1资料和方法
1.1研究对象
研究对象为在2002-08〜2004-10到我医院就诊的96例慢性心力衰竭患者，随机分为治疗组和对照组。试验组：男32例，女16例，平均年龄（62.1±7.3）岁，冠心病18例，2例（二尖瓣狭窄除外）例风湿性心脏病，扩张型心肌病5例，心功能Ⅲ级（NYHA分级）19例，4例心功能Ⅳ级。对照组：男34例，女14例，平均年龄（60.6±8.1）岁;其中19例冠心病，3例（除二尖瓣狭窄）风湿性心脏病，扩张型心肌病6例，心功能Ⅲ级17例，3例心功能Ⅳ级。所有选定患者均没有哮喘，Ⅱ度房室传导阻滞，严重心动过缓，慢性阻塞性肺疾病，肝，肾功能异常，血脂紊乱。经统计学分析，两组年龄、性别、病因、心功能方面均有可比性。
1.2治疗方法
两组患者均给予一般治疗，包括控制诱因、休息、限盐、强心、利尿等常规抗心力衰竭治疗。（1）试验组在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用卡维地洛与氢氯噻嗪，从25mg／d始，3d内逐渐增加到50mg／d，同时静脉点滴参附注射液80mL／d（2）对照组则在常规治疗基础上加用卡维地洛和氢氯噻嗪予以治疗，从12.5mg/d开始，逐渐增量至50-75mg/d。MHA分级改善2级以上为显效；改善1级为有效；无改善为无效。
1.3观测指标
1．3．1临床疗效
①显效：心功能改善2级以上。②有效：心功能改善1级以上。③无效：心功能没有任何改变。显效率加有效率等于总有效率。
1．3．2超声心动图指标
在治疗前与治疗一疗程后分别做超声心动图检查。检测项目包括：①左室射血分数(LVEF，)，每搏量(SV，mL)、每分排血量(CO，L／rain)。
1.4统计学方法
数据以X±s表示，组内和组间比较采用t检验。
2结果
对照组总有效率为75%;治疗组48例总有效率为83.3%.治疗组总有效率明显高于对照组,相比较有显著性差异(P<0.05).两组治疗前后心脏超声心动图检测各项指标结果,可见治疗组患者治疗后左心室射血分数、每搏输出量及心输出量与对照组治疗后及本组治疗前相比明显增加,相比较有显著性差异(P<0.05).
3讨论
3．1心力衰竭的用药特点
心力衰竭发生率较高，在70岁以后呈指数上升，目前心力衰竭是住院老年患者最常见的诊断。其临床表现十分复杂并有不同特征。随增龄而产生的其它脏器的改变和并发症等因素的影响，常由多种心脏病同时存在所致。可与其他脏器病变所引起的症状相似由于年老体弱，心脏外各主要脏器如脑，肺，肾等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表现，如胸闷气急可因慢性气管炎引起，肋下触及肝脏可因肺气肿压迫，肝脏下移所致，肺底部的啰音可因长期卧床所致。同时老年人在心衰时较易出现低心排出量和低氧血症，使对各脏器的供氧能力减退，出现多种系统的临床症状。药物一般应从小剂量开始，逐渐加量至目标维持量。通常，目标维持剂量就是临床研究中使用的剂量，但这一剂量往往并不适合老年患者，治疗应根据老年患者的具体特点个体化。一般原则为在没有明显水肿且症状较轻的收缩期功能不全患者，开始给予血管紧张素转换酶抑制剂治疗，若出现容量负荷过重或水肿，则可给予利尿治疗，逐渐调整至能维持体液平衡的最小剂量。如症状加重或出现心房颤动，则可加用洋地黄类药物。老年人舒张性心功不全发生率相对青壮年较高，治疗中应予以重视。但舒张性心功不全的治疗主要靠经验，目前临床研究资料尚较少。因为舒张性心功不全的患者中多为重度高血压或血压控制不好的高血压病人，因此控制血压是基本目标。血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和钙通道拮抗剂较为常用，但目前尚不能说明哪一种药物能改善老年人的舒张功能。其中β受体阻滞剂是一个较好的应用，近年来β受体阻滞剂治疗心衰的疗效得到普遍肯定，尤其是大规模临床试验证明这类药物确能缓解症状，降低病死率，现已成为一类标准治疗用药。多数老年心衰患者只要无禁忌证，NYHAⅡ-Ⅲ级心衰均可应用。经利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄治疗后稳定的收缩性心力衰竭患者可加用β受体阻滞剂。常用的药物为美托洛尔和卡维地洛，老年人由于往往一人多病，对β受体阻滞剂耐受性差，个体反应的差异较大，因而起始剂量应非常小，一般应从常规剂量的1/8～1/4起，如美托洛尔从6.25mg每日一次开始，卡维地洛3.125mg每日一次开始，首剂后严密观察1～2小时，如患者能耐受，可逐渐加量，但初始剂量至少服用2周。伴有慢性呼吸道感染的患者尽量使用心脏选择性者，哮喘患者禁用。
3.3联合用药的比较
参附注射液主要成分为人参、附子提取物混合而成，含去甲乌药碱、人参苷。益气温阳、活血利水的作用，动物实验与临床研究表明，去甲乌药碱能刺激β受受体增强心肌收缩力，增加心输出量，可恢复血管功能。在本研究中，2个月内各组之间无显着差异，而16-18个月，各组之间有差异（P<0.05），三药合用比两种药物好。这可能与两种药物的药理作用相关的差异。研究发现，非选择性β受体阻滞剂（卡维地洛）对心肌细胞表面β受体阻断，多选择性的β1-阻断剂相比，大大减少肾上腺因子的活性，此外，药物阻断血管β1受体，使平滑肌松弛，血管舒张，降低外周阻力，这不仅不会产生过多的心肌早期治疗抑郁症，可提高心脏功能，降低心肌损伤，左房重塑的逆转;选择性β1-阻断心脏衰竭可能增加受体水平，恢复对交感神经受体敏感性的作用，但卡维地洛没有增加受体和β1到β1β2受体，在血液循环阻力儿茶酚胺，使周围血管舒张，降低心脏前负荷和后负荷，改善症状，提高生活质量。卡维地洛联合参附注射液效果明显高于西药单独使用，中药具有独特的抗氧化及心脏保护作用具有连带效应。研究其作用机制继续，目的是猜测：（1）直接抑制细胞毒性氧自由基;（2）没有氧自由基的调控作用阻断血管扩张阶段;（3）氧自由基的转录调控因子激活抑制自由基，如：应激活化蛋白激酶（激酶）及相关炎症基因（如：白细胞介素1和ICAM-1），（4）更多的内源性抗氧化系统保护作用。
4参附注射液的在治疗慢性心力衰竭应用于临床的优势
CHF属于中医学“心衰”、“脱证”等范畴，中医学理论认为人体心脏的正常搏动依赖于心气、心阳鼓动。心之气阳是维持血液循环的基本动力，心气不足，缺乏动力，则气血运行不畅、瘀阻心脉，甚则血瘀水停，心失所养，导致“心主血脉”功能紊乱与衰退，出现心功能不全的临床表现。本文结果表明参附注射液治疗心力衰竭有明显的效果，患者症状减轻，体征改善，心功能分级改善，有效率达83.3％，疗效高于采用卡维地洛、利尿剂治疗的对照组，参附是一种，以红参、附片为主要成份的中成药具有回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于阳虚(气虚)所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。恰与慢性心力衰竭在中医的病理机制相仿。它具有回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于阳虚(气虚)所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。本实验证明为提高疗效，在常规抗心力衰竭药物治疗的基础上加参附注射液，且无使用卡维地洛随时间延长而带来的毒副作用及利尿剂所致的水电解质紊乱和其他副作用。
