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中医学基础汇总范文1
关键词：教材；人参；中药；功效
由于教学上的需要，最近我们阅读了高鹏翔主编的全国高等医药院校的教材《中医学》（人民卫生出版社.第八版.），并参阅了一些相关的中医药教材和书籍，发现这本教材关于人参功效的表述与传统公认的功效存在明显差异，甚至还增加了一些新的功效。在此，我们特提出来供大家一起讨论，并探讨中药功效认定的一些原则。
关于人参的功效，不同版本的中医药教材和书籍表述如下：
高鹏翔主编的第八版全国高等医药院校教材《中医学》（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用.人民卫生出版社）：“益气固脱、大补元气、益气活血、益气摄血、益气促脾、益气补肺、益气生津、益气安神” [1]。
郑守曾主编的第五版全国高等医药院校教材《中医学》（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用.人民卫生出版社）：“大补元气、补脾益肺、生津止渴、安神增智。”[2]
凌一揆主编的第一版全国高等医药院校教材《中药学》（供中医.中药.针灸医学类专业用.上海科技出版社）：“大补元气、补脾益肺、生津止渴、安神增智。”[3]
高学编的第二版全国高等中医药院校规范化教材《中药学》（供中医药类专业用.中国中医药出版社）：“大补元气、补脾益肺、生津、安神增智” [4]。
江苏新医学院主编的《中药大辞典》（上海科技出版版）：“大补元气、固脱生津、安神.”[5]
2010年版《中华人民共和国药典》：“大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津养血、安神增智” [6]。
纵观以上不同版本的中医药学教材、词典及药典中对人参功效的描述，我们发现高鹏翔主编的《中医学》对人参功效的描述有两个比较明显的差异：一是认同人参具有“大补元气、固脱、补脾肺、生津养血、安神增智”等功效，但语言表述明显不同；二是新增加了“益气活血、益气摄血”两个功能。
对于高鹏翔主编的《中医学》中所出现的这些差异，我们查阅了历代的有关文献和当代著名的中药典籍，并参考中药功效认定所应该遵循的普遍原则，我们认为是不妥当的，非常值得商讨。
首先，新增加的“益气活血、益气摄血”两个功能，缺乏历代文献、临床疗效以及现代药理研究成果的支持。把间接功效当作直接功效，违背了人参功效认定业界所达成的普遍共识。
《神农本草经》是公认的最早的本草学专著，成书于汉代，至今已两千年左右。它反映了秦汉时期最高的药学成就。秦汉时期可以说是中医药理论体系发展的一个巅峰时期，奠定中医药理论体系基础的两部巨作《黄帝内经》、《伤寒杂病论》即成书于此时期。《神农本草经》里人参功效的记载为：“主补五脏、安精神、定魂魄、止惊悸、除邪气、明目开心、益智。”其对人参功效的叙述没有“益气活血、益气摄血”这一类提法或相关内容。一千多年后的明代，李时珍编写的《本草纲目》，是举世公认的又一部本草学巅峰之作，被誉为中国16世纪的百科全书。关于人参的功效，它没有专门的论述，但在“主治”一栏中写到：“补五脏、安精神、定魂魄、止惊悸、除邪气、明目开心、益智……治疗女子一切虚证，发热自汗，眩晕头痛，反胃吐食，疟，滑泻久痢、小便频数淋沥，劳倦内伤，中风中暑，痿痹，吐血、嗽血、下血、血淋、血崩，产后诸症”。在此，李时珍认同了《神农本草经》上关于人参功效的描述，并没有提出新的功效，仅仅在人参的主治范围上作了进一步界定与拓展。
在当代，《中华人民共和国药典》、《中药大辞典》、《全国中草药汇编》，是现代中药研究的经典之作，它们汇总了前人及当代中药研究的成果。关于人参的功效，最新版本的《药典》（2010版）以及《中药大辞典》的记载已如前所述。《全国中草药汇编》的记载为“补气、固脱、生津、安神、增智。”[7]这些记载与《药典》和《中药大辞典》基本一致。亦没有提及“活血摄血”等功效。
高鹏翔主编的《中医学》给人参增加的“益气活血、益气摄血”这两个功效，我们考虑其可能是出于以下两个原因：一个是编写者个人的用药经验及体会；另一个是把人参的间接作用（或间接功效）当作了人参的功效。中医认为，气具有“推动、固摄”等作用。在气与血的关系上，气可以推动血的运行，并统摄血于脉中而不溢出于脉外。气虚时，即可能出现瘀血、出血等情况。此时，用人参补气，便可以起到推动血液运行和固摄血液不外溢的间接作用。这里人参的“活血、摄血”作用，只是补气的间接效果，而非其直接作用。根据雷载权、张廷模主编的《中华临床中药学》关于中药功效认定与论述的原则：间接功效一般不列入“功效”项内[8]。所以，根据功效认定业界所达成的共识，“益气活血、益气摄血”这项功能不应列入人参功效一栏里面。
其次，人参功效的表述上违背了中药功效认定和表述所应该遵循的“用语力求规范，直接功效和间接功效泾渭分明”等原则。
高鹏翔主编的《中医学》在人参功效的认定和论述上，除了“大补元气”之外，还在其它功效之前加上“益气”二字，把人参功效描述为“益气固脱、大补元气、益气活血、益气摄血、益气促脾、益气补肺、益气生津、益气安神”。“益气”本就是人参功效之一，即大补元气。从文字上分析，连续在多个功效前缀加“益气”二字，是指这些功能与“益气”功能分不开，两者有因果关系；这样的“因果关系”会使人误认为“健脾、补肺、安神、生津”这些功效是“益气”的结果，是人参的间接功效，并不是人参的直接功效。
雷载权、张廷模主编的《中华临床中药学》认为中药功效的认定与论述应遵循以下几个原则：一是功效认定应药物的临床疗效为基础；二是功效认定时应充分考虑到方药配伍的情况；三是功效不宜与应用相混淆；四是功效表述上应力求直接功效与间接功效泾渭分明，间接功效尽可能不列入“功效”项目之内；同时表述语言应力求规范[8]。根据以上原则，我们认为高鹏翔主编的《中医学》将人参功效描述为 “益气固脱、大补元气、益气活血、益气摄血、益气健脾、益气补肺、益气生津、益气安神”的表述是不妥当的。
教材，亦即教科书，是供教学用的核心教学材料。这些教学材料一般不是原始研究成果，而是对某学科现有的知识、成果进行综合归纳和系统阐述，较少作出新的探索或提出一家之言。教科书在材料的筛选、概念的解释、不同观点或学派的介绍以及学科知识的综合归纳、分析论证和结论等方面，都应该具有全面、系统、准确的特征。一些有争议的或者纯属一家之言的见解、意见，不应该列入教材的内容。作为高等医药院校教材的《中医学》，我们建议人参的功效应该参照《药典》等当代中药的经典著作，表述为“大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津养血、安神增智。”
参考文献：
[1] 高鹏翔主编.全国高等医药院校教材中医学[M].第八版. 北京：人民卫生出版社，2013：182～183.
[2] 郑守曾主编.全国高等医药院校的教材中医学[M].第五版. 北京：人民卫生出版社，2001：207～208.
[3] 凌一揆主编，颜正华副主编.全国高等医药院校教材中药学[M].第一版. 上海：上海科学技术出版社，1984：209～210.
[4] 高学编.普通高等教育十一五国家级规划教材中药学[M].第二版. 北京：中国中医药出版社，2007：424～425.
[5] 江苏新医学院编.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1979：32～33.
[6] 药典编委会.中华人民共和国药典 [M]. （第一部）.北京：人民卫生出版社，2010：8.
中医学基础汇总范文2
心理学是研究心理现象发生、发展、和活动规律的科学，是一门边缘科学。而医学心理学则是一门将医学和心理学相互结合、相互渗透、相互交叉的新兴学科,它将心理学的理论知识和实验技术应用于医学领域，探索和解决医学领域中的心理学问题，主要研究心理因素对健康的影响以及在各类疾病的发生、变化过程中的规律，从而发挥防病治病及养生保健的作用.中医学中蕴含着丰富的心理学、医学心理学的思想内容，非常值得我们探讨和研究。
1探讨中医学与医学心理学的现实意义及理论基础
随着社会的发展、科学技术的进步和社会文明程度的提高，个人与社会的联系日益密切，社会交往日益频繁，竞争更为激烈,生活节奏越来越快，这些都会产生社会、心理及体制代谢、免疫等因素所致的心理病症，慢性综合性疾病急剧增多，致使人类疾病谱发生了重大变化。原来一些威胁人类健康的致病微生物所引起的疾病，由于广泛地使用预防接种、杀菌灭虫和抗生素等，虽使许多疾病得到有效的控制，但随之而来的副作用却造成很多慢性综合性几疾病.如美国和欧洲的一些国家调查资料表明:门诊患者中的求诊原因与社会、心理因素有关的高达65%—76%，其中35%的患者与情志反映有关，即使由于躯体不适而来就诊的患者中，也有15%与情志问题有关，疾病构成谱的这一极大改变,使现代医学科学遇到了前所未有的新难题，根本无法进行有效的治疗,而在这方面中医学却具有独特的优势。中医学一直把人体作为一个具有多层次结构的有机整体来认识，在这个有机整体系统中,各组成部分和功能是相互协调,不可分割的,体现出形神间相互联系、辨证统一的关系,从而构成了中医学的形神整体观:所谓的形神整体观，是这样来解释的,形是指有形物质、机体、肉体;神是指运动生命机能、精神、形神关系就是指物质与运动、机体与生命机能、肉体与精神的相互依赖关系.明代著名医家张景岳在其所著的《类经》中总结说:"形者神之体，神者形之用.无神则形不可活,无形则神无以生."可以看出形与神俱，相互联系、相互辩证统一的关系,是生命活动赖以正常进行的基础，这正是从中医角度谈心理学的理论基础.
2中医学对心理概念的表述
心理学研究内容主要包括人的心理活动过程和个性心理特征两方面。（1）心理活动过程指人的认知、情感和意志活动过程,个性心理特征则包括人的能力、气质、兴趣和积极性等.这在中医学中都归属于神的范畴，据初步统计，仅在《内经》中有关神的论述就有150处之多，比较经典的如《灵枢·本神》的论述，"故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂,并精而出人者谓之魄,所以任物者谓之心，心有所忆谓之意,意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智"，这段论述可以概括为是中医心理思想的纲领.在这里，《内经》将心理活动的神分为神、魂、魄、意、志、思、虑、智，这些都可以看作是对人的认知过程和意志过程的表述.而对于人的情感活动，中医则主要以"五志"的概念来加以描述，并与脏腑功能活动联系起来，在《素问·阴阳脏象大论》中有:"人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐.至于与心理活动关系最密切的脏腑，研究工作者尚未成定论.因为一方面在《素问·灵兰秘典论》中有"心者，君主之官也，神明出焉"的明确论述，而对于另外一个重要器官一大脑与心理活动的关系，还未探讨清楚.在《素问·脉要精微大论》中有”头者精明之府"的论述.实际上，现代医学理论认为，心与大脑之间是相互影响、相互依存、相辅相成的，心脏相当于一个动力泵，推动血液循环,为大脑提供物质基础，而同时心脏自身的功能活动也受到大脑的调节.在实验研究中，又有人通过对脑电图的长期观察分析,发现人体内部存在着一个优化耦合系数.心脏确实参加了脑的思维工作，而且心脑以最佳频率耦合的形式参加了思维.这就客观的证实了心脑耦合机制是人类意识思维活动最佳状态的重要条件，为心功能的研究提供了一个新的途径。（2）人格是心理学研究的重要内容,包括个性倾向和个性心理特征两方面，主要表现为人在对人、对事、对物等方面的态度、趋向等等。而体质主要指遗传禀赋、生理素质等方面的个体差异。中医学中有很多篇文章讨论了人格问题，而且多结合人的体质进行，充分体现了形神一体的辩证观。但就其分类方法,笔者以为可归纳为以下几个方面:①按阴阳多少分类。如在《灵枢·通天》中,有阴阳五态人的人格类型,将人分为太阴之人,少阴之人,太阳之人,少阳之人， 阴阳平和之人五种。②按五行属性分类。《灵枢·阴阳二十五人》篇中把人按五行分类，然后以五音类比，再分五种亚型，于是共得出二十五种类型。正如张介宾所言此以木火土金水五行之人，而复各分左右上下，是于各形之中，而又悉其太少之义耳，总皆发明禀赋之异，而示人以变化之不同也。《类经》雛体型肥瘦分类。如《灵枢·逆顺肥瘦》篇将人分为肥人、瘦人、肥瘦适中之人三型。而《灵枢·卫气失常》篇又将肥瘦分为膏型、脂型、肉型三种。④按禀性勇怯分类。如《灵枢·论勇》篇将人分为勇士和怯士。
可见，中医学中对人格体质分类的论述，内容是十分丰富的，我们把它同现代心理学的研究方法比较后，有了惊人的发现。英国心理学家艾森克的人格维度图是很重要的人格理论，它融合了古希腊希波克拉底的四体液学说和人格的内外向学说，集中体现在他的人格维度图中。中医学关于人格体质学说的内容主要在《灵枢·通天》和《灵枢·二十五种人》两篇中。我们把这两篇内容填写在爱克森的人格维度图中，结果发现有很大程度的吻合之处,而且二者关于心理特征的描述也非常接近。中医学将消极、沉静、向内的人格归为阴，将积极、活跃、向外的人格归为阳。在填写中我们会发现，阳形人的心理特征（以下括号外为维度图的描述语言，括号内为《内经》的描述语言），如乐观的、积极的(“志发在四野”），易于冲动的（“举措不顾是非”），多言善谈的（“虚说”、“好言大事”)等等全部都分布在以外倾维度为中心的领域。反之’阴形人的心理特征，安静的，沉默的(“安安然”、“纤纤然”）,被动的(“善附人”）,不善交际的（“洁洁然”），悲观的(“多忧”)等等全部都分布在以内倾维度为中心的领域。
由4上论述可以看出，中医学对心理活动及个性心理的描述与现代心理学有不谋而合之处，体现了中医特色，对中医临床有重要的指导意义。
3心理与发病
3.1情志变化与发病：中医学认为,情志活动与人的脏腑气血二者兼有密切联系，当脏腑气血功能活动失调时必然导致情志的异常。如在《灵枢·本神》五神脏的理论，即“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用,五脏不安；实则腹胀，经溲不利……”反之，情志活动的异常又会对脏腑气血构成影响而产生疾病。如《灵枢·百病始生》篇说喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也。”在《素问·举痛论》中具体描述了情志变化对脏腑功能活动的影响，即所谓的九气为病论:“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，日则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”
而现代精神神经免疫学也认为，人体的神经内分泌系统和免疫系统,并不是各自独立的发挥作用，而是形成紧密的信息传递系统，相互调节,这在流行病学研究中已经得到验证。如失望、悲观的情绪，作用于大脑海马状突起部分，能刺激人体的垂体-肾上腺-皮质网络，引起皮质醇类等多种调节人体新陈代谢所必需的激素，因肾上腺受刺激而超量分泌。如果这种超量分泌过于频繁和时间过长，免疫能力就会下降，从而发生疾病。
另外临床工作者们也发现，某些慢性病人确有一些常见而有固定的心理变化特点。如肺结核病人常有很高兴的兴奋点或欣快的表现，心脏病人则有恐惧、焦虑、孤寂等不良的心理状态等等。
3.2社会因素与发病:现代心理学认为，社会因素是心身疾病发病的一个重要因素。这在中医《内经》时代就有所认识，其中社会因素不仅包括社会地位和和生活条件变化，如《素问·疏五过论》中的“必问尝贵后贱，虽不重邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精,五气留恋,病有所并”、“饮食居处，暴乐暴苦,始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”、“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫,虽不伤邪，皮焦筋屈，痿蹩为挛”等等，说明社会地位和生活条件的变化常常回忆起情志变化，从而导致疾病的产生。另外，社会因素还包括人际关系的协调与否，如中医所倡导的“上合于天，下合于地，中合于人事”。
4心理与诊断治疗与养生
4.1诊断:中医学认为，人的心理与生理、病理都有密切关系。患者的人格特征不同，因此人在生病时就必然会不同程度的反映出各种心理状态，了解这些人格特征和心理状态，就有利于对疾病做出正确诊断。中医学在论述有关疾病症候时，体现了较为浓厚的中医心理诊断特色,提示医家在具体的望闻问切四诊中，要把握好心理诊断，将有利于分析病情，得出真确结论。
望诊，中医学认为“神有余则笑不休，神不足则悲”，故观察人的情志变化可以了解肾气的盛衰。闻诊，中医学中有“二阳一阴发病，主惊骇背痛，善噫善欠”的条文，说明声音可以反映心神病变。问诊,是心理学中最为重要和直接的方法，在《内经》中就明确指出：“凡欲诊病者,必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦。”切诊在心理诊断中也有一定的意义，因为心理的变化可以反映在脉象上，即“凡人之惊恐恚劳动静，皆为之变也”。
4.2治疗:心理治疗,是运用心理学的理论与技术，治疗病人的心理障碍，达到缓解治愈疾病的目的，主要通过医生的言行情态等影响患者的情感、性格、举止，以改变患者的神情行为,从而使之恢复正常。在现代心理学的发展过程中,形成了种类繁多的心理治疗方法，比较常用的有:催眠疗法、暗示疗法、精神分析疗法、认知领悟疗法、系统脱敏疗法、暴露疗法、厌恶疗法、理性情绪疗法、疏导心理疗法、精神支持疗法、患者中心疗法、森田疗法等等。然而，中医学中有关心理治疗的内容也是很多的，纵观《内经》及历代医家所论，按其作用特点的不同可归纳为以下6种方法。①顺意法：所谓顺意法,就是指顺心、满足患者的某些意愿以解决治病心理的一种疗法。《内经》指出数问其情，以从其意。”“伺之所欲。”明代虞抟在《医学正传》中以乳岩年治疗为例指出：“须情思如意，则可愈。”由于“意有未遂，所求不得”是导致形神病变的常见原因，也是促使病症发展的重要因素，因此，顺从满足患者的某些意愿是调治这类身心疾病的求本之治，也是中医精神情志治疗学中的重要疗法。②消除心因法：所谓消除心因法，是指根据患者各自特点,采用不同的手段和方法以消除致病心因的精神情志疗法。意愿未遂也是众多境遇人事治病因素的一种，可用消除心因的顺志法进行解决。此法可归纳为两种：（1）释却心因法。是指运用各种各样的方式和方法,包括:语言、行为、药物等，使患者在有意无意间，自然的释脱致病的境遇人事因素。（2）语言疏导法。是指运用语言，对患者进行开通疏导，善诱说理，以消除其致病心因，纠正其不良精神情志活动而达到治愈或缓解病症的一类情志疗法。《灵枢·师传》曰：“告之以其败，语之以其善，导致以其两便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”:《东医宝鉴》曰：“欲治其疾，先调其心，以正其心,乃资于道,使病者尽去心中疑虑思想，一切妄念，一切不平…能如是，则药未到口，病已忘矣。”这些不仅概括了语言疏导法的基本含义，而且阐明了语言疏导的基本目的。③转移心意法：所谓转移心意法，是指医生借用某种方式和方法转移或分散患者的注意力，从而消解或驱除病理性和精神剌激的一种精神情志疗法，它包括两种方法：（1）转移注意法:是指医生有意思的转移患者的病理性注意力，以消除或减弱这一相对稳定的情感刺激灶，从而达到治疗效果的情致疗法。（2）分心移情法：是指医生通过戏娱、音乐等手段或设法培养患者某种兴趣、爱好，以分散患者注意力，调节其心境情志，使之闲情逸致,从而促进形神疾患康复的一种情志疗法。正如清代名医吴师机在《理论骈文》中所说:“七情之病也，看花解闷，听曲消愁,有胜于服药者矣。”④意示疗法：所谓意示法是指，医生运用语言、行为等手段，采取含蓄间接的方法,对病人的心理状态施加影响，使患者无意汇总接受某种暗示，因此而获得疗效的方法，它包括两种方法：（1）语言示意;（2）借物示意。⑤以情胜情法：所谓以情胜情法是指，医生运用各种手段和方法,有意识诱发和激起患者某种新的、暂时性的剧烈情志反应，以抵消或抑制、解除患者原有的病理性的情感活动的疗法。它包括阴阳相胜疗法和五行相胜疗法。（1）阴阳相胜疗法：根据阴阳学说的理论人的情志活动可分为阴阳两极，顺人意愿者为阳，忤其需求者为阴；（2）五行相胜疗法：是指中医学认为情志之间有五行的属性，根据五行生克制化的理论，以一种情志抑制另一种情志的疗法。如朱丹溪治癫痫为例指出：“怒伤肝者，为痫为癫,以忧胜之，以恐解之。”此乃进一步发展了五行制约法。⑥激情法：是指有意识的诱发患者之激情，利用随激情而出现的强烈行为反应，以纠正和改善原先的病理状态,从而达到治疗的目的的疗法。
4.3心理与养生:中医学关于心理养生反应为一种“防治并重，以防为主，形神俱养，以神为主的”整体辩证观。正如《素问·上古天真论》指出：“恬淡虚无，真气从之……是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦……”此即强调了精神调养的重要性。对防病疗病养生均有特殊意义。
5结语
中医学基础汇总范文3
关键词：中医基础理论；PBL教学方法；教育改革
中图分类号：R22文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0835-02
The Experience of PBL Teaching Method in Basic Theory of TCM Teaching
SONG LIN, XIE Ning, LIU Hua-sheng,ZHEN YANG,ZHOU Yan-yan, Guan Hui-bo
（Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，Heilongjiang，China）
Abstract:Basic theory of TCM is the introduction to Basic Course in system of TCM. Freshmen generally agreed that it is difficult to study Basic Theory of TCM. Application of a variety of teaching methods is imminent to make students more interesting and effective learning. We tried to use the teaching reformation of PBL teaching combined with traditional teaching, and had better teaching results. We investigated that the experience of PBL teaching method in Basic Theory of TCM Teaching, such as the determination of traditional teaching to the ratio of PBL teaching, discussing problems, discussing form, and controlling the role of teacher.
Key words:Basic theory of TCMthe teaching method PBLteaching reform
PBL教学法简称PBL（Problem-Based Learning），即以问题为基础的学习方法在20世纪60年代最先提出的，与“以授课为基础的学习”的传统课堂教学法相比，PBL在培养学生“学会学习”能力方面具有不可替代的优越性。因而当前世界上许多国家，尤其是发达国家中已有相当一部分医学院校都在应用这一教学方法。PBL也逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势【sup】［1］【/sup】，最初是在一些西医院校试行，现仍处在不断探索阶段。近年来PBL教学方法在中医教学课程中进行了初步尝试【sup】［2-6］【/sup】，如《中医内科学》、《中医妇科学》、《中医儿科学》等临床课程，甚至一些基础课程如《黄帝内经》、《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中医温病学》等。
《中医基础理论》作为整个中医课程体系中的入门基础课，新生普遍认为接受本课程比较困难。如何使学生更有兴致、更有效地学习，应用多种教学手段已是迫在眉睫。我们在《中医基础理论》教学过程中试行了结合PBL教学方法的教学模式改革，取得了较好的教学效果，现将体会介绍如下，与同仁共勉。
1 传统教学与PBL教学比例的确定
《中医基础理论》课程教学目的是掌握中医学的基本思维方法，中医学的哲学基础，中医学对正常人体的认识、对疾病的认识以及防治原则等问题，是新生入学的第一门基础课程。我们知道，在医学基础理论学习阶段PBL教学法提倡以问题为引导的自主性、讨论式学习，知识传授和理解往往没有课堂教学效率那么高；且容易影响到基础理论知识接受的完整性与系统性，遗漏一些内容或知识点。所以我们在《中医基础理论》教学过程中采用PBL与传统教学法相结合的新的教学模式授课即70%为课堂讲授时间，30%采用PBL教学，取得了较好的教学效果。这样既按照教学大纲规定的“四基”内容讲清概念、详解重点、讲透难点，对刚步入大学的学生精讲基础理论部分而保证了基础知识系统学习，又能发挥PBL教学方法的优势，使学生在系统掌握中医基本理论的基础上, 正确理解和深入领会中医基础理论的核心内容和思维方法。
2 讨论问题的提出
运用PBL的核心是精心设计针对课程的问题，问题设计的质量与水平直接影响学习的效果。中医基础理论（以下简称中基）是研究中医学的哲学基础、思维方法、以及中医对人体生理、病理的认识、养生防治等基础理论、基本知识和基本技能的一门学科，作为整个中医课程体系中的入门基础课。医学是临床实践的汇总，理论也是根源于临床，所以在讲授《中医基础理论》这样基础类的课程中是可以运用PBL教学方法，如本课程核心内容如中医藏象学说、气血津液、病机等学说均与临床密切关联。讨论问题的设计，根据阶段教学内容及目标，选择分述于不同章节的内容而形成的问题，设计时应注重思维方法的横向性引导及知识点、面的衔接，论述内容则涉及人体生理功能、病理变化以及临床案例等。如在PBL的课堂讨论中，我们从临床案例中反证中医理论，并且从中医临床疗效中增强对中医的信心，进一步加强对《中医基础理论》学习的兴趣【sup】［7］【/sup】。
3 同学讨论形式的确定
随机将学生分组，每组人数不易过多，每组8-10 人甚至更少，提前安排问题，使同学们在业余时间进行阅读教科书或在网上查阅相关资料，并进行小组预讨论。课堂讨论中轮流选择小组主持人，各组小组主持人代表阐述各组的观点和看法，本组和它组同学随时补充，其他学生可自由提问、回答问题或发表意见，进而展开交流辩论，畅所欲言。最后让学生对各讨论组进行评定，分出优、良、中、差四种成绩。这种形式可以充分调动小组内部和小组之间所有学生讨论的主动性、积极性，以此来提高学习效果。符合PBL教学法倡导以学生为中心、学生是积极主动的学习和实践者。
4 教师角色的掌握
PBL教学法中教师仅起组织和引导作用。首先是讨论问题的确定：在讨论前教师应以教学大纲为核心，根据学生知识结构和能力，选择相应的病案要求学生分析。其次是在课堂启发作用：教师在课堂上简要介绍有关问题的背景资料、思维方法、知识要点和研究进展等内容，便于学生更好地分析、讨论，但不做结论性发言，即抛砖引玉。第三点是在问题讨论过程中的作用：教师从中启发和引导，控制讨论的节奏，协调各组的关系。最后是归纳总结：教师对各组的观点从知识和能力等多方面进行点评，详细分析有讨论的知识重点和难点。同时，教师也会针对这些问题查阅大量资料，促使教师不断学习和提高自己的知识水平，提高教师专业知识水平。
此外，建立科学评价考核系统是有效运用PBL教学法，也是提高教学质量的保障之一。如教师应避免只用试卷测验对教学效果进行评价，还应结合个人表现和小组表现，制定一套完善灵活的评估方法以适应这种教学方法的改革。同时在评价中合理使用更专业、系统的统计方法等来逐步完善评价体系。
随着中医学的不断发展，对《中医基础理论》教学提出了更高的要求。我们研究结果表明以学生为中心、基于问题学习的PBL教学法有助于改进《中医基础理论》教学，有利于学生形成合理的智能结构。而PBL教学模式在中医高等教育中是一个漫长而艰苦的摸索过程，这就需要中医教育工作者不断的勇于探索和实践。
参考文献
［1］ 陈萍，臧伟进.西方现代教学理念与策略之剖析［J］ .中国高等医学教育，2005（3）：22-24.
［2］ 周，王庆其，邹纯朴，等.研究生《内经》课程教学改革的探讨［J］.上海中医药大学学报，2006，20（2）：4-5.
［3］ 王乐平，李波，徐永和，等.PBL教学法在中医温病教学中的应用研究［J］.中医教育，2003，22（7）：42-43.
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中医学基础汇总范文4
【关键词】 文献 黄帝内经 难经 伤寒杂病论
中医是传统医学，中医文献是中医传统性的主要体现之一。在中医历史上，文献与文献的整理研究是一道特有的风景，并与中医学术发展密切相关。
1 文献与文献整理
《论语·八佾》载孔子说：“夏礼，吾能言之，杞不足徵也；殷礼，吾能言之，宋不足徵也；文献不足故也。足，吾能徵之矣” ［1］63。此为“文献”一词的最早出处。按照后人理解，“文”是典籍，是书面的记载，“献”是贤人，是口头的传述。孔子认为需要通过遗存的典籍及贤人的讲述来研究古代礼乐制度。孔子是思想家、教育家，也是文献整理的大学问家。经过他整理的《诗》、《书》、《礼》、《乐》、《易》和《春秋》被后世称为“六经”，影响了中国社会两千年。直到今天，这种影响仍是深刻而广泛的。孔子以他的思想整理文献，评价文献，文献又反过来影响了他的思想。孔子将当时所见的诗歌整理删定为三百零五篇，并说：“诗三百，一言以蔽之，思无邪”1 ［53］。“《关雎》乐而不，哀而不伤”1 ［66］。他又说：“周监于二代，郁郁乎文哉！吾从周”1 ［65］。可见“文献”从一开始就跟思想有着必定的渊源。
2 中医文献整理的研究性质
文献承载学术是不必讨论的，仅《黄帝内经》便可证明这一点；文献指导学术发展也是不用讨论的，《伤寒论》与《金匮要略》至今仍能示人以方向。有专家认为：“真正的典籍，是学术发展的结果。换言之，学术发展的结果和表现，是产生大批的典籍” ［2］。作为“文献”中“文”的部分，典籍在历史的风霜中传延，它的学术性使后人无法轻视，而它的历史性要求人们进行整理维新，否则便不能很好地为后人所用。由于中国人尊崇先贤的传统，中医文献的整理与中医文献本身是密切相关的，文献整理的结果往往是产生了新的文献，而新的文献不仅承载着前代的成就，也注入了新的思想。《黄帝内经》是一部汇总性文献，其思想内涵的主体部分应该在其成书之前就已经发生或形成，并肯定通过某种形式在流传。从某种意义上讲，著作的成书只是使那些已经发生并正在流传的思想有了一个新的承载形式。因此，《黄帝内经》的成书年代虽可能在西汉，但其思想的发生、流传、嬗变、补充、升华、分合却可能经历了从春秋战国到西汉这数百年的历程，成书只是对已经发生并正在流传的医学思想进行了一次系统的总结、归纳、整理。当然，我们不能低估跟《黄帝内经》成书有关的那些医家的贡献。任何一部医书整理成书的过程不可能不渗透着整理者本人的思想，即使只是梳理体系，编缀成册，也需要高度的智慧和和艰辛的劳动。所以，《黄帝内经》虽然汇集了上自春秋下迄秦汉的医学理论与经验，但毕竟是一部具体的文献，需要有人做具体的工作，而做这番工作的也一定是具体而鲜活的人，他（们）不可能生活在数百年的时段中。由于《黄帝内经》汇集了其成书前数百年的理论与经验，由于它的编次成形需要一个或若干个具体而鲜活的人，所以，其成书有类文献整理的工作，而文献整理具有研究的性质也是自然的。
实际上，所有具体文献的发生都带有研究的性质。文献有著作而成的，也有编述而生的，即便是简单的汇编，或文词的注释，都需要投入必须的辛劳和智慧，否则是无法完成的。孙思邈宗承前代而成《备急千金要方》，对后世产生了重大影响。虽然该书很多内容非孙思邈所创，但汇集前代医学并为之设计一个合理的系统，便是一项极具挑战性的工作。孙思邈将前代关于脏腑疾病的医论医方归纳为一个系统，安排在《备急千金要方》卷十一至卷二十，看似平常，实则投入了极大的智慧。如果将各卷分拆来看，简直就是“中医肝病学”、“中医胆病学”等专科的雏形。所以，无论是何种性质的文献，或是何种性质的文献整理，都带有研究的性质，而其价值亦与其研究性内容的多寡有关。
3 中医文献整理的历史
如上所述，《黄帝内经》的成书已具有文献整理研究的性质。魏晋之间，皇甫谧据《素问》、《针经》和《明堂》三书，撰成《针灸甲乙经》。据皇甫谧自言：“乃撰集三部，使事类相从。删其浮辞，除其重复，论其精要，至为十二卷” ［3］。“撰”是“选”的通假，“撰集”便是“选集”。皇甫谧选集三书中的有关内容，并按类重编，属于类书编纂的方法，后世如《名医类案》、《古今图书集成医部全录》等均属此类。因此，《针灸甲乙经》的问世跟文献研究密切相关。在皇甫谧之前，王叔和曾对《伤寒杂病论》进行整理编次。皇甫谧在《针灸甲乙经序》中说：“近代太医令王叔和撰次仲景选论甚精，指事施用。” 如果没有研究的性质，是无所谓“甚精”，或可以“指事施用”的。此外，贾得道先生据此认为王叔和为魏人而非晋人［4］，是很有道理的。王叔和的工作可能是现在所知最早的针对具体文献的研究工作。魏晋以降而至隋唐，针对《黄帝内经》的文献研究至少有3次，其中两次的研究成果至今尚存，即隋代杨上善的《黄帝内经太素》和唐代王冰的《黄帝内经素问注》。《黄帝内经素问注》经宋代林亿等校正刊行，成为今传《素问》的祖本，深刻地影响了中医学术的发展。在此之前，南朝齐梁间全元起作《素问训解》，其书虽不传，却是迄今所知最早的针对《素问》的文献研究。两宋时期，中医学术空前繁荣，文献研究也取得了丰硕的成果。本草文献在五代后蜀《蜀本草》的基础上迭经修订，出现了《证类本草》这样典范式的著作。《证类本草》经艾晟校定于前，曹孝忠、王继先重校于后，成为《本草纲目》之前本草学的范本，独领五百年，不能说不是文献研究的骄傲。北宋校正医书局医者与儒臣并用，先后校订刊行了《素问》、《灵枢经》等重要典籍，是迄今所知古代官方规模最巨、影响最大的医学文献研究。自金元而下迄明清，对《素问》、《灵枢经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《难经》、《神农本草经》等经典文献的研究进入了花团锦簇的时代。金代成无己的《注解伤寒论》、元代滑寿的《读素问钞》、赵以德的《金匮方论衍义》、明代马莳的《黄帝内经灵枢注证发微》、王九思的《难经集注》、卢复的辑本《神农本经》，均在此期先占头筹，开中医经典文献研究之风气。此期关于中医经典文献的研究性著作近几千种，体例有注释、类编、摘编、发挥、方论、歌括、杂著以及图表等，其中有些成了为医必读的名著，如《类经》、《内经知要》、《素问玄机原病式》、《注解伤寒论》、《伤寒来苏集》、《金匮要略心典》等。自清末至民国时期，中医经典文献研究在之后渐趋平和。由于印刷技术的进步，丛书编印成为此期中医文献研究的特色之一。曹炳章辑编《中国医学大成》，原计划收录各类中医名著365种，后因日本侵华战事起而告中辍，中国中医研究院馆藏128种，亦已蔚为大观。周禹锡在为之撰写的序文中称其价值有八：保存国粹、有系统可循、打破私传秘诀之通病、公开禁方之秘密、统一国医学术趋向、蔚成医校实习之专籍、造就国医高深之人材、便利图书馆之设备。
建国以后，在党和政府的关怀支持下，中医文献研究取得了长足的进步。上世纪50年代至60年代，一批中医古籍经校订后排印出版。80年代开展的中医古籍整理，采用传统文献学方法整理中医古籍，不仅取得了丰硕的成果，并确立了中医文献研究的学科地位。随着计算机技术的介入，中医文献研究的方法和思路近年来出现了革命性的变化，中医经典文献通检编制、电子版中医图书出版、中医文献数据库开发，都取得了显著的成果。以传统文献学方法为基础，以知识库技术为依托，以知识体、知识元概念为核心的中医文献智能数据库的建设，开拓了中医文献研究的崭新领域。
4 中医文献研究的范畴
中医文献研究是一个相对笼统的概念，究竟哪些工作属于文献研究的范畴，并不是一个可以轻易回答的问题。中医文献特别是中医的历史文献是一种客观的存在，既具有见证历史、承载学术、指导当代、奠基未来的价值，又由于种种原因存在着这样或那样的问题。版本的源流需要梳理，讹误的文字需要校勘，古奥的语辞需要训诂，隐微的义理需要阐发，散佚的古书需要辑复，文献的真伪需要辨析，淆乱的文献需要编次，出土的文献需要考辨，等等，所有这些，无不属于文献研究的范畴。整理继承当代名老专家的经验与思想，是中医文献研究的重大课题。采用计算机技术、声像技术等进行文献的加工和研究，是新技术条件下的文献研究。
在具体文献的研究过程中，一般需要使用多种文献研究的方法。王冰整理《素问》，是中医文献研究的成功范例。据王冰自序，他曾“迁移以补其处”，“加字以昭其义”，“别目以冠篇首”，“增益以光其意”，“详其旨趣，削去繁杂”，“别撰《玄珠》，以陈其道” ［5］。从王冰所注《素问》的实际情况看，他的工作几乎涉及到了文献研究的所有方面。上世纪80年代的中医古籍整理，遵循传统文献研究的方法，以正字、标点、校勘、注释为主要内容。近年来，中医文献研究出现异彩纷呈的趋势，或以传统研究方法为主，或以现代科技手段为用，或重在具体的文献，或重在文献的系统，规模日益扩大，深度不断增加，方法快速更新，观念日趋新颖，中医文献研究的范畴在不断的扩展之中。因此，可以这样认为：凡以中医文献为研究对象，以有助于文献的利用为研究目的的所有工作，都属于中医文献研究的范畴。
综上所述，中医文献整理历史悠久，并始终具有研究的性质。中医文献整理应符和学术发展规律和临床需求，在不同时期表现为不同的特点。从广泛意义上讲，凡以中医文献为研究对象，以有助于文献的利用为研究目的的所有工作，都属于中医文献研究的范畴。
【参考文献】
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中医学基础汇总范文5
1.1由科教科进行师资培训，学流程及考核原则在学生进入毕业实习前，由科教科负责对科室主任、教学秘书、带教老师进行培训，学流程和考核原则，规范毕业实习阶段的教学管理。由于目前医疗环境比较复杂，日常临床工作任务较为繁重，同时还要为职称晋升努力争取科研课题、撰写论文，所以有些临床带教人员在教学方面精力投入相对不足[7]。因此，有研究者建立了以医院—科室—带教教师管理为主的三级管理模式[8]，制订出完善的管理制度，并建立健全教学检查制度、教师考评制度以及教学查房评比制度，使教学有章可循。为了提高教学的水平，同时为了避免学习与考核过程的差异性，要求各个科室的带教及考核老师在一届实习生期间相对固定，一般固定科室较为负责的高年资、高职称老师来担任。具体人员由科主任与教学秘书根据实习人数决定，同时在科室业务工作上做适当调整，让其有充足的时间完成教学任务。此外，针对一些专业性强的科室或者某一类的疾病，我院引入“路径式带教法”。临床路径（CP）是指医院针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理的全过程而制订的一个有准确时间要求的并且严格有序的诊疗计划，从而达到减少康复的延迟和资源的浪费，使病患获得最佳的医疗护理服务[9]。这一理念也适用临床带教，它可以将某一疾病系统化、标准化，从而规范教师的带教行为，同时也可以将学习过程简单化、有序化，从而使学生们能用最少的时间达到最佳的学习效果。
1.2对即将进入实习岗位的学生进行岗前培训根据实习生进入临床实习初期必然经历的适应过程，由科教科首先组织全体待实习同学进行岗前培训。内容主要包括医院概况及规章制度，医德医风和法制教育，医疗安全教育及《医疗事故处理条例》，实习生纪律和职责，医疗文书书写和无菌技术操作等。在进入科室时在由科室教学秘书在结合本科室情况对实习人员进行进一步相关教育。并引导他们在实习期间多想、多问、多思考，培养他们在工作中发现问题，解决问题的能力。在实习过程中，务必做到“三心五勤”：“三心”指虚心、细心、热心；“五勤”指脑勤、眼勤、口勤、手勤、腿勤[10]。通过这两次岗前教育及培训，让初次进入医院实习岗位的学生们能尽快熟悉了解医院基本情况、科室布局，消除他们的紧张情绪，同时明确实习任务、职责以及考核细则。
1.3集体讨论，制订考核细则以及相关考核表科教科组织各专业科室主任、教学秘书和带教老师代表在集体讨论的基础上，并结合中医执业医师的考试，明确实习出科考核由科室考核（含日常考核、病历考核）和阶段考核（医院统一组织，含理论考核、技能考核）组成，其中主要侧重于临床实践和技能考核。同时制订出考核的细则和相关考核表。
1.3.1日常考核带教老师和科室教学秘书要熟悉学生毕业实习手册中的各项考核要求，分别对实习生在本科室实习期间每天的日常表现，包括医德医风、考勤、学习态度，教学查房、病历讨论、陪检患者等各项日常工作进行综合评定，并于出科时逐项记录于该生的《实习手册》上。对于实习手册上要求的操作及病历书写，要根据本科室情况及时开展，要求学生认真参与，按时完成，出科时一并给予批改，并将批改意见及时反馈于该生，让其认真更正错误，反省不足。只有将日常的教学活动顺利进行，才能更好地完成实习任务。而对日常工作的考核则是督促工作的完成，从而也为最终的考核提供了参考依据。
1.3.2理论考核由科教科牵头建立全院出科考核题库，同时科室结合本科室专业优势建立自己科室的出科考核题库。考核时，由科教科随机抽取院内题库（70%），科室随机抽取科内题库（30%），共同组成试题对本科室共同实习人员进行考核，即若要保证考核的有效性，又要保证考核的公正性。对于题库，要保证试题的完整、正确性，又要不断更新优化，同时设有专人加密管理，以保证试题不被泄漏，考核正常顺利进行。
1.3.3技能考核加强技能培训，统一标准制订详细的培训计划和临床技能培训流程。在加强理论学习的同时，开展互动体验、模拟操作等实践技能培训[11]。技能操作考核主要是针对学生临床操作技能的考核，考核包括中医技能和西医技能，同时包括必考技能与抽考技能。必考技能分别为中医四诊技术和西医的体格检查，抽考技能则从各科常用操作技能中随机抽考1~2项基本技能，如进针、艾灸、推拿、心肺脑复苏术、气管插管、心电图机操作、各种穿刺术、清创缝合等等。以上操作充分借助于示教室及模拟人进行练习、考核，应用综合模拟人进行教学现已广泛应用于各个学科和领域[12]，而医学专业是一门实践性很强的学科，临床教学和实践是医学教育中必不可少的环节，利于模拟人进行教学可激发学生的兴趣，避免医疗纠纷，能为医学生从理论至临床实践过渡提供更好的机会和条件。同时，我院还要注意到，模拟人教学也是存在一定缺陷的，比如某些体征未能完全模拟真人，部分体征与真人间存在差别，因此在教学过程中要向学生强调模拟人不能完全代替真人[13]。为此，我院引入“标准化病人（standardizedpatient，SP）”。SP是从事非临床医疗工作的健康人或者临床轻症患者，经培训后，能够准确地表达临床症状、体征并且能够对检查者做出评价者[14]。SP是客观结构式临床技能考试（OSCE）的核心[15]，OSCE是一种新型临床技能考核方式，它是为了缓解目前医学生实习实际操作机会少、临床技能培养要求较高以及临床技能考试难以规范化的矛盾而产生的。这一考试方法以SP代替真实患者，能较为客观地对学生进行考核[16]，可以应用于病史采集、体格检查、针灸等多个操作项目。SP由每个科室结合本科特点选派一人，一般由住院医师担当，选出后经过培训，能完成考试中的每一项操作要求，并熟记各项评分标准，客观地帮助学习完成考核。
1.3.4病历考核以科室为单位进行，由考核人结合本科室现有合适患者，从该科常见病种中随机抽考1个病种，在与患者及家属充分沟通的基础上，进行实际病史采集（包括问诊和相关体格检查），如果没有合适的患者，可以启用SP进行，并给出患者相关辅助检查，让学生在规定的时间内书写一份中医住院病历，病历要完整，表达要条理清晰，中西医诊断要全面，同时还应有中医的治则和方剂。病历考核后要求把修改病历意见及时告知考核本人，让其在今后的学习工作中取长补短。
1.4考核工作的质量控制将出科考核工作纳入临床科主任、科室绩效考核，出科考核表由考核老师填写，教学秘书整理后交由科主任签字后，归档进入该科档案留存。科教科每月检查该科出科考核完成情况，将其与科主任、科室绩效考核挂钩，调动科室带教管理的积极性，从而促进科室临床带教行为的规范化，提高科室的带教管理水平。
1.5出科考核结果的评价管理对于出科考核合格者，由教学秘书完成其实习手册的书写，顺利出科进入下一科室实习。而出科考核不合格者，按照学校有关规定，需进行补考，待补出科考核合格后，方可进入下一科室实习；如果出科考核成绩，累计达到3次仍然不合格的（含补考）学生，经科教科讨论后取消其实习资格，交由学校处理。各实习科室的教学秘书要对每一批次的每一位实习生的各项考核成绩，进行登记、汇总、分析，总结优点，剖析不足，提出整改意见，与成绩单一并报送科教科，并将出科考核试卷进行整理，装订后送科教科存档管理。
1.6引入PDCA循环，持续改进，不断提升PDCA循环主要包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，是一种全面质量管理体系运转的基本方式，被管理界公认为有效的质量管理方法之一[17]。PDCA本质是对工作的持续改进，不断提升，将其用于教师的教学之中，可为教师提供一条提高教学效果的新途径[18]，而引入到医学生的临床实习过程中，同样适用。PDCA循环法改变了过去盲目带教管理的现象，既为老师提供了更加详细具体、更具有可操作性的教学内容及目标，有利于发挥带教老师的指导作用[19]，又为学生明确了学习的目标及任务，有利于及时发现问题，改正错误，同时利于发挥他们的主观能动性。在对实习生的管理教学活动中，我院引入双PDCA循环，将实习生化整为零分配至各个科室进行教学的过程中，科室启用自身的PDCA循环，同时在实习生的整个实习教学活动中，适用以科教科为主体的PD-CA循环，这两个循环，各自运作进行，既相对独立，又密切相关。在小循环中，能随时发现问题，及时处理，形成良性循环，小循环的良性运作保证了大循环的顺利进行，从而最终发挥PDCA循环的最大优势。
2体会
临床实习是医学生不可或缺的阶段，同时对于医学生的特殊性，实习是在医院中进行的，同时医院还是患者治疗、康复的地方。教学医院既要完成日常工作，又要完成实习生的带教工作。如何调动带教老师的积极性，发挥学生学习的主观能动性，在临床带教过程中进行研究和探讨，并对临床实习教学活动进行统一规范，标准化指导，逐步形成了一套相对完整、科学、规范的考核方法，该方法具有如下优势：
2.1提高了带教老师的带教能力在学习的过程中，增加了师生的互动与交流，强化了带教老师的职责，并适时采取一些激励机制，对于教学效果显著的带教老师，在职务提升、职称评定时给予一定的政策倾向[20]，充分调动带教老师的积极性，有利于更好地完成实习生的教学任务，有利于考核的顺利进行。通过细化出科考核方案，切实地贯彻执行，使得每一个科室的每一位带教老师都充分认识到出科考核的意义和作用，为学生的培养创造了良好的条件，同时规范了医院带教教师临床带教的行为，进而提高了带教老师的带教能力。
2.2促进了学生临床技能的掌握通过近几年我院对带教方式及出科考核方案的执行，充分调动了实习生主动学习的积极性，也改变了传统的填鸭式教学行为，让学生从被动式的“要我学”转变为“我要学”，增强了他们对理论知识的认识与再认识，也促进了他们发现问题、分析问题、解决问题的能力，大大提高临床综合能力，为以后即将面对的神圣工作打下了坚实的基础。
2.3为学校临床教学质量的管理提供了依据通过执行规范化的临床带教工作及出科考核方案，我院把中医学专业学生的临床实习过程与考核结果密切地结合了起来，运用PDCA循环，良性管理，将学校要考核的指标进行了标准化、系统化的量化，收到了较为理想的教学效果，从而为学校临床教学质量的管理提供了可靠的依据。
2.4为建立中医学专业实习生出科考核标准化操作方案奠定了基础通过对临床带教工作及出科考核方案进行规范化的执行，我们总结出了中医学专业实习生带教的新的特点，并对杂乱无章的临床实习能否进行有序的、标准化的出科考核进行了探讨，从而得出中医学专业实习生的出科考核是可以进行标准化的量化的，为临床教学提供了一种新的思路，为出科考核标准化的操作奠定了基础，为临床医生的培养铺平了道路。临床实习教学不同于普通理论知识的教学，其所涉及知识面广，涉及内容较为复杂，尤其是实践性很强，主要任务是为医学生从学校走向临床，将理论知识化为临床实践建立起一座桥梁。临床实习教学重点在于培养学生分析问题、解决问题的能力，与患者沟通交流的能力，同时初步培养实习生的临床技能操作能力。在临床实践中我们发现应用路径式教学和PDCA循环，借助多媒体等辅助工具，教学效果事半功倍。同时由于目前医疗环境复杂，负面新闻较多，患者及其家属维权意识强，诸多患者对于实习生操作不能接受。对于有些必须掌握的操作，比如各种穿刺、心肺复苏、危险部位的针灸等[21]，这些技能既要要求掌握，又不适合直接在患者身上操作。我院充分借助于示教室和模拟人进行练习、考核，同时，还有SP扮演患者，配合实习生考核的顺利进行，充分发挥了临床技能学习的灵活性。这样既有效地避免了医患纠纷，又方便临床技能操作的训练和考核。除此之外，对于一些知识的学习实践贯彻到日常的查房工作中，因为每周一次教学查房并不能满足正常的教学任务。比如科室有一个冠心病的患者，在进行查房前告知学生进行重点复习相关知识，查房过程中可以将中医四诊、西医体格检查等相关操作临床实践。这样与临床的结合，使带教过程更加生动，记忆更加深刻。出科考核则是对于教与学的过程的检测，出科考核的顺利执行使得临床带教老师和管理人员的带教行为更加专业化、规范化，同时也端正了学生的学习态度，提高了他们对专业、实践知识的掌握，也实现了教与学的互惠双赢。
3小结
中医学基础汇总范文6
【摘要】 采用专家问卷法(Delphi法)收集中医、中西医结合心血管专家的慢性心力衰竭(CHF)诊疗方案。专家诊疗方案调查结果显示，CHF基本病机为本虚标实，本虚表现为气虚阳虚，标实表现为瘀血水饮。CHF可分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。急性加重期辨证为气虚血瘀水停，阳虚水泛、瘀血阻络2个证型;稳定期辨证为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、气阳两虚血瘀3个证型，并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。通过运用Delphi法进行CHF诊疗方案的制定和优化，可为制定行业认可的CHF诊疗方案提供科学依据。
【关键词】 慢性心力衰竭;诊疗方案;专家调查;Delphi法
慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是临床上常见的危重病症，近年来其发病率呈上升趋势，是当前世界医学研究的重大课题之一。CHF患者再次住院率高，生活质量差，医疗费用高，已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。中医学对该病的治疗积累了丰富的经验，尤其是近10多年来大量的临床及实验研究结果均显示结合中医药治疗CHF能改善病人的症状，改善心功能及预后。但对于CHF防治策略的制定，强调在循证医学的指导下采用可靠的证据进行，而现有中医药防治本病的临床报道在研究方法上存在种种不足，尚不足以为临床决策提供安全、有效的证据支持。Delphi法[1](德尔菲法)，又称面向专家的多轮匿名函询法，是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。20世纪70年代中期，Delphi法开始在医学领域中有所应用，近年逐步运用到中医领域[2-3]的研究中，成为中医规范化研究中的重要方法学之一。2008年11月至2009年3月，国家中医药行业专项子课题“慢性心力衰竭临床路径的构建与实施的示范性研究”课题组采用Delphi法对CHF的诊疗过程中的各个关键问题进行了两轮专家调查分析，现将专家问卷调查情况报道如下。
1研究方法
11问卷调查内容本研究在前期研究工作的基础上，针对新制定的CHF临床路径中的诊疗方案，成立预测小组，设计专家咨询问卷，运用 Delphi法向全国中医或中西医结合领域的心血管专家开展问卷调查。咨询问卷涵盖CHF诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证、中医治疗方案、合并症的处理等内容，专家根据目前CHF诊治的临床经验评价相关内容。在每一轮咨询表回收后，由预测小组对结果进行统计分析、意见汇总，修订前一轮的专家咨询问卷，形成下一轮的专家咨询问卷。之后，建立数据信息库，对专家的积极系数和基本情况进行描述性分析，对问卷的各个项目采用频数的描述性分析。
12专家选择及问卷回收 参与第2轮问卷咨询的专家有20名，均为从事中医或中西医结合心血管专家，其中广东6名，北京、河南各3名，上海2名，天津、江苏、成都、辽宁各1名，新疆2名。其中19名为正高级职称，1名为副高级职称，为从事本专业均超过10年。共发出问卷20份，收回20份;问卷共有51道问题，全部问卷符合填写要求，问卷回收率为100%，有效率为100%。
参与第2轮问卷咨询的专家有15位，他们均从事中医或中西医结合心血管专家，其中广东、北京各3名，新疆、河南各2名，上海、天津、江苏、成都、辽宁各1名。15名专家均为正高级职称，从事本专业均超过10年。共发出问卷15份，收回15份;问卷共有24道问题，全部问卷符合填写要求，问卷回收率为100%，有效率为100%。
2调查结果
第1轮专家咨询内容涵盖心衰诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证分型、中医方药、中成药使用等方面的问题，结果采用频数的描述性分析。本研究规定，若认为咨询条目合理的专家人数占总人数70%以上，则认为该咨询条目得到大多数专家的认同，可以接受。其中心衰诊断、理化检查、西医治疗等问题通过第1轮的调查已得到确认，故以下21~24部分为第1轮调查结果。而对于CHF中医辨证分型、中医方药等需要两轮调查，故25~28部分为第2轮调查结果。
21CHF中西医诊断问题的调查结果95%专家认为CHF西医诊断参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》合适;中医诊断病名为心衰病得到80%专家的认同，70%专家认为CHF的中医诊断参照中华中医药学会2008年编写的《中医内科常见病诊疗指南》是合适的。
22CHF综合治疗方案的调查结果在心衰心功能的各分级、不同合并症及慢性心衰急性加重或缓解期的患者中，除“心功能Ⅱ级”选择纯中医治疗和“合并致命性心律失常”选择西医治疗外，对其余的各种情况70%以上的专家选择中西医结合治疗方案。
23CHF西医治疗、理化检查的调查结果95%专家赞同CHF西医治疗参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》。对于住院期间的辅助检查，85%以上专家认为患者住院第1天应立即行“血常规、急诊生化、凝血3项、脑钠素(BNP)、心酶、肌钙蛋白、血气分析、心电图、胸片”检查;70%以上专家认为住院期间应“复查血常规及BNP”;100%专家认为患者住院期间应行“尿常规、大便常规、生化28项、心脏彩超”检查;80%以上专家认为患者住院期间应行“甲状腺功能、腹部B超、动态心电图”检查。
24CHF中医病机、基本证候要素的调查结果对于心衰的中医基本病机，专家在评定“以下哪些是一直贯穿心衰发生发展过程始终的病机”时，其中选择心气虚的占944%，心阳虚占611%，瘀血占944% ，水饮占667%，痰浊占333%，心阴虚占167%，心血虚占111%，寒湿占111%，湿热占56%。
专家在对“心衰本虚常见证候要素”的选择时，其中选择心气虚占75%，心肺气虚占60%，心肾阳虚占70%，心阳虚占55%，心阴虚占45%，气阴两虚占70%，阴阳两虚占65%。
专家在对“心衰标实常见证候要素”的选择时，其中选择水饮占100%，瘀血占100% ，痰浊占70%，湿热占5%，寒湿占5%。
90%专家推荐CHF应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。在对急性加重期主要证候要素的选择时，选择气虚占75% ，阳虚占85%，阴虚占35%，血虚占10%;痰浊占65%，水饮占95%，瘀血占85%，湿热占20%，寒湿占10%。在对稳定期的主要证候要素的选择时，选择气虚占95% ，阳虚占65%，阴虚占65%，血虚占20%;痰浊占30%，水饮占40%，瘀血占80%，湿热占10%，寒湿占10%。
在选择心衰本虚及标实的证候组合以确定心衰的证型时，其中选择本虚+标实占80%，单纯本虚证占5%，单纯标实证占5%;以本虚证作为分型标准，标实作为兼证的占20%。
25CHF中医辨证论治统一趋势的调查结果通过第1轮专家咨询，心衰的中医病机、辨证论治的方式基本得到确定。第2轮专家咨询对初步拟定的心衰病机、固定治法、证候要素等方面再次咨询专家，从而达成基本一致，结果见表1。
26CHF中医治法调查结果在对心衰急性加重期主要治法的选择时，选择利水占95%，活血占90%，温阳占85%，益气占80%，化痰占50%，养阴占15%，化湿占15%，补血占5%。
2010年第27卷广州中医药大学学报在对心衰稳定期主要治法的选择时，选择益气占95%，活血占90%，温阳占70% ，养阴占60%，利水占50%，化痰占35%，化湿占15%，补血占10%。
27CHF各辨证分型及具体方药的调查结果根据第1轮专家咨询的结果，在第2轮专家问卷中，我们初步制定心衰急性加重期辨证为“气虚血瘀水停;阳虚水泛，瘀血阻络”，稳定期辨证为“气虚血瘀;气阴两虚血瘀;气阳两虚血瘀”，得到733%专家的认同;各证型的主症、次症、舌脉以及治法分别得到至少80%专家的认同。以下()内的数字为15名专家中认同的专家数。
271急性加重期65%的专家选择“必用中药汤剂”，30%选择“选用中药汤剂”;55%的专家选择“选用口服中成药”，25%选择“必用口服中成药”;50%的专家选择“选用静脉使用中成药”，45%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证分为气虚血瘀水停型和阳虚水泛、瘀血阻络型，其证候和治法方药调查结果如下：表1心衰中医辨证论治统一趋势调查结果N/(p/%)
2712阳虚水泛，瘀血阻络型(15)证候特点(15)：主症为心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，肢体浮肿，水肿以下肢为甚，尿少，面色苍白或青紫。次症为唇暗，颈部及舌下青筋显露，腹胀便溏。兼症为咳嗽咯痰，咯白痰或黄痰。舌脉：舌淡暗、紫暗，舌胖大，齿痕，苔白滑，脉弦细数无力或促、涩、结代、散。治法：温阳利水，活血化瘀(12)。基本方剂：真武汤(15)、葶苈大枣泻肺汤(12)、参附汤(11)、苓桂术甘汤(11)、五苓散(11)。故基本方剂确立为真武汤合葶苈大枣泻肺汤。基本组成药物依次为熟附子、黄芪、茯苓、葶苈子、泽泻、猪苓、白术、人参、桂枝、丹参、干姜、大枣。中成药排序依次为参附注射液、丹参注射液等。
272稳定期60%的专家选择“必用中药汤剂”，40%选择“选用中药汤剂”;60%的专家选择“必用口服中成药”，35%选择“选用口服中成药”;65%的专家选择“选用静脉使用中成药”，15%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀及气阳两虚血瘀型，其证候和治法方药调查结果如下：
2721气虚血瘀型(13)证候特点(13)：主症为神疲乏力，心悸，劳则气喘。次症为面部暗红，唇暗。舌脉：舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉沉无力或促、涩、结代。治法：益气活血(13)。基本方剂：人参养荣汤(9)、桃红四物汤(9)、养心汤(9)、血府逐瘀汤(8)、丹参饮(6)、失笑散(2)等，基本方剂确立为人参养荣汤合桃红四物汤，基本组成药物依次为黄芪、红花、党参、当归、桃仁、丹参、白术、川芎、茯苓、炙甘草、熟地等。中成药选择补心气口服液(8)为最多。
2722气阴两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸，气短，乏力，自汗或盗汗。次症为头晕心烦，口干，面颧暗红，唇暗。舌脉：舌质紫暗，少苔，脉细数无力或兼涩、结代。治法：益气养阴，活血化瘀(14)。基本方剂：生脉散(15)、血府逐瘀汤(13)、丹参饮(7)、炙甘草汤(6)等，基本方剂确立为生脉散合血府逐瘀汤，基本组成药物依次为麦冬、五味子、太子参、桃仁、黄芪、丹参、西洋参、红花、炙甘草。中成药选择生脉胶囊(12)、滋心阴口服液(8)为多。
2723气阳两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸，短气乏力，身寒肢冷。次症为尿少，腹胀便溏，唇紫，爪甲紫暗。舌脉：舌淡暗，有齿印，脉沉细或迟。治法：益气温阳，活血化瘀(15)。基本方剂：参附汤(14)、血府逐瘀汤(14)、丹参饮(9)、麻黄附子细辛汤(5)、失笑散(1)等，基本组成药物(按专家选用频次排列)依次为熟附子(15)、川芎(14)、红参(13)、黄芪(12)、桃仁(12)、红花(12)、茯苓(12)、丹参(11)、桂枝(11)等，故基本方剂确立为参附汤合血府逐瘀汤。口服中成药多选择补心气口服液(10)，其他有暖心胶囊、芪苈强心胶囊。
28常见合并症的处理专家对“心衰常见的并发症或合并症”的选择：选择肺部感染的占100%，利尿剂抵抗占70%，洋地黄中毒占60%，非致命性心律失常占90%，低血压状态占75%，上呼吸道感染占60%，泌尿道感染占10%，致命性心律失常占70%。
当洋地黄中毒表现为胃肠道症状时，55%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加用降气止逆类中药”，15%选择“辨证随并发症改变，中药以降气止逆类中药为主”，15%选择“不采用中医治疗，仅使用西医治疗”。针对出现的胃肠道症状，专家选择药物排序为川厚朴、法半夏、生姜、木香、旋复花、代赭石。
当心衰患者出现肺部感染时，45%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，且均选择加用“化痰药物”。70%选择“辨证随并发症改变，重新辨证拟方治疗”，其中70%专家常用“清热化痰”法。专家在选择化痰药物时，痰热加黄芩、瓜蒌皮、桑白皮、鱼腥草、浙贝母等，痰湿加杏仁、苏子、白芥子等。
当CHF患者出现非致命性心律失常时，75%选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，其中67%选择“快速性心律失常加益气养阴药物，缓慢性心律失常加温阳药物”。养阴镇静药物有珍珠母、黄连、苦参、酸枣仁、柏子仁，温阳药物有炙麻黄、熟附子、细辛、仙灵脾。
当CHF患者出现利尿剂抵抗时，70%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，其中57%选择加用“温阳活血利水药物”，36%选择“健脾利水药物”。 在原方基础上加用药物，其中排序较前的有猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、桂枝等。
当心衰患者合并低血压时，65%专家选择“维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减”，其中69%选择加用“温阳益气药物”。专家选择药物排序较前的为红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉。
3讨论
31Delphi法在中医领域的运用Delphi法是在20世纪40年代由O.赫尔姆和N.达尔首创，经过T.J.戈尔登和兰德公司进一步发展而成熟。它是由主持机构以书面的形式征询各专家的意见，背靠背反复多次汇总与征询意见，依据多个专家的知识、经验、综合分析能力和个人价值观对指标体系进行分析、判断并主观赋权值的一种多次调查方法。我国称之为专家评分法或专家咨询法。20世纪60年代后，Delphi法开始在医学和公共卫生领域中应用，之后应用范围逐渐扩大。但在中医临床研究中却一直发展较慢，应用于证候学及证候评价方面较多。张明雪等[2]在对传染性非典型肺炎(SARS)中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究中采用了Delphi法，选取了18～20名在2003年抗击非典的一线专家进行了3轮专家问卷调查。姚魁武等[3]采用Delphi法对血瘀证量化诊断入选项进行专家咨询研究，为血瘀证量化诊断量表综合评价和制定研究提供了参考。高怀林等[4]采用Delphi法根据文献调研和专家咨询预调查结果，向全国30名专家发放问卷调查并进行问卷分析，经过统计分析后筛选出了代谢综合征中医证候指标并进行了量化分级。
上述Delphi法的应用仅局限于证候学及证候评价，而应用于中医药领域的其他方面的研究甚少。目前中医标准化研究已经提到国家的科研议程上来。探讨中医药研究的方法学成为中医药标准化研究的关键，制订合理的、科学的中医诊疗指南是制订中医诊疗标准的基础研究。客观量化、科学合理地提取中医、中西医专家的医疗经验和临床诊疗方案成为影响诊疗指南水平的关键。因此，中医学要得到进一步的发展，不仅要扩大联合的科学领域，制订合理、规范、科学的中医诊疗标准;而且在很大程度上还要取决于科学研究方法的进展。由于Delphi法具有定量和定性的特点，因此，采用科学有效问卷法进行中医学相关理论研究是中医理论现代化研究的有效手段之一。
32关于Delphi法中专家咨询问卷的制定本研究中专家咨询问卷的设计，是在详细列出所有核心问题的基础上，首先围绕中西医诊断、西医治疗、中医辨证论治方式等方面，由预测小组制定第1轮专家咨询问卷的初稿，经过院内预调查，以测评初稿的完整性、合理性及可操作性，然后采用集体讨论的方式对问卷再作进一步的修改和完善，以制定第1轮的专家咨询问卷。第2轮专家咨询问卷的制定是在对第1轮问卷统计分析的基础上，首先就第1轮结果存在歧义的问题再次咨询专家，统一该问题的预测趋势，从而达成基本一致。然后就CHF中医各辨证分型的理法方药展开问卷设计，制定第2轮专家咨询问卷的初稿，经过院内预调查、集体讨论对初稿进行修改，形成第2轮的专家咨询问卷。两轮问卷主要是以选择题的方式供专家选择，同时包括定性问题，以便专家能根据自己的经验，自由地表达他们的观点。
本研究结果显示，在两轮咨询中，专家的积极系数、回答率和一致性均较高，同时专家提供自己经验的积极性高，对补充和完善心衰中西医结合诊疗方案起到较大的作用。我们在对问卷初稿进行院内预调查的同时，采用集体讨论的方式对问卷作进一步的修改和完善，成功地制定了心衰诊疗方案专家咨询问卷，并由此得到较为满意的咨询结果。
33对两轮专家咨询的调查结果分析关于中医病因病机认识，专家认为心衰基本病机为本虚标实，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为水饮、瘀血、痰浊。分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证，急性加重期本虚为阳虚、气虚，标实为水饮、瘀血、痰浊;稳定期本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为瘀血。
专家们认为CHF应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证，急性加重期辨证为“气虚血瘀水停”、“阳虚水泛，瘀血阻络”2个证型，稳定期辨证为“气虚血瘀”、“气阴两虚血瘀”、“气阳两虚血瘀”3个证型，并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。其中对气虚血瘀水停证型多数专家选择五苓散合桃红饮加减，阳虚水泛、瘀血阻络型选择真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，气虚血瘀型选择人参养荣汤合桃红四物汤加减，气阴两虚血瘀型选择生脉散合血府逐瘀汤加减，气阳两虚血瘀型选择参附汤合血府逐瘀汤加减。
在治疗心衰合并症或并发症方面，专家认为在治疗合并肺部感染、洋地黄中毒、非致命性心律失常、利尿剂抵抗、低血压状态等方面可体现中医药的优势。专家们认为合并肺部感染可加化痰药物;合并洋地黄中毒出现胃肠道症状时，加用降气止逆类中药;合并非致命性心律失常时，快速性心律失常加养阴镇静药物，缓慢性心律失常加温阳药物;合并利尿剂抵抗时，以阳虚水泛、瘀血内停较为常见，加用温阳活血利水药物;合并低血压状态，以阳气虚脱较为常见，加温阳益气固脱药物。
通过运用Delphi法进行CHF中医诊疗方案制定和优化的研究，可使诊疗方案更加合理和完善。根据专家所提供的意见，我们初步制定行业认可的CHF中医诊疗方案。同时证明Delphi法作为一种充分发挥专家智慧、知识和经验的方法，具有一定的科学性和可操作性，是中医规范化研究中具有客观性、实用性、传统性及可操作性的重要方法学。
参考文献
[1]Kennedy H P.A model of examplary midwifery practice∶results of a Delphi study[J].J Midwifery Womens Health，2000，45(1)：4.
[2] 张明雪，曹洪欣，翁维良，等.SARS中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(4)：275.
