【摘要】目的：了解临床医学专业学位研究生职业防护现状，并提出有针对性的干预策略。方法：选取某三甲医院临床医学专业学位一年级研究生作为研究对象，通过问卷调查及深入访谈了解其职业防护行为及认知情况，并结合培养模式特点，运用健康教育中格林模式框架多维度分析成因。结果：研究生对于自身职业暴露风险认识不足，职业防护意识淡薄，规范操作意识较差，对职业暴露和防护知识掌握不足；标准预防行为和发生暴露后紧急处理措施掌握较差。结论：“医教协同”模式下临床医学专业学位研究生所面临的较高职业暴露风险与其职业防护现状相矛盾，解决此问题应从增强其职业防护内在动力、建立与其培养模式相匹配的职业防护教育体系、强化临床教师带教责任感及防护教育能力、营造良好的职业防护支持环境等方面共同努力。
【关键词】医教协同;职业防护;格林模式;职业暴露
2017年，国务院办公厅《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，提出促进硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训有机衔接[1]。各医学院校积极开展“医教协同”培养模式实践，临床医学专业学位研究生获得了更多深入临床一线学习的机会，但由于其刚进入临床实践阶段，对自身职业暴露危险性认识不足、防护意识欠缺，职业暴露风险不容忽视。感染性职业暴露是医务人员常见的一类职业暴露，严重影响其身心健康。而职业防护则是预防和控制感染性职业暴露的有效方法。本研究选取某三甲医院“医教协同”培养模式下的一年级临床医学专业学位研究生作为研究对象，通过问卷调查及个人深入访谈等方法，了解其职业暴露及防护现状；同时，运用健康教育中格林模式框架，多维度、系统地分析影响其职业防护行为的倾向因素、促成因素及强化因素。以此为依据，结合健康教育行为改变理论确定针对每类因素的干预策略，以提高“医教协同”背景下医学研究生职业防护水平。
1对象与方法
1.1研究对象
采取立意抽样法，选取某三甲医院2018级临床医学专业学位一年级研究生作为调查对象。共调查125人，其中男生46人、女生79人；专业分布方面，内科学52人、外科学39人、妇产科学7人、麻醉学4人、急诊医学3人、其他专业20人。
1.2研究方法
根据研究目的，在文献阅读[2-4]及专家咨询的基础上，以健康教育格林模式中对健康行为影响因素的分类以及行为改变理论为框架设计调查问卷。问卷涵盖调查对象基本信息、感染性职业暴露损伤发生情况、职业防护行为及认知现状、防护教育情况等内容。采用EpiData软件录入数据，使用SPSS21.0对数据进行分析。
2结果
2.1感染性职业暴露损伤发生情况
感染性职业暴露的主要发生方式为锐器伤及粘膜暴露。本次调查的125名临床医学研究生中，61人（48.8%）发生过锐器伤，其中21人的致伤锐器被患者血液污染过；53人（42.4%）发生过皮肤或粘膜直接暴露于患者血液或体液的情况，其中有7人表示经常发生；有35人同时发生过锐器伤及粘膜暴露（28.0%）。此外，125名研究生中，有97人（77.6%）表示在手术配合或诊疗操作过程中，曾经接触过血源性传染病患者。较高的职业损伤事件发生率及职业环境中危险因素的存在，表明临床医学专业研究生面临较高的职业暴露风险。暴露损伤发生场所主要为手术室、病房、急诊室。发生环节主要为手术操作，其中以缝针刺伤、刀片划伤居多。此外，诊疗操作中的掰安瓿、穿刺，操作后整理用具、清理医疗废弃物环节也易发生暴露损伤（表1）。
2.2职业防护行为现状
本研究中，多数调查对象能做到基本的防护要求，但标准预防相关行为欠佳，对发生皮肤粘膜暴露或锐器伤后正确的紧急处理措施掌握情况较差。此外，进行临床操作时严格遵守操作规程也是职业暴露防护中基本但关键的措施，对此尚有40%的学生表示不能经常或完全做到（表2）。
2.3职业防护认知情况
2.3.1职业暴露及防护知识掌握情况。调查对象对职业防护相关知识掌握不足，主要表现在对职业暴露的概念及内涵、发生血源性锐器伤后的紧急处理措施、皮肤粘膜暴露后的紧急处理措施、职业暴露的防护措施、标准预防原则及具体措施等知识了解不够（表3）。
2.3.2职业暴露危害认知及职业防护态度。调查对象对职业暴露所带来危害的严重性有较清楚的认识，91.2%的调查对象认为暴露危害严重性比较大或非常大，但对于自身发生职业暴露的风险认识不足，40.8%的调查对象认为自身的暴露风险并不大。90.4%的调查对象认为“掌握职业防护技能对减少职业暴露的作用”比较大或非常大，但对自身防护意识不足，50.4%的调查对象表示自身防护意识一般或较差。
2.3.3职业防护行为影响因素认知情况。调查对象认为导致自身未采取或未完全采取职业防护措施的原因主要为缺乏防护知识技能教育、防护用具可记性差、日常临床实践工作太忙顾不上，以及没有养成规范操作的习惯。进一步了解影响其严格遵守操作规程的因素，主要为缺乏相关操作练习机会而操作不熟练、对知识的掌握不扎实、主观认为是否严格遵守操作规程影响不大。另外，有部分研究生表示会受身边医务人员的一些不良操作习惯影响（表4）。
2.4职业防护教育及需求情况
125名调查对象中，有80人（64.0%）表示曾接受过职业暴露及职业防护相关教育。防护知识、技能的获得渠道除学校传染病课程教育、医院集中培训外，还包括临床实践中带教老师指导、轮转期间入科教育，以及同学之间的交流。88.8%的调查对象认为未来仍有较大必要进行系统的职业防护培训。调查对象期望的培训内容主要为职业防护技能、防护用具的获取及使用、职业暴露危害及内涵、暴露后紧急处理操作，此外还包括职业暴露后上报流程、职业暴露报销问题等；期望的培训形式依次为医院集中培训、发放学习资料自学、轮转科室培训、网络学习。
3讨论
3.1“医教协同”模式下临床医学专业研究生面临的较高职业暴露风险与其职业防护行为和认知现状相矛盾
在“医教协同”背景下，医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨，研究生入学后即按要求进入各临床科室进行轮转。此阶段是研究生临床思维能力培养、规范操作习惯养成的重要阶段，同样也是强化其职业防护行为及意识的关键时期，对其未来的行医生涯意义深远[5]。在较高强度的临床实践能力训练中，研究生学习积极性高但职业安全观念尚未筑牢，致使其锐器伤及皮肤粘膜损伤事件发生率较高，而职业环境中存在的危险因素，也使其置身于和医务人员同样的职业暴露风险中。防范职业暴露危害应重在预防，但本次调查结果显示，研究生标准预防行为欠佳、发生皮肤粘膜暴露或锐器伤后紧急处理措施掌握较差；在防护认知方面，对于自身职业暴露风险认识不足，职业防护意识淡薄，规范操作意识较差，且对职业暴露和防护知识掌握不足。
3.2基于健康促进格林模式框架的研究生职业防护行为影响因素分析
改善研究生职业防护行为及认知现状，应首先对其影响因素进行分析。格林模式强调在健康教育干预前应先对所面对的问题进行系统调查研究，并在此基础上制定干预计划。格林模式主张将影响行为发生发展的因素分为倾向因素、促成因素和强化因素进行分析，综合运用多种干预措施促使健康相关行为得以改善[6]。
3.2.1影响临床专业研究生职业防护行为的倾向因素。根据格林模式分析框架，倾向因素是行为发生发展的内在基础，包括个人的知识、态度、自我效能认识等[6]。倾向因素方面，一是临床专业研究生职业暴露及防护知识欠缺，不清楚标准预防内涵及具体防护措施；二是其对采取防护行为的态度不够积极，健康信念和自我效能有待强化。健康信念和自我效能是提高研究生职业防护行为依从性的关键。进入临床轮转阶段的研究生，一方面对自身职业暴露风险没有足够的认识，多数人认为自身接触传染源的机会很小，仅对明确诊断为血源性传染病的患者操作时才注意防护。而感染性疾病具有潜伏期、窗口期和隐匿性感染的特点，大多数感染性疾病在出现临床症状前就已经具有传染性，防护意识及行为应贯穿诊疗活动的全过程[7]。另一方面，调查对象对于职业防护措施避免职业暴露危害的效果认识较好，但没有充分认识到最基本的遵守操作规程和养成良好的操作习惯对于减少职业暴露发生的重要作用，在进行一些基本操作时不重视操作的规范性。此外，临床专业研究生在刚进入轮转阶段时，面对突如其来的多重身份转换和压力，容易产生消极、自我否定等负面情绪，认为在日常工作繁忙时难以做到各项防护要求，常会因为觉得麻烦而放松自我要求，体现出自我效能的不足。
3.2.2影响研究生职业防护行为的促成因素。促成因素是指促使某种行为动机和意愿得以实现的因素，即形成某行为所必须的技能、资源和条件[6]。促成因素方面，主要问题是系统化、贯穿培养全过程的职业防护教育不足。临床专业研究生在本科阶段多数未经过专门的职业防护课程教育，进入研究生阶段后虽在入学教育中有相应内容的培训，但该环节多偏重于理论且缺乏实践操作，其职业防护意识的强化、标准预防知识技能的学习、规范操作习惯的养成，更多需要靠各科室带教老师在后续的规培轮转中教育、监督和指导。但不同科室、不同带教老师对职业防护教育的重视程度不一，甚至还存在一些带教老师自身也不清楚职业防护措施或操作欠规范的问题，未能给研究生提供系统、有针对性、持续的职业防护教育支持。此外，临床专业研究生面临的较重学习任务及紧张的工作环境，也成为其职业防护行为现状的一项促成因素。临床专业学位研究生培养与规培并轨后，研究生在有限的时间里除课程学习、科研训练及论文撰写外，还需完成住院医师规范化培训要求的临床训练内容以及轮转科室带教老师交办的各项工作。研究生需要平衡好工作量和质量之间的关系，在日常工作中自觉落实各项操作规程和防护要求。此外，部分防护用具可及性不高，也不利于研究生良好职业防护习惯的养成。
3.2.3影响研究生职业防护行为的强化因素。强化因素指行为发生后促使其维持、发展的激励因素[6]。研究生职业防护行为的强化因素，一是带教老师的督促提醒，同学之间的相互劝告、支持；二是医院整体的医疗服务和职业防护氛围，以及对包括研究生在内的医务人员职业防护的重视程度、投入力度、考评及奖惩措施[4]。但调查中发现，目前上述有利于研究生积极采取职业防护行为的强化因素尚未完全形成，正向支持作用并不明显。
4对策与建议
4.1强化研究生健康信念和自我效能以增强其职业防护的内在动力
健康信念模式认为是否采取某种有益健康的行为，取决于对健康危险因素严重性、自身易感性、采取行为的好处和障碍、改变行为的自我效能等方面的充分认知，强调个体主观心理过程对行为的主导作用[6]。应充分利用研究生入学第一年执行力及依从性相对较好的有利条件，积极引导、教育其认识到自身面临较高职业暴露风险从而自觉遵循职业防护要求，更要使其认识到在执行职业防护要求过程中会面临一些外在障碍，但通过自身不断努力能够正确权衡并克服困难。通过积极引导、教育，帮助研究生树立正确的健康信念，促使其将职业防护内化为一种自觉行为[8]。
4.2根据临床专业研究生培养模式，建立重点突出的职业防护教育体系
在本科阶段课程学习中增加职业防护的内容，重点帮助学生树立标准预防意识，使其认识到在进行诊疗或操作时只要接触患者，均可能存在感染源暴露风险，均应采取相应的防护措施[7]。在研究生入学教育环节，结合临床实际案例和数据，重点对临床研究生职业暴露风险、基本防护操作与防护用具获取渠道、感染性职业暴露后现场紧急处理措施及上报流程进行理论与操作专题教育及考核，考核通过才可进入临床科室轮转。在轮转期间，首先要督促各科室切实做好入科教育，针对本科室易发生职业暴露的环节和操作，对研究生进行操作规程及职业防护知识、技能培训。其次，在日常带教中充分发挥监督指导作用，及时纠正其不良操作习惯。此外，还应在出科考核环节加强对各项操作规范性的考察，严把出口关。
4.3强化临床教师带教责任感及防护教育能力，营造良好的职业防护支持环境
作为与医学研究生临床实践能力培养关系最直接且密切的人员，临床教师的带教责任感、业务水平、职业防护意识直接影响到研究生的职业防护水平[9]。因此，应进一步优化研究生带教师资准入机制，加强其职业防护能力培训，定期考核带教能力并纳入绩效考核范围，建立可进可出的动态管理模式。带教老师应协调好自身临床工作与带教任务，同时也应意识到轮转期间研究生仍处于夯实基本功的重要学习阶段，适度分配工作任务。此外，还应加强医院感染控制部门与教学管理部门的协作，定期开展职业防护讲座；增强防护用具可及性；发挥学生组织的作用，开展职业防护主题活动，促进学生间相互督促与支持。通过多方共同努力，营造有利于研究生职业防护及健康的良好环境。
作者:高清 李利红 李桂芹 林芳芳
