1“5+3”临床医学人才培养模式的内涵
“5+3”临床医学人才培养模式旨在通过5年医学院校教育和3年住院医师规范化培训的分段式培养，以8年为一个完整周期，建立院校教育与毕业后教育的无缝衔接，实现以学生职业胜任能力提升为主线的递进式、序贯式的整体化人才培养模式。5年的院校教育以医学基础理论、预防医学及相关人文社会科学知识的学习为基础，以职业素质、临床技能以及自主学习能力培养为核心，形成知识与能力并长的素质化人才，为毕业后教育的进一步专业化、技能化培训打好基础。3年的住院医师规范化培训以临床能力培养为核心，重点是培养发现、分析和解决临床实际问题的能力，逐步积累临床经验，掌握各种临床操作技能和医患沟通技巧，达到较高水平的临床医生标准。在整个“5+3”培养过程中，始终强调“以德为先，能力为重，全面发展”的育人观，逐步形成以质量提高为核心的医学教育内涵式发展模式，最终为我国医疗卫生事业发展提供具有高尚的医德、精湛的医术、丰富的人文素养、强烈的社会责任感及较强的创新精神的医学人才。两阶段培养是一个完整的体系，不能割裂，前期为基础，后者为发展，所以前期的基础培养尤为重要。
2“5+3”临床医学人才培养模式对五年制医学本科生教学的挑战
“5+3”临床医学人才培养模式以职业素质培养、临床技能培养以及自主学习能力培养为核心，然而目前五年制临床医学本科生的培养现状却不尽如人意。首先，医学生职业素养培养不够。在医学院校的课程安排中，基础和临床医学课程占了绝对的地位，人文社会科学课程极少，涉及职业素养培养的课程如医学伦理学、医学信息学、医事法学等开设不全，学时不足，学生对其重要性及意义认识不够，导致学生只重视基础理论及专业知识的学习，忽视了人文素质、职业素养的培养。其次，临床实践能力不强。在实践教学环节，一方面由于目前医患关系紧张，各种临床实习的资源有限，学生动手操作机会少，直接制约医学生临床实践能力的提高;另一方面，目前五年制的临床医学通常是“4+1”教学模式(4年在校学习+1年临床实习)，将临床实习主要安排在毕业前一年，学生此时面临考研、就业等压力，无法专心投入临床实践中，导致学生的临床技能训练不足，水平不高。再次，学生自主学习能力不强。临床医学教学以传统的灌输式教学为主，往往使学生习惯被动接受知识，而忽视对其应用知识和自我获取知识能力的培养，导致学生的自学能力逐渐退化，缺乏学习兴趣，最终无法实现预期的学习效果。上述问题明显制约了“5+3”临床医学人才培养模式的推广与落实，也无法满足和适应五年制医学人才的培养。
3五年制临床医学人才培养的改革思路
3．1以道德教育与人文素质培养为切入点，强化医学生职业素养
道德教育与人文素质培养是强化医学生职业素养的有效切入点。具体做法为:①加强道德实践教育，合理安排义工、社会实践等不同形式的道德实践教育，开展向先进榜样学习的道德示范教育。②将人文素质教育贯穿于五年制临床医学专业培养的全过程，以人文讲座、院士论坛、角色互换、亲友健康档案等第二课堂的形式，丰富医学生的人文知识，陶冶人文情操。③开设业界课程，邀请医学界、法学界、哲学界、心理学界的知名专家就当前医学生欠缺的素养开设相关课程。开设医学与人文整合课程，例如，医学史、医学人文概论、医学伦理与社会、医学与法律等。通过以上途径，在能力层面，培养学生的文化思维能力和创造能力，心理抚慰能力和人际沟通能力;在修养层面，培养医学生尊重健康、热爱生命、关怀病人的情感，并逐渐使其内化于心，外化于行，最终达到知行合一，建立对医疗卫生事业的使命感、责任感及学习医学的自豪感，为毕业后继续学习补充精神上的正能量。
3．2转变教学理念，创新教学方式，倡导以学生为中心的自主学习
教学的目的是教会学生学习和训练学生终身学习的能力。医学院校作为教育资源平台，其责任是尽可能提供师资、网络、场所、氛围等丰富的教育资源，在帮助学生获得有用信息、技能、价值、思维方式及表达方法的过程中，教会他们如何自主学习，如何有效思考，以适应不断变化的信息及环境。教师更重要的是教会学生甄别信息的优劣，学会循证的思维，建立严谨的治学态度。因此，只有当教师成为真正的引导者、监督者，而学生成为知识获取、信息分析的执行人，主动思考问题，自主解决问题时，教学方法才是科学合理、真正有利于学生发展的。
启发式教学方法正是将传统以“授业”为主的课堂变成以学生“求知”为主的学堂，使学生对知识的学习由被动接受变为主动获取。这样的教学方法包括基于问题的学习PBL(Problem－basedlearn-ing)、基于案例的学习CBL(Case－basedlearning)、基于网络的学习E－Learning、sandwich教学等。用项目课题研究教学法，在解决教学问题的过程中模拟科学研究的思路与思维，不断激发学生的好奇心，通过教学和研究相结合，实现对医学生创新能力的培养;开展大学生创新训练项目，让学生自主选题，勇于实践，养成善于独立思考问题的习惯，并通过探索实践，学习掌握独立解决未知问题的技巧。这样转变教学理念，创新教学方法才能逐步实现以学生为中心的培养模式。
3．3多途径拓展临床技能训练，为毕业后临床实践培训打好基础
①根据国家执业医师考试大纲和专科医师培养的要求，将临床技能明确划分为基本技能和专科技能。五年制医学生的临床实践教学，以基本技能为核心，适当启蒙专科技能，合理拓展学生的思路与视野。
②建立临床教学与临床实践相结合的综合技能训练基地。通过临床教学道具、模拟医院场景和标准化病人的有机结合，有效地弥补教学资源不足，解决学生动手机会少的问题，极大提高医学生的临床综合技能，为后续高强度、专业化、规范化的临床训练打好基础。
③实行临床技能训练的全方位开放及信息化管理，临床医学生通过开放机制，到技能中心进行自主学习和反复训练，进一步提高了医学生的实际动手能力。
④建立递进式、多层次临床能力培养体系。第1、2学期即开设医学导论课程，利用暑期安排学生作为志愿者、护工、导医等角色开展2周的社会实践活动，提前接触医学知识，了解医院，实现对医学专业与医生职业的初步了解。第3、4、5学期为每位学生配备1名临床一线医生作为医学启蒙导师，每学期每名学生利用业余时间完成不少于12次的临床见习，3个学期内分别完成非手术科室(内科+儿科)和手术科室(外科+妇产科)的见习任务。第6、7学期按照器官系统进行床边教学，上午在病房见习，下午进行临床理论课的学习。第3学年暑假安排2周预防战略实习，完成实习报告。第8、9、10学期完成见习与实习及选科实习12周，实现早临床、多临床、反复临床的实践教学过程。并在实习期间，将2周社区医院综合实习纳入教学计划，保证实习时间，加强对社区医院教学的监督和指导，让学生掌握全科医学知识，了解基层医院状况。
⑤实行学生融入病房医疗团队，在实践中学习，切实加强学生的临床能力培养与训练。通过病房医疗查房及教学巡诊，专题小讲课，见习医师午间巡诊，学生临床病理、放射、药理和伦理学讨论会等形式加强对临床理论知识的理解和运用。
如上所述，临床实践技能教学方法主要采用四阶段模拟训练和床边实训，确保临床操作的规范化。每项临床实践技能项目均通过认知阶段(看一个，老师进行示范和讲解)，发展阶段(练一个，学生自己操作，边做边讲，老师适时进行指导)、提升阶段(教一个，学生独立完成操作，并指导低年级学生)和实战阶段(做一个，在病区选择合适的病例，在老师现场指导下，完成床边操作)进行规范化教学。前3个阶段在医学教育模型上进行模拟训练，最后一个阶段在教师指导下进行床边实战训练，从而使学生的临床操作手法规范、有模有样、有板有眼。
作者：亓来华 王 成 杨光耀 季湘年 舒晓刚 单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院教学办公室
