1手术室护理工作中存在的隐患原因
1．1护理人员的配置
关毅调查发现，很多医院手术室护士与台数比的配置都达不到1?3的要求，大量手术造成手术室护士经常超时、超负荷工作，使护理人员感到疲劳、精力不集中，给病人造成不安全隐患。
1．2技术方面
由于历史原因，导致医院手术室护理人员普遍存在学历较低、基础理论不扎实，知识缺乏或经验不足，容易出现：对手术过程不熟悉、器械物品准备不充分；病人体位安置不当；对新开展的手术、新的器械使用方法不掌握，术中出现忙乱、错误；未及时对手术物品、器械进行清点导致异物遗留等安全隐患。
1．3执行规章制度、无菌技术操作不严格
支洪敏分析发现，护理人员安全意识淡薄，责任心不强，不自觉履行各项规章制度及护理操作规程，凭经验办事的现象时有发生。不严格执行无菌技术操作；手术人员戴口罩、帽子不规范；手术医生术后到其他手术间参观，尤其是实施感染手术后的医生；感染手术间做感染手术未及时进行正／负压切换（未将正压调成负压）等因素使病人感染风险加大。
1．4质量管理体系不健全
质量管理体系是护理安全管理的核心，管理体系不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素，护理管理人员疏于管理或能力有限，不能及时发现日常工作中存在的安全隐患，或未建立完善的护理安全监控体系。
1．5手术室潜在的安全隐患
药物摆放混乱或标识不清导致误用；行麻醉诱导时麻醉医生让护士帮忙给药；护士执行口头医嘱时有误；如术中变更手术体位，疏忽导致各种管道脱落或堵塞；未记录止血带使用时间或忘记通知手术医生，导致扎止血带时间过久而造成病人四肢缺血甚至坏死；使用电刀时病人的身体与手术床的金属部位接触，易造成烧伤或电灼伤。病人术前紧张及应用镇静剂后，不能正确回答问话，易发生接错或放错手术间；麻醉医生进行硬外穿刺时，突然的疼痛感可使病人坠床；接送病人出入门边时病人的头部及手足有碰伤的危险。
1．6手术室常见的护理风险
①术前访视只流于形式，没有全面掌握病人安装心脏起搏器，口腔内固定有金属义齿。②有骨折病史体内安装金属固定器等病史，使用电刀时造成局部组织烫伤。③病人有关节脱臼病史，术中未加以防范，造成关节脱落。④手术护理记录单填写不准确，有漏填、误写、涂改等现象，产生医疗纠纷时不利于举证倒置。⑤同一病区连台手术，护士未按手术通知单的时间顺序接病人，延误手术时间。
1．7手术室护理管理中存在的安全隐患
①物品准备过程中存在的安全隐患：手术器械未严格按照清洗流程规范操作；未检查敷料完整、器械性能及完好性；手术物品消毒方法不当，消毒不严。②环境及流程管理中存在的隐患：清洁卫生工作落实不到位，手术室环境未定期消毒检测；手术室流程管理不严，存在交叉感染隐患。③护理人员管理过程中存在的安全隐患：手术室护士流动性过大，责任心不强易导致接错病人；术前未标识，未仔细核对病历、影像结果导致手术部位安置错误；用药、输血核对错误；术中体表降温，保护不当导致病人冻伤；病理标本错放、错送或遗失；未严格执行刷手流程，导致手术感染。
2加强手术室病人安全管理
2．1健全和完善手术室安全管理制度是病人安全目标管理的关键环节
①规范手术护理交接记录、术前访视制度；制定手术室突发事件预案、意外事件处理程序及上报制度，对摔伤、停电、停水等意外事件的预防、处理、上报等给予具体的规定。②针对不合理的工作流程，组织全科护士讨论改进，达成共识。③改进术前、术后访视流程，鼓励病人参与医疗安全。
2．1．1严格执行查对制度，提高病人身份识别的准确性
①主管医生和病人共同确认手术部位，并用红色记号做精确标记，昏迷病人由医生和家属共同确认，无家属陪伴者，则由医生和护士共同确认。②使用“腕带”作为识别病人信息的载体。③在麻醉前、手术切皮前再次核对方可开展手术。④严格器械物品的查对清点，手术均要在术前、术中和关闭体腔或者深部组织后分别做好清点工作，确保无误。2．1．2其他手术室人员除填术安全核查表，表中除腕带信息外，还包括身高、体重、住院号、拟行手术名称、手术部位、术前用药、手术同意书、手术间等。备注中可对所带药品、X线片、药物过敏、传染疾病、少数民族等做特别注明交代。
2．2落实病人安全目标的护理管理
组织手术室全体护理人员进行专题培训，掌握病人安全目标，从思想上提高认识，使保证病人安全成为护理人员自觉行为准则。
2．3术室环境
2．3．1手术室的布局合理，应符合功能流程和洁污分区要求
将医务人员、病人、洁净物品的洁净路线与手术后器械、敷料、污染物等污染路线严格分开。有研究证明，非净化手术室，连台手术使用紫外线加空气消毒剂消毒3min后室内空气达标率100％。净化手术室通过空气净化系统满足空气洁净要求，高级别的手术间应设在手术部的尽端或干扰最小的区域，并有效控制室内的温湿度和尘埃含量；设置消火栓给水系统及手提式气体灭火器，自动喷火灭火系统及感烟探测器等设备。实现理想的手术环境，降低手术感染率，提高手术质量并保证病人的安全。
2．3．2无干扰的工作环境
尽量使用低噪声设备，不播放背景音乐，对医护人员进行降低噪音重要性教育，保持手术间安静有序。进行物品清点，核对病人、手术部位、手术关键环节时工作人员应精力集中，禁止谈论与手术无关的事，避免在手术间接打电话，以免影响信息传递准确性。
2．4用药安全
①加强高危药品管理，如高浓度的电解质、血管活性药、肌松药等毒、剧、麻醉药，高危药品必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。加强培训，提高医护人员对药品的识别技能，规范药品缩写标准。要求医护人员都知晓常用药品的作用、安全剂量、副反应及配伍禁忌。②加强对麻醉药品管理，麻醉科配备专门麻醉护士，依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记。制定药品管理制度和规范，对药品的存放管理规定做好定数量基数、定位放置、定人管理、定期检查和常组织、常整理、常规范、常清洁、常自律，提高了用药的安全性。
2．5严防手术室的医院感染
①有研究证明，经医务人员的手传播细菌而造成的院内感染率达30％。医务人员在接触病人前后，摘除手套后进行侵入性操作前，接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后，从病人污染的身体部位转到干净的部位，直接接触病人的无生命物体（包括医疗器械）后必须洗手或进行手消毒。②手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处理。对腹腔镜、膀胱镜、胸腔镜等腔镜器械，严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术规范》的要求，规范清洗，消毒流程，并强化落实。及时配置超声清洗机、气压水枪、高压气枪等清洗腔镜器械的设备、等离子低温灭菌器，提高了腔镜器械的清洗质量、消毒灭菌成功率。③对于医院手术室与供应室未一体化的，根据卫生部新颁布的《清洗消毒及灭菌技术操作规范》设计手术器械处理流程，使用隶属于六西格玛管理的失效模式与效应分析方法（FMEA），对器械处理流程中可能出现的失效模式进行评估、分析，制定改进措施，并加以评价和改善。使护士掌握器械清洗处理流程、器械的结构及机理、精密器械的处理方法等，有效提高手术器械灭菌效果，保障手术病人安全。④预防性应用抗生素起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定。⑤手术室物品处理。手术植入物安全：所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定，植入物每次灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的24h前送到手术室，经手术室重新清洗、包装、灭菌后方可使用。植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产商、供应商。术后废弃物收集、存放、处理进行严格的管理：注重加强对护工医院感染知识培训，规范操作规程；用后的利器及时放入锐器盒，锐器盒由专人管理，及时更换；术后的医疗废弃物应及时放入医用垃圾袋内，与生活垃圾分开处理。
2．6有效沟通
有效沟通是指沟通及时、准确、完整，毫不含糊，易被对方明白，沟通无效是所有不良事件的首要原因。据报道，沟通失败是70％的警讯事件的原因。
2．6．1医务人员之间的沟通
手术过程中执行口头医嘱、“危急值”报告、手术配合、查对清点等可运用：反馈读／反馈听“closed－loop”交流技巧，在2个或更多人之间传递信息能保证可靠性，包括4个清晰步骤：信息发出者向信息接受者简洁陈述信息；接受者复述听到的信息内容；发出者确认复述内容正确；持续这个程序直至达成共识。在危重症病人紧急抢救和重要检查结果电话回报时，将重要结果准确登记在“危急值登记本”，复述并达成共识，从而有效防止了信息在传递中出现错误。
2．6．2医患、护患之间的沟通
医患、护患之间要多用开放式的沟通，如在核对病人时要问：“请问，你叫什么名字？”由病人回答，而不能用：“你是不是叫某某？”的问答方式。
2．7规范文件书写及标识，防止手术病人部位及术式错误
①手术通知单必须按要求规范填写保证准确、清晰、无误，交接病人时履行好签字手续；停手术或换床位及时通知手术室更改，避免接错病人。②术毕对病人身上留置的各种引流管做好标识，注明导管的名称、日期，利于病房护士接手术病人时，快速识别各种管道，避免差错。③将洗手操作流程、六步洗手法、标准预防等标识张贴于醒目位置，有助于医护人员尤其是年轻的医护人员和实习生、进修生正确执行操作及互相监督。
2．8温度控制
术中室温宜保持在22℃～24℃，相对湿度为50％～60％；使用冲洗液时及各种液体输入时应加温至36℃～37℃方可使用；做好病人肢体保暖工作，必要时使用电暖设备；术毕转运病人时加强保暖，避免体温过低引发并发症。
2．9标本存放及设备管理
手术标本应专柜存放，留置标本及送病理检查必须双人核对并在送检登记本上签名，专人定时送检；建立电外科设备管理制度，专人保管、维修，建立操作规程，使用登记和维修登记。使用电外科设备后要在《手术护理记录单》上做好记录。
2．10质量控制在手术室安全管理中的应用
①质量控制包括对手术病人安全管理；查对制度落实；护理文件书写；手术室医院感染控制；手术室的各种医院感染监测是否达标；手术物品的灭菌质量及有效期（包括一次性物品）；手术室标本处理是否规范；年轻护士培训是否按计划完成；病人、医生的满意度等。采用专人专项管理检查、护士长核心环节控制、项目质量控制等质量控制方法，每月质量控制分析及整改，同时采取“三不放过”原则，即未找出原因、不制定措施、措施没有落实不放过。每年修订质量控制标准，以保证手术室护理质量的持续改进。将工作质量、工作数量和病人安全目标管理考核与医院绩效考核其中的医疗质量管理基金、医疗安全风险基金挂钩。制定以不惩罚为手段的不良事件登记报告制度，共享安全信息，利于手术质量管理。②应用系统论的策略将所有手术室工作流程、人员和环境因素以及涉及病人安全的因素纳入系统的范畴当中予以整体化的综合考虑。如手术病人的安全目标视为一个整体的系统，在构建安全管理的制度、流程和人员配置时要考虑到术前访视、术前核查、体位防护、用药、物品使用安全流程等子系统的影响和制约；将所有涉及病人安全的护理措施纳入体系内进行规划，明确安全控制的重点部位、重点环节；无任何不良事件、无不良后果、全面保障手术病人安全为总体目标，形成有层次的和系列化的制度、流程及标准文件。例如感染风险控制分为感染风险评估流程、术中无菌技术操作、手术室环境的感染控制等一系列的流程配套体系。将风险评估运用于临床护理实践当中，根据循证的方法设计《预防手术压疮风险评估表》《SSI风险评估表》等为护理操作安全建立预防评估体系。定期对护理流程进行风险评估、分析原因、寻求可行性解决方法的循证管理模式使病人安全管理体系得到不断的修正和维护。③加强手术室护理人员管理。严格手术室护士的人员配置按照国家的规定，使其科学合理，最大限度地保证手术病人的安全；手术室护士长制定有针对性的培训方案，分层次、岗位、专题对护士进行培训，定期以笔试和操作考试的形式考核他们对业务技术、技能、制度的知晓、落实情况。④有研究证明，从手术室记录的发生前错事故的资料中找出发生护理差错事故的隐患，提出防止措施，并用制定手术室安全管理规章制度的形式把它固定下来，严格实施定期进行考核，可使差错事故发生率降到最低。⑤将根本原因分析法应用于手术室护理不良事件的分析中，从系统因子中筛选出事件的根本原因，如制度不健全、工作流程不合理，人力资源不足，培训不足，知识不全面以及工作人员责任心不强等。针对发生不良事件的根本原因，制定和执行改进措施，经实施后降低了护理不良事件的发生率。⑥将优质护理服务贯穿于手术全过程。如：加强护理风险防范教育，增强护理人员风险防范意识，确实从思想上增强工作责任感、使命感，严格执行护理技术规范，对病人实施优质护理服务，使护理风险因素降至最小，保证手术病人安全。手术室实施优质护理的重要环节是做好术前访视，及严格执行查对制度等。
3小结
随着我国新的《医疗事故处理条例》出台和医疗诉讼举证倒置的实施，增强医务人员的法律意识和自我保护意识在手术室的每个细节都非常重要，手术室是保障手术病人安全最直接的部门，每一项工作均直接关系到手术病人的生命安全。要根据CHA病人安全目标管理要求，健全和完善手术室安全管理制度、制定管理措施、落实病人安全目标的护理管理，并从手术室环境，药品管理、严防手术感染、物品的处理、护理人员等角度加强手术室安全管理；运用各种质量管理工具做好手术室质量控制；并将优质护理服务贯穿于手术全过程；应用系统论的策略将所有涉及病人安全的因素纳入系统的范畴当中予以整体化的综合考虑，以全新的理念、全新的方位去落实具体相关措施，做好手术室安全管理，降低、消除手术室护理安全隐患，从而高效、及时、全面地保障手术室护理质量及手术病人安全。
作者：古建燕 单位：广西壮族自治区桂东人民医院
