作者：范靖 徐幻 胡新勇 单位：南方医科大学南京临床医学院 南京军区南京总医院医疗科
1引言
医学创新领域的后坐力系统地发生在医学创新的实践过程与创新成果应用中，以外部成本(ExternalCosts)的形式体现。在经济学中，外部成本特指由某一经济主体产生，但需由受益人之外主体支付的成本。由于医学创新与患者的生命和社会健康水平息息相关，因而将医学创新的外部成本定义应为:创新主体忽视创新负面作用，致使其他主体(包括人、社会与自然环境)遭受无辜损害并无法追究的成本。［1］当前的医学创新提高了疾病的诊疗成功率与效率，但外部成本也开始显现，并不断对个人与社会造成伤害。因此，识别外部成本的构成、分类和产生流程，降低和去除创新的后坐力，已成为当务之急。
2外部成本存在的现状与引发的问题
随着医学视野的不断拓展，科研实力的不断攀升，医学创新产物全方位地为人类健康提供服务，但这些创新产物所蕴含的外部成本，也逐渐开始负性地显现，为社会埋下了潜在威胁。［2］面对这种威胁，我们需要主动识别创新行为中的外部成本，由于外部成本主要存在医学决策的伦理学问题中，我们应通过伦理学视角对医疗决策进行透视，对其表现形式、存在类型和伤害程度形成系统认识，防止危机发生在分析了创新生命周期中的萌芽、研发和实践三个阶段外部成本的成因后，提出对当前政策、法规和认识的合理改进方案，以求降低这种非必要伤害对人类社会造成的影响。
2．1创新萌芽阶段———利弊失衡导致的外部成本
一些医疗难题关乎患者的生命，但长时间的疗效差、治疗难问题，会导致研究人员产生两种错误认知:①尽管创新产物能够促进问题的解决，但医务人员同时认识到，冒险地使用该方法会对患者产生同等程度的负面影响，这种利弊的权衡会使疾病对患者造成较深远的影响。［3］例如在启用未经准入的新药或新技术时，尽管其能够显著改善疾病状况，同时也对患者造成了伤害或引发了其他疾病，在以后的生活质量上没有保证。这类医学决策之中的博弈，导致了无法挽回的伤害，它不存在治疗的成本之中，［4］因此可归为外部成本。②尽管创新产物能够立即解决问题，但对患者和环境存在着未知的威胁。这种存在潜在风险的创新方法，虽能满足迫切需求，但也会产生一系列负面效应，这类成本也具有外部性。面对着解决患者疾苦与同时带来的代价与风险，医疗决策的利与弊常常难以达到平衡，这种问题是造成创新外部成本的主要原因。
2．2创新研发阶段———科研道德导致的外部成本
医学创新秉承三个主要伦理原则［5］:行为的平等性、内容的真实性和过程的道德性。忽视创新行为的平等性原则，会使其他研究人员的创新工作无法正常开展，影响创新的社会连贯性，导致一些科研课题被迫停滞，部分重要成果不能如期发表，使患者与其他研究人员蒙受间接损失。忽视创新内容的真实性原则，通过数据造假、学术造谣、内容抄袭、非法交易等手段夺取名利，会严重影响创新结果的权威性和真实性。［6］在医学创新这个特殊领域，误用、错用创新成果，不仅直接危害患者的生命财产安全，还对学术界未来的研究有着深远的误导。这种危害隐蔽性强，一旦发生难以追溯源头，是科研道德问题导致外部成本中最难以解决的部分。忽视创新过程的道德性原则，在创新实践中缺失知情同意、隐瞒风险、剥夺受试者自由等问题，会对创新客体造成无法补偿的伤害，同样是伦理问题导致外部成本的主要方面。
2．3创新实践阶段———技术“插队”导致的外部成本
创新行为存在超前性，如果过早、过量地使用新技术，会导致在短期内，全社会无法应对其负面影响。［7］例如，随着抗生素强度的不断提高，人们能够治疗以往无法治愈的疾病，但过多的使用高级抗生素，使医疗环境中的细菌产生极高的耐药性，从而导致严重的医院感染事件和公共卫生问题。此外，在尚未发现废料处理方法时，过早应用含有剧毒、强放射性的医疗辅助器材和药品，不仅对患者的身心带来不必要的伤害，一旦疏漏，如在车祸中泄漏液氯、放射源的遗失等，也会对自然水土环境与社会安定造成深远的影响。［8］这些创新产物虽然能够大幅度提高我们解决医疗领域难题的能力，但是由于尚存在无法解决的技术瓶颈，轻视伦理决策过程，过早、过快、过度地对其加以利用，会对社会、环境都造成较大的威胁。这种威胁来源直接，传播迅速，也是一种后果严重的医学外部成本。
3对医学创新外部成本降解的探讨
医疗领域的外部成本，会对患者身心健康与生命安全构成直接威胁。这种威胁的持续积累和发展，将最终影响社会安全与稳定。遏制医学创新外部成本，是保证、提高健康水平的前提，特别针对我国经济发展、运行还处于中下水平的现状，更需对其中问题具体分析、系统解决。通过分析各种医学创新的外部成本，我们发现其主要存在于医疗决策过程中，表现在研发、使用过程中对使用后果伦理学判断的缺失，为降低和去除其威胁，可将其转嫁到创新过程之内———即通过外部成本内部化，使成本融入产品，补偿外部化损失。在外部成本降解中，有以下两种方法［9］:一是由创新主体在事后支付外部成本以补偿伤害;二是将外部成本转化到产品价格之中，由创新主、客体共同支付。而在医疗服务背景下，由于医疗产品生产供应商、医疗机构和科研人员作为不同创新主体，产生的外部成本具有不同属性。通过对其各类特点逐一分析，笔者有针对地提出了一些内部化方案与建议。
3．1医疗产品生产供应商方面
医疗产品生产供应商是医疗仪器、耗材的生产经营者，在医疗服务过程中，他们会因为过分注重经济效益，忽略利弊之间的决策过程，从而对自然环境、医院环境和患者健康产生负面影响。针对这类主体，应用外部成本内部化的两种方法，一方面可由生产监督机构与其进行环境污染产权协商，［10］明确产权界定，制定相应政策、法规，对超量、超范围污染进行高额征费，约束产品供应商在医疗器械、耗材和药物生产中对环境造成的额外污染量;另一方面，合理地提高此类产品的价格，以差价形式使医疗机构和消费者支付部分处理费用，使外部成本向产品价格转化。［11］同时，通过制定较高价格，还能影响医疗机构与消费的购买行为，减缓医疗机构对该类器材的引进，提醒医务人员和消费者对其使用权衡利弊，降低有害产品销量，减少外部成本的产生。#p#分页标题#e#
3．2医疗机构方面
医疗机构外部成本存在于创新成果的实践过程。在成果引入过程中，医疗机构需评估产品或技术的优、劣势，以公益性、道德性为基本原则，制定严格的审查机制，分析疗效的优势与威胁，通过试用，预测创新技术对医疗环境、患者健康的影响，减少高危创新成果的引入，将问题发生的几率控制到较低水平。要通过上级医疗管理机构指导医院制订相关规定，对体验实验性质疗法和药物的患者履行知情同意权，告知其优势、劣势和潜在威胁，并根据其外部成本的价值对使用者进行相应补偿。在危险品的使用中，要严格控制有害医疗废物的回收与封存流程，建立转运、处理和再利用过程的封闭通道;同时，应对有害物质的威胁，制定事故处理应急预案，将污染物对患者与环境的直接影响降到最低。［12］通过颁布具体法规，促进医院自身与第三方机构对医院的建筑、环境、空气、水源等进行定期筛查，防止污染物堆积;制定特殊药物使用规范，建立药物分级管理机制，建全激素、高级抗生素等药物的申请、使用机制，降低医院内部感染率，防止创新药品对患者造成间接伤害。
3．3科研人员方面
科研人员外部成本主要产生于对伦理道德的忽视，上级管理部门要对医院创新课题的申请、实验和论证建立硬性审批制度，将问题规避在产生前。在课题申报过程中，要引入转化医学、循证医学思想，从临床需求出发，强调成果的可行性、安全性，对于利弊冲突较大的诊疗方法和新技术，要求对威胁进行单独立题分析，并在成果使用前提出具体应对措施。在实证研究阶段，要严格控制被试的准入，加强知情同意工作，［13］逐级放宽实验人数限制，防止活体操作和药物试验的大范围使用;设立风险防护等的制度，降低科研行为中负性事件的发生几率。在课题论证阶段，要坚决杜绝学术不公现象:通过对科研人员进行思想教育，加强其道德意识和伦理学思考能力，鼓励科研人员全方位评估该方案的利与弊，减少实证研究中与科研成果实践中科研行为对被试、患者和环境产生的负面影响;通过完善学术造假的监督、惩罚、奖励机制，减少剽窃、篡改数据等情况发生，［14］保证科研行为的连贯性，降低外部成本。
4结语
在医学领域，存在着影响深远的“后坐力”，忽视创新外部成本，会直接威胁到患者的生命安全，降低全社会的健康水平。从医学伦理学角度出发，认识、预防和降解创新活动背后潜在的外部成本，权衡利弊，规避风险，减少创新成果对患者的无辜伤害和对社会环境威胁，是当前创新实践者急需意识到并着手解决的重要问题。期冀广大研究者能够对外部成本有所认识，并制定科学、合理、全面的解决方案，使医疗创新实践更加安全、高效，为人类在医学未知领域的探索铺设一条安稳、扎实的道路。
