【摘要】目的：以薪酬制度改革为起点，探讨公立医院薪酬制度改革本身及相关领域的问题，提出合理化建议。方法：通过问卷调查法和半结构式访谈法，对北京市16个区及其所属公立医院开展问卷调查，从医院和医务人员两个方面了解薪酬制度改革状况。同时，选取其中9个区进行现场调研，了解薪酬制度改革经验。结果：公立医院在推进薪酬制度改革过程中，呈现出了各种各样的问题：绩效工资总量核定不科学、编内外人员的不公平待遇等。结论：薪酬制度改革是新医改的重要抓手，建议加大财政补偿力度、科学合理核定绩效工资总量、优化薪酬结构等，稳妥推进公立医院薪酬制度改革。
【关键词】公立医院;薪酬制度;公益性;医院改革
2017年，全国公立医院开始薪酬制度改革试点工作，要求各省试点医院尽快落实薪酬制度改革，落实“两个允许”政策。尤其是“第2个允许”，即允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。薪酬制度改革就是探索建立适应行业特点的公立医院薪酬制度[1]，是为了回归医院的公益性、调动医务人员的积极性[2]，维持医院的可持续发展。北京作为重要的试点城市之一，又是我国的首都、模范城市。通过了解北京市区属公立医院的薪酬制度改革情况，提出建议，为其他省市提供公立医院薪酬制度改革的样板学习。
1资料与方法
1.1问卷调查法
调查样本医院的基本信息、经济运行情况、绩效工资总量、水平及医务人员薪酬等数据信息。共回收有效问卷数为：医院调查问卷85份，医务人员调查问卷58509份。
1.2半结构式访谈法
选取朝阳区、大兴区、石景山区等9个区进行现场调研，分别与各区卫生健康委领导、医院院领导、财务等行政管理人员，医生、护士等卫生专业技术人员进行座谈，了解医务人员薪酬水平、结构以及绩效考核等公立医院薪酬制度改革的做法、经验、问题等。
2公立医院薪酬制度改革存在的问题
2.1绩效工资总量核定维度
2.1.1绩效工资总量核定缺乏科学性。绝大多数医院绩效工资总量主要是根据工资政策以及上年度绩效工资完成情况来确定，而不是结合医院实际情况和行业特点来核定，受上年度绩效工资的完成情况影响较大，进而影响医院绩效工资总额核定的准确性，导致大多数医院绩效工资总量的核定水平低于医院的实际支出水平。2.1.2绩效工资总量未实现动态调整。医院绩效工资总量的核定缺乏动态调整机制，绩效工资总量的核定只有极少数医院在年初进行核定后，年终再根据医院实际支出情况对工资总量进行调整。医疗行业本身就存在很大的不确定性，易受患者个体情况、医务人员工作情况、医院管理等内外环境因素的影响，加之医疗服务价格、药价、物价等也在不断变化，如果不对绩效工资总量进行适时动态调整，就难以确保医院绩效工资总量的时效性。2.1.3绩效工资总额核定具有片面性。通过调研了解，各区人力资源和社会保障局、财政局等相关部门仅仅是根据医院编制人员数量对医院整体绩效工资总额进行核定。而就医院目前的人员构成情况来看，编内人员与编外人员的比例已达到1∶1，甚至1∶1.5。绩效工资的发放对象是医院全体职工，仅按照编内人员核定，严重挤压了绩效工资的分配额度。编外人员的绩效工资额度由医院自己来承担，医院超额度发放也存在一定的风险性，这也是导致大部分医院实际支出高于绩效工资总额核定水平的重要原因之一。
2.2薪酬水平维度
2.2.1编制内外人员同岗同薪同待遇难以落实。编制内人员薪酬水平普遍高于编制外人员。据调查数据显示，2017年，事业编制医生年均收入是合同制医生的1.8倍。公立医院存在多种用工性质人员，从数量上来看，编外人员占比相对较高。同时，编外人员大部分都是医院的主力人员，国家财政对编外人员没有相应的保障措施和薪酬管理制度，部分公立医院未给编制外人员足额缴纳社会保险，不能缴纳事业单位职业年金，编内外人员薪酬水平公平性较差。编外人员的权益难以充分保障，流动性大。2.2.2低年资人员薪酬水平偏低。随着住院医师规范化培训的落实，医务人员培养周期变长，医务人员的相对薪酬年限也就变短。根据薪酬数据监测可知，低年资人员（工龄≤5年）年均收入是社会平均工资的0.85倍，是高年资人员（工龄为26旸30年）的53.1%。低年资人员绩效奖金低，他们往往要常驻医院，工作时间长、劳动付出多，薪酬收入与其付出不相匹配。据了解，在医疗与制药类企业，一般大学本科毕业、工作1旸4年薪酬水平为8旸22万[3]，同年资医务人员教育年限长、工作风险系数高，而薪酬水平却不及药企类学生，没有体现知识价值。
2.3薪酬结构维度
2.3.1起保障作用的基本工资比例偏低。在对薪酬结构的调查中，医院绩效工资占比最高，占总收入的69.6%，有的医院甚至达到80%以上；基本工资占18.6%，绩效工资是基本工资的3.8倍。绩效工资水平占比过高，薪酬最基本的保障作用没有突显。公立医院作为政府指导下的公益性事业机构，首先要做好对医务人员的基本保障，让医务人员无后顾之忧。过分追求绩效，只会让人员的积极性过分提升，医院内部处于你争我抢的状态，人员稳定性弱化。2.3.2体现行业特点的津贴补贴标准过低、项目不统一。薪酬结构中，人员津贴补贴部分占比最低（1.3%），绩效工资是津贴补贴的55倍。按照《关于印发事业单位工作人员收入分配制度改革方案的通知》，国家规定事业单位津贴补贴分为艰苦边远地区津贴和特殊岗位津贴补贴[4]，除艰苦边远地区津贴近几年调整外，卫生防疫津贴、医疗卫生津贴、护龄津贴等多年未动，时至今日仍沿用初设时的标准。同时，改革中需要保留的津贴补贴项目不明确，各医院不统一，难以做好辖区内工资水平的统一管理。
2.4薪酬来源维度
2.4.1财政投入方面。(1)财政投入力度小。北京区属公立医院收入以医疗收入为主，财政补助收入仅占医院总收入的15.9%，叶向明等[5]也发现医务人员收入仍与服务收入挂钩。在调研中，也有不少医院反映，面临养老保险制度改革问题，财政历年对这方面投入过低，部分医院往年没有留存此部分费用，造成目前医院经济能力难以承担养老保险费用的补缴续缴压力。公立医院取消药品加成，而政府的财政补偿成为医院收入的重要部分，政府补偿缺位将可能导致公立医院趋利化自我创收，最终加剧患者的经济负担，损害公立医院的公益性。(2)财政补偿边界不清。根据访谈调研，有些医院除了提供医疗卫生服务外，还承担着妇幼保健、公共卫生管理等职能，也有些医院承担着紧急救治、援外、支边任务和城乡医院对口支援等政府指令性任务，这些人员不仅没有办法带来医疗服务收入，反而还要从医院医疗服务收入中支出，医院负担较重。(3)财政支持投向不准。虽然财政补偿力度不如预期，但更多的是财政支持投向不准的问题。财政投入用于人员经费的部分过少，公立医院人员经费中只有编内人员是由财政拨款，绝大部分都是依靠医院创收而得[6]。另一方面，各级财政每年投入到公立医院硬件建设和设施设备更新的资金并不少，但将大量的财政资金投入到医院的硬件建设以及设施设备更新上，而没有投入到人员上，往往带来许多问题。2.4.2医疗服务价格调整方面。(1)部分医疗服务价格收费过低。目前很多服务价格仍然按照十几年前的收费标准来进行，这与目前经济发展水平、物价水平以及医务人员的劳动价值等不匹配。(2)医疗服务价格调整缺乏科学性。医疗服务价格调整参与人员都是三级医院各专家共同探讨协商通过，但大医院大专家提供的建议多集中于大医院的角度，没有考虑到不同类型、不同层级医院的实际情况。另外，手术的价格调整变化较多，对于手术少的医院可能不具优势。其次，医疗服务价格提高的少，降低的多，医院难以通过价格调整弥补药品零差价带来的亏损。
3讨论与建议
3.1薪酬制定对外缺乏竞争性，对内缺乏公平性
为了满足居民的多层次、多元化的医疗服务需求，医药卫生体制改革越来越鼓励和引导社会资本发展卫生事业，医疗机构越来越融入市场化。我国公立医院医务人员的薪酬水平处于一个不符合行业特点的低水平状态。在大多数国家，医生收入属于高收入阶层。2017年，美国的医生收入最高，为294000美元，是其他发达国家的2旸3倍。我国2017年医生平均收入在16793美元左右，不仅与国外相差甚远，与国内民营医院医生相比，公立医院医生的薪酬也处在一个低水平状态，薪酬对外缺乏竞争性。对内缺乏公平性，不同工龄的医生薪酬幅度相差较大，低年资的医生工作时间及工作付出可能更大，同时低年资医生的生活住房压力也更多，虽然低年资医生的工作经历和职称职务可能偏低，但为了体现更人性化的制度设计、保持年轻医生的工作热情，薪酬应向低年资医生倾斜。
3.2医务人员薪酬价值定位过低
医务人员服务对象特殊、工作风险系数高、教育年限长、工作压力大、不可替代性强等特点决定了医务人员薪酬价值定位应处于社会阶层的中上级。而我国医务人员的薪酬价值过低，医务人员年均收入水平是社会平均工资的1旸2倍，无法体现医疗行业的特点和医务人员在社会服务行业中的重要性。薪酬价值的体现应逐渐从身份管理向岗位管理转变[7]，薪酬的价值要与岗位的价值相匹配，根据不同岗位所需要的不同知识、技能等要求，结合岗位的责任、风险、工作量等特点设置不同的薪酬类别，逐步探索不同岗位人员的薪资制度。
3.3坚持动态调整原则，科学核定绩效工资总量
公立医院应该考虑本区域的经济水平、医院类型、本区域社会年均收入水平等因素，将公立医院人年均收入水平确定在本区域社会年均收入水平的合理核定倍数范围内[8]。将编外人员数纳入绩效工资总量核算范围，参考医学人员的教育年限长、相对薪酬年薪短、人员支出占业务收入的比例等指标，以服务数量、服务质量和医院社会贡献等为核心，建立医务人员绩效评价机制，单独核定公立医院绩效工资总量，并科学确定其总量上限波动范围。同时，根据国家政策的变更、医疗服务价格的变化、物价水平的调整、财务制度的变化等及时调整，建立动态调整机制。
3.4实现财政投入精准化，体现公益性质
公立医院除提供基本的、高质量的医疗服务外，要承担更多的社会责任。目前，除了国家政策规定的国家财政对公立医院的6项投入（基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴）之外，我国公立医院还承担着许多公共卫生服务和政府指令性工作等。如医疗卫生人才培养、医学科研、教学等任务，承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。这些体现政府公益职能的任务，期待政府的保障。目前，在补偿机制难以一步到位的情况下，应当优先对公立医院承担的“公益性”任务所付出的人员成本、设备损耗等给予充分补偿，如援助性任务、政府指令性任务、公共卫生类任务等。
作者:李倩 贾瑶瑶 张光鹏 田立启