摘要:产后抑郁严重影响母婴身心健康，本文对产后抑郁心理护理的研究现状，如生物疗法（治疗性睡眠剥夺、光照疗法）、心理干预（建立社会心理支持系统、情志相胜疗法、行为激活疗法、认知行为疗法、人际心理治疗、团体心理干预）、运动干预（有氧运动、拉伸运动、瑜伽和在教练指导下的运动）等进行综述，旨在为减少女性产后抑郁提供借鉴。
关键词:产后抑郁；生物疗法；心理干预；运动干预；护理；综述
抑郁是女性产后常见的心理障碍［1］。产后抑郁症（Postpartumdepression，PPD）以情绪持续低落为基本特征，伴发疲乏、睡眠障碍、食欲下降、照顾新生儿力不从心和愧疚感、注意力下降和自我孤立等症状。很多患者有绝望感，甚至表现出自杀或杀婴倾向。BiggsLJ等［2］分析了澳大利亚围产期焦虑和抑郁的365例热线求助电话。求助者中75％为产后1年内女性，12．33％有自杀想法，3．29％有伤婴行为，2．19％有自伤行为。Hahn－Holbrook等［3］综述56个国家291项研究，产后抑郁全球平均发生率为17．7％。陆锦滢等［4］综述我国17篇文献，总样本35454例，PPD发生率为10．7％。产后抑郁严重损害女性身体、心理、社会功能及生活质量；迫使新生儿父亲更多照顾伴侣、孩子和承担家务，增加伴侣关系压力；导致母乳喂养中断，游戏、唱歌等亲子互动少或质量差，不利于孩子运动、认知、语言、行为、情感、社交发育［5］。为减少婴儿因母乳喂养受抗抑郁药物副作用伤害，PPD女性多选择心理咨询与药物结合（55％）或单纯心理咨询（22％）［6］；因担心被议论、被当成精神病、孩子被带走等问题，其更愿接受护士和助产士的心理帮助，故基于围产期护理建立的信任关系［7］，加强PPD的心理护理尤为必要。
1PPD心理护理的研究现状
1．1生物疗法
生物疗法较药物治疗副作用少；较心理治疗见效快，花费少。
1．1．1治疗性睡眠剥夺
睡眠剥夺是一种对重度抑郁快速起效的治疗方法，能数小时内戏剧性减少重度抑郁患者50％～60％的症状［8］。短波睡眠异常是抑郁症最稳定的生物标志物之一，Landsness等［9］的研究证实，在不干扰整个睡眠时间的情况下选择性减少短波睡眠，能锐减抑郁症状。17例未经药物治疗的重度抑郁患者经历基线睡眠、短波睡眠剥夺以及睡眠恢复并记录高密度脑电图。在短波睡眠剥夺阶段以声音刺激抑制，但并未唤醒受试者，短波睡眠剥夺对抑郁症状效果的自评、研究者评定均显示，受试者抑郁症状显著减少，而警觉性未受影响。Parry等［10］选取9例怀孕初期或产后1年内被诊断为重度心境障碍者参与前半夜或后半夜睡眠剥夺试验。前者从03∶00睡到07∶00，后者从21∶00睡到次日01∶00。睡眠剥夺前、后，经过1晚睡眠恢复（从22∶30睡到次日06∶30）后评价被试情绪。结果显示，后半夜、前半夜的睡眠剥夺对患者有效率分别为82％和33％。Parry等［11］对50名孕产妇的类似研究也证实了睡眠剥夺对产前和产后重度抑郁的有效性。上述研究样本量均较少，结论还需大样本随机对照试验验证。睡眠剥夺效用短暂，大部分患者在睡眠恢复后恢复症状，但其效果可用药物和生理节律相关干预手段维持。因其安全，故是一线主要抗抑郁方法之一［12］。
1．1．2光照疗法
自然光暗周期支配人的生物节律。光照疗法以人造光线调节抑郁症患者紊乱的生物（如褪黑素分泌）节律，减轻抑郁症状，在国外被广泛应用于季节性情感障碍和非季节性抑郁的治疗。光照疗法可降低季节性情感障碍患者脑内五羟色胺转运体水平，从而减少细胞外五羟色胺向细胞内转运，使五羟色胺在突触间隙维持较高水平，产生兴奋性，减少抑郁情绪［13］。Corral等［14］将15例PPD患者随机分配到亮光组（10，000lux，n＝10）或红色暗光组（600lux，n＝5），每天早上07∶00－09∶00点接受30min光照治疗，6周后两组患者所有自评、医生评定结果较治疗前均明显改善，与Leslie等［15］对9例产后抑郁患者每天早上1h共5周的光照治疗结果相似。周书喆等［16］用3种光源分别对相应组大鼠进行人为24h昼夜节律照射，共3周。3种光源对抑郁模型大鼠行为均有改善且效果相近。但我国尚缺乏产后抑郁光照疗法应用研究，此为值得探索的新方向。
1．2心理干预
1．2．1建立社会心理支持系统
社会支持是PPD发生相关性最强的因素之一［17］。社会支持指个体遭受挫折时通过社会联系网络，运用物质和精神手段，所能获得他人关心、帮助的行为总和；在心理学上，社会支持指特定人际关系。同伴支持基本观点为经历并克服逆境者能很好地支持和鼓励面临类似处境者。1998年，1位PPD患者和其心理医生在美国东南部一大都市成立了免费同伴支持小组，旨在增加社会支持，消除抑郁等产后心境障碍症状。该同伴支持延续至今，每周1次，每次约90min；由2名从产后心境障碍中恢复并接受过群体动力学培训者主持，1名专业医学顾问为可能正在经历巨大痛苦者提供帮助。主要探讨困扰角色转换、亲密关系、睡眠等问题及分享应对措施。Prevatt等［18］选取2012年1月－2015年2月自然入组的45名产后女性，于2015年6－12月随访。随访时参与者客户满意度问卷（CSQ－8）得分较高（M＝30．15，SD＝5．50）；80％以上的患者表示该小组满足其大部分或几乎全部需求；约2／3表示其症状缓解，约3／4强烈感觉自己更正常、不那么孤立；爱丁堡产后抑郁量表（Edinburghpostnateddeprec－sionscale，EPDS）评分较入组时显著降低，但与152名未参与同伴支持的社区产后女性差异无统计学意义。该研究以社区人群为对照且社区组无前测，证实了同伴支持的可接受性和改善产后抑郁症状的可能性。张洁琼等［19］构建了胎儿异常孕产妇网络同伴支持系统，并证实其能改善抑郁情绪。孕妇学校、导乐分娩、分娩镇痛及产后访视的社会心理支持可降低产后抑郁的检出率和发生率。孕妇学校通常包含妊娠、分娩、新生儿护理、产褥保健、孕期及产后心理调适等内容［20］。疼痛与抑郁情绪的神经网络部分共享，二者有共同的神经递质［21］。导乐分娩、分娩镇痛减轻了产妇疼痛，缓解其紧张、恐惧情绪，抑制机体释放肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、皮质醇等，使产妇在分娩过程中保持最佳心理状态，阻断抑郁情绪产生［21］。产后访视包括母婴健康检查与指导、随访产妇产后抑郁管理能力及家庭支持，评估产妇需求并提供解决方案［21］。李华［22］采取孕妇学校、导乐分娩、分娩镇痛及产后访视干预措施，观察组第一产程及产后42d的焦虑自评量表、抑郁自评量表评分均显著低于对照组，产后42dEPDS评分显著低于对照组。刘嫣等［23］对14名PPD女性心理体验的质性研究发现，婆媳关系、夫妻关系、育儿问题是困扰产后抑郁女性抑郁阶段的主要问题。因此，家庭关系、育儿知识应在孕妇学校、住院宣教、产后访视等环节加强。
1．2．2情志相胜疗法
情志相胜疗法又称以情胜情法。其基本规律是“怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜忧、悲胜怒”。如违逆其心意使其愤怒，释放压抑而心情舒畅；用各种方法让产妇高兴，以克制其忧伤情绪。闫少校等［24］基于“情志相胜”原理及中医经络理论，结合求助者中心疗法及角色扮演心理治疗技术，借鉴现代心理治疗中眼动脱敏与再加工治疗，形成改良中医情绪疗法治疗抑郁症患者，效果良好。王慧馨等［25］用情志相胜疗法干预PPD患者3个月，观察组在抑郁评分及生活质量总分及社会功能、精神健康、情感职能、活力维度得分的改善方面均显著优于对照组。但缺乏具体操作规范限制了情志相胜疗法的临床推广。此后的研究可基于情绪产生、加工、调节过程分析情志相胜理论内涵、局限性及其生效机制，并进行实证探讨［26］。
1．2．3行为激活疗法
行为激活疗法可帮助患者识别维持其抑郁的具体问题，解决诸如亲密关系、朋友间或工作中的人际冲突。常见的方法有开发增加成就感和愉悦感的激活任务，问题解决，大目标分为小目标和学习减少回避问题的技巧。Ekers等［27］Meta分析行为激活疗法治疗抑郁的25项对照研究，治疗后标准化平均差g＝－0．74（95％CI为－0．91～－0．56，P＜0．001，NNT＝2．5）。O’Mahen等［28］将83名产后抑郁女性随机分到干预组或对照组。两组女性都可进入提供抑郁支持和建议的网络妈妈聊天室。干预组女性另外接受12疗程遵循行为激活功能分析框架的网络干预和每周1次解答治疗材料及克服治疗障碍问题的电话支持。治疗后，干预组EPDS、广泛性焦虑障碍量表（Generalizedanxietydisorder－7，GAD－7）、工作与社会适应量表（WASAS）平均分均显著低于对照组。行为激活疗法简单、易掌握，接受5d培训的心理卫生护士对患者抑郁症状的改善效果较佳［29］。
1．2．4认知行为疗法
认知行为疗法（Cognitivebe－haviortherapy，CBT）通过改变不良认知（思维方式）以消除不良情绪和行为。佘芹［30］等分析国内外13篇随机对照试验，CBT可改善轻中度PPD女性症状，且效果持续，无不良反应，易被患者接受。CBT应用于临床心理护理可显著改善PPD的功能失调性认知，干预有效率达89．6％［31］。CBT联合药物治疗比单纯药物治疗更能增加PPD女性的治疗依从性，且调整患者负性思维方式，可有效抑制其病情反复［32］。
1．2．5人际心理治疗
人际心理治疗（Interpersonalpsychotherapy，IPT）是有时限、专注当下、手册式心理治疗方法，重点关注心理状态与社会功能的关系，在缓解症状的同时改善社会功能［33］。Miniati等［34］综述11项临床试验，证实ITP干预PPD有效。Pos－montier等［33］利用护士和助产士通过电话应用IPT对PPD女性进行心理护理，干预8周和12周，结果干预组汉密尔顿抑郁量表评分均显著低于对照组。
1．2．6团体心理干预
团体心理治疗集中多个当事人进行，经团体内人际交互作用促使个体在交往中观察、学习、体验，认识、探讨、接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，建立良好的生活适应［31］。团体心理咨询与个别心理咨询技术相似。Scope等［35］综述8项研究，显示团体CBT对治疗PPD有效。雷俊等［36］对23例确诊为PPD的女性采用团体IPT，治疗12次后患者抑郁均分显著低于治疗前；治疗后6个月抑郁分显著低于治疗前。
1．3运动干预
运动可调节神经内分泌功能、免疫功能及影响中枢神经系统组织形态，改善抑郁［37］。运动形式包括散步、太极、游泳等有氧运动、拉伸运动、瑜伽和在教练指导下的运动。Poyatos－LeónR等［38］综述12项研究，孕期和产后运动与PPD关系的效应值为0．41（95％CI为0．28～0．54）。孕期和产后运动是让产妇保持良好心理状态、减少抑郁症状的安全举措。Coll等［39］招募639名孕16～20周被试者，按1∶2比例随机分配到干预组和对照组。干预组孕妇每周3次、每次60min、共16周有氧运动和抗阻力训练。产后3个月两组产妇平均分、PPD发生率均无显著差异。干预组孕妇坚持运动的依从性差（出勤率≥70％的人数仅占40．0％）可能削弱了运动对产后抑郁的预防作用。怎样确保孕产妇坚持规律运动是需解决的难题。
2小结
鉴于生物疗法安全易行、见效快、花费少的特性，我国研究者可开展相关研究。在心理干预方面，目前我国研究者多聚焦于建立社会心理支持系统上［40－41］，这可能是因为护理人员缺乏开展情志相胜疗法、行为激活疗法、认知行为疗法、人际心理治疗、团体心理干预以及运动干预的方法和经验。护理管理者可选取有心理学背景的护理人员给予进修、学习机会，为这些方法的临床开展和应用提供可能性。此外，产后抑郁心理护理不应仅局限于面对面的形式，我们可以借助电话、微信、邮件等，打破时间、空间及人力限制，全面保障母婴身心健康。
作者:王兰兰 韩布新 钟雪梅 杨明晖 单位:中国科学院心理健康重点实验室(心理研究所)中国科学院大学心理学系 昆明医科大学第一附属医院产科