［摘要］目的探讨分层递进式教学在临床医学专业儿科实习中的应用，以提高临床医学儿科实习教学质量。方法选取2020年10月至2021年1月在南通大学附属医院儿内科参加实习的临床专业本科医学生65例作为研究对象，将其随机分为对照组（30名）与试验组（35名），试验组学生运用分层递进式教学，对照组学生运用传统实践教学，2组学生的实习时间均为 6周。实习期满观察2组学生在教学考核成绩及满意度问卷调查方面的差异。结果分层递进式教学模式组的教学考核成绩总分及满意度调查问卷评分均高于传统实践教学模式组，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论分层递进式教学方式在临床医学专业儿科实习教学中的应用可有效提高实习教学质量。
［关键词］分层递进式教学；临床医学；儿科；实习
临床实习是将医学理论转化成实践的关键环节，是提高医学生综合能力，尤其是临床思维能力、临床沟通能力等综合素质的重要手段，为培养高质量医学人才打下坚实基础。儿科本科实习是临床实习教学中的重要组成部分，是临床医学生顺利通过执业医师考试、步入工作岗位的重要途径。因此，如何提高儿科实习教学质量对于临床医学专业学生的职业素养和能力培养至关重要。儿童不是成人的缩小版，小儿疾病谱不同于成人，同样的疾病名称临床表现各异，且小儿的病史及查体的获取都相对较困难，这些特点增加了儿科实习的难度。临床医学专业儿科实习采用传统的教学模式，很多学生在短暂的实习期间对儿科不了解，无法得到患儿及家属的积极配合，达不到实习教学应有的效果。为了提高儿科实习教学质量，全面提高学生的临床实践技能，我们需要不断改进教学模式，提高学生的主观能动性，达到教学相长。分层递进式教学是由上海教科所在1989年针对初中学习困难学生教育的研究中所形成的教学思想，旨在认可和利用学生的差异性开展教学，协调教师教和学生学习能力之间的矛盾，最终提高教学的有效性和促进学生的个体发展［1］。近年来分层递进的培训理念逐渐引进至医学教育中，各专业教师根据培养对象的能力素质等设置并实施递进上升，符合岗位胜任的阶段性 培 训 指 标，而 不 是 统 一 安 排 固 定 的 教 学 计划。在国外，住院医师培训已从各亚专业顺序轮转的扁平化培训模式，进入“分层递进、螺旋上升”的里程碑培训模式［2－3］。在国内，分层递进式教学 已 应 用 于各领域，在医学领域，也进行了探索与研究［4］，如姜晓莹等［5］探究了胜任力为导向的住院医师分层递进式培训模式，通过问卷调查方式发现住院医师对分层递进式轮转计划和培训方案满意度高达80％以上，且各年级逐年递增［6－9］。住院医师认为，个人职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力、终生学习胜任力有明显提高。然而，目前尚没有关于分层递进式教学模 式 在 临 床 医 学 专 业 儿 科 实 习 培 养 中 的 应 用探索。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2020年10月至2021年1月在南通大学附属医院儿内科参加实习的临床专业本科医学生65 名 作 为 研 究 对 象。将 其 随 机 分 为 试 验 组（35名）与对照组（30名），试验组采用分层递进式教学模式，对照组采用传统实践教学模式，2组学生的实习时间均为 6周。试验组学生中，男14名，女21名；年龄 23～25 岁，平 均 （23．9±0．7）岁，平 均 成 绩（91．0±3．9）分。对照组学生中，男11名，女19名；年龄23～26岁，平均（24．2±1．0）岁，平均 成绩 （91．3±4．6）分。2组学生性别、平均年龄、相关课程平均成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。
1．2方法
1．2．1教学方法
试验组采用分层递进式教学模式：临床医学专业儿科实习的培养过程中包含了沟通、病史询问及体格检查、临床思维、临床技能、科研等能力的培养，分别把以上需要培养的内容进行学习目的分层、学习目标分层、教学方法分层、分层测试、分层评价，最终达到螺旋上升的效果。
（1）学习目的分层：第一步，掌握儿科常见病的诊疗常规，学会查找文献方法。第二步，掌握基本沟通技巧，病史询问的基本方法和体格检查的规范操作流程，病历书写规范。第三步，掌握儿科基本技能操作（如腰穿、骨穿、胸穿、腹部穿刺等）的适应证、禁忌证及正确操作流程。
（2）学习目标分层：第一步，跟随带教教师查房及收治新患者，观摩 带教教 师 如何 与患 儿及家 属 进行沟 通、病 史 询问、体格检查、开医嘱，完成儿科常见的技能操作，如何通过查询文献来解惑答疑。第二步，各项能力均在带教教师指导下进行，如能够在带教教师指导下与患儿或其家属进行简单沟通、病史询问、体格检查，发现阳性体征，处理儿科常见病，进行儿科基本技能操作，初步接触科研［10］。第三步，可以逐渐独立进行临床诊疗工作，如独立与常见疾病患儿或其家属进行沟通，独立进行病史完整采集、体格检查和病历书写，具备独自处理常见病、多发病的能力，独立进行儿科基本技能操作，自行撰写综述。
（3）教学方法分层：在沟通能力、病史询问及体格检查、临床思维方面，首先采用标准化患者、床 旁 示 教、教 学 查 房，其 次 采 用 临 床 实践、床旁示教、教学查房、多学科疑难病例讨论。在技能操作方面，首先采用 PPT 讲解、观看操作视频，其次模拟人操作、床旁示教、病例临床实践。在科研能力方面，首先采用集中上大课讲解文献搜索方法等科研相关知识，其次在教师启发下学会在临床实践中发现问题、提 出 问 题、查 阅 文 献，最 后 学 生 在 教 师 指 导下，提出科研假想及设计技术路线。对照组采用传统教学模式实施过程：由教师向同批实 习学 生 详细介 绍 儿科 典 型病 例 的病因、临 床 表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等相关知识，带领同批实习生进入病房，选取典型患儿，指导学生详细询问患儿病史，并进行临床查体，观察患儿典型体征，引导学生根据临床特点，进行相关的科研文献检索、阅读，并提出一定的科研思路。
1．2．2教学评价
教学评价分为教学成绩考核、学生评价两部分，采用考核与调查问卷的形式对2种教学模式分别进行评价比较。学生入科实习后即告知最终成绩构成方式，所有学生在各亚专业组轮转培训后进行考核，总分100分，内容包括病史询问（15％）、体格检查（15％）、病例分析（15％）、操作技能（15％）、沟通能力评价（20％）、科研能力（20％），最后取各亚专业组均分作为教学成绩考核的最终分数。以上考核主观题部分，均 由 3 位 教 师 共 同 打 分，取 平 均 成 绩。儿科专业实习结束后，让2组学生以匿名调查问卷的形式，对教学满意度进行评价打分，总分为100分。1．3统计学处理应用 SPSS19．0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s 表示，2组比较采用两独立样本t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组学生考核成绩比较
2组学生病例分析、科研技 能 考 核 成 绩 比 较，差 异 均 无 统 计 学 意 义 （P＞0．05）；病史询问、体格检查、操作技能、沟通技能、总分等项目成绩比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。
2．22组学生教学满意度比较
试验组满意度评价得分［（89．29±5．79）分］高于对照组［（79．30±7．23）分］，差异有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
临床实习是医学生学习生涯中的重要阶段，是将所学理论知识转化为实践技能的过程，也是检验与提升理论知识的过程。在实习带教过程中，虽然是同一年级的学生，但是每位学生的基础知识、动手能力、综合素质等方面存在差异，分层递进式教学模式即是针对这种情况提出的教学模式改革设想。该教学模式通过“因才”“因时”“因势”施教，能够更好地实现以学生为中心的教学理念，能够让所有的学生更积极主动的参与实习，还能够避免传统教学模式实习带教中所产生的呆板、枯燥、不明所以，从而产生比较好的教学效果。本研究结果显示，分层递进式教学方式在临床医学专业儿科实习教学中的应用可有效提高实习教学质量，主要表现在病史询问、体格检查、操作技能、沟通技能、总 分 等，各 项 目 得 分 显 著 高 于 传 统 教 学 组。带教教师根据培养对象能力素质等设置并实施递进上升、符合岗位胜任的阶段性培训计划，分别把以上需要培养的内容进行学习目的分层、学习目标分层、教学方法分层、分层测试、分层评价，最终达到螺旋上升的效果。虽然在病例分析和科研能力2项考核中，试验组和对照组比较没有统计学差异，考虑与本研究教学时间短、入组人数少有关。现阶段，我国儿科医生资源严重不足，全国多地出现“儿科医生荒”的现象。2016年全国儿科医生数量调查显示，全国只有约11．3万名儿科医生，全国每1000名儿童仅0．53名儿科医生，远低于西方发达国家比例，因此培养优秀儿科医生的问题亟待解决。培养儿科医生除了基础专业知识的学习，也需要临床实习阶段的实践［11－12］。由于儿科又被称之为“哑科”，儿童的 依从 性差，在查体 与沟 通等方 面 需要一 定 的 耐心、技巧与 积 累，对 于 初 学 者 往 往 望 而 却 步、难 以 入门。
本研究在临床医学专业儿科实习教学中应用分层递进式教学方式，不仅有效提高了学生对教学满意度的评价，而且对于学生兴趣的培养、自信心的树立至关重要。通过分层递进式教学方式在临床医学专业儿科实习教学中的初步探索，发现这种教学模式在儿科专业本科教学、儿科专业型硕士和规培生中值得进一步推广应用。当务之急需要重视人才储备，重点培养掌握这种教学模式的临床教师，增加教学设备的投入，希望在推广过程中能进一步发现教学模式中的优势和不足，不断完善，以期获得更好的教学效果。
作者：申飞飞 索桂海 郑玉芹 倪凯华 李海英 吴尤佳 单位：南通大学附属医院儿内科