【摘要】随着药学服务模式转变，临床药师成为医院药学服务中的重要角色。由高校进行临床药学专业学生培养，为医院输送合格的临床药学专业人才成为重要的途径。根据《教育部关于全面提高高等教育质量的三十条意见》，培养适应社会需求的技能型、复合型人才是临床药学教学的关键。为了提高临床药学毕业实习的整体水平，我们通过对教学内容、教学形式、考核内容与形式标准化，力求达到毕业生的同质化培养，使临床药学学生毕业时，具备基本的岗位胜任力。通过尝试建立临床药学专业标准化毕业实践教学体系，打造全面发展、适应社会需要临床药师，加强学生的执业能力培养。
【关键词】临床药学;标准化教学;毕业实习
随着药学服务模式转变，药师的工作重心从“药物”转移到“患者”，工作模式从“供应保障为主”转向“技术服务为主”。医院及患者对药学服务的要求也在不断提高。根据《医疗机构药事管理办法》规定的基本要求，三级医院需配备5名临床药师、二级医院需配备2名临床药师，按此标准目前全国至少需要26000多名临床药师。如此庞大的人员缺口，仅仅靠临床药师培训基地对药师进行职业后再教育是远远不够的。因此，由高校进行临床药学专业学生培养，为医院输送合格的临床药学专业人才成为重要的途径［1-3］。《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010－2020年)》提出了“优先发展、育人为本、促进公平、改革创新、提高质量”的工作方针，强调教育的根本在于育人。《教育部关于全面提高高等教育质量的三十条意见》中明确指出:要把促进人的全面发展和适应社会需要作为衡量人才培养水平的根本标准，要加大应用型、技能型、复合型人才的培养力度。因此，培养适应社会需求的技能型、复合型人才成为了临床药学教学的关键［4-5］。我校于2006年起正式招生临床药学五年制本科学生。作为附属医院，我院从2012起正式承担临床药学专业的毕业实习带教工作。同时，我院为国家临床药师培训基地，还承担着临床药师的培养任务。在本科毕业实习教学过程中，结合基地教学经验，对本科毕业实习的带教模式不断探索。尽管学校制定了毕业实习教学大纲，但在实习过程中我们发现，学生在不同科室轮转学习知识有一定的交叉性，不同学习阶段对同一内容的理解程度也不同。另外，不同的带教药师对于知识的讲授水平也存在的差异。基于此，我们尝试建立临床药学专业标准化毕业实践教学体系，以实现同质化教学，提高整体教学水平，打造全面发展、适应社会需要临床药师，加强学生的执业能力培养。
一、临床药学毕业实习教学中的存在问题
根据我校教学大纲，临床药学专业学生将进行为期42周的毕业实习。入院实习第一周为理论授课，为学校统一教学内容。之后，进行为期40周的临床科室轮转。由临床教师和带教药师组成带教组，共同负责学生的临床学习教学。我院为肿瘤专科医院，学生分别在药学部、呼吸肿瘤内科、消化肿瘤内科、乳腺肿瘤内科进行各8周的轮转，在血液肿瘤内科和肿瘤外科进行各4周的轮转。在带教过程中，存在以下几方面的问题。
1．轮转科室学习内容存在交叉。药物治疗是临床治疗的主要手段，尽管大部分疾病所使用药物不同，但仍存在交叉现象，尤其是在肿瘤专科医院。例如，学生会分别在呼吸肿瘤内科、消化肿瘤内科和乳腺肿瘤内科轮转。虽然上述病种在临床表现和临床诊断上完全不一样，但是在药物治疗上却存在交叉。紫杉醇在非小细胞肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌中都会应用到，而且均为常规治疗方案。所以在学习内容上，就要将知识点进行细化，明确在不同病种中交叉知识掌握的内容和掌握程度。这样才能保证学习内容全面但又不重复。
2．在不同实习阶段，学生对知识和技能掌握的程度不一致。临床药学是一门实践科学，需要通过不断的学习来积累临床用药经验。按照教学大纲，学生在每个轮转科室都要完成药历书写和用药指导等作业。但是，我们发现随着学生学习的不断深入，学生对药历中的药学监护内容、合理性分析等方面会有更深入的理解。带教药师对不同阶段学生指导的重点和深度也有所不同。因此，作为带教药师应针对学生的实习阶段，明确要掌握的知识点和应具备的能力，以保证学生在结束全部轮转科室后，能够具备相同的能力，不因轮转顺序不同，而影响学习效果。
3．带教药师教学水平存在差异。虽然使用统一教学大纲进行教学，但在实际教学中发现，由于临床药学指导教师的临床经验、知识储备和表达能力存在差异以及临床病例的随机性，使得学生在各病区轮转实践期间所获临床实践知识存在较大差异。因此，教学任务标准化，教学内容与要求细化，可以减少因为教学水平的差异，造成的教学效果差异。综上所述，临床药学专业标准化毕业实践教学体系的建立，可保证临床药学学生的同质化培养，并在常规轮转基础上，结合学生的认知能力，提升学生分析问题、解决问题的能力。以实现满足岗位需求的应用型、技能型、复合型临床药师的培养目标。
二、临床药学专业标准化毕业实践教学体系的建立
本教研室在现有已实施的临床药学专业毕业实习教学大纲基础上，构建标准化毕业实践教学体系。组织教师集体讨论，细化教学内容、优化教学细节、规范教学形式和考核内容与方式。利用PDCA循环管理的思路，对《临床药学毕业实习教学实施方案》进行反复推敲、修订，最终形成适合本科毕业实习带教的实施方案。实现实践教学体系标准化，保证学生培养一致性，以便临床药学专业学生更好地适应临床药学工作。
1．标准化毕业实践教学体系的制定。(1)教学内容标准化:我校临床药学专业本科生毕业实习阶段的教学工作包括两部分:理论授课和实践教学。理论授课部分学校已制定统一的授课内容和教学内容。但实践教学部分，只有基本教学大纲。本教研室在现有的教学大纲基础上，临床药学带教药师对指定学习病种的教学内容进行细化，落实到具体的知识点。涉及的内容要含盖指定教学病种的基本治疗原则、治疗方案、治疗药物选择、配置、注意事项、药物不良反应分级及药物治疗、并发症的治疗、疼痛治疗与管理、营养支持与个体化处方制定等。对于交叉内容，进行拆分，明确各病种的掌握重点，避免重复讲授。另外，结合学生轮转计划，针对学生轮转不同阶段，在细化知识点的基础上，进一步明确学生需具备的能力，理论知识与实践能力同步提高。如轮转初期，学生需要掌握药历的基本框架，结合病例制定基本的药学监护计划，结合患者病情和临床指南，能够对治疗方案的合理性进行分析。轮转中期，学生能结合患者治疗阶段和治疗方案制定个体化药学监护计划，具备一定的用药分析能力。轮转后期，能够制定个体化药学监护计划，并能对患者的药物使用进行全面分析，并在带教药师的指导下，可以与临床医生进行基本的沟通。(2)教学形式标准化:临床药学是一门实践性很强的应用型交叉学科，教师临床带教需要理论和实践相结合。教学形式上计划进行统一规范，规范带教药师的教学方法，尽最大可能保证教学效果一致性。教学形式标准化包括临床药学指导教师每周至少组织1次药学查房、指导学生进行1次病例讨论和1次文献抄读。学生在轮转期间临床药学指导教师至少进行1次药学问诊和用药指导示范，以便学生掌握沟通技巧及实践技能。(3)考核内容方式标准化:已往的考核分为阶段考核和毕业考核。其中阶段考核包括理论考核、实践考核和药历书写。理论考试形式为闭卷考试，分制为百分制。针对理论考核，教研室组织带教药师制定题型统一、知识点分布明确的出科考试题，保证考核一致性。实践考核包括药学问诊考核和用药指导考核，教研室设定考核小组，制定考核标准，保证考核的公平性。另外考核时采取第三方考核，即由非本轨道临床药学带教药师进行考核，保证考核客观、公正。
2．标准化毕业实践教学体系的评价。标准化毕业实践教学体系构建效果评价，我们通过指标量化和调查问卷两种形式对其进行评价。量化指标包括:学生的出科考试成绩、药学问诊成绩、用药指导成绩、药历书写成绩、毕业理论考试成绩和毕业案例考核成绩。从量化指标看，学生的出科考试成绩、药学问诊成绩、用药指导成绩、药历书写成绩随着学习的不断深入，成绩逐步提高。说明学生对知识的理解和运用能力在逐步提升。毕业理论考试成绩和毕业案例考核成绩与往届学生相比也都较大的提升。客观指标说明教学体系的标准化建立，在教学实践中对学生整体临床能力的提升有较大的帮助。同期，我们对学生和带教药师针对教学效果进行了调研。学生反馈，在实习过程中，学习目标更为明确，知识点更细化，基本可以掌握重点学习内容。学习能力方面提升较大，老师能够针对不通过学习阶段，逐步加强药历书写和用药指导的要求，在用药分析能力和沟通能力上有了较大的提高。带教药师反馈，教学体系标准化，便于带教药师对学生的指导。尽管临床病例随机化，但规范教学内容后，带教药师授课重点突出，各轨道授课知识点一致。另外，带教药师尤其是未经过带教师资培训的药师，比较容易明确不同阶段学生学习能力和实践能力的培养目标。带教药师在教学过程中也能感受到学生在各科室轮转知识不脱节、不重复。学生在轮转过程中循序渐进地掌握了理论知识和实践技能要点。体会临床药学专业在国内仍然是新兴专业，临床药师职业定位和工作内容也在探索与发展。临床药学毕业实习是进行职业教育的最好时机，是培养应用型人才的最好阶段，因此应重视临床药学毕业实习阶段的教学［6-8］。通过探索毕业实习标准化体系建立，我们有一下几点体会。
1．毕业实习带教工作，要明确教学目标。学生在毕业实习期间，既要掌握理论知识同时还要掌握基本实践技能。1年的毕业实习，对于学生来说不可能掌握所有疾病的所有的药物使用，实习的核心目标是通过对疾病的学习，使学生建立基本的临床思维模式，熟悉临床药师的常规工作，掌握解决临床用药问题的方法。因此，在毕业实习教学中，应该强调学生的技能性和实践性培养，力求培养有岗位胜任力的临床药学专业毕业生，以满足社会需求。
2．《临床药学毕业实习教学实施方案》从教学内容、教学形式、考核内容与形式三个方面建立标准化体系。将理论知识和实践技能，按照学习过程进行细化和分解，对于教学框架和主体教学思路进行梳理，便于同质化教学的开展。力求达到毕业生的同质化培养，使学生具备基本的岗位胜任力，工作后尽快进入临床药师角色，缩短执业后再培养时间。
3．教学设计上，要循序渐进地将知识点和实践技能逐步交给学生。学生在临床进行轮转，要充分考虑不同阶段学生对临床药学工作的理解程度，教授学生临床药学知识的基础上，更要注重教授学生分析问题和解决问题的能力。因此，我们在教学设计上，除了明确知识点外，还针对学生不同实习阶段，明确了实践技能掌握的程度，使学生通过一年的实习能全面掌握临床药学相关知识和实践技能。
4．毕业实习教学实施过程中，重视教学效果和指导教师的教学感受，针对教学中的困惑和难点，积极讨论，认真解决。教研室组织开展示范教学，邀请具有临床药师师资带教的教师进行示范教学，让教师直观地学习教学方法和教学技巧，便于提高自身教学水平。同时还组织同行互评活动，通过同行互评，取长补短，增进教师的整体教学水平。
5．教学设计和教学管理上，借鉴PDCA循环管理的思路，对教学实施方案进行反复推敲、修订，最终形成适合本科毕业实习带教的实施方案。临床药学专业毕业实习是学生时期非常宝贵的实践机会，是学生明确职业方向的关键期。我们对临床药学专业标准化毕业实践教学体系进行了初步探索，从教学内容、教学形式、考核内容与形式三个方面建立毕业实习的标准化体系。通过明确教学目标、细化教学内容、优化教学方法等方式，实现同质化、标准化教学，提高学生整体执业能力。为实现培养适应社会需求的技能型、复合型临床药师奠定基础。
作者:吴东媛 张均盛 金瑶 关尚为 姜帅 董梅 单位:哈尔滨医科大学第三临床医学院
