEF、心力衰竭的症状和体征以及生活质量（均P
2003年发表的“VALIANT”试验[11]旨在观察ARB、ACE抑制剂或两药联用对急性心肌梗死后合并左心室收缩功能异常或心力衰竭、或两者兼有患者死亡率的影响。心肌梗死后0.5～10 d的患者被随机分为缬沙坦组（目标剂量160 mg、bid，n=4 909）、卡托普利组（50 mg、tid，n=4 909）和缬沙坦（80 mg、bid）联用卡托普利（50 mg、tid）组（n=4 885），中位随访期为24.7个月。结果显示，缬沙坦和卡托普利对心肌梗死后心血管事件高危患者的益处相当，但联合使用这两药却不会进一步改善生存率且反而会增加不良反应的发生率。2002年发表的“OPTIMAAL”试验[12]比较了氯沙坦与卡托普利对急性心肌梗死后高危患者死亡率的影响，结果与“VALIANT”试验相似，也证明ARB的作用不劣于ACE抑制剂。此外，这两项试验都观察到ARB治疗的耐受性明显优于ACE抑制剂。
2003年发表了“CHARM”系列研究“CHARM-Added”试验[13]、“CHARM-Alternative”试验[14]和“CHARM-Preserved”试验[15]结果。“CHARM-Added”试验旨在从临床上验证基础实验中所观察到的现象，即在ACE抑制剂治疗的基础上加用ARB治疗慢性心力衰竭能在血流动力学、神经体液水平和左心室重构方面获得更好的结果。该试验入选了NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤40%且正在接受ACE抑制剂治疗的患者，他们被随机分为坎地沙坦组（目标剂量为32 mg、qd， n=1 276）和安慰剂组（n=1 272），中位随访期为41个月。结果显示，坎地沙坦能较安慰剂显著降低主要终点（心血管死亡或因慢性心力衰竭住院）的发生率（分别为38%和42%， P=0.011）。
“CHARM-Alternative”试验旨在观察对ACE抑制剂不能耐受的慢性心力衰竭患者能否因使用ARB而获得益处。该试验入选了LVEF≤40%且因以往不能耐受而没有接受ACE抑制剂治疗的有症状的心力衰竭患者，他们被随机分为坎地沙坦组（目标剂量为32 mg、qd， n=1 013）和安慰剂组（n=1 015），中位随访期为33.7个月。患者对ACE抑制剂不能耐受的原因72%为咳嗽、13%为有症状的低血压、12%为肾功能损害。结果显示，坎地沙坦能较安慰剂显著降低主要终点（心血管死亡或因慢性心力衰竭住院）的发生率（分别为33%和40%， P=0.000 4）。这两项“CHARM”研究结果都是阳性的，其中“CHARM-Added”试验支持心力衰竭患者在使用ACE抑制剂治疗的基础上加用ARB可能有益；而“CHARM-Alternative”试验提示，对ACE抑制剂不能耐受的患者使用ARB可以获益，即ARB是ACE抑制剂的有效替代品。
“CHARM-Preserved”试验旨在观察ARB对LVEF正常的心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、但LVEF>40%）患者的影响。患者被分为坎地沙坦组（目标剂量为32 mg、qd， n=1 514）和安慰剂组（n=1 509），中位随访期为36.6个月。结果显示，两组在主要终点（因心血管原因死亡或住院）率上的差异没有统计学意义（分别为22%和24%， P=0.051）；坎地沙坦能减少因心力衰竭的住院率、但不能减少心血管死亡率。结合“CHARM-Added”试验结果可以看出，坎地沙坦对LVEF≤40%的心力衰竭患者有益，对LVEF>40%的心力衰竭患者则益处不明显。此后又有两项随机、对照临床试验[16-17]对LVEF正常的心力衰竭患者进行了相似研究，结果也都没有得到阳性结果。
2009年发表的“HEAAL”试验[18]比较了ARB高、低剂量治疗对心力衰竭患者的影响。有30余个国家的255个临床中心参加这一试验，共入选了3 846例NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤40%且不能耐受ACE抑制剂治疗的患者，他们被随机分为氯沙坦150 mg、qd组和50 mg、qd组，中位随访期为4.7年。结果显示，高剂量组的复合终点（死亡或因心力衰竭住院）率较低剂量组降低（分别为43%和46%， P=0.027），肾脏损害、低血压和高钾血症虽更常见，但这些不良反应没有导致停药率提高。该试验结果提示，增加ARB剂量或许能使心力衰竭患者的获益增加。结合“ATLAS”试验结果可以看出，增加RAS抑制剂剂量可能对心力衰竭治疗有益。
尽管之前已有3项大型随机、对照临床试验未在LVEF正常的心力衰竭患者中得到RAS抑制剂有效的阳性结果[15-17]，但2012年发表的一项前瞻性研究[19]却得到了阳性结果。该研究共有64家医院和84家诊所参加，共入选16 216例LVEF正常（LVEF≥40%）的心力衰竭患者，分为RAS抑制剂治疗组（n=12 543）和未接受RAS抑制剂治疗组（n=3 673）。在配对的LVEF正常的心力衰竭患者的队列研究中，RAS抑制剂治疗组和非治疗组的1年生存率分别为77%和72%（P=0.08）；在总LVEF正常的心力衰竭患者人群中，RAS抑制剂治疗组和非治疗组的1年生存率分别为86%和69%（P=0.001）。但该试验为观察性研究，其作者认为随机、对照临床研究仍为评价干预的真实有效性的金标准。
2.3 肾素抑制剂
“ASTRONAUT”试验[20]是评价肾素抑制剂在心力衰竭治疗中的作用的第一项随机、双盲、对照临床试验，共有南美洲、北美洲、欧洲和亚洲国家的316个临床中心参加研究，入选了1 639例≥18岁、LVEF≤40%、脑钠肽≥400 pg/ml或N-端脑钠肽前体≥1 600 pg/ml并伴有体液潴留症状和体征的患者，分为阿利吉仑组（150 mg/d；如能耐受，则300 mg/d）和安慰剂组。所有患者均继续接受原心力衰竭标准治疗（使用ACE抑制剂或ARB治疗者占84.2%）。结果显示，6个月时的主要终点事件（因心血管原因死亡或因心力衰竭住院）率，阿利吉仑组为24.9%、安慰剂组为26.5%（P=0.41）；随访12个月时，阿利吉仑组的主要终点事件率为35%、安慰剂组为37.3%（P=0.36）。两指标的差异均无统计学意义，且阿利吉仑组的高钾血症、低血压和肾脏损害发生率都明显高于安慰剂组。因此，目前尚无临床证据支持肾素抑制剂用于心力衰竭治疗。
3 结语
RAS抑制剂是心力衰竭治疗的重要药物，大量的循证证据已证实其在心力衰竭治疗中的有效性。ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的“基石”，其地位尚无其他RAS抑制剂能够替代；ARB的疗效不劣于ACE抑制剂，可用于对ACE抑制剂不能耐受的患者。肾素抑制剂是一类新药，目前还缺乏治疗心力衰竭有效的证据，且其不良反应也值得关注。
参考文献
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循证医学依据范文4
发展形势令人鼓舞
循证医学在我国的起步要追溯到上世纪80年代，那时我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚等国家学习临床流行病学，而且有多名医师跟随着循证医学创始人之一萨克特查房，学习怎样运用流行病学观点解决临床问题，这是循证医学的雏形。同时我国在上海医科大学和华西医科大学分别建立了临床流行病培训中心，开展这方面工作。1996年四川大学华西医院引进了循证医学和Cochrane系统评价，创建了中国循证医学中心，1997年该中心获得卫生部正式批准，1999年正式注册成为国际Cochrane协作网的第十四个成员国，这是中国也是亚洲第一个中心。Cochrane协作网这一国际性组织，通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。参与国际Cochrane协作网后，促进了循证医学在我国的实现与发展，可帮助政府卫生决策者做出科学决策以及改善临床实践质量，提高医疗服务水平，保证有限卫生资源的合理使用，对我国乃至世界都有着重要的价值和意义。
中国循证医学中心负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估以及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据；该中心还提供循证医学方法与技术培训，为我国培养高质量、全方位的循证医学骨干人才，传播循证医学的学术思想，推动了循证医学在中国的发展。
另外，随着各种循证医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息以及循证医学网页等传播载体的相继出现，对我国的循证医学迅速发展发挥了重要的推动作用。
中药有了循证的“金钥匙”
可以开启国际“锁”
循证医学对药物疗效评价的科学性、公正性和客观性，能真正为医生和患者提供可以信赖的用药依据。因此，专家们指出，循证医学的发展是让我国中医药疗效得到世界认可的一个重要契机，中医药学有了循证医学这把“金钥匙”就可以开启国际“锁”，真正实现国际化。北京协和医院肖新华教授就曾经满怀信心地指出：“如果中药治疗能经循证医学证明，在（治疗）指南中得以体现，我们的一些中药品种有可能像阿司匹林一样成为常规用药。”
循证医学依据范文5
二战后，军用科技转向民用产业，由此催生“基于依据的实践”。EBP(Evidence-BasedPolicy)先始于医学，后渗透至多种学科，有人称之为“循证运动”，主张通过“基于依据决策”的观念来替代基于理想的传统决策模式［1］。这是循证教育学的根本起因。1948年，英国流行病学家Hill发表关于链霉素治疗肺结核的论文，被公认为世上首篇随机对照试验文献;1972年，苏格兰医生Cochrane运用系统综述，检讨英国健康保险制严重失衡现象，开“循证实践”之先河;1976年，美国统计学家Glass创建术语“荟萃分析”;1990年，加拿大McMaster大学成立循证医学工作小组，首次推出“循证医学”术语;1993年，英国成立国际组织TheCochraneCollaboration;1996年，加拿大医生Sackett为《英国医学杂志》撰写社论《循证医学:孰是与孰非》，成为国际循证医学工作的里程碑文献［2］。
二、循证教育学的兴起
(一)美国的基于科学的教育。1996年，美国国家研究委员会制定《国家科学教育标准》，影响美国各州的学习标准与标准化考试。2002年，美国颁布《2001年有教无类法案》，支持中小学的“基于科学的教育改革”［3］。为美国开展循证教育学奠定了基础。
(二)英国的循证教育学。剑桥大学教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教师培训机构讲座”上，发表题为“教学作为基于研究专业的可能性和前景”的系统研究，它是英国循证教育学兴起的标志性文献［4］。
(三)英美教育界的异见。剑桥大学教授DavidH．Hargreaves的演讲否定当时整个英国的教育研究状况。持异议者也不见少，其中以英国开放大学的MartynHammersley教授与埃克塞特大学的GertBies-ta为代表人物［5-6］。《美国有教无类法案》颁布后，批评声不绝于耳，认为法案过度僵化而牺牲完整的通识教育，更为人诟病的就是标准化测验，误导学校走上应试教育的歧路。
(四)循证教育学的发展。经调查发现，2011年全国四年级学生的阅读评分与2009相比无改变，但高出1992年4个百分点;八年级学生平均阅读评分高出2009年1个百分点，高出1992年4个百分点［7］。反对者认为，视为金标准的随机对照试验不可作为惟一的研究标准。美国学者Whitehurst提出教学智慧与实证依据平行的“基于依据的教育”的基本框架，使循证教育学框架日趋完善［8］。可见，美国的“基于科学的教育”与英国的“循证教育学”存在差异。
三、国外循证教育学的现状
(一)文献计量分析。在ERIC教育文献库中，检得循证教育学文献3940篇。其文献分布曲线在2004年后骤然上升并呈持续态势(见附图)。说明循证教育学已受到国际教育界的高度关注。
(二)学者。荷兰医生CeesVanDerVleuten是首位发表循证教育学者，而英国的DavidHHargreaves是首位提出循证教育学学科建设者。英国杜伦大学RobertCoe教授于1999发表的“循证教育学的宣言”，对奠定英国的循证教育学起了重要的作用［9］。
(三)著作与期刊。在Google引擎中的“图书”栏中检得循证教育学专著共359部，大部分出版于2009年之后。比较突出的是JohnHat-tie领衔新西兰研究团队编写的《可见的学习》与美国RobertJ．Marzano领衔编写的的《有效的课堂指导》。在ERIC文献库中，检得文献438篇，主要集中于20种期刊。其中收录该类文献最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影响因子最大的是《AmericanPsychologist》。
(四)专业网站。英美有关循证教育学的著名网站有:美国的WhatWorksClearinghouse、美国的BestEvidenceEncyclopedia、英国的CenterforEvaluationandAssessment、英国的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。
(五)循证教育研究的成果。美国学者RobertJ．Marzano运用荟萃分析方法，证实10种课堂教学方法呈高效应值(见附表)。新西兰学者JohnHattie显示，受许多国家政府青睐的多种干预措施实际上效应值低而成本高。
四、国内循证教育学展望
结合本系统循证医学的成败之鉴，对我国开展循证教育学的三个层面提出如下建议:
(一)决策者。1．编译循证教育学专业词汇表:编译专业词汇表，旨在要求学科带头机构能对该学科的本体概念了如指掌。2．确定我国循证教育学工作模式:循证教育学的工作模式迄今尚未得到统一认识。3．创建循证教育学文献数据库:创建教育研究文献库，是随机对照与荟萃分析的绝对必需的外部条件。4．抉择国家级教育拟定方案:首先要确定当前我国迫切需要解决的是哪些问题，然后才能有的放矢地开展循证教育学。
(二)培训者。1．普及推广循证教育学归属成人继续教育，教师发展中心是国内普及推广循证教育学的桥头堡。2．学校的循证教育学应该有经过全面论证的校本预案，也可借鉴国外已确定的高效应值教学法。
循证医学依据范文6
循证医学（evidence－basedmedicine）是指最佳证据、临床经验和患者的具体情况三大要素紧密结合在一起，寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。近20年来循证医学正在逐渐成为一种被广为接受的连接医学研究和医学实践的有效方法，循证医学的原则和思想也逐渐渗透到职业医学领域。本文就循证医学在职业病诊断中的应用阐述如下。
1职业病诊断中的最佳证据
职业病诊断中需要遵守循证医学的基本原则，循证医学重视确凿的临床证据。职业病诊断的可靠性和把握度的研究应在循证医学的基础上更加关注职业史和职业危害因素的接触证据和患者的临床表现，并对这些证据进行系统评价。Verbeek等［1］在职业病和工作有关疾病的诊断处理过程中应用循证医学原则进行尝试。
2尘肺病诊断主要遵循的原则
“根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料、以及技术质量合格的X线后前位胸片作为主要依据，参考动态的观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病诊断和X射线分期”［2］。可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，即工人接触粉尘作业的时间和作业场所的粉尘浓度、分散度是诊断尘肺病的最佳证据，是诊断尘肺病的前提条件，患者临床表现和实验室检查（质量合格的X线后前位胸片），排除其他肺部类似疾病，是依据医生的临床经验，结合患者的具体情况，形成完整的尘肺病诊断。这也是多年来职业病诊断工作一直遵循的原则。国际劳工组织（LPO）161次大会指出需要向消费者提供循质服务和循证服务［3］。
3职业中毒的诊断原则也依据了循证医学的基本思想
1）首先明确病因的证据，即职业接触史，现场调查，获得接触的生物标志物以及反映机体生物材料中毒物或其代谢产物的含量，例如：尿铅、尿汞、尿砷等。
2）疾病（中毒）的证据：取得完整的病史记录，历年职业性健康检查记录，效应性生物标志物等。
3）在职业性急性中毒诊断中，重点强调吸收毒物的时间与发病时间是否符合该毒物急性中毒的发病规律；毒物的作用时间与患者的临床表现是否符合；估计吸收的剂量与疾病的严重程度是否相一致。
4）慢性中毒诊断需要了解有毒作业者在上岗前至接触毒物后，逐年来的健康状况改变，即健康监护，是通过系统地定期收集、整理、分析和评价有关的健康资料，从而连续性地监视职业病和工作有关疾病的分布和发展趋势，是重要的客观依据，为诊断慢性中毒提供有价值的证据。
