【摘要】早期接触临床是高等医学教育课程改革的趋势之一，也是目前我国医学教育的薄弱环节。笔者结合临床医学五年制本科生的特点和作为医学启蒙导师的3年带教经历，认为在带教过程中，应将多样化的教学内容和多元化的教学方法相结合。具体地，教学内容要将科室和医院文化、医学人文素养的培养贯穿始终，并结合本科室的常见病、多发病，以点带面，理论联系实际，早期培养临床思维；同时，教学形式可采取“教师学生角色互换”、PBL及CBL相结合的实践教学法、教师学生角色互换联合PBL教学法等，有助于低年级医学生在早期接触临床实习中更深刻地掌握临床医学基本知识，从而养成自主学习的习惯和方法，并进一步激发学习兴趣、增强职业素养和社会使命感。
【关键词】早期接触临床；医学教育；教学实践；教学内容；教学方法；启蒙导师
近年来，我国部分医学院校开始在临床医学五年制培养中实施早期接触临床的教学模式。华中科技大学自2015年起，对临床医学专业五年制本科人才培养计划进行了修改，增加了“早期接触临床的教育”第一阶段内容，即在临床医学五年制医学生第2、3学年基础医学课程学习阶段，每1～2周安排1个单元时间跟导师开展医疗见习，并按要求完成学生日志[1]。2016～2019学年，我们作为启蒙导师负责并完成了多名临床医学五年制学生早期接触临床的实习带教工作。由于启蒙导师制度在五年制医学生培养中设立不久，教学内容和形式尚没有统一标准[2]。现将我们在带教实践中的经验与思考分享如下，希望对今后临床医学五年制学生的早期接触临床带教具有一定的启示作用。
1早期接触临床实习的目的和特点
医学是一门实践学科，非常注重理论与实践相结合，并强调建立早期基础课程和后期临床课程之间的桥梁，而早期接触临床是医学生认识早期基础课程和后期临床实践之间联系的好方法[3]。与毕业实习不同，此阶段进行的临床启蒙实习，是在医学生学习了《医学导论》课程之后开设的，主要目的是为了让医学生早期接触临床，是课外实践活动的必修内容[1]。早期接触临床，可促使医学生早期提高临床实践技能、增强职业责任感、提高医患沟通能力[4-5]。因此，此阶段见习主要应以激发学习兴趣、培养医学生自主学习的习惯和方法为主，并始终贯穿对医学生职业道德和人文素养的培养。
2见习内容多样化
此阶段医学生结束了大学公共基础课程，进入了以基础医学课程为主的学习阶段。早期接触临床实习是低年级医学生直接接触临床并了解整个医疗体系运作的一个最初窗口。因此，见习内容一定要紧紧抓住以上特点，才能够真正激发学生兴趣，从而避免形式化、教条化。首先，见习内容不宜过于专业化，此阶段学生尚未开始学习内、外、妇、儿等临床专业课程，对疾病的认识可能仅限于自己或亲人的某些经历，如果实习内容过于专业化，像毕业实习那样开展，是不适合的。其次，要避免仅从自己专科角度出发。由于此阶段医学生尚未确立自己将来的亚专科方向，如果只让学生接触本专科疾病，也是不合适的。因此，我们建议实习内容可以涵盖这样几个点：第一，从了解科室和医院开始。早期接触临床实习是医学生从学校走向实践的第一步，他们对一切都感到非常新奇、陌生，学习收获以印象、体会、感受为主，很难得到具体的知识技能。首先，可以从了解医院及科室地理位置、空间布局开始，从门诊诊室、检查室、到住院部病房、治疗室等，让医学生站在患者的角度体验，从而形成一个整体印象。然后再从科室文化、医院文化的角度进行介绍，培养医学生的职业兴趣和使命感。早期接触临床是对医学生进行医学伦理人文教育的绝好时机和有效路径[6]。对于刚接触医学的年轻人而言，正是价值观、世界观逐渐成熟的时期。通过丰富多样的临床实践和具体的医患交流沟通体会，能够对学生产生一定的触动。第二，紧密结合本科室的常见病、多发病，以《系统解剖学》《组织学与胚胎学》《生物化学与分子生物学》等为基础，以点带面，从疾病的角度让医学生复习系统解剖、器官组织学等知识，把书本上的知识应用到临床实际，有助于激发学生的学习兴趣。王英杰等[7]的调查研究表明，学生对于早期接触临床见习的效果还是比较肯定的，尤其在有利于激发学生学习激情和动力这个条目，认同率为90.3%。可见，在此阶段要尽量避免医学生因为环境陌生、专业知识不熟悉造成的参与感不强，学习信心不足等问题，积极引导学生的学习兴趣和热情。第三，有意识地选取需要多学科合作诊疗（multi-disciplinaryteam，MDT）的患者让医学生进行见习。该阶段医学生尚未确立将来的亚专科方向，需要我们以一种不偏不倚的态度进行引导。以患者为中心，多角度、全方位了解其诊断、治疗经过，有助于医学生临床思维的早期培养。MDT是随着肿瘤个体化诊疗理念的普及而兴起的一种新型的诊疗模式，通过外科、内科、放射科、病理科、放疗科等多学科专家组成相对固定的诊疗团队，对拟诊治患者通过定期会诊的方式，讨论并制定针对特定患者的个体化诊疗方案，并在治疗过程中不断优化，最终使患者的治疗达到最大获益[8]。MDT不仅是一种新型诊疗模式，亦能引入临床医学教育中，成为一种新型医学教育模式，将MDT模式应用于早期接触临床带教中，能够培养学生以患者为中心的整体治疗理念、以循证医学证据为指导对患者实施个体化精准治疗的思想体系，从而显著提高学生的临床专业能力[9]。第四，在见习过程中，可结合医学史向同学们讲述某种疾病或诊疗技术的历史沿革，让同学们体会到医学是一门不断发展与完善的科学，同时也激发同学们学习、探索的热情和兴趣，为培养成高素质、高层次的医生打下基础。早期接触临床实习紧接于《医学导论》课程之后，通过该课程的学习，已经提前初步培养了学生的患者意识、社会意识、服务意识，以及认识到医生对患者、社会、健康的责任[10]。通过接下来的早期接触临床实践，可进一步提高医学生职业素养。黄韵烨等[5]的研究显示，早期接触临床，可提高医学生的自我职业素养，并提高医学生对良好医患关系的了解。带教过程中，可结合《医学导论》课程的相关内容，让医学生切身感受医疗技术的历史沿革和现实应用，在这些过程中培养学生的医者仁心、大医精诚、博爱的人道主义医学职业素养。
3见习形式多元化
传统带教模式以老师讲授为主，实习往往流于形式，不适合临床启蒙实习。早期接触临床的学习无固定的模式可循，也没有定量的课业考核要求和标准，在我校的学习周期一般是每学年12学时。如何为基础几乎为零的医学生在如此短的时间内提供对正确的医学专业印象，甚至提供一定的学习思路和方法，是摆在带教老师面前的一项难题[3]。我们要在客观条件允许的情况下尽可能多地让医学生参与或参观具体的诊疗活动中，因此，必须采用多元化的见习形式，调动学生的积极性，才能培养学生主动学习的兴趣。俗话说“授人以鱼不如授人以渔”“教师学生角色互换”是一种培养学生自主学习的好方法[11]。在每次见习前，可提前布置实习任务，学生通过网络、图书馆查阅资料进行“备课”；见习过程中，先让学生讲，老师一边听一边从旁指导、纠正并总结、扩展，引导学生联系医学基础理论知识，开阔视野，以促进学习效果。布置实习任务的时候，带教老师可以通过微信推送比较专业的公众号，让他们在课外自由学习。另外，还可以介绍本院医学各科室和图书馆的一些活动及近期开展的讲座，鼓励学生积极参加，学习一些查阅文献和数据库、网络资源的常用方法。具体带教的时候，推荐采用以问题为基础（problem-basedlearning，PBL）和以病例为基础（case-basedlearning，CBL）的方法进行带教，并在每一次见习结束的时候完成实习日志，要求不少于12个学时。PBL及CBL相结合的实践教学法，可提高学生理论联系临床实践的能力，具有真实、客观、针对性强的特点，有利于激发学生学习兴趣[12]。同时，也可将师生角色互换教学法与PBL教学法相结合，一方面通过师生角色互换让学生通过“教”而学，培养学生自主学习、检索文献、合作交流等能力，使学生“教学相长”，达到巩固所学知识、提高知识系统性和深刻性的作用[13]；另一方面，也有助于PBL教学时顺利地选择和分析信息，再由此获得知识，可弥补传统PBL教学法对学生水平的高要求和知识欠缺系统性、全面性的不足。各教研室可结合本专科的典型病例教学库，就疾病的发病机制和治疗方式结合学生所学的基础医学知识进行讲解并提问，鼓励学生思考，为后期临床专业课程的学习和毕业实习创造更为轻松、便捷的条件。总之，“早期接触临床”已成为高等医学教育课程改革的重要趋势[14]。虽然大量实践已经表明[2，4-5，14-15]，临床医学本科生教育中以“早期接触临床”为核心的教学模式改革要明显优于传统“以学科为中心”的教学模式，但目前早期接触临床实习仍是我国医学教育的薄弱环节。在带教过程中，我们应将多样化的教学内容和多元化的教学方法相结合，有助于医学生在早期接触临床实习中更深刻地掌握临床医学基本知识，从而养成自主学习的习惯和方法，并进一步激发学习兴趣、增强职业素养和社会使命感。
作者:覃媛媛 孙杰 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科
