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医疗信息化的三个阶段
银江认为，医疗信息化有三个阶段：
一是数字化阶段，这个阶段本质上是人对机器的操作，如医护人员把临床业务数据或财务数据录入于电脑；
二是智能化阶段，本质上是通过对机器的操作，获得机器对人的服务。比如医院移动护理等系统的应用；
三是智慧化阶段，这个阶段的本质是人不用对机器进行操作，便可实现机器对人的主动服务，真正实现‘以人为本’的管理。“智慧化”是利用物联网、云计算等前沿技术，实现数据的自动采集和汇总，并通过决策分析与反馈，帮助医护人员、病人等实现工作和行为的指导和指引。
银江的“智慧”
基于对这三个阶段的理解，银江始终致力于第三阶段――智慧化阶段的研发和创新。
银江的智慧医疗解决方案于2005年在浙江大学附属邵逸夫医院率先尝试，当时主要应用于移动护理和婴儿防盗系统。和其他医疗子系统一样，这两个系统也要对接医院各数据库，不断进行需求更改和接口开发。为杜绝医院的“信息孤岛”和“信息烟囱”，银江在2009年提出了智慧医疗整体解决方案――通过数据集成平台融合医院各业务系统和数据，实现统一管理、统一操作。
当时业界有很多医院和同行都很质疑“信息化总包”的方式，其原因是质疑它的最终结果无法实现“交钥匙”工程，但现在这种方案越来越成为主流。在邵逸夫医院，银江用一年多的时间，率先实现了以集成管控平台为总线、以数据仓库为“大脑”、以电子病历应用为核心的智慧医疗整体解决方案，大大加强了医院信息化的集成化水平。
通过多年的发展和创新，银江已经能够在数字医院和信息化总包、移动医疗物联网、区域医疗和公共卫生等领域提供领先的智慧医疗整体解决方案。
“智慧医疗”服务大众
现在医院的信息化绝大多数都是服务于医疗工作人员的，真正为老百姓服务的系统凤毛麟角。随着社会化程度的进一步发展，人类健康的管理将成为一个矛盾的聚焦点，这表现为医疗信息化行业产品的更专业，同时，医疗信息化产业也将向健康信息服务产业进化，相当一部分医疗信息化供应商将从“卖产品”模式转变为“提供服务”模式。而这其中，物联网技术是实现智慧医院的关键技术。
银江从2012年开始关注健康物联网，在调研和基础技术开发方面投入大量工作，目前，很多技术和应用已取得初步成果，如定位、跌倒检测、生命体征采集、温湿度传感、物联网中间件等。
“健康中国”是银江医疗的口号，而“智慧健康”服务则是要以最新的无线技术、物联网技术、个人健康管理等打造基于互联网的“智慧健康”服务，向公众提供有关疾病预防和治疗、药物、营养及保健等最全面最可靠的科学信息，同时汇集一流医学专家，为公众提供突破时空限制的权威信息与指导，实施一体化的网上网下健康服务，为基层医院、社区医院和老百姓提供方便、快捷、专业的高质量的专家医疗服务，为解决老百姓看专家“难、贵、烦”的问题尽一份力，并在此基础上建立个人健康管理云平台，为居民提供个性化的健康管理和信息化就医服务。
全面铺开“智慧路”
在产品方面，目前银江正在整合医疗信息化资源以建成“智慧健康网”，希望通过资源整合可以为老百姓提供全面的导医服务；实现体检信息的机构共享和个人体检信息在线查询；由特需人群服务、孕产妇健康管理和老人健康管理项目开始试点运行，帮助特殊人群（如慢性病、重大病患的院后管理、需特需服务的人群等）安装家庭可视远程诊疗和健康管理系统及装备，使他们足不出户即可实现与专家的“面对面”咨询和诊断。
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在多点执业许可、分级诊疗制度建设等政策红利影响下，移动医疗站上“互联网+”的风口，一度赢得各路风投青睐。一方面，医生执业条件的放开为移动医疗市场提供了开放且丰富的医疗资源保障，另一方面，福建、安徽、青海、江苏四省全面分级诊疗制度建设的启动为移动医疗企业、互联网企业提供了广阔发展空间。而中国“三长一短”就医难的顽疾更是吸引无数创业者从就医体验痛点切入，投身其中，形成了移动医疗市场多元化发展态势。
8大细分领域
激活医疗资源流动
“目前，在医疗学术、自诊自查、医疗健康咨询、问诊、导诊平台、挂号、疾病管理、体检这8大细分领域，涌现出部分‘独角兽’公司。”易观智库高级分析师姜昕蔚告诉记者，“如医疗学术领域以丁香园、医脉通为代表，问诊领域以点点医生、春雨医生为代表。通过易观2015年第四季度对5.4亿累计装机覆盖、1.2亿移动端月活跃用户的行为进行监测，活跃用户数位居前两位的细分领域是医疗学术及问诊。”
在资本的追捧下，多种移动医疗产品不断涌现。但从春雨医生的模式困境不难看出，“谁来埋单，为谁创造价值，如何从中收费”等关于商业模式的探讨已成为移动医疗市场当前的焦点。
更为尴尬的是，传统医疗已经开始奋起反击，很多医院已经推出自身品牌的掌上医院APP。“当传统医疗围攻移动医疗时，面对传统医疗这一‘巨无霸’，移动医疗还很脆弱。”梅斯医学CEO张发宝坦言，如果医院都开始进入，移动医疗企业若再无实质性变革，将更难破局。而目前移动医疗能够提供的服务绝大多数徘徊在诊疗服务的周边环节，如挂号、付费等，并未实质性地介入医疗的核心部分――诊疗。
“经历爆发性增长后，整个移动医疗行业在今年年初已经开始出现下沉。”互联网医疗中国会副秘书长王晶表示，这种下沉并非资本的下沉，更多是服务和模式的下沉，整个行业开始回归到医生、医院和患者本身。
医疗服务终归需要落到线下，方可实现移动医疗的价值。一些移动医疗企业已经着手线下布局。如微医集团与华数集团共同打造O2O医疗平台、丁香园自营线下诊所。这些企业的医疗业务布局都是在解决患者就医痛点基础上建立的，成为市场中典型的创新案例。
“移动医疗市场不仅是看着热闹，它也在改变着患者就医习惯，促进医疗资源流动与跨界融合。”姜昕蔚这样说。
贴近诊疗环节
创新生态系统
移动医疗市场发展的第一阶段重点是连接病人与医院，解决挂号难问题，第二阶段是连接病人与医生，再上一个层级则是实现对患者健康的全面管理，实现就诊全流程简化，让所有涉及诊前、诊中和诊后的健康管理都能基于PC或移动端实现。
“从手段层面看，移动医疗未来发展将以连接和数据获取为主要方向。从对象层面来看，移动医疗必须从转向内核，才能真正推动医疗本身的改变，才能有发展空间。” 张发宝表示。
2015年，一些移动医疗企业已经开启多元化业务布局，如微医集团收购金象网布局医药B2C业务；平安好医生联手华氏大药房打造一站式快捷购药体验。“移动医疗市场正呈现这样一种发展趋势：线上线下业务形成对接，通过整合并购逐步建立医疗生态闭环，并打通‘医疗+药品+保险支付’的服务体系，从而推动盈利。”姜昕蔚表示。
未来不断趋于融合的、新的互联健康生态系统将由移动医疗运营者、医疗资源提供者、医药电商运营者及医疗智能硬件提供者四方构成，该系统要负责完成与多种APP、硬件传感器及多个系统、平台、机构之间的不同来源、不同格式的数据对接，并进行数据集成、数据互操作和数据分析，最后生成基于证据的数据决策体系，指导政府、保险公司和医务人员为患者提供患者教育和个性化的健康管理与疾病服务。
“基于这一趋势，未来移动医疗的市场也是数据计算和人工智能发挥潜力的市场，谁能赢得数据谁就赢得天下。” 张发宝预言。
突破数据壁垒是关键
数据壁垒是当前移动医疗发展的一大瓶颈。
首先，开放是数据能够互相操作的根本，但我国的医疗数据都是各家的数据，锁在自家的服务器里，无法实现开放和共享。
另外，数字化程度不高还导致“原材料”缺乏。我国医疗行业每年的IT投入规模仅占卫生机构支出的0.8%左右，远低于发达国家3%―5%的水平。电子病历、影像存储和传输系统、体检中心管理系统等临床信息系统的实施比例均不足50%。
其次，数据标准不统一导致数据无法流动，也导致数据格式相互不兼容，自为一体的数据的操作效率就会大打折扣，总是需要有人在中间做“翻译”。
不仅如此，隐私壁垒也导致数据无法大规模使用。医疗记录、疾病档案等往往涉及个人隐私，但如何对数据进行脱敏和规范管理，以保证在不泄露个人隐私的前提下实现医疗数据的深度应用，还缺乏更为完善的制度保障。
武警总医院计算机中心主任王新曾对《中国信息化周报》记者表示：“各大医院拥有大量数据，但是互相之间不能公开，各自为政，数据壁垒难以打通。医院不对外开放电子病历数据，患者自己也没有。因此很多创业者只能为患者另做一套数据，但这套数据的真实性和全面性，能否拿来用，能否作为医生的诊疗参考，都存在很大疑问。”
华康移动医疗COO 戴廉
我们可以通过云，不光是在医疗机构之间、医疗机构与机构内部之间构成关系，同样患者在院内院外同样构成了闭环，最后会形成以患者为中心的整个医疗生态，以患者为中心，连接不同的终端、不同的医疗机构、不同的医疗服务的生态。
梅斯医学CEO 张发宝
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那么健康中国建设具体应该如何推进呢？
第一点就是要把握大健康观的内涵。有几点特别重要：一是讲话中强调的，没有全民健康就没有全民小康，健康是小康的基础，健康也是小康的目标，没有健康就谈不上小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位；二是要以治病为中心转变为以人民健康为中心；然后是普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业，要把健康融入到所有领域；最后就是要全方位、全周期保障人民健康，深入到养老阶段。
第二点是要坚持正确的卫生与健康工作方针。以前的工作方针中是农村为中心，预防为主、中西医并重。现在以基层为中心，覆盖所有领域，而且要以改革为动力、预防为主、中西医并重。另外从基础的策略来看，以前是依靠科技倡导动员全社会参与。现在要把健康融入所有政策，其根本宗旨也有变化。以前说为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务，现在讲人民共建共享。意思就是说，健康跟个人、政府都有关系，除了提供好的服务之外，还要推行健康的生活方式，倡导个人健康自己也要负责。
第三点是要以改革为动力来推进健康中国的建设。第一项内容是要深化改革；第二项是要健全人民医疗体系；第三项是要加强重大疾病的防治和基本公共卫生服务。其中的几项重点内容包括：慢性病预防，完善医疗服务体系，建立分级诊疗制度。这是一个长期的工程，也是非常艰巨的任务。同时还要推行实施家庭签约医生模式，让服务有效结合需求。加强妇幼卫生保障及生育服务，以及全民医疗和食品药品的安全保障。
第四点是信息化为健康中国建设提供强大支撑。实现这一点首先要完善人口健康信息服务体系建设；其次是推进健康医疗大数据应用。
围绕以上几方面国家卫生相关部门已经做了很多工作。在“十二五”期间，一个非常重要的成绩就是明确了国家医疗健康信息化顶层设计，并按照顶层设计统筹医疗健康体系建设。第二个重要成绩是国家投资推动了医疗健康信息化建设，这让很多地方受益。例如浙江省就第一批获得了国家信息化平台建设，目前浙江省的医疗健康信息化建设覆盖了所有的地区，同时在区域健康平台的建设方面也取得了很好的成绩。
还有一项重要成绩是以电子健康档案为核心的区域人口健康信息化建设。在国家卫计委刚刚完成的一项调查中，结果显示全国区域人口健康信息的调查报告已经建成平台的有70%，在建的30%，市级平台建成65.5%，只有30%多尚未完成。
同时必须要注意到，卫生信息化在“十三五”期间的任务还是非常艰巨的。从中西部来看，国家投入偏少势必影响建设进度。另外，在“十二五”期间取得的又一进展是以电子病例为核心的医院信息化建设。目前在现有基础上，正在逐步地实现数据分析，这说明医疗建设在“十三五”期间还有很大潜力值得挖掘，特别是基于基础建设升级和应用深化领域的。此外在移动工作站建设方面，也是“十三五”期间需要加强的一项重点工作。
在信息标准体系建设方面取得的进展是，截止到2016年已经研究出277项标准规范。针对测评标准结果进行授牌定级，目前最高的是四级，还没有达到五级，五级标准是实现全面的互联互通。
既然有总结，就会发现问题。其中一个问题是医疗健康信息资源共享与利用还需要加强；另外一个是保障机制需要健全，需要借助市场的力量。那么市场跟政府之间应该怎么把握呢？要在保证持续发展的前提下，充分借助信息化手段。目前在医疗卫生服务模式创新方面还有很大的前途，例如其他行业关于互联网方面的法律法规已经在做，而健康医疗领域出台的关于互联网的法律法规到目前为止还没有出台。
因此，“十三五”期间的又一工作重点就是加快医疗健康的法律建设的步伐。目前正在制定的医疗健康规划，将作为健康中国的一大指导。发展的基本目标是到2020年建成统一权威、互联互通的人口健康信息平台和应用服务体系，全面普及应用居民健康卡，支撑建立人口全覆盖、生命全过程、工作全天后、中西医并重的医疗健康工作机制，促进医疗健康服务管理更加精细化、规范化、决策更加科学化、现代化，满足人民群众多层次多样化健康需求，大力推动政府健康医疗信息系统和公众健康医疗数据互联融合、开放共享。为全面实现健康中国2030年宏伟目标打下基础。
实践能够证明，我们目前所建立的医疗健康规划整体框架是正确的，在经过完善和修改后将依托这个平台建立医疗大数据，并把该平台作为大数据研究中心，在原有的需求下满足大数据分析的需要，将个人化医疗数据融入其中。以原有的信息安全作为支撑，建立新的法律法规，并以此作为重要保障，丰富整体框架的内容。
在加快部级医疗信息平台建设中，将按照国家发改委的文件开始建设，在总体框架中涵盖私有云和公有云的架构，实现互联互通，满足社会的需求。其中的公共平台，能够提供老百姓查询健康医疗服务。私有云方面将采取“1+6”的模式：“1”指的是所有的数据采集来自同一个平台，数据进行统一的加工处理，满足管理、服务的需要；“6”指的是有6个业务区，还要建设39个信息子系统，形成有机的整合。目前这一复杂的平台建设工作已经取得了阶段性的进展，前期的基础工作已经完成了一个基础平台的打造，在北京、上海、浙江等11省市平台实现互联互通，2016年还要与天津、河北、海南等10个省级平台互联互通。
总体框架的第二项重点工作是要加快以电子健康档案为核心的区域医疗健康信息平台建设，满足医改重点内容的需要，分级治疗、多点就业、家庭签约等。
第三是加快以电子病例为核心的医院信息平台建设。将早期在建系统产生的数据用起来，要把医院的临床数据、管理数据、财务数据、人力资源数据进一步集成，这样才能满足大数据分析的需要。就此，我们在大力推进医院信息平台建设，把原来的公共空间扩大，投入资金用于信息化建设。通过一两年的时间，要把医院信息化的水平提升一个高度，满足新时期的发展需要。
第四要推动居民健康卡建设。已经发出的健康卡首先要满足基本的需要，就诊、健康服务，下一步要拓展到新生儿疾病筛查、孕妇指南等。还要建立贫困人口健康卡，助力健康精准扶贫。
第五是进一步推进远程医疗发展。2015年1月国家卫生计生委了《远程医疗信息系统建设技术指南》。但远程医疗不能纳入到医保报销，这个项目要通过探索建立医疗的政策保障，为远程医疗纳入医保、新农合做准备，这样才能真正推动远程医疗的发展。
第六是推进关键信息系统建设。我们现在建立了统计直报与生命系统，也建立了国家药管平台，实现了互联互通，可以查到每个地方的药品采购，对药品管理起到了重要作用。医疗服务价格监管系统在价格放开以后也将起到重要管理作用。
第七是推动医疗保障费用异地结算，下决心推进全国医保联动。
第八是加快医疗健康大数据的应用与发展，建设国家医疗健康大数据中心与各级平台。完全建成的国家医疗健康大数据中心将极大推进我国医疗大数据工作的进展。目前我国每年的新增的人口数量是1600万，这迫使我们的医疗信息化工作者要加强数据的分析工作，同时推进统计数据的分析。加强药管平台的建设，健全完善药管平台监管机制，将产业数据分类处理。开展区域临床医学数据示范中心建设，编制区域临床医学数据示范中心建设标准。加快医疗健康大数据标准体系和安全体系建设，完善医疗健康大数据采集、交换、测评等标准体系，完善医疗健康大数据的标准。
第九是借助互联网+促进分级诊疗的有效落实，这个目标的实现必须要依托区域信息平台的支撑，还有互联网+慢性病管理，为慢病的管理、干预提供一个重要的手段，做好慢病管理的工作。还有一个是通过“互联网+”促进医养结合，通过这些手段衍生到养老机构。
第十是完善信息标准化体系，进一步加强标准的研发，进一步推进标准的应用、服务预测评工作。并逐步推到全国去，更好的实现互联互通。产品测评含概功能测评、性能测评、标准化测评、成熟度测评。
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职工医疗保险制度改革从上世纪九十年代全面推开，经历了多年的实践、探索与创新，逐步建立了以基本医疗保险制度为核心的多层次保障体系。多年的改革实践证明，建立统帐结合的医疗保险制度，对于保障职工基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了重要作用，但现行的医疗保险制度和保障体系也存在一些不容忽视的问题，特别是个人帐户的约束和积累功能，远未达到制度设计的理想效果，需要进一步的改革完善，以实现医疗保险制度的可持续发展。
首先是个人账户的约束作用未能充分发挥。虽然个人账户属个人所有，但个人账户支付与现金支付还是有很大的不同，因为个人账户金有一部分是单位缴费，也只能用作医疗消费，参保人员对个人账户金的珍惜远不如现金。
在积累方面，不少参保职工出于对医疗保险政策连续性的担心，只顾眼前不计长远，想方设法尽早支取个人帐户。由于医患双方容易联手，加之管理方式落后，致使个人帐户积累功能弱化。同时，因个人账户管理工作量大，参保人员又希望使用个人账户更方便，导致对个人账户的使用难以实现有效监管。
上述诸多问题使医疗保险个人账户制度受到质疑，特别是个人账户的管理需要很高的管理成本。首先要建设计算机网络系统，向参保人员发放社保卡。参保人员持卡就医、购药后，医疗保险部门要通过网络系统向医疗机构结算费用，并在结算过程中对是否合理诊治和用药进行监督和审核。一方面是管理费用高，一方面是参保人员不愿受约束，一直以来不少人建议不设个人账户，将其作为工资的一部分发至职工手中。
首先是从重视单纯治疗向防治结合转变。如何让有限的医疗资源发挥最大的保障功效，，这不仅是我们医疗保险工作者思考的问题，也是参保职工关心的热点问题。虽说预防为主多年来家喻户晓，可在现实生活中往往是重医疗轻预防。体现在观念上，就医用药一次花几百元认为值得，可预防上一年拿出几百元就舍不得，甚至片面认为没有必要。体现在制度上，医药费可以报销，预防却没有出资的渠道。而健康管理是既对已患疾病进行对症治疗，同时又注重对致病因素的干预。
其次是将健康的责任从以医生为主体向医患互动转变。实施健康管理，首先要改变把健康交给医生的被动医疗模式。其实，最好的医生是自己，医生承担的责任是疾病的治疗和健康知识的传播。在健康管理中，医生告诉患者科学的生活方式，能否照办，是否见效，其关键是取决于被管理者的有效实施。
第三是从以病症治疗为主向病症与病因并举转变。就当前疾病中主要的非传染性慢性病来说，药物治疗只能是对症状的治疗，如果不从根本的病因――生活方式上进行改变，结果只能是药量越用越大，健康状况越来越差。
健康管理使参保人终生受益，其对医疗保险的投资回报更是长期、可观的：
第一，节省医疗费用。健康管理理念的引入，使控制医疗消费的手段前置。有专家称，在健康管理方面投入1元钱，就意味着可能减少3-6元的医疗费用。
第二，提升健康水平。目前众多疾病和生活方式密切相关，单纯的生物医疗手段虽然可以暂时控制病情，但病因不除，致病的根源还在。只有在优化个人生活方式上下功夫，病情才会得到有效控制，健康水平自然会得到提升。
第三，个人自主健康。世界卫生组织曾过一个健康公式:100%的健康=15%的遗传+17%的环境+8%的医疗+60%的生活方式。由此可以看出，健康其实是掌握在我们自己手中的，与其把自己托付给医院，不如提早接受专家医生指导，把健康交给自己。
以基本医疗保险为核心的医疗保险改革，步入了新的发展阶段。作为劳动保障部门，如果仅仅延续过去只提供医疗保险服务、审核结算就医费用的工作模式，难以实现保障参保人员身体健康的目标。在全面建设小康社会进程中，只有坚持以人为本，大力加强能力建设，不断完善医疗保险制度和管理机制，着力建设医疗保障制度体系、医疗保障管理体系、医疗保障支持体系，才能确保医疗保险稳健运行和可持续发展。
第一，健康管理以社区为发展平台，进而推动社区医疗事业发展。健全的社区医疗卫生网络，应当成为疾病预防的前沿。以社区为基础开展健康管理，促进人们形成科学的生活方式，实现预防、保健、健康教育、常见病诊疗及康复服务，是最为适宜和可行的。同时，健康管理为社区医疗机构的发展注入活力，有利于发挥社区医生贴近居民的优势，更好地承担起慢性病的防治工作，从而使“大病进医院、小病进社区”的医疗资源配置目标得以实现，有效地解决“看病难”的问题。
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一、共付制度到底能节约多少医疗费用
在数据库中区分了不同医疗保障的方式,共分为五种,即国家或单位的公费医疗、大病统筹医疗、自费购买商业医疗保险、自负医疗费和其他。这五种方式一定程度上代表了不同的成本分担水平,从公费医疗到自负医疗费,个人分担水平逐渐提高。
健康人群中,属于国家或单位的公费医疗的平均医疗费用为811.9365元。由于大病统筹的特殊性,大病发生的医疗费用一般都比较高,因此不适合参加比较。自费购买商业医疗保险人群的医疗平均费用为602.4078元,比公费医疗下降了209.5572元。而自负医疗费人群的医疗平均费用则进一步下降,仅为319.6040元,比公费医疗下降了492.3325元,是公费医疗的一半不到。
在非健康的情况下,自负医疗费用人群的平均医疗费用(1,651.9307元)依然比国家或单位的公费医疗人群的平均医疗费用(4,282.5085元)少很多,仅为1/3左右。
可以看出,不同的成本分担水平对医疗费用支出有显著影响,个人分担水平越高,医疗费用支出越少。因此,共付制度能有效节约医疗费用,不同成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。
二、共付制度会不会影响到患者的健康状况以及是不是影响居民健康的唯一因素
我们通过数据库初步分析了社保、共付水平和居民健康的关系,主要是运用SPSS进行定性分析,以探求社会保险和居民健康的关系。首先建立了一个BinaryLogistic回归模型,自变量为城镇居民的健康状况,协变量为医疗保障情况,样本量为13570。
从结果可以看出,在其他因素不变的情况下,自费购买商业医疗保险的居民和自负医疗费的居民的不健康概率分别是公费医疗居民的1.313倍和3.378倍。
我们再考查一下居民健康状况和年龄、性别、年龄、婚姻状况、教育程度和收入的关系。由模型所得变量值可得不健康概率指数Z=-6.136+0.063*医疗保障+0.064*年龄+0.292*性别-0.019*婚姻状况+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。
可以预测,一个50岁的参加公费医疗的已婚大学学历男性不健康的概率为0.059524<0.5,由此可认为事件发生概率很小;同比,一个自负医疗费的50岁已婚大学学历男性不健康概率为0.066982,女性的概率为0.087704。
一个自负医疗费的40岁已婚大学学历男性不健康概率为0.036474,女性为0.048246,而一个参加公费医疗的40岁男性不健康概率为0.042778。
一个自负医疗费的60岁已婚大学学历男性不健康概率为0.119834,女性为0.154204,而同样条件下,参加公费医疗的女性概率为0.138477。
可见,社会医疗保险能够有效改善居民健康状况,但是这并不是唯一的影响健康的因素,年龄、性别、婚姻状况和教育程度等都能明显地影响健康状况,因此要综合考虑这些因素,制定一个合理的共付比率水平。
三、结论
通过本次研究,可以得出以下结论:
1、共付制度能够有效地节约医疗费用,不同共付水平能够不同程度地节约医疗费用。
2、虽然共付制度能够显著影响居民健康和医疗费用,但是在制定共付水平时,还应该综合考虑年龄、性别和教育程度等因素,以求公平、合理。
因此,在设计共付制度的成本分担水平时,应该针对不同人群制定不同的成本分担率,以达到不对任何一个人群的健康产生负影响的目的。
摘要：在我国的医疗保障体系中有共付制度的安排,为了能够有效解决“看病贵、看病难”的问题。本文在SPSS的平台上分析研究发现,共付制度能够有效节约医疗费用,不同的成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。共付制度能同时减少必需与非必需的医疗需求,且具有稳定性社会医疗保险制度中的共付机制对居民的健康状况有显著的影响,但是,并不是唯一的影响因素,还应考虑到年龄和性别等因素。
关键词:共付制度医疗费用健康
主要参考文献:
[1]郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[M].北京:中国人民大学出版社,2002.
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[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
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