1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1~10月在我院门诊就诊的CHB患者156例，其中男性79例，女性76例；年龄31~68岁，平均(46.1±56.6)岁；病程8~21年，平均(9.1±2.2)年。诊断标准与治疗方案均参照中华医学会肝病学会与感染病学会分会联合订制的《慢性乙型肝炎防治指南》制定。所有患者均自愿参加肝病随访系统管理并沟通无障碍，排除精神疾病患者、运动功能障碍者、失代偿期肝硬化与肝癌患者、妊娠期患者。156例患者中服用替比夫定61例，恩替卡韦63例，联用阿德福韦酯32例。将上述患者采用数字表法随机分为观察组与对照组，每组78例，两组患者在性别、年龄、病程、临床表现等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。
1.2方法
对照组给予常规门诊护理与健康宣教；观察组在对照组基础上加用肝病随访系统进行管理，具体内容如下：
1.2.1建立个人信息档案
观察组患者门诊就诊时即建立随访病历，采用信息化管理病历资料的录入，通过主动随访逐步锁定慢性乙型病毒性肝炎患者，转变是以“病”为中心到以”人”为中心，将持续性的医患沟通和健康教育置于信息化。
1.2.2专人管理，制定预约时间表
采用信息化管理系统对患者进行下次复诊时间的自动提醒，可通过电话、短信、网络等多种方式进行通知。如出现患者未能按时复诊，专管人及时通知其主管医生，由其主管医生主动与患者联系，通知复诊或进行随访。
1.2.3采取个体化认知干预
患者在接受抗病毒治疗时依从性的高低与患者对抗病毒知识的认知程度有关。为患者制定适用于自身的个体化健康教育路径表，并以此为标准对患者进行系统化的健康教育，内容主要包括CHB病因与诱因、临床表现、防治措施、病程进展、预后以及再次发作的预防、治疗中的注意事项等。讲解如何做好日常保健。解释定期复诊重要性，告知戒烟酒、规律饮食作息。使患者主动、认真地接受治疗安排，严格遵医嘱，不擅自改药停药，不使用对肝功能有损害药物。多渠道定期向患者发放肝病防治健康知识。
1.2.4给予行为干预
告知定期检查与疗效及调整治疗方案的关系。对于疗效较差的和不能按时服药的患者，信息化管理系统如实记录，标注重点加强干预与随访。
1.2.5给予心理干预
除给予常规心理护理，还将随访工作人员的联系方式告知患者，以便患者咨询疾病相关知识，更进一步地和谐医患关系，有效地帮助患者树立战胜疾病的信心。
1.3疗效评价
比较两者患者实施随访系统管理开始、随访系统管理结束时患者的乙肝表面抗原(HBeAg)、谷丙转氨酶(ALT)、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)水平。
1.4依从性评价
对CHB患者抗病毒依从性进行评价，共6个方面，主要内容包括如何改善生活方式、规律服药、坚持疗程、定期服药、保持乐观情绪、嘱家属协同监督。随访一年后对患者的治疗依从性进行评价：①能够较好的执行5个方面为完全遵医嘱；②无法完成任何1项为完全不遵医嘱；③介于两者之间为部分遵医嘱。依从率=(完全遵医嘱+部分遵医嘱)/总人数×100%。
1.5统计学方法
应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，两组计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的临床疗效比较
观察组中血清谷丙转氨酶(ALT)>80IU/L、乙型肝炎E抗原(HBeAg)阳性率、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)>105的患者明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组患者的HBV-DNA103~105比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2两组患者的依从性观察指标比较
观察组患者的依从性各项观察指标均明显优于对照组，差异均具统计学意义(P<0.05)。
2.3两组患者的依从率比较
观察组患者的依从率97.4%(76/78)，明显高于对照组的79.5%(62/78)，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
CHB是感染科常见疾病之一，严重危害社会公共健康，是肝纤维化、肝癌的高危人群，难以彻底根除，为患者的生命健康带来严重的威胁。慢性乙肝患者身心健康均较差，生活质量较低，因疾病长期迁延不愈，患者的心理及经济都带来沉重的压力。抗病毒治疗是治疗CHB的根本关键，根据乙肝病毒载量进行科学选药、调整剂量，最大程度的达到病毒长期稳定抑制，同时需结合免疫调节、抗氧化、抗纤维化、抗炎等多种治疗措施配合，多数患者难以坚持长期治疗的信心，获取疾病信心有误等，患者极易放弃或改变治疗，导致治疗效果不佳，甚至加重病情进展。依从性指的是患者的自身行为、治疗措施与医务人员所给的健康指导意见保持一致的程度。CHB患者治疗受多种因素影响，提高患者依从性、保证抗病毒的治疗是影响治疗效果的重要因素。CHB患者需长期应用药物治疗以降低体内病毒含量、减轻肝脏的负担与损害、延缓病情的发展，疾病的传染性导致患者生活诸多不便、备受歧视，精神承受了巨大的压力，依从性普遍较低，严重影响治疗效果与生活质量。本研究中通过给予CHB患者随访系统管理获得理想效果，经过随访一年，观察组ALT好转率、HBeAg阳性率、HBV-DNA好转率均显著优于对照组(P<0.05)。两组患者在HBV-DNA103~105方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。长期对患者的肝功能、HBV-DNA进行动态监测，能够使持续高病毒载量的患者及时抓住治疗机会，从而抑制病情的进一步发展。观察组依从率为97.4%(76/78)，显著高于对照组的79.5%(62/78)(P<0.05)，观察组依从性各观察指标均显著优于对照组(P<0.05)。提示CHB患者实施系统化的随访系统管理可有效提高患者依从性。患者配合定期复查对于及时发现肝功能异常或病毒变异均将具有重要意义。如患者肝功能存在轻度异常，可无明显不适，但肝脏的反复炎症则容易造成肝脏纤维化，久而久之，最终将发展为肝硬化。
4结语
综上所述，随访系统管理是一个系统化的工程，需要专人管理。该项工作除医患双方就定期复查的时间和内容达成一致并形成医嘱之外，还需要护士参与，以记录患者就诊的详细信息，并对患者进行持续健康教育，并对患者的主动随访进行提醒，同时明确医患双方的责任与义务，从而有效促进定期复查的落实。对CHB患者实施综合随访系统管理可显著提高患者治疗效果，有利于疾病的控制，大幅度提高了患者的治疗依从性，值得临床推广。
作者：潘楚云 黎化 钟静红 李楚艳 刘燕萍 单位：深圳市人民医院感染内科
