摘要：基于医院信息平台构建临床药学服务平台，与医生工作站系统、检验信息系统、医学影像信息系统及电子病历系统等互联互通，方便临床药师实时查询患者的电子病历、用药医嘱、检验和检查结果等诊疗信息，支持药师主动参与临床诊疗过程，干预和指导临床用药，实现与医生的互动，保障临床用药的安全和合理。
关键词：医院信息平台；临床药学服务平台；临床药师；电子病历
1功能设计
1.1获取诊疗信息
通过医院信息平台，实现临床药学服务平台与以电子病历为核心的临床信息系统的互联互通，实时获取患者的用药医嘱、检验报告、病理报告、检查报告和电子病历等信息，支持临床药师干预和指导临床用药。
1.2移动查房功能
基于临床药学服务平台，设计手机端应用，支持临床药师移动查房，提供标注、监测重点患者用药情况、临床检验值、设定监测任务和监测主题等功能。
1.3用药干预功能
将使用抗菌药物的适应证、预防用药的合理性、联合用药的正确性、有无配伍禁忌、重复用药、过度用药和根据药敏用药等作为用药监控重点，建立合理用药知识库，基于实时获取的患者历次诊疗信息，实现对临床用药的事前指导、事中干预及事后评估等。
1.4临床用药数据库
逐步建立基于患者诊疗信息的临床用药数据库[4]，实现药品疗效综合评价；实现药历书写电子化，支持对临床药师工作的考评。
1.5人工智能技术
利用大数据、互联网＋和人工智能技术，构建基于云的智慧药师信息服务平台[5]，引入人工智能技术，基于临床诊疗数据和药学知识库等，采用深度学习，实现临床药学服务的智能化应用。
2模块设计
2.1处方审核
利用合理用药知识库[6]对门诊处方和住院用药医嘱进行自动预判，对过滤出的问题用药，临床药师依托临床药学服务平台，查看病人诊断、过敏记录、检查记录、检验记录、病历浏览、全部医嘱列表和用药情况等信息进一步审核，拒绝通过不合理用药，并填写拒绝理由，医生可选择采纳或不采纳临床药师意见，不采纳需录入不采纳的理由，临床药师可以看到医生的反馈结果，可以灵活设置是否对审核未通过的用药医嘱不允许发药（图1）。
2.2处方点评
支持特定药物、特定科室、特定医生和特定疾病点评，以及根据需要定义其他专项点评；支持点评单的手工生成、点评的原因定义（包括卫计委处方处方管理办法的三大项不合格原因）、点评结果与临床医生的交互及反馈，以及点评单的统计查询（按医生、按科室、按药品、按不合理原因等）；支持即时点评功能，不需生成点评单，可随机抽取某些处方进行点评。
2.3临床药师
支持患者管理、医学查房、药学查房、药历书写、药学监护、用药建议和药学会诊等功能。通过药师移动查房系统[7]标注重点患者，在临床药学服务平台设定监测任务、监测主题等，针对已标注重点患者的用药情况及临床检验值等进行监测。
2.3.1药学查房模块
覆盖患者入院、在院及出院的用药管理，依托医院信息平台，获取并完善新入院患者的基本信息、现病史、既往史、既往用药史个人史及家族史、伴发疾病与用药情况和过敏史等信息；患者在院期间，从心理及经济情况、饮食及药物的影响、依从性、疗效、不良反应和特殊人群等方面，进行用药监控和指导；对患者出院后的药物治疗提供用药指导、依从性教育和饮食对药物的影响随访等。
2.3.2用药教育模块
对于新入院患者，支持临床药师开展工作提供以下功能：询问既往用药史、正在使用的药物、询问既往不良反应处置史、初始药物治疗方案介绍、依从性和其他用药指导；对患者在院期间，支持临床药师开展工作提供以下功能：用法用量、不良反应、处方变更、药物作用说明、药物相互作用、保管方法、合并用药、重复用药、漏服对策、依从性和其他用药指导；对出院患者，提供出院带药告知书和出院带药清单等。
2.3.3药历书写模块
依托医院信息平台，提供医嘱、电子病历、检验和检查结果的查阅及引用等功能。
2.3.4药学监护模块
提供一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护的分级药学监护功能，系统依据所关注病种的药学监护指标，筛查符合监测指标的患者，依托医院信息平台，获取患者体征信息和检验结果等信息，关注相关药品的临床效果并指导临床用药。
2.3.5药学会诊模块
提供抗菌药物使用会诊功能。医生发起会诊请求，支持短信通知，临床药师查看会诊请求，填写会诊意见。
2.4药物警戒
药物警戒模块提供药品不良反应报告、药品质量时间报告和用药错误报告填报功能，支持用药预警、用药路径管理和手术用药管理。通过设定监测主题（如肾功能、肝功能等）、选定监测项目（如药品、检验指标、检查指标等），通过系统进行监测，筛选出指标异常值患者列表,临床药师在用药预警界面查看患者相关用药信息、病程记录和检验检查项目等，对药物治疗方案进行合理用药干预或生成不良反应报告等。依托临床药学服务平台，对单病种临床路径药品使用情况及变异情况用药进行分析，重点对临床路径变异情况的药物使用、抗生素和特殊药品使用进行自动监控，也可以通过自定义任务对药物使用进行自动监控，根据监控内容，给出用药建议。
2.5药学咨询
基于临床药学服务平台，临床药师与医、患间，利用手机APP、微信端及桌面电脑系统等方式开展药学咨询（图3）。
2.6个体化药学
基于临床药学服务平台，实现血药浓度监测和药物基因监测，指导临床用药。
2.7绩效管理
实现对临床药师各类工作量的有效统计，为进一步分析、完善和改进临床药学工作，提供了技术保证。
3技术实现
系统开发采用主流、易部署的B/S三层架构，基于Caché数据库，前台开发工具为JQuery+EasyUI，高效的AJAX、ExtJS、JQuery开发技术实现应用流畅便捷，方便临床药师使用，使用组件与工作流模式达到不同角色的功能授权与配置，基于Enseble集成平台，采用WebServices接口技术，实现与以电子病历为核心的临床信息系统的数据交互。
4应用成效
2015年，中国科技大学附属第一医院开始试点。临床药学服务平台上线3个月，即完成医嘱审核124640条、审核通过120198条、审核拒绝4442条，临床药师利用平台进行医学查房2498例、药学查房2111例、药学监护2928例、用药教育1475例、用药建议730例、上报ADR报表382份。经过1年多的应用，临床药学服务平台的应用模式趋于成熟，功能不断完善，充分发挥了临床药师的专业技能，促进合理用药、安全用药，为临床药物治提供了有力保证。
5总结
临床药学服务平台可支持临床药师专业化地开展临床药学工作，具备即时、高效、可互动的特点，是临床药师的一个可靠工具，后续在知识库体系建设、标准化建设、智能化建设和线上服务模式创新上，有更大的发展空间和应用前景。
参考文献：
[1]何晓静,李晓冰,菅凌燕.以国家临床药学重点专科建设项目为依托的在职临床药学人才培养模式[J].药学教育,2017,33(3):18-22.
[2]胡正刚,张瑞,王雅云.基于药事管理和药学服务的智能药事管理信息平台设计[J].中国医院,2016,20(4):61-62.
[3]周挺,李洪超,张籍元,等.药物经济学证据在澳大利亚药品福利计划准入中的应用及启示[J].中国卫生经济,2018,37(5):54-56.
[4]聂丽丽,陈妍妍,廖家智,等.基于临床药学知识库的全过程临床用药管理系统构建[J].中国医院管理,2016,36(1):66-67.
[5]李婷婷,蒋思达.大数据背景下智慧药师信息服务平台研究[J].中国合理用药探索,2018,15(2):72-75.
[6]严静东,江舢,孙树梅,等.基于知识库和商业智能的临床用药指引及监测系统[J].中国医院管理,2014,34(2):57-58.
[7]施华宇,张震江,柴栋,等.移动药师工作站系统的研发与应用[J].中国药物应用与监测,2017,14(5):310-313.
作者:徐冬 单位:中国科技大学附属第一医院信息中心
