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摘要：近年来，国家大力推行分级诊疗制度，积极促进优质医疗卫生资源下沉基层。2016年末，国务院印发的“十三五”深化医药卫生体制改革规划中将推进分级诊疗设为重点任务，要求合理控制公立综合性医院的数量和规模，同步结合医保支付和医疗服务价格政策，调动公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性。受政策因素影响，近年我国一些实力较强的大型公立医院掀起了开办分院（区）的热潮，但多院区运行既是机遇也是挑战，规模的扩张伴随着管理的分散，本文就公立医院多院区运营管理的背景、存在问题及解决思路做了初步研究与探索。
关键词：公立医院；多院区；运营管理；现状
一、背景
（一）适应国家政策要求
目前我国许多大型三级公立医院都面临着土地资源紧缺、政府投入不足、经营压力巨大的困境，随着我国医疗卫生体制改革的深入，城市公立医院改革的不断推进，大型公立医院的发展环境及运营形势越发严峻。为了适应新环境，增强综合实力，加快分级诊疗步伐，合理配置和充分利用优质医疗卫生资源，在卫生主管部门的监管下，一些较有影响力的大型公立医院逐步开始探索多院区运行模式。
（二）人民群众对医疗服务的多元化需求
随着经济的发展，居民收入、消费能力的不断提高，人们对生活质量和自身健康越发关注，患者对医疗服务的期望越来越高。二级医院受学科影响力、人才储备水平等因素影响，患者就诊意向较弱，大型公立医院由于学科实力强、技术水平高，吸引众多患者前来就医，导致三级公立医院普遍存在“号难挂、床难求”的现象，无法满足患者日益增长的多元化医疗卫生服务需求。
（三）医疗布局与人才储备的不协同
现阶段各级政府在城市规划、建设上都大力支持医疗卫生行业发展，不少城市和地区纷纷新建医院，但高端的硬件设施配备后普遍出现了医疗人才和管理经验缺乏的现象，由于医院属于知识和技术密集型组织，人才是核心竞争力，因此政府新建医院短期内很难达到人民群众的期许，于是各级政府或医疗机构向大型三级公立医院寻求合作，通过委托管理或整体合并等多种形式开展联合办医。
（四）大型公立医院发展受限
大型公立医院普遍历史悠久、学科影响力强、技术水平高、设备先进、患者需求旺盛，但发展空间受限、扩建困难往往限制了医院规模，加之国家政策再三强调合理控制大型公立医院数量与规模。因此，在公立医院寻求发展的路上，多院区管理模式应运而生，成为大型公立医院寻求发展、实现规模效应的方式之一。
二、公立医院多院区运营管理存在的问题
公立医院多院区运营模式在带来诸多益处的同时也存在很多问题，多院区运行既是医院发展的机遇，也给医院管理带来了新的挑战，主要困难包括：管理协同、人员调配、成本控制、绩效管理、医疗安全等。
（一）管理协同
当医院规模不断增大、院区不断增加时，行政及突发事务也会相应增多，如果所有事务均由总院院长及相关负责人集中管理，虽然利于管理协同、节约医疗管理成本，但集中管理使得总院管理层压力过大，影响决策效率，在具体实施过程中弊病颇多，因此目前不少医院采用分散式管理，即通过正式任命将总院人员下派至各分院（区）担任院长及重要管理岗位负责人，由下派人员开展分院（区）运营管理。当然，分散式管理也存在一定的问题，各分院（区）具体定位、模式不同，分院管理人员需要将总院管理模式带入的同时根据实际情况开展本土化运营管理，非常考验下派人员的综合能力；其次各分院（区）分散管理后，下派人员在面对全院问题时，容易从自身利益出发考虑问题，缺乏整体观念，因此医院要根据实际情况制定适合医院整理发展的医疗管理模式。此外，多数分院（区）建立已经多年，人员体系、财务管理模式、固有信息系统难以重建，同时外派干部需与分院（区）当地政府进行磨合，将签署的合作条款一一落地，过程中存在一定困难，例如政府领导换届、被托管医院医务人员情绪波动等，都使得分院（区）管理存在一定难度。
（二）人员调配
人才是医院活力的源泉和发展的基础，随着综合公立医院多院区运行模式的高速发展，分院（区）人力资源需求旺盛，对总院人力资源的储备及管理带来极大挑战、提出更高的要求。分院（区）一般地域分散，造成医院人才需求增加与医院现有编制和控制人力成本之间的矛盾日益突出。与此同时，医院飞跃式发展导致大量新职工涌入，短期内人员整体实力较为薄弱，人员数量的增加一定程度缓解了人员需求压力，但使得总院整体人力成本增加，且某些重要后备人才储备情况并未得到缓解。其次，临床科室骨干人员的下派仍然存在较大阻力，外派人员流动性较强，究其原因主要是各分院（区）地理位置、工作环境及职工家庭因素，如果强行安排，下派人员会存在思想波动，甚至导致人员流失。此外，总院将业务、管理人员外派后，在分院（区）的日常管理、监督及考核相对落后，外派人员管理体制有待完善。
（三）成本控制
分院（区）因规模扩张或新建等因素，卫生材料、固定资产、低值易耗品、办公用品等各项物资的采办支出相对较大，因分院情况复杂，多数为了保证管理及采办效率，审批流程相对简化，但这部分支出金额往往占到医院总成本的20%-30%，重要性不言而喻。其次，人员也是多院区主要的成本核算对象，人员外派后的安置费用、薪酬支出、往返成本等成为一项重要的成本支出，但分院（区）的一般等级相对较低，整体收入能力较弱，对于成本的控制就显得尤为重要。
三、公立医院多院区运营管理的解决思路
（一）建立高效科学的管理制度，加强外派干部考核
分院（区）的行政架构会直接影响医疗管理效率，分院（区）管理机构设置应精简、科学、高效，因此基于总院已有管理模式，应对分院（区）设置明确的管理权限及各类审批流程，采用“责任落实与延伸管理结合”的管理模式，即在医疗主体管理中责任落实到人，可高效化解在医院运营过程中产生的问题；对于重大事项审批、科教管理等板块则可运用延伸管理模式进行垂直管理。此外，还应加强分院（区）外派干部的选拔及考核，将业务水平、管理统筹能力等纳入外派干部选拔标准之中，明确选拔流程；同时组建分院（区）外派干部专家委员会，建立分院（区）半年度、年度经济运营分析汇报制度，结合专家委员会实地调研情况，及时掌握分院（区）运行及外派干部履职情况，在保证管理效率提高的同时，防止出现管理分离现象的产生，还能充分调动分院（区）管理干部积极性。
（二）制定综合人力资源管理模式
未雨绸缪，依据医院战略规划及科室发展需求，定期储备各类人才，并根据职工岗位特性，制定有明确职业方向的人才培养计划，同时建立多手段、多方式的多院区人力资源管理模式，即与总院绩效分配制度、职称晋升制度、评优考核制度相结合，鼓励临床科室在保证总院正常运行的前提下，支持分院（区）人员下派，完成医院人力资源的良性流动与合理调配，也为青年骨干和退休职工提供了实践机会及发挥空间，将分院（区）变成各类人才的职业上升平台。
（三）设置财务机构，加强预算控制，实行垂直管理
依据总院财务管理制度，完善分院（区）相关制度，在分院（区）设置财务机构，由总院直接委派分院（区）财务负责人，全面负责分院（区）财务管理，同时加强预算控制，指导分院（区）根据实际运行情况，针对下一年度的业务量、业务收入、业务支出等进行合理预测，编制年度预算，针对医用设备、软件等项目设置专项预算。在预算执行中，利用信息化手段，将各科室、部门的预算执行情况进行监控与通报。同时在分院（区）实行“一支笔”报账制度，设置审批权限，梳理报账流程，运用OA等信息化手段，实现及时有效的成本管控，在开源的同时减少浪费，真正做到“用多少，支多少”。
四、结语
公立医院多院区运营管理模式益处颇多，不仅符合医改政策导向，促进医疗卫生资源的优化配置，还可以加强总院区的发展，提高医院整体实力，强化医院品牌。但公立医院多院区的布局必须依据有针对性的战略规划，同时制定符合各院区发展的管理模式，谋求共同发展，在全面提升医院实力的同时，为人民群众提供安全、高质、便捷的医疗服务。
作者:杨茜 单位:西安交通大学第一附属医院