摘要：常见病、慢病在社区，疑难重症转诊。这不仅是医疗资源配置的理想状态，也是当前医疗体制改革的方向。社区基本医疗通过对居民的分类管理，签约服务进行分级服务管理，使医疗资源优化配置，使社区患者得到及时规范的诊疗，缓减患者看病难、大医院拥堵的现状，使社区疾病的“社区首诊、双向转诊”落到实处。
关键词：社区；基本医疗；分级服务管理；探讨
社区是城市的基本组成单位。社区基本医疗服务出现在我国20世纪80年代，但在国外已经存在半个世纪［1］。社区基本医疗服务是社区卫生服务的重要网底功能，是对常见病、多发病、慢性病的诊断与治疗，是以全科医疗为主的服务内容。随着我国社会经济的迅速发展，人们对社区基本医疗服务要求也越来越高。医疗服务对象多样化使得医疗管理内容呈现出多元化，这就对医疗服务管理提出了更高的要求。加强社区医疗服务管理建设，将医疗资源进一步合理化的配置与整合成为当前的重要任务。探索社区基本医疗分级服务管理模式，更好的管理社区医疗，提高社区医疗服务水平，保证人们的生活质量。
1传统基本医疗服务管理模式存在的问题
目前，我国基本医疗服务还存在一些问题有待解决。①随着人们生活水平的不断提高，对医疗服务的需求，更注重的是安全、有效，不会因“看病医院级别越低、报销比例越高”而优先选择级别较低医疗机构看病，还是持着“看病找专家、去大医院看病”的原则，加上对社区责任医生的不信任及对其业务水平的怀疑，造成大医院的拥堵、社区医疗资源在一定程度上的浪费。②社区医疗服务资源配置的合理性、公平性，是影响社区医疗服务质量的关键因素。与大型医院相比，社区基本医疗服务资源相对较少，难以满足患者的需求。③医疗管理模式尚未完全适应现代医学模式的转变，重医轻防的现状仍未从根本上得到改变。④人才培养和流动问题还存在不少弊端。⑤行业风气和职业道德建设方面存在的问题也有待进一步解决。⑥在医疗管理方面普遍存在医院管理理论落后于管理实践，管理理念又落后于管理理论的状况。
2新型社区基本医疗服务管理模式
为切实加强社区基本医疗服务规范管理，为社区居民建立健康档案、0～36个月儿童保健、孕产妇保健、预防接种、老年人保健、慢性病管理等管理服务的工作网络，且实行分级管理。社区全科医生、慢性病首席管理医生、诊疗中心专家组建成社区基本医疗服务三级管理系统。一级管理主要是由社区全科医生完成基础性的医疗工作。社区全科医生及护理人员利用计算机处理信息，分别依据家庭、个人、年龄为患者建立健康档案、全面分析、综合评估个人身体健康状况，为孕产妇及小儿提供智护、营养等保健知识。二级管理主要是由慢性病首席管理医生处理一些较难控制慢性病，如高血压、糖尿病等，开展慢性病及高危人群的评估工作。三级管理主要是诊疗中心专家诊治慢性病首席管理医生和全科医生都没有解决问题的难患者［2］。构建医疗分级模式能改善基本医疗服务资源配置与利用状况，最大限度发挥全科人才的优势，有效缓解“看病贵、看病难”问题。构建“网格化管理、组团式服务”模式，组建社区责任医生团队，划分服务网格，通过签约服务、上门服务、门诊服务等方式，与社区居民建立良好的医患关系。社区责任医生团队可由全科医生领导、社区护士、专科医生、营养师、心理师及康复师共同参与。签约居民通过预约可优先获得门诊或出诊服务。因病情需要转诊的签约患者，可通过绿色转诊通道远程会诊或优先转诊至上级医院，并可优先预约专家门诊、住院等。签约社区团队为签约居民建立规范的电子健康档案，实行动态管理，及时更新补充相关信息。通过采用健康宣教、发放健康管理资料和开展健康讲座等方式进行，开展防病相关知识的宣传和健康教育指导。根据在区域内实行签约的居民按类型或病种进行分类，以“分类服务、按需服务”为原则，为老年人、幼儿、孕妇、慢病患者和残疾人等特殊人群，提供针对性的健康宣教和签约健康管理服务包，结合药物、饮食、运动和其他非药物的治疗方式进行综合性治疗，并对其开展定期随访管理，包括就医依从性、评估疾病状况和合理用药等服务，为其提供连续、规范的指导服务。对签约居民的健康咨询，需要及时进行救治和帮助，同时帮助签约居民选择适宜的就医路径，如预约挂号、现场预约、复诊预约等。并根据病情需要，为签约服务对象提供转诊或会诊服务。开展签约服务，为居民提供了连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务，有助于责任医生与居民之间建立良好的契约服务关系。同时，也能增强居民对基层医疗服务及医务人员的信任度，促进社区首诊、双向转诊、分级诊疗就诊秩序的形成，实现居民健康的“守门人”的功能。大力培养全科医生，增加全科医生的数量，提高其综合素质及自身业务水平，规范社区基层医疗服务管理制度，提升整个社区基层医疗服务水平。从事社区医疗服务的全科医生要做到六勤、六基、六能。六勤：勤看、勤问、勤写、勤听。勤讲及勤思。六基：掌握物理诊断基本功、外科操作基本功、病历书写基本功、急诊处理基本功、抢救基本功及临床操作基本功。六能：提高学习能力、创新能力、独立能力、沟通能力、科研能力及任劳任怨能力。社区基层医疗服务不仅要分级管理，也要全员、全方位、全过程管理，建立完备的医疗规章制度，明确每名医护人员的责任，全面提高社区基层医疗服务水平。
3新型社区基层医疗服务管理模式的成效
综合性大型医院以疾病诊疗为中心，为患者提供间断服务、被动服务、专科服务，而社区基层医疗服务则以预防为主，以患者为中心，为居民提供终身全程服务，主动服务和上门服务［3］。随着社区基层医疗服务的发展，社区基层医疗服务管理从地毯式建档转变为团队网格化管理［4］。如何满足居民对于医疗服务日益提升的需求，这就务必使社区基层医疗服务发挥最大的效益。通过基层医疗服务分级管理、组团式服务、签约服务、上门服务，充分利用医疗资源，最大限度的发挥团队资源优势。社区基层医疗服务对象包括整个社区的全体居民，为了使健康服务管理更有针对性、明确性，将社区居民分为健康人群、高危人群、患患者群、患者家属及照顾者四类管理，并突出各自服务的侧重点。其中，对于健康人群主要侧重于卫生保健知识。对于患患者群，则进行相关疾病教育及常规服务，如健康管理指导、心理咨询、急救知识、随访等。对于患者家属及照顾者，主要是提高其对家庭护理的信念。而对于高危人群需要尤为关注，因为高危人群存在着潜在的致病因素却不发病，因此存在着极大的不确定性和不可控性，主要侧重于早期对其健康综合评估，制定针对健康危险因素的干预计划与方案。随着社会主义市场经济的发展，大医院有限的医疗条件与人们需求的矛盾日渐突出。社区与人居民生活紧密联系在一起有效。有效提高社区基本医疗服务水平，让人们生小病愿意去社区，生大病再去大医院，是一项长期且艰巨的任务。对此探讨的社区医疗服务分级管理，使社区疾病的“社区首诊、双向转诊”落到实处，通过对居民的分类管理，签约服务，最大限度地发挥全科人才的效能，使社区患者得到及时有效的诊疗，有效关键患者看病难，大医院拥堵的现状。此外，还需建立信息化社区医疗服务，区域间实现信息共享，真正实现社区疾病“首诊、双向转诊”［5］。
参考文献
［1］蒲联兵．浅谈组织文化在社区卫生服务中的应用［J］．中国卫生人才，2009（12）：23－25．
［2］钟澜．社区基本医疗分级服务管理模式研究［J］．中国全科医疗，2014，17（16）：1832－1834．
［3］李红蕾，刘丹红，杨鹏，等．居民健康档案个体标识与标准化［J］．中国全科医学，2009，12（3）：435－437．
［4］路孝琴，黎采青，顾庆焕，等．社区健康管理的模式探索［J］．中国全科医学，2011，14（7）：2192－2194．
［5］范超，王柳行，任丽瓶．信息化社区医疗服务探析［J］．中国经贸，2015（21）：105
作者:卞梁 单位:杭州市下城区石桥街道社区卫生服务中心
