【摘要】把患者及其亲属定位为医院的顾客，从顾客感知服务质量的角度分析医患冲突的成因，认为患者及其亲属的医学知识不足，对医疗服务质量产生过高的“顾客服务期望”，导致“顾客感知服务质量”低于期望值，结果形成了对医疗服务质量的负面评价，是医患关系紧张的重要原因之一。针对以上问题，作者提出通过普及医学知识，使患者及其家属对医疗服务质量产生合理的期望，在一定的医学知识基础上，有能力对医院服务质量做出接近事实的判断，以达到增加顾客满意度，改善医患关系的目的。
【关键词】医患关系;顾客服务期望;顾客感知服务质量;医学知识普及
20世纪90年代就有学者提出随着时代的巨大变革，经济的高速发展，医患关系将有新的发展趋势，即医患关系“人机化”趋势，医患交往“经济化”趋势，医患要求“多元化”趋势，医患关系调节方式上的“法制化”趋势［1］。随着时代的发展，近年来医患关系呈现更加多样性和复杂性的特点，医患冲突恶性程度有增高的趋势。面对这种趋势，需要从另一种角度来审视医患关系问题。本文在“顾客感知服务质量”评价研究的基础上，提出基于医学知识学习的医患关系改善途径模型，并探讨了通过医学知识学习的方法，以提高患者感知医疗服务质量能力来改善医患关系问题。
1“顾客感知服务质量”评价研究
医院及其他医疗机构是医疗服务的提供方，患者是医疗服务的接受方，高度相关利益方是患者的亲属。从营销学的角度而言，患者及其亲属就是医院及其他医疗机构的顾客，因此，医患关系紧张的实质就是作为顾客的患者及其亲属对医疗服务质量不满意时做出的反应。关于如何提高顾客的满意程度，前人做了大量的探讨。其中最有代表性的就是北欧学派奠基人之一Gronroos从“顾客感知服务质量”概念出发的一系列服务质量评价研究。Gronroos［2］从认知心理学的角度出发，首次提出“感知服务质量”的概念，认为服务质量从本质上看是一种感知，属于主观范畴。它取决于顾客的服务期望与实际感知到的服务之间的比较结果，强调服务质量的高低取决于顾客的感知，服务质量最终的评价者是顾客而非提供服务的企业。此后，诸多学者表达了类似的观点。Lehtinen等［3］认为服务质量是顾客所感知的质量，具有主观性，是顾客通过对比他们认为服务提供者应该提供的服务与他们实际感知的服务而产生的。Parasuraman等进一步发展了服务质量评价研究，认为服务质量应是对服务的一种主观评估，是一种感知的服务质量，它是“顾客对服务的感知与期望之间的差距的程度与方向”［4］，并提出了SER-VICEVAL服务评价模型［5］。同样，Oliver［6］的期望确认理论(expectationconfirmationtheory，ECT)也简化了Gronroos的顾客满意模型，提出消费者是以购前期望与购后绩效表现的比较结果来判断是否对产品或服务满意。以上学者的模型虽有不同，但对服务质量评价的出发点都是相同的，那就是“顾客服务期望”，顾客满意度取决于服务过程和结果的期望与服务过程和结果感知质量的差值。Oliver的研究结果同时指出，如果顾客以前没有接受过相同的服务，那么，期望就决定了顾客感知服务，如果顾客以前接受过相同的服务，那么，前一次的服务经历会对本次的顾客感知服务起到自动修正的作用。从这一点出发分析，医疗机构提供的最重要服务是治疗疾病，但疾病的种类繁多，病程繁复多变，患者的每一次就诊都没有完全相同的过程，因此可视为Oliver所指的“以前没有接受过相同的服务”，因此，基于患者“顾客服务期望”下的“顾客感知质量”，在患者对医疗服务质量的认知中，在对医疗服务质量结果的评估中就起着决定性作用。有形产品可以通过提供完全相同的产品、统一定价、固定的销售渠道和售后服务渠道，向顾客提供标准化的产品和服务，使顾客可以对产品和服务形成合理的“顾客期望”。规范化的服务行业，如旅馆、电信等行业，可以通过装修、设备、流程、价格等提供标准化的服务，也能使顾客不会产生过高的期望。而医疗机构是根据各个病种情况、病程情况、患者自身情况提供医疗服务，不可能提供标准化服务产品，也不可能提供标准化的服务过程，因此作为医疗机构顾客的患者及其亲属，对医疗服务质量的判断难度大大增加。由于患者及其亲属基于出于自身的良好愿望，主观认为疾病肯定会走向痊愈的，医疗服务过程会是简单明了的，因此会对医疗服务质量产生过高的医疗“服务期望”。但同时他们具备的医学知识又极其有限，对疾病的发生发展及转归缺乏相关概念，对疾病可能加重甚至导致死亡的结果缺乏心理准备，同时对医学检查项目的必要性缺乏认识，认为不必要检查过多，以及对医疗机构的服务路程不熟悉，认为服务不及时不准确等因素使得患者及其亲属经常对医疗服务质量做出误判。当经历了医疗服务后，自身感知到的医疗服务质量小于甚至远逊于期望的质量时，患者就产生了不满意，这时医患关系开始走向不和谐，医患关系紧张源头就此产生。
2建立基于医学知识学习的医患关系改善途径模型
如何让患者对医疗服务质量形成合理的“顾客服务期望”和客观的“顾客感知服务质量”，各方提出了不同的见解，其中“医患信息不对称”理论给予了很大的启发。基于信息经济学的学者认为，医患关系的重要特征就是“医患信息不对称”。医院掌握的信息多，具有信息优势;患者掌握的信息少，处于信息劣势。医疗服务专业性和技术性很强，一般的患者缺乏医疗服务的专业知识，他无法知道自己患了什么病，需要接受什么治疗。同时，患者还缺乏许多自己需要的医疗服务信息，如医疗服务的收费标准，医生用药和治疗处置情况，医生的技术水平，患者的病案记录等信息［7］。因此，医疗服务市场是一个信息不对称和高度异质性的市场，对医生在诊断过程中提供的服务质量的识别比一般商品困难。信息在医患之间传递的阻隔和不对称是医疗服务市场的普遍特征，它直接影响医患信任的建立和患者对医疗效果的评价［8］。解决“医患信息不对称”问题的确可以通过建立医疗信息公开制度和加强医患信息沟通的方式，让患者及其亲属了解到病情、诊疗过程、价格及医生技术水平等相关信息来得到部分解决，但是如果患者及其亲属缺乏医学知识甚至是缺乏医学常识，即使医疗信息完全公开，医患之间充分沟通，患者及其亲属还是缺少对有关病情及对与之息息相关的诊疗过程、价格及医生的技术水平等进行评判的“评价能力”，同时又由于受到社会舆论及自己个人感情的左右，那么对诊疗过程和结果产生误判，对医疗服务“顾客感知服务质量”产生负面评价就成为了自然的结果。所以，普及医学知识，让患者及其亲属具备医学常识，对医疗服务质量水平形成合理的“顾客服务期望”，对病情、诊疗过程、价格及医生技术水平有个基本合理的判断，最后形成客观的“顾客感知服务质量”，是减少患者对医疗服务质量不满意，减少医患矛盾，改善医患关系的最基本途径。因此，我们设计了基于医学知识学习的医患关系改善途径模型。
3通过对三种医学知识学习常规途径的内容及方法进行改良，提高患者对医疗服务质量的顾客感知能力
目前，普及医学知识的活动主要集中于技术层面，如心肺复苏等急救技术方面，对系统性的生理常识及医学知识缺少学习，因此患者及其亲属缺乏基本医学知识素养就成了常规问题。因而，从中学教育开始普及生理及医学知识，在社会中跟进普及的措施是解决问题的根本之道。
3．1中学课堂
目前，中学课堂上的授课内容重中之重的是数学、物理、化学、外语及语文，其他内容作为次重点，但和人类自己息息相关的医学知识基本课程———《生理卫生学》几乎到了忽略不计的程度。非但不作为考试内容，就连老师也鲜有专业出身，同时还存在如授课课时少，授课时遇到有关敏感内容时还要把握“度”，课程的跳跃性大等问题，因此，学生实际学到的相关知识极其有限。具有如此贫乏医学知识的学生，未来在就医时很难对医疗服务质量有合理的“顾客服务期望”，更不能对医疗服务形成客观的“顾客感知服务质量”，从而为医患纠纷埋下根源。因此医学知识的普及必须从中学教育阶段抓起，可在科学技术高度发达的时代，为培养将来具有基本医学知识素养的“社会人”打下坚实的基础。
3．2媒体宣传
目前关于在社会中普及医学知识的研究极少，主要研究内容集中于传统医学、急救常识、常见流行病等。媒体也很少出现医学相关知识的宣传，充斥于电视、杂志、互联网上的大部分是娱乐、汽车、手机、游戏、旅游等内容。面对社会普遍缺乏医学相关知识的问题，媒体应当培养主动宣传的意识，充分利用一切有利的宣传渠道，不断更新医学科普和健康教育的内容，吸引群众的注意力［9］。同时基层政府也可以利用广播、墙报、宣传标语等实现医学相关知识的传播、普及。
3．3医疗机构
社会医疗机构处于防病治病的前沿阵地，普及医学知识的责任更加凸显。患者及其家属在就诊和住院期间对医学知识的需求到了前所未有的程度，因此这段时间成为了医学知识教育的最好时机。医疗机构可以通过板报、电视等进行相关医学知识的宣传，组织讲座集中传授等方式与患者及其亲属就病情方面进行分析沟通。基层医疗服务机构，特别是社区医疗服务机构应有经常上门为患者进行医疗服务的机会。医疗人员可以通过让患者及其亲属参与一些力所能及的医疗活动，比如测血糖、测血压、皮下注射胰岛素等，运用隐性知识的群化理论［10］，传播医学知识，实现知识转移，让患者及家属对医疗服务过程有切身感受，提高他们的医学知识水平，以利于对医疗服务质量形成合理的期待和公正的评价。
4小结
医患纠纷产生的原因复杂多样，但究其根源，患者及其亲属医学知识的贫乏是产生医患纠纷的根源。从中学乃至大学，把医学知识作为重要课程进行学习;在社会上利用相关媒体进行医学知识传播;同时医疗机构负起自己的责任，进行相关医学知识的传授，是解决医患纠纷的有效途径之一。只有让患者及其亲属通过掌握的医学知识，对医学信息能够增进理解，减少医患双方信息不对称问题，继而对医疗服务质量产生合理的“顾客服务期望”，对医疗服务质量形成客观的“顾客感受质量”，才能减少“顾客服务期望”与“顾客感受质量”的差别，提高顾客满意程度，使医患关系走向和谐。
作者:任之尧 王鑫 单位:安徽医科大学