心力衰竭论文范例

心力衰竭论文

心力衰竭论文范文1

1.1一般资料

本文共选取被确诊急性心力衰竭的患者68例,男38例,女30例;年龄41~74岁,平均年龄(60.3±1.3)岁;患者均经临床B超、心电图检查确诊。临床症状表现为发作时呼吸不畅,呼吸困难,入院时面色惨白,出现不同程度的烦躁和大汗,咳粉红色泡沫痰。

1.2方法

1.2.1抢救措施

①吸氧:为患者提供高流量吸氧,在吸氧过程中采用抗泡沫剂将肺泡内泡沫清除。②吗啡:起到一定的镇静效果,同时减轻心脏负荷,舒张小血管。③使用利尿剂:发挥拓展静脉、利尿的功效,减轻肺水肿症状。④使用血管扩张剂。⑤使用洋地黄制剂。⑥氨茶碱:发挥正性肌力、解除支气管痉挛、利尿、扩张血管的作用。

1.2.2护理措施

1.2.2.1心理护理

急性心力衰竭患者患病突然,变化迅速,病情危急,使得患者高度恐惧,产生紧张甚至消极悲观的情绪,不配合相关治疗和护理。护理人员应留意观察患者,适当抚慰,如果患者出现不良情绪,护理人员积极主动与其进行交流沟通,耐心倾听患者的主诉,构建相互信任、相互依赖的医患关系。护理人员在抢救过程中不得慌乱,沉稳操作,降低患者和家属的紧张情绪。

1.2.2.2吸氧和心电监护

为患者提供全方位心电监护和持续高流量吸氧。急性心力衰竭患者由于心功能损伤严重,使得组织严重缺氧,如果患者血氧饱和度低于95%时立即提供高流量鼻导管吸氧(6~8L/min)。病情严重的患者给予面罩加压给氧,给氧时留意乙醇湿化情况,如果出现不良反应,应该降低乙醇浓度。如果患者同时出现氧气和二氧化碳时,需要进行低流量持续给氧。急性心力衰竭患者可能会出现一定程度的心律失常并发症,遵照医嘱进行全方位心电监护,动态监测患者可能出现的各种心律失常现象。急性心力衰竭患者病情危急,变化多端,需要进行动态监测,有助于治愈急性心力衰竭。

1.2.2.3用药护理

①吗啡:采用时需要留意患者是否出现血压骤降、恶心、心动缓慢、呼吸不畅等。有颅内出血、呼吸衰竭、神志模糊、慢性肺疾病、休克、低血压患者不得使用。②氨茶碱:室性心律失常、休克、低血压、猝死等均为不良反应,在这种情况下静脉注射必须缓慢,将0.25g氨茶碱溶入到40mL质量浓度为0.5g/mL的葡萄糖液中,并必须将静脉推注时间控制在15min内;氨茶碱具有增加心肌耗氧量的作用,因此心肌缺血和心肌梗死者不能使用,老年人肝肾功能不全者使用时需要减轻剂量。

1.2.2.4体位与日常活动指导

大多数患者都是急诊住院,病情危急,发病时尽量卧床,采取半卧位缓解患者各项临床症状。尽力帮助患者清洁皮肤、进食服药、洗漱、排便、日常护理,并与家属一同帮助患者翻身,避免出现并发症;危急症状逐渐消失后鼓励患者进行适当锻炼。住院治疗过程中必须食入刺激性小、易消化的食物,不得摄入钠盐,预防低钠血症的出现。

1.2.2.5出院指导

急性心力衰竭患者大多数都还需要做好出院指导,指导内容包括药物、运动、饮食等方面,引导患者及家属了解有关发作诱发因素,避免急性心力衰竭复发。

2结果

68例急性心力衰竭患者,62例抢救成功,6例死亡,抢救成功率为91.18%。同时,68例研究对象中30例非常满意,16例比较满意,14例满意,不满意8例,护理服务满意度为88.23%。

3讨论

心力衰竭论文范文2

1.1研究对象

研究对象为在2002-08〜2004-10到我医院就诊的96例慢性心力衰竭患者,随机分为治疗组和对照组。试验组:男32例,女16例,平均年龄(62.1±7.3)岁,冠心病18例,2例(二尖瓣狭窄除外)例风湿性心脏病,扩张型心肌病5例,心功能Ⅲ级(NYHA分级)19例,4例心功能Ⅳ级。对照组:男34例,女14例,平均年龄(60.6±8.1)岁;其中19例冠心病,3例(除二尖瓣狭窄)风湿性心脏病,扩张型心肌病6例,心功能Ⅲ级17例,3例心功能Ⅳ级。所有选定患者均没有哮喘,Ⅱ度房室传导阻滞,严重心动过缓,慢性阻塞性肺疾病,肝,肾功能异常,血脂紊乱。经统计学分析,两组年龄、性别、病因、心功能方面均有可比性。

1.2治疗方法

两组患者均给予一般治疗,包括控制诱因、休息、限盐、强心、利尿等常规抗心力衰竭治疗。(1)试验组在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用卡维地洛与氢氯噻嗪,从25mg/d始,3d内逐渐增加到50mg/d,同时静脉点滴参附注射液80mL/d(2)对照组则在常规治疗基础上加用卡维地洛和氢氯噻嗪予以治疗,从12.5mg/d开始,逐渐增量至50-75mg/d。MHA分级改善2级以上为显效;改善1级为有效;无改善为无效。

1.3观测指标

1.3.1临床疗效

①显效:心功能改善2级以上。②有效:心功能改善1级以上。③无效:心功能没有任何改变。显效率加有效率等于总有效率。

1.3.2超声心动图指标

在治疗前与治疗一疗程后分别做超声心动图检查。检测项目包括:①左室射血分数(LVEF,),每搏量(SV,mL)、每分排血量(CO,L/rain)。

1.4统计学方法

数据以X±s表示,组内和组间比较采用t检验。

2结果

对照组总有效率为75%;治疗组48例总有效率为83.3%.治疗组总有效率明显高于对照组,相比较有显著性差异(P<0.05).两组治疗前后心脏超声心动图检测各项指标结果,可见治疗组患者治疗后左心室射血分数、每搏输出量及心输出量与对照组治疗后及本组治疗前相比明显增加,相比较有显著性差异(P<0.05).

3讨论

3.1心力衰竭的用药特点

心力衰竭发生率较高,在70岁以后呈指数上升,目前心力衰竭是住院老年患者最常见的诊断。其临床表现十分复杂并有不同特征。随增龄而产生的其它脏器的改变和并发症等因素的影响,常由多种心脏病同时存在所致。可与其他脏器病变所引起的症状相似由于年老体弱,心脏外各主要脏器如脑,肺,肾等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表现,如胸闷气急可因慢性气管炎引起,肋下触及肝脏可因肺气肿压迫,肝脏下移所致,肺底部的啰音可因长期卧床所致。同时老年人在心衰时较易出现低心排出量和低氧血症,使对各脏器的供氧能力减退,出现多种系统的临床症状。药物一般应从小剂量开始,逐渐加量至目标维持量。通常,目标维持剂量就是临床研究中使用的剂量,但这一剂量往往并不适合老年患者,治疗应根据老年患者的具体特点个体化。一般原则为在没有明显水肿且症状较轻的收缩期功能不全患者,开始给予血管紧张素转换酶抑制剂治疗,若出现容量负荷过重或水肿,则可给予利尿治疗,逐渐调整至能维持体液平衡的最小剂量。如症状加重或出现心房颤动,则可加用洋地黄类药物。老年人舒张性心功不全发生率相对青壮年较高,治疗中应予以重视。但舒张性心功不全的治疗主要靠经验,目前临床研究资料尚较少。因为舒张性心功不全的患者中多为重度高血压或血压控制不好的高血压病人,因此控制血压是基本目标。血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和钙通道拮抗剂较为常用,但目前尚不能说明哪一种药物能改善老年人的舒张功能。其中β受体阻滞剂是一个较好的应用,近年来β受体阻滞剂治疗心衰的疗效得到普遍肯定,尤其是大规模临床试验证明这类药物确能缓解症状,降低病死率,现已成为一类标准治疗用药。多数老年心衰患者只要无禁忌证,NYHAⅡ-Ⅲ级心衰均可应用。经利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄治疗后稳定的收缩性心力衰竭患者可加用β受体阻滞剂。常用的药物为美托洛尔和卡维地洛,老年人由于往往一人多病,对β受体阻滞剂耐受性差,个体反应的差异较大,因而起始剂量应非常小,一般应从常规剂量的1/8~1/4起,如美托洛尔从6.25mg每日一次开始,卡维地洛3.125mg每日一次开始,首剂后严密观察1~2小时,如患者能耐受,可逐渐加量,但初始剂量至少服用2周。伴有慢性呼吸道感染的患者尽量使用心脏选择性者,哮喘患者禁用。

3.3联合用药的比较

参附注射液主要成分为人参、附子提取物混合而成,含去甲乌药碱、人参苷。益气温阳、活血利水的作用,动物实验与临床研究表明,去甲乌药碱能刺激β受受体增强心肌收缩力,增加心输出量,可恢复血管功能。在本研究中,2个月内各组之间无显着差异,而16-18个月,各组之间有差异(P<0.05),三药合用比两种药物好。这可能与两种药物的药理作用相关的差异。研究发现,非选择性β受体阻滞剂(卡维地洛)对心肌细胞表面β受体阻断,多选择性的β1-阻断剂相比,大大减少肾上腺因子的活性,此外,药物阻断血管β1受体,使平滑肌松弛,血管舒张,降低外周阻力,这不仅不会产生过多的心肌早期治疗抑郁症,可提高心脏功能,降低心肌损伤,左房重塑的逆转;选择性β1-阻断心脏衰竭可能增加受体水平,恢复对交感神经受体敏感性的作用,但卡维地洛没有增加受体和β1到β1β2受体,在血液循环阻力儿茶酚胺,使周围血管舒张,降低心脏前负荷和后负荷,改善症状,提高生活质量。卡维地洛联合参附注射液效果明显高于西药单独使用,中药具有独特的抗氧化及心脏保护作用具有连带效应。研究其作用机制继续,目的是猜测:(1)直接抑制细胞毒性氧自由基;(2)没有氧自由基的调控作用阻断血管扩张阶段;(3)氧自由基的转录调控因子激活抑制自由基,如:应激活化蛋白激酶(激酶)及相关炎症基因(如:白细胞介素1和ICAM-1),(4)更多的内源性抗氧化系统保护作用。

心力衰竭论文范文3

1.1临床资料:

选取自2007年6月至2013年2月期间在我院接受治疗的慢性心力衰竭的患者92例,分为实验组和对照组,每组46人。实验组有男患者26例,女患者20例,年龄50-75岁,平均年龄(64.4±4.3);对照组有男患者30人,女患者16人,年龄54-77岁,平均年龄(66.4±3.5)。两组患者经过全面细致的检查后均未发现其他重大系统疾病,同时两组患者在年龄,性别,发病原因,身体状况等均无明显差异,具有可比性(P<0.05)。

1.2方法:

对照组的患者给予常规护理。实验组患者给予如下方法:患者入院开始就实施临床护理路径表的内容。首先护士对刚入院的患者进行入院介绍,包括熟悉医院环境和作息时间、进行护理评估以及解释临床护理路径的内容和必要性,在取得患者的同意后,在路径上对患者需要的、已经执行的内容打钩并且签名。在入院后,护士对患者进行慢性心力衰竭的健康知识教育,从病因、体征、治疗方法进行讲解,以帮患者更好的了解疾病。在患者住院期间护士要严格的控制饮食,包括给予低热量、低盐、富含维生素、易于消化的食物,并且叮嘱患者不要饱食。按照医嘱给予利尿剂、强心剂等药物,注意药量、服药方法和药物的副作用。护士每天根据路径上的要求以及患者的一般情况如活动、生活能力、年龄、家庭经济状况等,制定相关护理对策,注意要对患者的心理能力、病情、家庭社会背景进行全面的评估,达到全面规范的护理。最后需要护士长以及相关负责人长期检查患者的治疗进度和护理措施落实的情况,给予指导监督。

1.3观察指标:

一段时间后,记录患者住院天数、住院费用。出院前对患者进行慢性心力衰竭知识测评,试卷满分100分,达标分数为80分。关于对医护人员工作满意程度对患者及其家属进行走访调查。

1.4统计学处理:

统计分析时采用spss17.0软件进行统计分析,计量资料以x珋±s表示,采用T检验,计数资料用检验,以P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组患者住院天数、住院费用比较:

经过对比观察发现,实验组患者的住院天数和住院费用明显低于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者依从性、满意度和健康教育达标情况比较:

经过对比观察,实验组患者依从性(91.30%)明显高于对照组(63.04%),实验组患者满意度(95.65%)明显高于对照组(69.57%),实验组患者分数达标(86.96%)明显高于对照组(58.70%),具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

慢性心力衰竭是绝大多数心血管疾病的最终结局,也是导致死亡的主要原因。左心衰竭在临床中比较常见,单纯的右心衰竭较少出现,通常表现为左心衰竭后继发右心衰竭而致全身衰竭以及心肌疾病波及左、右心而发生全心衰竭。临床上慢性心力衰竭的患者常表现为呼吸困难,肺部可见湿罗音,心电图出现心肌缺血,胸片显示肺水肿和肺淤血。患者出现肝肾功能不全、严重感染、脑血管疾病等可以不归入研究范围。心力衰竭的治疗应当以控制和延缓病情的发展为目的,缓解患者的症状,降低死亡率和改善长期预后。因此,心力衰竭患者的治疗,必须从长计议。根据慢性心力衰竭发病原因以及临床表现,我们选择临床护理路径治疗该类疾病,它的规范式治疗适用于心力衰竭患者,对其恢复健康有促进的作用。临床护理路径是在美国建立起来的一种新型治疗护理模式,经过多年的研究实验,已经在国外临床中取得了显著的疗效,包括提高了医疗的效率、减少了医疗费用等。随着我国医疗技术水平的快速发展,患者对医疗水平的要求更高,不单单是治愈疾病,同时希望患者的舒适度提高,增加满意度,这也成为医疗质量的重要指标之一。在这样的前提下,很多国内的大型医院开始慢慢的研究临床护理路径在治疗疾病上的优势。有研究表明,临床护理路径可以保证医疗质量,降低医疗费用,并且使患者和医护人员更好的沟通,有利于疾病的治疗。治疗结束以后,医护人员可根据临床护理路径的结果和评价,对每一个患者进行总结,这样可以避免同样的错误发生在下一个患者身上,以此提高医疗水平。临床护理路径的实用价值很高,具有科学性。慢性心力衰竭的临床护理路径能够较少患者住院时间,增加床位的使用率,从而降低了住院费用,减轻患者负担。

4结语

心力衰竭论文范文4

START报告规范是STARD小组(一个以统计学家和实验室医学家为主的研究小组)制订一份旨在规范诊断性试验研究论文撰写的清单。这份清单共包含了25条记录,详细列举了诊断性试验论文的每个部分应当阐述的内容,其目的旨在帮助读者分析研究可能存在的偏倚(内部有效性)和结论的适用范围(外部有效性)。STARD报告规范至2003年制订以来,迅速得到了学术期刊编辑部和临床研究学者的认可。比如,ClinicalBiochemistry在其稿约中就明确规定:凡是向该杂志递交诊断性研究的论文,都必须严格按照STARD报告规范内容进行撰写。关于QUADAS标准和STARD报告规范的所有条目,在相应的中英文文献中均有介绍,限于篇幅所限,在此不一一赘述。

从QUADAS标准和STARD报告规范谈开展诊断性研究值得注意的几个问题

1.数据收集的时序性问题

从数据收集的时序上讲,诊断性试验可以分为前瞻性研究和回顾性研究。二者的区别在于:前瞻性研究是先有试验计划,然后根据试验计划开展诊断性试验(同时对患者进行“金标准”和“待评价测试”的检查);而回顾性研究并无预先设计好的试验计划,仅仅是研究人员回顾性地收集了一些病例进行研究。前瞻性研究在实施过程中能够控制病例募集,结果解释过程中潜在的混杂因素,因此,通常具有较高的论证强度;而回顾性研究无法控制各种混杂因素,因此,论证强度较弱。目前国际上开展的高质量的诊断性试验研究几乎都是前瞻性的研究。

在STARD报告规范的第六条中,就明确规定了研究人员在在撰写诊断性试验论文时,需要在“材料与方法”部分说明开展的研究属于前瞻性还是回顾性的研究。然而,遗憾的是,国内的部分诊断性试验研究论文,在“材料与方法”一栏中并未对研究的性质进行说明,而只是简单交待了研究受试对象的样本量,疾病诊断状况和一些基本的临床特征。这种不规范的报告方式往往让读者无法判断研究质量的高低以及论证力度的强弱,同时也削弱了研究成果在本领域的穿透力。此外,开展SR的一项重要任务就是分析各个研究结论之间的差异是否与试验设计特点有关,为同行继续开展此方面的研究提供参考。如果在研究论文中不阐述研究的时序问题,往往不利于系统评价员分析各个研究之间异质性的来源,也就削弱了研究在本领域的影响力。

2.研究对象的选择

疾病的诊断首先是基于简单的、易于获取的临床资料(比如病史、体征、人口学特征)然而,有部分疾病在症状和体征上极其相似,依靠上述资料往往无法对患者是否患有目标疾病做出明确判断。比如,对于以呼吸困难为主诉的就诊患者,仅仅依靠症状和体征往往无法确定造成呼吸困难的病因是否为心力衰竭,因为部分哮喘、肺炎、主动脉夹层和心肌梗死患者也可能出现呼吸困难的症状。此时,临床医师就需要借助现有的物理检查,影像学检查或者实验室检查手段(比如检测BNP),对患者是否患有心力衰竭做出明确的诊断。由此可见,诊断性试验的研究对象应该是一组症状和体征相似,需要借助实验室检测手段、影像学手段等以明确诊断的人群。国内的部分诊断性试验研究,将健康个体设置为对照组。这样的设计并不足以体现实验室指标对疾病的鉴别诊断能力,引入诊断性试验往往会导致错误的结论。QUADAS标准的第一条就对诊断性试验研究对象的疾病谱做出了明确的阐述,其中规定:若诊断性试验以健康个体作为对照,就视为不合格,此条标准的QUADAS得分为1分。

此外,值得注意的是,与干预性研究不同,诊断性试验的试验组(疾病组)和对照组(非疾病组)是自然形成的,所以比例方面没有要求(即无需遵循病例对照研究和干预性研究中的“均衡原则”),关键是研究对象要有临床代表性和完整性,能反映临床工作中需要借助待评价手段才能确诊断的人群的特征。比如2012年报导的BEFAST研究,是一项评价血清神经胶质细丝酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein,GFAP)对出血性脑血管疾病与缺血性脑血管疾病诊断价值的研究,纳入研究的对象是205例具有脑血管疾病症状,且症状发生时间在4.5h以内的患者,其中,他们募集的出血性脑血管疾病患者仅为39例,而非出血性脑血管疾病患者却高达166例。

3.受检对象的纳入、排除与募集方式

研究对象的纳入/排除标准的设定是开展诊断性试验研究的重要环节,因为这在某种程度上决定了研究结论的适用范围。纳入标准通常应该包括研究对象的主诉、病史和体征等;排除标准一般则应为因特殊原因,无需新的诊断手段就可以确诊或者排除的疾病。比如Potocki评价了MRproANP和NTproBNP对呼吸困难患者发生心力衰竭的诊断价值[7]。该研究的纳入标准就设定为:以呼吸困难为主诉而到急诊科就诊的患者;排除标准为:年龄<18岁;透析患者和创伤患者。这一纳入标准和排除标准较好地反映了临床怀疑为心力衰竭患者的特征,具有较好的临床代表性。QUADAS标准的第二条就要求研究者在开展诊断性试验研究时,应该有明确的病例选择标准;否则,研究在该条记录上的得分为0分或-1分,会导致QUADAS整体得分偏低,影响研究的总体质量。此外,在撰写研究论文时,还应该遵守STARD报告规范的第十五和十八条规定,详细列举最终进入本次研究的受试对象的临床特征,便于读者分析研究结论的适用范围。

研究对象的募集方式也是设计诊断性试验研究时需要充分考虑的一个方面,不正确的病例募集方式会导致最终募集到的研究对象缺乏临床代表性,影响研究结论的可靠性。正确的病例募集方式应该是在不违反医学伦理学的前提下,采用随机募集和连续募集的方式募集一段时间内来医院就诊的,符合纳入标准,不符合排除标准的人群。只有这样,才能保证研究对象具有临床代表性完整性,这也是为何“诊断性研究无需遵循‘均衡原则’”的原因所在。STARD报告规范的第四和第五条就要求研究人员在其研究论文中必须陈述病例的募集方式。国内的部分诊断性研究,可能是由于在开展研究前并未制定确切的诊断和排除标准、病例募集方式,因此,在论文报告中并未陈述相应的内容,只是简单在材料与方法中说明了研究对象的样本量,最终的诊断结果以及一些基本的人口学特征,让读者无法根据研究内容分析研究结论的适用范围以及结论的可靠性。

4.金标准的确定

临床诊断性试验的评价首先要确立“金标准”,即最终可以确诊疾病的标准。比如,肿瘤诊断的金标准是病理检查,败血症的诊断金标准是血培养,冠心病的诊断金标准是冠脉造影等。需要强调的一点是,尽管金标准是作为疾病诊断的最终手段,但是这并不排斥新的手段在疾病诊断中的作用和地位。因为金标准虽然是疾病确诊的最终标准,但是其本身也具有无法克服的缺陷,比如:病理检查是有创的检查,且检查结果与病理医师的经验有关;血培养耗时费力,可能延误患者的治疗;冠脉造影对医疗设备要求较高,且具有一定的副作用(造影剂可能导致急性肾脏损伤)。正因如此,我们才需要去探索新的诊断手段,以弥补金标准的缺陷,丰富疾病的诊断手段。在开展诊断性研究的过程中,所设立的金标准必须是公认的的疾病诊断标准,而且,必须在报告论文中进行详细的陈述。这在STARD报告规范的第七条和QUADAS标准的第三和第九条是有明确规定。此外,在开展诊断性试验的过程中,金标准的作用不仅仅限于诊断疾病,而还应该包含排除疾病。即所有的受检对象,不论目标疾病的最终诊断是否成立,都必须接受金标准检查。在QUADAS标准的第五和第六条中,就要求研究者在开展诊断性研究的过程中,必须让所有的受试对象都应该接受金标准检查。

需要注意的是,开展诊断性研究时,金标准和待评价试验应该相互独立,即疾病的诊断和待评价试验的实施应该相互设盲:临床医师在诊断疾病时并不知晓待评价试验的检测结果,开展待评价试验也应该是在不知晓患者最终诊断结果的基础上进行,以避免潜在的诊断偏倚。这在QUADAS标准的第七,第十和第十一条中有明确的规定。STARD报告规范的第十一条也要求作者在撰写报告论文时需要阐述是否在研究过程中实施了盲法。同时我们也可以看出:与回顾性研究相比,前瞻性研究的研究质量之所以较高,主要是因为在前瞻性的研究中,研究者可以实施盲法,可以在制订金标准时回避待评价试验。国内的诊断性研究报告论文,虽然大多能够正确选择疾病诊断的金标准,但是部分论文并未陈述是否所有的受试对象都接受了金标准测试,也未陈述金标准的实施与待评价试验是否相互设盲,是一种十分不严谨的行为。

5.诊断界点设定的问题

对于定性检查结果,无需设立诊断界值,即可直接通过四格表反映待评价试验的诊断敏感性和特异性。而对于定量检测的结果,一般采用受试者工作特征(ROC)曲线分析法去评价试验的总体诊断效率。ROC曲线以“1-特异性”为横坐标,以敏感性为纵坐标,曲线越靠近左上角,其曲线下面积(AUC)越大,表明待评价试验的总体诊断效率越高。当然,在进行待评价试验总体效率比较的过程中,还需要借助统计学方法。目前,关于ROC曲线下面积的比较,在统计学上还存在一定的争议,目前多采用Delong等[8]提出的方法进行比较,该方法可以在Sigmaplot软件中实现。值得注意的是,以ROC曲线的曲线下面积来衡量一个待评价试验的总体诊断效率具有一定的局限性,因为当曲线下面积较大时,即使是发生微小的变化,也会导致对诊断性能产生较大影响[910]。在此基础上,有学者提出使用logistic回归模型对待评价试验的诊断效率进行评价,通过待评价试验的优势比的比较来反映待评价试验的诊断性能,不失为一种较好比较待评价试验诊断性能的方法[11]。此外,也有学者提出,在特定诊断界点(比如敏感性或特异性为0.95),采用卡方检验比较多个待评价试验在诊断敏感性或特异性上的差异,可能更具有专业意义[12]。这一思想也很快得到了学界的认可,最近开展的一些高质量的研究也采用了该方法对数据进行分析[13]。值得强调的是,这些统计学方法只适合于初步比较待评价试验的诊断性能,最终确定诊断待评价试验是否对疾病的诊断有益,引入该诊断手段以后是否有助于提高患者总体预后,还要以设计良好的随机对照试验(RCT)予以证实。

ROC曲线的走势比较清晰地反映了待评价试验诊断敏感性和特异性之间的关系,为寻找最佳诊断界点提供了参考。一般而言,对于可以定量的待评价试验,通过改变诊断界点的方式提高诊断敏感性就会牺牲诊断特异性,反之亦然。如何确定待评价待评价试验的最佳诊断界点视专业需求而定。对于某些对敏感性要求较高的疾病,比如急性心肌梗死,在制定诊断界值时,可以适度牺牲特异性以换取诊断敏感性的提高;对于某些对诊断特异性较高的疾病(比如恶性肿瘤),在制定诊断界值时,则需要适当提高诊断特异性。如果疾病的诊断对敏感性和特异性具有同等需求,通常情况下可以将约登指数(YI)最大时的诊断界值作为推荐诊断界值,因为该界值较好地平衡了诊断敏感性与特异性,可以达到最高的诊断准确性。

在多数情况下,多个诊断手段之间并不矛盾,因此,读者关心的往往不是诊断手段之间孰优孰劣的问题,而是能否相互弥补?联合使用是否有助于提高诊断准确性?以往对于联合诊断效率的评价往往采用系列诊断试验和平行诊断试验,这2种方法都存在固有的缺陷:前者以牺牲诊断敏感性换取诊断特异性;后者以牺牲诊断特异性换取诊断敏感性,而且这2种方法也无法从统计学上回答“联合检测是否有助于提高诊断准确性”这一核心问题。在诊断性试验研究中,为评价一个新的诊断手段(比如一个标志物)是否能为疾病的诊断提供新的,临床常规资料所不能提供的信息,主要有3种方法[1617]:(1)Cstatistic 采用logistic回归整合已有的有助于疾病诊断的临床信息(不包含待评价试验),构建一个回归方程,得到一个新指标(命名为A);采用同样的思路构在上述方程中加入一个参数,即待评价试验,构建另一个回归方程,生成另一个新指标(命名为B)。然后以ROC分析法对A和B的诊断性能进行评价,通过比较其曲线下面积的方式分析B是否优于A;若B优于A,则证明待评价试验可以提供常规临床指标所不能提供的诊断信息,在临床实践中引入该指标有助于提高诊断准确性;(2)净重分层改良(netreclassificationimprovement,NRI)该法前期的统计学处理与Cstatistic相同,不同之处在于在绘制了两条ROC曲线后,并不是直接比较曲线下面积的大小,而是预先设定一个最佳诊断界点,绘制重分层表格,以Z检验分析引入新的诊断手段以后,实验组和对照组划分的总体准确性是否增加;(3)综合区分改良(integrateddiscriminationimprovement,IDI) 该法前期的统计学处理与Cstatistic相同,不同之处在于对于每一个特定的患者,都可以通过两个logistic回归方程,生成两个指标A和B,然后直接采用Z检验比较所有患者A和B之间是否有差异。

国内的部分诊断性试验研究,以参考范围的上限作为诊断界值,是一种不科学的行为。参考范围在一定程度上只是反映了该试验在表面健康的个体中的分布状况,并没有充分考虑其在有疾病的患者中的分布状况,因此,不宜作为诊断界点。同时,大部分诊断性试验研究论文并未通过科学的统计学方法,回答“新的诊断手段是否可以弥补已有的诊断手段的不足?多个诊断手段联合使用是否更有助于提高总体诊断准确性?”这些疾病诊疗过程中临床医师最关心的问题。

结语

心力衰竭论文范文5

【关键词】接纳与承诺疗法;文献计量学分析;机构;基金论文;文献类型

接纳与承诺疗法(ACT)是一种基于关系框架理论与功能情景主义的行为疗法,被认为是行为认知疗法的“第三浪潮”[1-2]。ACT的核心是提高心理灵活性,即作为一个有意识的人,更充分地利用当下的资源,从而可以改变行为或为实现既定的价值观和目标而不懈努力[3]。2009年刘兴华等[4]关于创伤后应激障碍(PTSD)的接纳和觉知疗法述评中首次提出ACT,并指出其是有效治疗PTSD的方法之一。近年来,ACT已广泛应用于慢性病、肿瘤、心理疾病等多种患者的治疗护理中[5]。本研究旨在通过文献计量学方法分析ACT在我国护理领域的发展现状及趋势,以期为开展进一步研究提供依据。

1资料与方法

1.1文献检索与筛选

检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库(CBM),检索时间段为建库至2020年7月,检索国内所有期刊中发表的关于ACT的护理文献,检索词为“接纳与承诺疗法”(ACT)和“护理”,逻辑为“和”。文献纳入标准:文献内容必须与ACT相关;内容重复的文章仅算1篇。排除标准:征稿启事或者会议通告;仅有ACT等字眼但未深入分析的文献;未找到全文的文献。

1.2筛选文献

初步检索出340篇相关文献,根据题目和摘要初筛文献后,删除重复题录207篇,仔细阅读每篇文献,删除与护理不相关文献28篇,最终获取105篇文献。

1.3统计学方法

通过NoteExpress3.2.0进行文献题录导入,Excel软件建立数据库,包括文献发表年度及期刊分布、作者(以文章第一作者为准)所在地区和机构分布、作者合作度与合著率情况、基金资助情况等,并对其进行描述性统计分析。

2结果

2.1文献发表数量及年度分布

ACT最早在2009年引入我国,2014年以前论文数量基本维持在每年1篇,2014年后发文量快速增长,尤其在2017年以后,每年数量均在10篇以上,见图1。

2.2文献期刊分布

105篇文献刊载在63种期刊上,其中《护理研究》刊载文献数量排名第一,占文献总数的5.71%。排名前5的期刊共发表文章24篇(22.86%),表明发表此类文章的期刊相对集中,载文量排名前5位期刊,见表1。

2.3作者所在地区及机构分布

通过统计第一作者所在地区和单位发文量,结果显示:105篇文献来源于26个省、直辖市,发文量居首位的地区是北京市,发文量排名前10位地区共发表文献82篇(78.10%),见图2。105篇文献中来源于医学院校(39篇)、学校附属医院(37篇)、省市级医院(20篇),其他(9篇);排名前5位的机构为南昌大学第一附属医院(8篇)、中国科学院(5篇)、山西医科大学(3篇)、首都医科大学附属北京潞河医院(3篇)、中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院(3篇)。

2.4文献作者合作度与合著率情况

对纳入的105篇文献作者进行分析,结果表明:105篇文献共324名作者,文献署名作者1~8名,19篇文献作者仅1人,文献独著率为18.10%,86篇文献涉及2名作者及以上,根据公式计算[6]:合作度是作者与文献总数的比值,合著率是合著文献与文献总数的比值,本研究文献合作度为3.10,合著率为81.90%。

2.5基金资助情况

105篇文献中,无基金支持64篇(60.95%),基金资助论文41篇(39.05%),其中部级基金资助16篇,省级基金资助13篇,市级基金资助9篇,其他类型基金资助3篇。

2.6文献类型

根据研究类型对105篇文献进行分类,主要分为以下四类:①实验性研究51篇,占文献总量的48.57%,其中随机对照试验49篇,自身前后对照2篇,18篇文献提到盲法;②类实验性研究10篇占文献总量的(9.52%);③综述36篇,占文献总量的34.29%,其中Meta分析5篇;④其他(包括个案报告、经验总结等)8篇(7.62%)。

2.7研究对象及干预形式、干预周期、评价指标

在105篇研究文献中,57篇文献明确了观察对象、干预形式及干预周期,共涉及研究对象8035例,年龄18~81岁,以癌症患者(14篇)、抑郁焦虑患者(13篇)、慢性病(糖尿病、心力衰竭、脑卒中等)(12篇)为主。干预形式以面对面团体干预为主(46篇,占69.23%),ACT干预周期主要集中在6周(8篇),2周(7篇)、4周(6篇)。ACT的评价指标以焦虑抑郁、生活质量、心理灵活性等居多,见表2。

3讨论

3.1ACT受到临床广泛关注

学科文献量是反映该区域的发展速度、状况和科学研究成果的数量的重要指标,同时反映了社会重要性程度[7]。2009年,ACT被正式引入我国,但在2009—2013年我国护理研究领域ACT数量维持在每年1篇的速度,直到2014年才打破这种局面,2017年以后相关研究文献呈迅猛增长之势,尤其是近两年,数量达到30篇以上,由此可以看出该疗法刚引入我国时并未引起研究者的注意,但随着行为疗法在护理领域的不断应用,ACT已成为我国护理研究领域的热门话题。此外,105篇文献刊载于63种期刊上,发表文献数量最多的是《护理研究》,排名前5位期刊共刊载文献24篇(22.86%),可见发表该类文章的期刊相对集中。由表1可以看出载文量排名前5位的期刊有3种均为护理核心期刊,2种为为医学相关期刊,表明ACT相关文献发表质量相对较高。

3.2文献来源地域、机构分布分析

本研究中105篇文献来源于26个省、直辖市,发文量居首位的地区是北京市,其次是江西省、江苏省、广东省;发文量排名前10位地区共发表文献82篇(78.10%),表明文献来源的地域分布不平衡,部分地区未涉足本研究领域。ACT发文量集中在经济发达地区,原因可能是经济相对发达的地区医疗水平发展较快、医疗资源较为丰富,ACT研究开展较早。研究结果显示,文献来源主要是医学院及其附属医院、其他省市医院。原因可能是该类医院对护理科研较为重视,科研氛围较强,护士科研能力较强。ACT作为第三代认知行为疗法,已被证实具有良好的临床效果,应进一步加强宣传与使用力度,同时需提高护理人员科研素养,以进一步促进ACT疗法在我国护理研究领域中的应用。

3.3文献合著及科研基金资助情况分析

ACT研究合作度为3.10,合著率为81.90%,明显高于我国核心期刊作者合作度与合作率水平[8],表明ACT研究领域作者合作度较高,但发表2篇论文仅占总数的11.43,提示我国ACT研究作者合作度虽高,但尚未形成核心作者群。课题主要研究方向或者近阶段工作重点可通过基金资助体现,接受基金资助的论文更能反映研究的重点[9]。本研究结果显示,105篇文献中受基金资助的41篇(39.05%),基金研究支持力度尚可。部级项目基金对象可以代表行业或领域最前沿的发展状态[10],本研究中仅16篇论文受到部级基金项目资助,说明ACT在我国护理学科还需要进行更深入、更科学的研究与探索。未来建议研究者在ACT领域进行持续性的、多层次的研究,形成系统性研究方案,提高基金项目申请命中率,以形成核心著作群。

3.4ACT研究对象、干预形式、干预周期、评价指标分析

本研究结果显示,ACT在我国护理领域的研究以癌症、抑郁焦虑、慢性病患者为主,年龄范围在18~81岁,跨度较大,表明ACT适用人群较为广泛。从文献类型看,58.10%为临床试验研究,46.67%为随机对照试验,49篇文献交待了具体的随机方法,有18篇文献提到盲法。随机和盲法是确保临床试验质量并减少或避免偏倚的有效方法[11],表明本研究中ACT干预研究严谨性有待进一步提高。本研究ACT干预形式以面对面团体干预为主,干预周期主要集中在6周,2周、4周,仅2篇论文提到了随访,表明ACT干预时间不统一,且较少关注研究长期干预和随访,与梅兴燕等[12]研究结果一致。研究表明,患者心理状态是处于动态变化的过程,需要给予持续性的关注[13],因此,建议未来开展相关纵向的研究,延长干预、随访时间,探讨长期干预效果。此外,由表2可知ACT的评价指标集中在焦虑抑郁、生活质量、心理灵活性、自我效能、创伤后成长等心理指标。ACT主张帮助患者积极面对生活中痛苦与不美好的经历,重新建立价值观,提高心理适应能力,因此结果指标主要集中在心理健康相关指标[14]。

4小结

心力衰竭论文范文6

【关键词】高血压;血脉辨证;中医;辨证体系;脉胀;中西医结合

据2021年《柳叶刀》杂志报道,2019年全球有12.8亿、中国有2.45亿成年人罹患高血压,且患病率总体仍呈上升趋势[1],因此对本病的研究意义重大。1997年《中医临床诊疗术语》将原发性高血压命名为“风眩”,但中医学界对于高血压的命名和认识争议仍颇多。本课题组在全国名中医王行宽教授和湖南省名中医胡国恒教授的指导下,系统梳理了近年来中医学界关于本病的论文和著述,认为现有中医辨证理论不能全面系统地反映高血压的疾病本质,故基于血脉致病视角[2],提出血脉辨证(一种基于血脉的生理病理变化探讨疾病的中医发病规律、常见证型和治法方药的方法)理论,在此理论基础上探讨构建高血压病中医辨证体系,现简述成果如下。

1研究现状

1.1病名

论述不一,《中医内科学》第11版规划教材至今仍无专章与高血压相对应。焦欣统计了近10年来全国62位著名中医关于高血压病中医病名的论述,其中眩晕、头痛、中风、肝风、肝阳和风眩排名前列[3]。2008年,王清海基于《灵枢·胀论》“其脉大坚以涩者,胀也”及“营气循脉,卫气逆,为脉胀”理论,提出用“脉胀”来对应高血压[4],部分学者表示赞同[5]。

1.2病因

本病病因广泛,学界论述散乱,但是大多提及遗传体质、年老体衰、情志失调、劳逸失度及饮食失宜等方面[6]。大多数医家认可本病是一个多因素致病疾病,发病后又可引起多种病症,病因复杂。

1.3病位

既往学界受五脏一体的整体观念影响,论述高血压多从脏腑角度出发,故对其病位也大多定位于五脏,其中以病位在肝、在肾及在脾论述较多[7],近年来王清海认为在血在脉[8],诸家论述各执己见,莫衷一是。

1.4病机

本病病机目前学界多从脏腑虚损、阴阳失调、气血失和、内生五邪和六淫致病立论。其中提及较多的有,脏腑虚损类的肝肾阴虚和脾肾亏虚[9],阴阳失调类的肝风上扰、肝阳上亢[10]和络风内动[11],气血失和[12]类的气滞、气逆、气虚、气陷、血瘀和血热,内生五邪类的风、火、痰、瘀[13],以及六淫致病类的寒邪凝滞[14]。综上所述,目前学界对本病的辨证认识尚未统一,亟须系统的理论予以规范。

2辨位正名

2.1辨位

《灵枢·决气》曰“壅遏营气,令无所避,是谓脉”。本课题组认为,《黄帝内经》所言恰是对血与脉参与血压形成过程的高度概括,与现代医学所认为的血压是指血管内流动的血液对于单位面积血管壁的侧压力(即压强)不谋而合。因脉为奇恒之腑,收束血液;血为脉内容物,充盈脉管,二者与高血压的发病最为密切,故高血压病的病位应直接定于血脉。

2.2正名

王清海对19个省市地区的523名专家进行调查后发现,87.2%~98.5%的专家认为眩晕、头痛、风眩等传统中医病名不能等同于高血压,赞同和考虑采用新的病名者占92.9%,其中脉胀理论认可度高达87.8%[15]。本课题组亦赞同脉胀理论,认为血压的升高,无非是由于脉络相对的胀满(脉管收缩)和/或绝对的胀满(脉内容物充盈),因此,用“脉胀”来与高血压相对应,可概括高血压这一疾病贯穿全过程的总体属性、特征和规律,较之以往命名更为合理。

3核心病机

本课题组认为,由于血压的形成源于脉内容物对血管壁的压力,因此无论何种高血压,其形成均离不开脉络紧缩和脉络胀满两种机制,病在脉则为脉络紧缩,病在血则为脉络胀满。相较于过往学界以五脏阴阳和气血收放[16]来论高血压病机的难以把握,不如径直以“脉络紧缩”和“脉络胀满”作为高血压发病的核心病机,更能简单明了地概括高血压的形成本质。

3.1脉络紧缩

本课题组认为,肝主身之筋膜,心主身之血脉,但运行心血的脉管也是筋膜的组成部分,故也应隶属于肝系[17]。因此,血脉虽由心所主,却实由肝来调控。肝脏通过调控脉络之筋,进而左右脉络的扩张和收缩。因此总究脉络紧缩之因,皆是风动脉痉,不离于肝,但风动脉痉之因,却有邪正虚实之不同。以邪正分类,常见以下病因。1)邪引脉痉:常为感受寒热之邪所致。寒性凝滞,血脉之筋收引;热盛灼筋,血脉之筋失濡;二者皆可引起脉络紧缩,血压升高。2)虚风脉痉:常见血虚生风、阴虚动风、肝阳化风和阳虚化风四者。阴血亏虚,血脉之筋失濡;阴虚阳亢,血气上逆;阳虚寒凝,脉失温煦;几者皆可引起脉络之筋风动[11],进而导致脉络紧缩,血压升高。

3.2脉络胀满

本课题组认为,各种原因导致的脉内容物壅胀均可引起脉络胀满,而脉络胀满的直接原因则是脉中邪浊废物和血气津液精的壅滞。以邪正分类,常见以下病因。1)邪浊壅脉:痰、饮、水、湿、精(激素)、食、毒及寒热之邪充斥脉道,均可导致邪壅脉胀,从而升高血压。2)血气壅脉:瘀血阻脉,血行不利;情志异常,肝郁血滞;气虚生痰,血气瘀阻;气陷于下,血逆于上;心肾阳虚,寒凝脉道;肝肾阴虚,脉涩不畅;阴虚阳亢,血气逆满;心搏过度,血脉胀满等原因(血瘀、气滞、气虚、气陷、阳虚、阴虚、阳亢、心亢)均可导致血气壅脉,从而升高血压。

3.3脉络瘀阻

无论是脉络紧缩还是脉络胀满,最终均可导致血瘀气滞,因此本课题组认为血瘀气滞[18]贯穿于高血压病程始终。日久还可因气滞痰阻,痰瘀互结,形成斑块而黏附脉道,进一步阻塞血气运行,甚者脉络还可由缩至窄,终至于闭。若脉胀日久,由腑及脏,胀及心、脑、肾、眼或四肢百络,更可发为多种并发症。

4发病特点

4.1标在血脉,五脏相关

血压因血脉而生,故其标当在血脉。而血脉内连五脏,因此高血压病的形成与五脏皆有关联[19],如肾脏潜阳、主水、温阳职能的减退,肝失疏泄及肝阳的无制,脾生气血、运水湿的不利,心对血脉的鼓动及心神的调控失常,肺的宣降气津功能失调,均可引起脉络的收缩或胀满,最终升高血压。因此,本课题组将高血压的脏腑病机特点概括为:标在血脉,其本在肾,其重在肝,总控在心,变动在脾,宣降在肺。

4.2多因影响

1)内因。(1)遗传:先天肾精不足者,脉道发育不良,血运不畅,故脉胀易发。(2)年龄:中年以前,血气充足,脉道滑利,故脉胀少发;中年之后,血气渐虚,脉道不利,故脉胀易发。(3)性别:本病男女患病率相当,但青年期男性嗜食肥甘厚味及烟酒者较多,脉络易于胀满,故发病率略高;女子中年后阴血更易亏虚,脉道易涩,或妊娠[20]后血津运行不畅,故此二时发病率略高。(4)情志或剧痛:情志剧烈波动或剧痛时,肝所主之血脉筋膜异常收缩,故脉胀易发。(5)劳逸:劳逸失度,耗伤血气,血脉筋膜失养而收缩,或血气亏虚后,血气津液运行障碍,脉道涩滞,均可发为脉胀。2)外因。(1)时令:温度春夏偏高,秋冬偏低,脉络热胀冷缩,故血压春夏偏低,秋冬偏高。清晨阳气升发,血气充盛,脉络胀满;傍晚阳气收降,阳衰阴盛,脉络收引,故此二时常血压偏高。夜间营卫内藏,血归于肝,脉中血气减少,故血压相对较低。(2)地域:东南多湿热,故邪壅脉胀常见;西北多严寒,故寒凝脉紧易发。又因脉络热胀冷缩,故血压温热地带偏低,寒冷地带偏高。(3)饮食:腌制食物多盐,而盐能吸水,故过咸易致脉络胀满;肥甘厚味伤脾,脾虚痰生,每易阻滞脉道,若再加嗜食烟、酒或槟榔,则更可直接影响血管舒缩,发为脉胀。(4)药物:误用缩脉或壅脉药物,均可导致脉胀形成。(5)应激:外伤、妊娠等应激情况下,机体分泌过多邪精(激素),血脉筋膜异常收缩,亦可导致脉胀形成。

5证型析理

本课题组经过反复梳理文献[21],发现本病若以脉络紧缩和脉络胀满为纲,邪正虚实为目进行证型分类,析理最为简便,故以此法分类简述其基本证型如下。

5.1脉络紧缩

其基本病机皆为风动脉痉(寒凝脉痉、热极生风、血虚生风、阴虚动风、肝阳化风和阳虚化风),以虚实分类,常见以下证型。1)实证(邪引脉痉):寒凝脉痉;热极生风。2)因虚致实证(虚风脉痉):血虚生风;阴虚动风;肝阳化风;阳虚化风。

5.2脉络胀满

其基本病机无非邪浊壅脉(痰、饮、水、湿、精、食、毒、寒、热)和血气壅脉(血瘀、气滞、气虚、气陷、阳虚、阴虚、阳亢、心亢),以虚实分类,常见以下证型。1)实证。邪壅脉胀:常见痰浊阻脉、痰热阻脉、痰瘀阻脉、水饮壅脉、湿浊阻脉、湿热阻脉、邪精(激素)壅脉、痰食阻脉、毒浊壅脉、血寒凝脉、血热壅脉等证型。血瘀证:与多种证型并存,贯穿病程始终。气滞证:常见气滞血瘀及气滞痰阻等证型,气滞证贯穿病程始终。2)因虚致实证。气虚证,常见气虚血瘀、气虚痰阻及气陷血逆等证型;阳虚寒凝;阴虚脉涩;阴虚阳亢;心搏过亢。

6兼病缘由

高血压在血脉,而血脉内连腑脏,外络肢节,故脉病流行,可合并全身诸多病症。如睡眠呼吸暂停低通气综合征影响宗气运行,波及血脉,可引起脉胀,故二者常合并存在。原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进症等病可致邪精(激素)壅脉,故易合并脉胀。痰瘀阻于肾络,可并发肾病或肾动脉狭窄;阻于主动脉,可并发主动脉缩窄;阻于心络,可并发冠心病;阻于脑络,可并发脑梗死;阻于眼络,可并发眼底病变;阻于身周脉络,可并发周围血管病;阻于颈动脉,可并发颈动脉斑块形成。谷精泛溢可诱发脉胀,故糖尿病常合并脉胀[22]。若脉压过大,脉络破张,可并发出血,如脑络破张则为脑出血,眼络破张则为眼出血,主动脉破张则为夹层。脉压过大,日久胀及于心,可并发高心病或心力衰竭;胀及于肾,可并发肾衰。

7结语

心力衰竭论文范文7

资料与方法

一、纳入与排除标准

1.研究类型:对比套扎法和医用组织胶水氰基丙烯酸酯,在治疗胃底食管静脉曲张中的作用的随机对照试验,不限定是否采用分配隐藏和盲法。

2.研究对象:经胃镜确诊为胃底食管静脉曲张的患者,并具备以下4个特点:①患有较为严重的肝病、肝硬化或者门脉高压症;②活动性出血、近期出血或有明显出血征象;③18周岁以上,80岁以下;④已签署知情同意书。若具备以下特征则剔出:①多发性转移的恶性肿瘤、脑血管疾病、恶病质等患者一般情况较差;②已接受过硬化剂、结扎或者分流术治疗;③患有重度黄疸、肝衰竭、心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合征等;④未签署知情同意书者。

3.干预措施:利用氰基丙烯酸盐向正在出血的胃底食管静脉曲张病灶注射,对照措施为橡皮带套扎法。

4.结局观察指标:是否成功止血、再出血;曲张静脉是否根治;有何并发症,包括轻微并发症和严重并发症;死亡,包括出血相关死亡和操作相关死亡等[7-8]。

二、检索策略

采用先查全后查准的方式,利用计算机检索国外Pubmed、ISI of knowledge、EMbase、OVID、CDSR、DARE、CCTR、 CMR、 HTA、 NHSEED、 ACP Journal Club、google scholar以及国内CNKI和万方等数据库。保证查准时 在 数 据 库 中 限 定 研 究 类 型 为RCT,英 文 检 索 词 为:cyanoacrylate,glue,histoacryl,bleeding,hemorrhage,hemorrhagia,haemorrhagehae- morrhagia,varix,varices。中文检索词为:胃底食管静脉曲张,食管胃静脉曲张,结扎,套扎,氰基丙烯酸酯,出血。调整搜索策略,进行二次扩大检索。

三、质量评价与定性分析

4位作者根据Cochrane协作网偏倚风险评价表[9],主要从受试者分组是否真正随机、分配方法是否隐藏、盲法选择、结果的完整性,分别地对已获得文献进行风险评价。失访率在10%以内视为结果完整。详细收集了每个最终被纳入研究的方法学特征,包括每个试验的:①一般内容:标题、第一作者、作者单位、作者国家、发表语言、杂志名称;②研究水平:是否为RCT,平行试验或者交叉试验;③研究特征:患者基线水平是否平均、纳入标准和排除标准、干预和对照方法、随访质量,是否有明显混杂因素;④结局指标:对治疗效果有说服力的结局指标、不常用名词的定义。

四、定量分析

按照文献纳入和排除标准,4位作者起草计划书并讨论决定收集患者基线、分组例数、各结局指标和并发症出现例数、失访例数等数据,均在讨论后达成一致。假设所有样本量代表的总体参数相同,采用Q统计量检验研究间的异质性。同质则采用固定效应模型中Mantel-Haenszel方法或者基于方差法进行合并,异质则采用随机效应模型中Der Simonian-Laird法进行合并,同时分析异质性来源,进行敏感性分析和亚组分析法,讨论不同亚组内和亚组间结果的临床意义。我们预定采用急性出血止血成功的率比、再出血率的相对危险度(relative risk)、根治率的率比,并发症发生率比、死亡率率比等指标,利用Review Manager Ver5.1.2进行合并。

结 果

一、文献纳入

根据以上检索策略,检索到国外文献34篇,包括全文、摘要和会议论文,排除非RCT文献12篇,以及对照治疗方法为β受体阻滞剂、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术和无水酒精硬化治疗17篇,共获得5篇[11-14]。均为随机对照试验的全文,发表年限在2001年至2011年间。

二、质量评价与定性分析结果

5篇文献均为英文文献,根据已定标准进行偏倚风险评价,由于氰基丙烯酸酯治疗和套扎术操作差异大,故无法对操作者和受试者实施盲法。 Tan等 [11]使用计算机随机数字法,Lo等[10]和Zhang等[12]使用了随机数表法,所有5篇文献均报道了分配方法隐藏方案,均使用按顺序编码、密封、不透光的信封,其中Tan等[11] 对照治疗方法为β受体阻滞剂、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术和无水酒精硬化治疗17篇,共获得5篇[11-14]。均为随机对照试验的全文,发表年限在2001年至2011年间。

二、质量评价与定性分析结果

5篇文献均为英文文献,根据已定标准进行偏倚风险评价,由于氰基丙烯酸酯治疗和套扎术操作差异大,故无法对操作者和受试者实施盲法。 Tan等 [11]使用计算机随机数字法,Lo等[10]和Zhang等[12]使用了随机数表法,所有5篇文献均报道了分配方法隐藏方案,均使用按顺序编码、密封、不透光的信封,其中Tan等[11] 和Zhang等[12]使用了中心随机分配的方法。除1篇文献Zhang等[12]有7例患者失访外,其他4篇均无失访。 5篇文献均未报道研究方案和预期结局指标,也未发现明显选择性偏倚和信息偏倚。从实验设计角度,5篇文献技术方法具有类似临床意义,可说明类似临床问题,合并有意义。 (表1)

三、定量分析结果

5篇文献均对比了氰基丙烯酸酯注射和套扎术在治疗胃底食管静脉曲张急性出血时的作用,总样本量为447例,干预组227例,对照组220例,平均年龄为55.35(51.5 ~ 61.6)岁,男性70%,Child-pugh评 分 中A 、B和C级 的 平 均 百 分 率 为:21.0% (0 ~ 25.8% ) 、40.7% (18.4% ~ 55.0% ) 、34.4% (21.6% ~81.6% ) 。其中3篇文献 [10-12] 提及日本F分类法,F1 5.1% (0 ~ 20.6% ),F2 30.0% (47.1% ~ 66.7% ),F322.8%(28.3% ~ 52.9%) 。 5篇文献全部提及了肝硬化的病因,病毒性肝硬化71.6%(31.6% ~ 88.7%),酒精性肝硬化10.5%(0 ~ 34.2%),14.1%(8.3% ~ 23.7%) 。个别文献报道腹水、肝性脑病、门静脉血栓的并发率。#p#分页标题#e#

1.急性出血止血率分析:以急性出血止血率危险比RR为效应指标,采用Q统计量的I2检验进行异质性检验,异质性检验的Chi2= 1.12(df = 2),P = 0.57 > 0.10,I2= 0 < 50%,表明各独立研究结果间不存在异质性。故选用固定效应模型,止血率危险比RR为1.07(95% CI = 0.94 ~ 1.21,Z = 1.07,P = 0.29)(图1),该效应指标差异并无统计学意义。

2.根治率分析:根治率分析异质性检验的Chi2= 1.11(df = 3),P = 0.78 > 0.10,I2= 0% < 50%,表明各独立研究的效应量是同质的。采用固定效应模型分析,根治率危险比RR为0.98(95% CI = 0.85 ~ 1.12,Z =0.35,P = 0.73)(图2),两组数据差异并无统计学意义。

3.再出血情况:异质性检验的Chi2= 1.00(df = 3),P = 0.80 > 0.10,I2= 0% < 50%,表明各独立研究的效应量是同质的,因此采用固定效应模型分析,再出血率危险比RR为0.46(95% CI = 0.33 ~ 0.66,Z = 4.21,P = 0 < 0.05),差异具有统计学意义。 (图3)。

4.并发症情况:异质性检验的Chi2= 22.90(df = 4),P = 0 < 0.05,I2= 83% > 50%,表明各独立研究结果存在异质性,合并分析采用随机效应模型。相关并发症危险比RR为1.93(95% CI = 0.87 ~ 4.31)(图4),差异无统计学意义。为寻找异质性,进行了食管静脉曲张急性出血组和胃静脉曲张急性出血组的亚组分析。在食管静脉曲张急性出血组,异质性检验的Chi2= 4 . 51 ( df = 2 ) , P = 0.10,I2= 56%,亚组内各研究间存在较大异质性,利用随机效应模型,相关并发症的危险比RR为3.64(95% CI = 1.81 ~ 7.34,Z = 3.62,P < 0.05),差异具有统计学意义;在胃静脉曲张急性出血组,异质性检验的Chi2= 1.48(df = 1),P = 0.22 > 0.05,I2= 33% < 50% ,表明该亚组各研究间同质,固定模型下的危险比RR为0.73 (95% CI = 0.42 ~ 1 . 26 ,Z = 1.13,P = 0.26 > 0.05)(图5),表明差异无统计学意义。

5.死亡率分析:异质性检验的Chi2= 5.96(df = 4),P = 0.20 > 0.05,I2= 33% < 50%,表明各研究结果间存在较小异质性,可以采用固定效应模型。术后并发症危险比RR为0.83(95% CI = 0.59 ~ 1.19,Z = 1.01,P = 0.31)(图6),该结果差异并无统计学意义。

6.发表性偏倚的识别及敏感性分析:采用Begg法检测发表偏倚,各点沿中间水平线均匀分布,基本位于95%可信区间内。当以并发症为结局指标时,Santos等[14]的研究稍偏离可信区间,考虑到该研究入组时将胃溃疡较严重的患者集中分到了套扎组,致使套扎后出血情况严重,将其剔除后Meta分析结果无明显变化。

讨 论

医用氰基丙烯酸酯自1967年问世[15]以来,多被代替缝线应用在浅表组织粘合中[16],氰基丙烯酸酯被注射在组织上,引起局部化学炎症,使蛋白质变性闭合,纤维组织增生,瘢痕连接创口[17]。 1987年首次被用于食管静脉曲张治疗[18],开创内镜下硬化治疗先河。氰基丙烯酸酯和套扎在治疗胃底食管静脉曲张中原理相似,都是闭合出血口,产生局部炎症反应,其疗效和对疾病的预后一直是争论的热点。

本Meta分析一共评价了5个指标,分别是止血率、根治率、再出血率、并发症发生率、死亡率。死亡率是最终指标,其他可以看作中间指标。结果显示,止血率(95% CI = 0.94 ~ 1.21,Z = 1.07,P = 0.29)和根治率(95% CI = 0.85 ~ 1.12,Z = 0.35,P = 0.73)的危险比RR在两组中差异无统计学意义,提示两种方法的疗效在短期内相近。两种方法均是在内镜下操作,具备可视、确切的特征,加之止血率和根治率的定义也是内镜下对血管形态的描述,所以两者无明显统计学差异。但氰基丙烯酸酯注射组与套扎组在3个月内再出血率的RR为0.46(95% CI = 0.33 ~ 0.66,Z = 4.21,P = 0 < 0.05),表明套扎术更容易再出血。套扎术旨在结扎出血静脉根部,闭合血管,引发炎症促进瘢痕增生;而氰基丙烯酸酯可迅速固化,堵塞并压迫出血血管,注射剂量较大时对周边血管亦有压迫作用,此特性亦优于无水酒精。套扎法在曲张静脉根部进行时压迫组织少,瘢痕形成小,相比氰基丙烯酸酯可被大量注射到静脉内,或者联合“三明治”法,先降低血流速度再注射胶水,固化后栓塞物较大,形成的瘢痕也较大,所以长期止血效率高。在不失医学伦理的情况下采集局部标本做病理切片,可印证是否存在以上假说。

心力衰竭论文范文8

介绍上海中医药大学龙华临床医学院西医内科学教研室建设精品课程内科学的情况,围绕培养学生临床思维和实践操作能力这一教学理念,从主编规划教材、创建递进式临床实践教学体系、改进教学方法、开展教学研究、优化师资队伍、探索网络教学等方面作了大量工作,旨在提高教学质量,使内科学资源精品化、共享化,以创新模式培养现代化中医复合型人才。

关键词:

中医药;内科学;教学改革;精品课程

上海中医药大学是全国最早的四大中医药院校之一。其目标是要培养既有扎实的中医药理论基础和实践能力,又有一定的现代医学知识和创新思维的理论与临床相结合的复合型人才。主干课程之一的内科学,在训练学生的临床思维方式和实践操作技能方面起着至关重要作用。20多年来,龙华临床医学院内科学教研室紧紧围绕培养目标作了系列教学改革,旨在提高教学质量,以创新模式培养现代化中医复合型人才。最终内科学获得上海市精品课程称号,资源精品化、共享化。

1确立以临床思维能力为主线的培养目标,主编规划教材,调整教学内容

中医药高等院校内科学涵盖西医院校的内科学、传染病学、神经病学和精神病学4门课程,然而教学时数却不到西医院校的1/4,其课时少而内容多的矛盾尤为突出。教研室骨干为培养创新型中医人才而确立以培养临床思维能力为主线的目标,主编规划教材,调整教学内容。(1)在有限的篇幅中突出重点,以各系统中常见典型疾病为教学核心(如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、消化性溃疡、糖尿病等),讲深讲透,而对其相关疾病重复的内容则简略叙述,纲举目张。通过“举一反三”的教学原则,以达到训练学生基本的临床诊治和预防医学思维的目的,进而使学生掌握自主学习和跟踪内科学发展的基本能力。(2)紧跟医学科学的发展和疾病谱的改变,教学内容反映近来较为成熟的、公认的新观点、新进展,充分借鉴既往国内外内科教材的优点,取长补短,选材的深广度符合本专业学生的实际需要。(3)增添中医药治疗优势疾病的相关章节及内容,突出了中医药教学的特点。中医药高等院校的内科学必须有适合自己的教材,使学生获得新的内科学知识,也是教师进行教学的主要依据。为此,由徐蓉娟教授主编普通高等教育“十五”部级规划教材、新世纪全国高等中医院校规划教材《内科学》于2003年出版。并与时俱进,不断修订更新,于2007年和2012年分别出版第二版《内科学》、中医药行业高等教育“十二五”《内科学》规划教材。其配套教材《内科学习题集》和《内科学易学助考口袋丛书》也相继问世,广获同行专家、同仁和学生的好评,并获新世纪全国高等中医药优秀教材奖等3项教材奖。

2以“多临床、早临床”模式,创建递进式临床实践教学体系

以往本科生在临床实习时,感到所学的诊断学、内科学理论知识,难以灵活用于临床实践。为此,教研室从小学期(临床技能实训期)、临床见习期、毕业实习期这3个阶段,实行“多临床、早临床”模式,创建递进式临床实践教学体系。

2.1小学期(临床技能实训期)

为了提高学生的临床思维、实践操作技能、诊断分析以及处理问题的能力,教研室于2009年起在第三学年小学期临床技能实训期(3个月)设临床技能实训必修课,该课程分4个模块:症状诊断技能、心电图读图、实验诊断、诊断思维,共12学时,由高年资临床教师讲授。要求学生掌握心电图读图,并作出诊断;掌握基本的化验单解读分析技能;症状诊断技能和诊断思维模块选择具代表性症状,训练学生症状问诊及诊断思维能力,并进行案例分析[1]。通过本课程教学,为毕业实习奠定基础。

2.2临床见习期

采用以学生为主体的教学理念,与导师制相结合的教学方法。在内科各系统理论课后,学生分组,指定专业指导老师,深入该专科病房或门诊见习。先由教师介绍见习要求;然后由学生问病史、查体、提问;最后师生共同讨论、解答。改变教师为主体的单向模式为学生主动参与的师生双向模式。

2.3毕业实习期

针对毕业生理论与实践的联系不足,动手能力较差的现状,1999年起率先建立本科生临床导师制度,把培养研究生的导师制引入毕业实习阶段(包括临床科室轮转、选科实习和毕业加强实习、跟师实践、临床综述或临床观察研究等)[2]。具体措施:为每3~5位学生配备1名专门的临床导师,对学生技能、临床思维和操作规范进行有针对性地训练和强化,全程关注,补偏纠弊。实习阶段尽可能增加同学的临床各种检查和治疗操作机会,还采用教学查房[3]、病区专业小讲课、专题查房、临床病例讨论等方式,使学生巩固已学的基础理论知识,掌握内科学特点,并将两者有机地结合。在学生的问卷调查中100%赞成这种教学模式,一致认为对于提高临床技能、临床思维能力、问病史和体格检查的能力、与患者交流的能力等大有帮助。选取一些具有中医治疗优势的内科疾病,如:肺癌、糖尿病、缺血性中风等,举办中西医结合的专题讲座,增加中医辨证论治内容,提高学生各专科的知识。在内科学精品网站增添思维拓展模块(症状诊断思维和中医辨证思维),开拓学生视野,使西医内科学知识能更好地为中医人才所用。

3改进教学方法,开展教学研究

教研室教师对“填鸭式”教学模式进行大胆改革,采用了启发式、讨论式、情景式等教学方式,注重对学生临床思维能力的训练;通过PBL教学、mini-CEX(迷你临床演练评估)、临床病例讨论等提高学生查找文献的能力、口头表达能力、质疑批判能力以及解决实际临床问题的能力,提升学生自主学习的潜能,培养学生的创新思维。将传统的单向教学模式转变为学生主动参与的双向模式。积极探索引导学生自主学习的考核体系。在理论授课及见习过程中加强临床能力的测试,除外课程考勤,针对开展的PBL、CBL、病例讨论、课后网络练习及见习技能操作(问诊及体格检查)进行考评测试,平时考核成绩至少占期末总评分的30%。在临床实习过程中进行MINI-CEX考核方式的探索,摒弃了传统的单一试卷考试形式,采用多种评估量表。逐步建立基础与临床结合、知识与能力并重的多元化考核方式。教学模式改革丰富了课程建设内涵,提高了教学研究水平。积极申报各级教学课题,如“本科生导师制在毕业实习阶段的实行”“实习医师体格检查强化训练法教学模式探讨”“培养临床实习思辨方法的竞争性TBL教学法探索”“西医内科学理论教学配合案例随访教学效果的评价”[4]等,通过这些教学课题研究,对教学质量的提高和中青年教师队伍的成长起到积极的推动作用。

4优化师资队伍,提高教学质量

龙华医院(即龙华临床医学院)为三级甲等中医医院,国家中医临床研究基地建设单位。重点学科的长足发展也为临床教学的发展奠定了坚实的基础,为提高医学生的临床操作能力提供了良好的临床实践基地。优秀的师资队伍是临床教学的必备条件,为此采取如下措施:

4.1择优选拔教师年年德才考核

被选教师必须热爱教学,具有教学能力,以及一定的教学经验与临床经验。主要骨干教师的教龄均超过20年,分别是内科不同临床专业的学科带头人,能将各专业最新的诊治进展引入课堂教学,与各学科的发展接轨。选派资深教师进行临床带教。每年对教师进行德才的考核,以及教学反馈,进一步优化教师队伍,以竞争激励机制提高师资质量和本专业的教学质量。教研室现有教师25名,知识结构上均为全国各著名医学院校毕业生,所有教师既从事教学又在临床一线工作。教研室梯队结构合理,教学力量雄厚。拥有终身教授1名,正高级占40%,副高级占40%;学历结构士占44%,硕士占36%;其中6名博士生导师,11名硕士生导师。年龄梯队为老中青相结合。

4.2临床师承模式,创新教学传承

内科学已经形成以名医工作室为引领,以中青年教师为骨干,推动教学团队发展持续全面提高教学质量的良好局面。2003年起遴选学术造诣精深、德才双馨的名医名师主持工作室[5],选拔有潜力的中青年骨干医师跟师学习。工作室集医疗、教学、科研为一体,师生共同申报课题,发表论著和论文,通过临床师承新模式,培养新一代名医名师。提倡名师、终身教授亲临课堂讲授,并开展定期教学查房和门诊带教,作好临床师资的教学示范。学院成立教学督导组,聘请名师参加新教师试讲,讲课竞赛、课题申报、教材立项等各项教学活动,悉心指导中青年教师。聘请名师为院级基金培养教学人才的指导老师,培养教学人才,使内科学独具特色的教学理念、教学方法得以继承并发扬。

4.3成立教学团队,鼓励教学进修

教研室专为中青年教师制定了培养计划,中青年教师脱颖而出,不断涌现由中青年教师领衔的创新教学团队,如临床案例讨论教学团队;临床基本操作技能培训教学团队等。团队探索教学方法,申报教学课题,撰写教学论文,很多中青年教师已列入校临床骨干教师培养计划。教研室在院校领导支持下鼓励青年教师赴国内外进修深造,已有多名教师赴美国密歇根州立大学和香港大学进行教学进修,培养教学理念先进,临床知识扎实,教学能力过硬的内科临床教师。

4.4参加讲课竞赛,提升教学技巧

鼓励中青年教师参加各级课堂教学竞赛,包括双语教学竞赛、PBL教学竞赛等,既学习其他教研室教师的教学理念及授课技能,又提升教学能力及表达讲授能力,并且逐步形成自身教学风格。

5探索网络教学,建立精品课程

当今社会日益信息化、网络化,给医学教育带来前所未有的挑战和机遇。部分教师早在2006年,就利用网络平台开展内科学的教学:设立网上思考园地,指导学生预复习,网上答题、提问;教师根据网络反馈,在课堂上作有针对性的解答。目前我校网络教学资源已初具规模,教研室在20世纪90年代就率先在全国采用内科临床实践多媒体考核系统作为对学生见习、实习的考核方法,并不断地加以补充和更新。该资料库收集大量真实的影像资料,制作病例,模拟再现临床场景,设计临床诊治过程的电脑程序,使学生围绕病案模拟完成包括问诊、体格检查、选择实验室检查、制定治疗方案在内的中西医诊治过程,并建立自动评估系统,对培养学生的内科基本功和整体临床医学思维有良好的促进作用。2011年内科学被评为校精品课程。2015年课题组完成了上海市教委重点课程项目内科学;积累了大量有价值的文字、图片、影像等资料,为临床教学工作的持续改进积累了宝贵的经验。经过多年努力建设,以课程建设带动教学资源的精品化、共享化,2015年内科学被评为“上海市精品课程”。

6课程建设效果

(1)提高了师资队伍建设水平。通过课程建设,提升教学理念,拓展教学资源,更新教学内容,提升教师教学能力。近3年,先后由4名教师入选“上海中医药大学临床骨干教师”,另有2名教师荣获“上海中医药大学金牌教师”称号。同时,荣获龙华医院临床教学团队3个。内科学教研室也获得“先进集体”称号。(2)促进了教学改革研究发展。以课程建设为抓手,加强教学模式、教学方法、教学手段和考核评价改革。近年来,团队成员主编国家规划教材和教学参考书7部,立项各级教改课题24项,公开发表教学论文10余篇。以改革促发展,以发展促提升,提高教学效果。

作者:徐蓉娟 倪伟 葛芳芳 吴晓莉 刘萍 单位:上海中医药大学附属龙华医院 上海中医药大学

参考文献:

[1]葛芳芳,刘胜,郝微微.案例式教学在中医案例选析课程的应用与体会[J].中医教育,2014,33(2):34-36

[2]唐红,王秀薇,郝微微,等.本科生在西医内科实习采用导师制的实践与体会[J].上海中医药大学学报,2011,25(2):15-16

[3]倪伟,徐蓉娟.从呼吸病教学查房谈实习生临床思维能力的培养[J].成都中医药大学学报(教育科学版),2015,17(2):47-48