摘要：本文运用战略管理理论，对公立医院发展的宏观环境、行业环境、经营环境等进行分析，其中具体运用波特的行业五力模型，分析公立医院的竞争环境，进一步指出公立医院战略发展的基本选择。
关键词：战略管理；五力模型；基本医疗卫生制度；战略选择
一、战略管理理论
单位外部环境战略分析包括宏观环境分析、行业环境分析、经营环境分析。用PEST模型可以进行宏观环境分析，包括政治(Political)、经济(Economics)、社会(Social)、技术(Technological)。行业环境中与医院竞争发展相关的要素有患者、供应商、替代医疗服务、潜在医疗服务进入者、现有同行等五个方面，这五个因素影响了医疗行业的服务竞争程度和公立医院的市场议价能力。就微观环境而言，包括医院组织形式、内控环境、医院员工素质和医院文化等。公立医院的战略管理环境中，政府的主导作用在于：政府是公立医院的投资人、政府选派管理者、各项重要运营政策都由政府出台，比如，公立医院运营涉及的三大重要体制：医疗体制、医药体制、医保体制，其架构决定了公立医院的运营模式和盈利补偿能力，从而也决定了公立医院的发展空间。
二、综合性公立医院的外部环境
1.患者层面
随着城市人口规模急剧增长，人口流动的加剧，对我市公立医院医疗服务承接能力提出了较大的挑战，患者需求无论从观念、品质方面都日益增长，同时，消费的主动性缺乏等特点，这些因素都会直接引发医疗市场的不饱和性。
2.供应商层面
供应商在行业环境中的位置相对弱势一些。药品、医疗器械、卫生材料生产及流通供应商比较分散，竞争激烈，患者的药品和器械消费需要由医生的专业诊疗规范来判断和选择，因此，公立医院对药品、医用材料的使用有绝对的话语权。
3.替代医疗服务
有一定程度的替代品性质的康复医疗、保健体检、特优特需服务等，对基本医疗服务领域还没有形成显著的竞争态势。疾病治疗服务的差异性特点决定了公立医院的医疗服务市场的主导性，目前，基本医保支付对康复医疗的支持非常有限，也基本不支持保健体检和特优服务。
4.潜在医疗市场经营参与者
伴随医疗市场逐步开放政策的推出，各种渠道的资本对医疗健康领域的投资热情持续加大，但是，医院行业专业性强，投资较大，运营回报周期较长，营利性医疗机构在医保定点、税收、大型设备配置、人才发展、科研支持等方面的限制较多，这些都会对医疗行业潜在进入者产生很大的限制，公立医院依然是我市医疗服务提供的主体力量。
5.同行竞争
现有同行的竞争日趋激烈，目前，我市新增几所教学附属医院都具备相当的政策、设备、场地优势，特别是都具有国内一流人才团队的优势，同时，在内部治理工作机制、经济运营管理、人才激励制度等方面都有较高的起点。根据波特五力竞争模型，对公立医院来说，对其能够产生竞争威胁的不利因素主要来自公立医院同行，营利性医疗机构也将逐渐成为竞争对手。
三、公立医院发展的经营环境
从人事制度、经济运营、管理制度、补偿机制、医疗保障制度等方面分析我市公立医院发展的内部环境。
1.我市公立医院管理体制管办分离
我市成立公立医院管理中心，代表市政府履行办医职责，推行所有权和经营权分离，引进香港大学、北京大学、南方医科大学、中山大学等优秀知名院校运营新成立的医院。目前，政府有关部门和公立医疗机构之间需要形成一种稳定的、程序化的、制度契合的工作机制，通过职业化、专业化，提升医院管理水平。
2.人事和分配制度
在新建医院推行编制管理方式改革，实行员额管理和全员聘用制，建立按需设岗、按岗应聘、以岗定薪、同岗同酬。但是，其他公立医院对职工工资总体水平的衡量都缺乏相当的自主权，医务人员工资待遇水平与医务人员的知识价值、风险程度、劳动强度等还有明显差距，职工薪酬分配与技术水平、岗位职责、劳动数量与强度等相关程度较低，难以发挥激励作用，释放医疗机构原有的生产力。
3.经济运行机制
2017年1月我市启动医疗服务价格改革，取消挂号费，降低检查费，提高手术费、诊查费、护理费等体现医务劳动价值的取费；取消以药养医的机制。这种定价模式的改革，促使公立医院必须按照现代医院管理制度的要求，强化医院的预算管理、成本管理、绩效管理等经济运营制度，同时，建立并完善以风险管理为导向的公立医院内部控制制度，倡导和落实医院精细化管理。
4.补偿机制
过去，在服务收费方面，只对一些仪器、设备的检查收费通过核定成本制定收费标准，大量体现医务劳动风险和价值的技术服务劳务价格长期低于成本，且得不到及时调整和补偿。目前，我市公立医院实行以事定费、购买服务、专项补助的财政补偿机制，取消财政补助与编制挂钩，而是与医疗机构的服务数量、质量、患者满意度挂钩，公立医院的补偿机制具有一定激励作用。
5.完善全民医疗保障制度
全市基本实现全民医保，建立了大病医保和商业保险衔接的制度，设立疾病应急救助基金，完善医疗救助制度。提高了医保管理水平，启动DRG收付费改革国家试点工作，稳步推进异地就医联网结算，建立了覆盖定点机构的基本医保智能审核系统，随着各项基本医保制度的逐步推进和落实，患者对公立医院的依赖性会增强，医疗市场的占有率和事业收入也会随之稳定增长。
6.出台全国首部地方性医疗基本法规
完善政府、社会、行业多元化监管体系，出台全国首部地方性医疗基本法规《深圳经济特区医疗条例》，完善了卫生与健康领域的资源配置、服务规范、评审评价标准。综合以上情况，无论从行业竞争态势，还是公立医院经营环境来讲，非营利性医院在我市医疗服务市场中都占有主导地位，是我市医疗服务的主体力量。
四、公立医院内部环境战略分析
政策方面，公立医院除了税收优惠政策之外，还享有政府给予的财政补助，包括医院开办和发展建设支出、临床重点学科研究以及日常一般性经费和人员经费，相比较内地其他省份，我市公立医院的政府补助是有着较大的力度。基本建设方面，公立医院的规模都比较大，基础设施建设、医疗设备配置都比较好。人才队伍方面，这些医院都集聚了一大批优秀的人才和名医，特别是一些大型的公立医院还有着广泛的国际和国内知名医疗团队的合作平台，这些积累都是无形资产，有助于公立医院的竞争、改革和发展。另外，公立医院的职能定位就是为广大市民提供基本医疗健康服务，换句话，这也就保证了公立医院具有广泛的患者来源。但是，我们也应该看到，公立医院人事分配制度改革困难重重，激励机制和约束机制不健全，人才流失严重，如何留住人才、用好人才将对医院的管理能力形成挑战。医院行政后勤保障运营管理成本高，这些都是公立医院的突出问题。还有，公立医院缺少市场竞争的意识和行为，人们要求多层次、高水平的医疗服务，对人性化服务的要求更加迫切，而非营利医院还没有在这些差异化服务方面形成完整的理念或经营文化，公立医院不应该轻易放弃患者资源，而是要极大发挥现有的医疗技术优势，扩大医疗市场占有率。
五、我市公立医院战略发展的基本选择
1.低成本策略
具备基本的综合医疗服务能力，部分专科提供疑难杂症的临床治疗，一定范围内依托合作平台向医教研一体化的学科群发展，目的是进一步夯实提供综合医疗服务的能力。
2.差异化策略
突出差异化，以强有力的科教研一体化推动各学科齐头发展，搭建并利用各种高精尖技术平台，引进海内外各类人才，建设一流管理、一流环境、一流服务的就医体验，目标是引领和建设高水平医院。同时，适当选择一部分低成本医疗项目，吸引一般性疾病患者，旨在提高广大市民医疗资源的可及性。一般而言，大学附属医院都拥有较强的科教研能力，同时，临床技术发展创新能力也比较突出，选择多学科群发展的模式，也就是差异化发展战略。而一般地方性医院注重临床医疗技术的运用，科研教学工作为辅助，重点提高或发展几个学科，选择的是低成本策略。
作者:葛继红 单位:深圳市人民医院
