[摘要]分析我国“互联网+”中医医疗发展现状，重点对“互联网+”中医医疗的两种不同模式进行对比，深入剖析目前“互联网+”中医医疗面临的瓶颈，并提出建议：推动中医诊疗技术革新，加强中医药人才队伍建设，完善“互联网+”中医医疗医保政策，健全“互联网+”中医医疗法律规范，加强中医药教育、培养公众线上诊疗习惯。
[关键词]“互联网+”中医医疗；互联网
医疗模式；瓶颈2015年，互联网技术融合发展中医药第一次在《中医药健康服务发展规划》中被提出。随后，国务院颁发的《中医药发展战略规划纲要》提出，发展中医远程医疗、移动医疗、智慧医疗等新型医疗模式，助力“互联网+”中医医疗。之后，中医药健康服务、“互联网+”相关政策接连出台，两者融合发展成为发展趋势。2020年初，新冠肺炎疫情爆发后，中医药、中西医结合疗效显著，医药电商成为抢购口罩、消毒液等产品的重要途径。受疫情影响，各地中医院纷纷拥抱互联网，主动提供在线咨询、线上问诊服务，公众开始使用线上问诊，医保互联网支付政策逐步完善，这些都对“互联网+”中医医疗加速发展起到了推动作用。
1我国“互联网+”中医医疗发展现状
“互联网+”医疗首次出现后，互联网中医企业不断增加，中医O2O、中医线上问诊等形式不断显现，主要提供轻问诊、按方抓药等服务。2018年，互联网医院新政出台，各地中医院着手筹建线上医院，如山东潍坊中医院、广东佛山中医院等。2020年受疫情影响，互联网医疗的“非接触式问诊”爆炸式增长，互联网医院数量迅猛增加。其中，上海龙华医院等在疫情爆发前已有很好的信息化基础，推出APP和小程序提供便民服务。截至2021年8月，中医互联网医院共有61家，其中公立中医互联网医院57家、互联网企业与公立医院联合建立的中医互联网医院4家；三级甲等医院44家、三级乙等医院4家、二级甲等医院7家。互联网医院建设起步较早且数量较多的省份是山东、江苏、广东、浙江等。除此之外，还展现出一大批互联网中医医疗平台，其中中医问诊占多数，如甘草医生、白露中医、优医365、平安好医生等；而上医仁家、小鹿医馆、金华佗、快问医生等，则是集问诊、购药为一体。这些企业先建立线上平台，后自建医馆或加盟医馆，从线上医疗服务回归线下中医诊所或医馆。也有一些传统中医药企业，如固生堂、君和堂、泰坤堂、颐清堂等，依托线下连锁诊所、医馆，打通线上渠道，涉足“互联网+”中医医疗。目前“互联网+”中医医疗主要以轻问诊、慢性病、在线复诊为主，初诊患者或病情严重的患者仍需到医院诊治。但是随着医保支付的逐步打通，以及舌诊仪、脉诊仪等现代中医诊断仪器和标尺开始用于对疾病的量化诊疗，“互联网+”中医医疗发展前景广阔。
2“互联网+”中医医疗模式对比
2.1公立中医互联网医院
公立中医院的医疗资源丰富，公众认可度高，建设互联网医院有显著优势。中医互联网医院将线下医疗服务场景搬至线上，通过提供便捷的线上诊疗服务，如在线预约、问诊、诊断开方、药品配送、复诊等[1]，一方面可承担大量分级诊疗工作，缓解线下医院诊疗压力，另一方面可提高诊疗效率，满足患者随时就医的需求。同时，通过互联网诊疗，推动线上线下中医诊疗的深度融合，可全面实现挂号、复诊、调方、缴费及药品配送一站式中医药服务。此外，打通医保支付流程，参保患者进行在线复诊、开药后，可直接进行医保结算，享受跟线下实体医院同等报销比例。
2.2中医互联网医疗平台
自建线下实体医疗机构，投资大、见效慢，因此互联网医疗企业通常自建互联网平台，利用实体医疗机构优质资源，为线上患者提供远程医疗服务，如在线预约挂号、远程问诊、线上开方、药品配送、复诊预约等（见图1）。当然，这要求互联网医疗企业既要有雄厚的资金实力，还要有超强的资源整合能力。
2.3两种“互联网+”中医医疗模式比较
对比两种“互联网+”中医医疗模式，可以发现都是针对常见病、慢性病的复诊患者，满足其便捷的就诊需求，同时以“互联网+”为手段，推动中医优质资源下沉，促进分级诊疗；但是定位不同，运营管理也各有优劣（见表1）。
3“互联网+”中医医疗发展面临的瓶颈
3.1网上实施中医治疗有一定困难
首先，“望、闻、问、切”四种中医诊断方法的察看、询问、倾听基本没有问题，但无法获得气味和切割信息。一些社区医院可能会运用脉诊仪等中医诊断仪器，但大规模应用仍无法实现。中医药本身较难数字化，主观性较强，这是阻碍其发展的症结所在。例如，中医看病强调因人、因时、因地的个性化治疗原则，无法做到诊断的统一性；舌脉症状没有量化，后面疾病诊断和疗效判断就缺乏数字化依据；脉冲切割或体格检查，虽然可以通过网络进行远程诊疗，但具体操作还是有一定难度。其次，针灸、推拿等中医治疗方法需要当面诊疗，由专业人士为患者提供服务。当患有此类病症时，患者仍需去实体医院就医。
3.2中医药人才缺乏，且素质有待提高
2019年末，全国中医药卫生人员总数达76.7万人，比上年增加5.2万人（增长7.2%），但仍存在较大缺口，特别是高素质、复合型、全科人才紧缺且地区分布不均。同时，中医药人才培养周期较长，年轻医生成长需要时间；受待遇及编制的影响，基层中医药人才极度不足。此外，中医药继续教育缺乏常态化、有效化，特别是基层中医药人员参加培训的次数较少，不利于技术水平的提高。随着多点执业的放开，公立医院的一些中医医生开始加入中医馆、互联网中医平台，但是数量有限，业务能力参差不齐，导致一些中医馆、互联网中医平台整体的经营和服务能力较弱，甚至长期处于亏损状态。同时，中医馆、互联网中医平台与医生的关系不太牢固，一旦医生中途离开，势必会带走部分患者，中医馆、互联网中医平台运营也会受到影响。
3.3医保在线支付难破异地瓶颈
互联网医疗平台和各地医保系统对接存在困难，且与医保各关联部门的沟通协调难度也较大。首先，医保具有区域统筹性，积极支持“互联网+”医疗发展的地区，医保制度设计会促进其发展；反之，会阻碍其发展。其次，医保不支持，例如，上海患者在丁香园互联网医院就诊，不能使用医保线上支付，原因是依据当前政策，上海患者医保线上支付只限于上海的医院互联网平台，而丁香园互联网医院注册地不在上海。虽然中医互联网平台是无边界的，全国患者都可使用，但是医保不支持异地就医，“互联网+”中医医疗的发展必然受阻。
3.4相关法律缺失，监管困难
虽然国家政策层面大力支持“互联网+”医疗发展，但截至目前未出台任何法律法规，容易出现问题。首先是医疗数据的归属问题，实体医疗机构与互联网医疗平台获取大量的患者数据，并进行处理，但是这些数据的归属问题不清晰。其次是个人信息安全问题，患者在互联网医疗平台就诊后留下大量信息，如注册时的手机号码，挂号时的医保卡或身份证信息，就诊时的电子病历、检验单等，这些都会在平台上留有痕迹，患者的个人隐私存在暴露的风险。虽然《信息安全法》有一些规定，但很抽象，不太容易实施，“互联网+”医疗领域的信息监管仍存在很大漏洞。再次是中医医生的人事性质问题，多点执业放开后，各地相继颁布了“强制签约制度”，即医生必须与第二、三执业机构签订书面雇佣协议。然而，这种聘用关系的性质不明朗，至今没有法律可以参照[3]。
3.5文化传承陷入困境
中医药与互联网结合后，其受众会趋向年轻化。但是当下年轻人接触中医药不多，缺乏了解，甚至可能存在误解和偏见。而此前中医药的主要服务对象是中老年人，对互联网不太熟悉，不太会使用智能手机进行问诊，因此在利用“互联网+”中医医疗时难免会有很多不便。
3.6疫情后在线问诊量出现下降
随着国内疫情得到有效防控，确诊人数日趋减少，线下医疗机构门诊服务逐渐恢复，线上诊疗服务重回常态，各大线上医疗平台的患者就诊量也明显减少。疫情这类偶发事件，仅会带来短暂的线上问诊量爆发式增长，并不能保持持久性，如何留住用户，成为互联网问诊平台面临的一大挑战。
4推动“互联网+”中医医疗发展的对策
4.1推动中医诊疗技术革新
运用大数据、人工智能、云计算等信息技术，更好地发挥中医作用。研发基于人工智能技术的临床诊疗决策支持系统、人机协同智能诊疗，实现智能影像识别、智能多学科会诊，探索多医疗场景下的智能语音技术应用，快速发展智慧医疗[4]。发挥中医药特色优势，研发基于舌诊、脉诊及可穿戴设备等人工智能信息技术，解决中医问诊的难题。利用医疗智能控制设备及移动医疗实时监测个人健康，有效做到疾病预警、慢性病筛查，并提供专业干预，提升慢性病管理水平。依托中医智能化企业，开发中医辨证论治智能辅助系统，并结合大数据技术整理的名老中医经典医案、中医知识库，为医生提供不同的诊疗方案，从而提升基层医生的中医诊疗能力。加大网络基础设施建设力度，尽量做到5G网络全面覆盖各医疗机构。围绕各医疗机构需求进行布局，力争使网络运行稳定、可靠，确保远程诊疗正常运行。同时，搭建网络应用服务平台，开发更多远程诊疗、在线咨询等端口，让患者就诊更便捷，医生看诊更准确，医患互动更流畅。
4.2加强中医药人才队伍建设
4.2.1通过各种手段，开展中医药人才培养
当前，中医药院校以学历教育和继续教育为主，应创新开展农村订单定向免费医学生培养模式和中医全科转岗培训。除此之外，还要培养既懂中药学又懂电子商务的复合型人才，为“互联网+”中医医疗的发展补充人力支持。同时，充分发挥帮扶作用，通过结对子、师徒制等方式，邀请名老中医、专家开展医疗技能培训，提升基层医生的诊疗能力；还可通过手机APP、微信、电话，实现名老中医、专家与基层医生对接，帮助其解决遇到的疑难杂症，促进优质医疗资源下沉，推动分级诊疗有效实施。通过院校教育、毕业后教育、师承教育、继续教育等手段，加强中医药人才的培养。
4.2.2提高诊疗服务费，调动中医医生积极性
积极吸引中医医生加入“互联网+”中医医疗，为其提供更多就业或创业的路径，同时方便患者就医，最终实现医生、平台、患者多赢。具体来说，中医互联网平台与线下医疗机构达成合作共识，由线下医疗机构根据医生资质、身体条件、医德、医疗技能和门诊时间等，合理设置线上诊疗时间；也可返聘一些已经或即将退休的名老中医，帮助其学会使用智能终端；另外，年轻医生则可通过在平台上提供诊疗服务，不断积攒人气，提高知名度，从而提升自身竞争力。
4.2.3关注医生的个人发展
要想留住优秀医生，就要为其提供良好的职业发展前景。当医生在互联网上拥有稳定的患者流量后，可邀请其加入线下中医馆，给予更高的薪酬，甚至可考虑设置名医工作室，提高专病专治疗效。
4.3完善“互联网+”中医医疗的医保政策
首先，中医互联网医院需与卫生健康部门监管平台、医保系统无缝对接，提供线上诊疗医保结算服务，确保患者线上就诊与实体医院一样，不受地域限制，享受同等报销比例。其次，扩展医保支付的互联网诊疗服务范畴，如远程诊疗、远程影像等，在满足患者就医需求的同时，减轻患者医疗负担。第三，对中医常见病实行按病种收费，开展慢特病患者管理，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金利用效率。最后，在全国范围内统一医保的业务和技术标准，构建统一的医保信息系统，实现全国医保信息的互联互通[5]。
4.4健全“互联网+”中医医疗法律规范
“互联网+”中医医疗发展的重中之重是建立健全法律规范。一是法律层面，规定中医医生与执业机构之间构成的劳动关系适用于《劳动合同法》，同时加快修订《执业医师法》等相关法律，细化多点执业等配套制度，明确多点执业的申请条件、管理办法、执业范围，医生享有的权利、义务和应尽责任，医生个人的职业发展、待遇等；明确医疗机构、医生、互联网医疗平台的法律责任，在现有法律法规上增加互联网医疗相关责任条款，为医疗机构及医生诊疗行为提供安全保障[6]。二是政策层面，为应对多点执业违约的法律风险及责任承担问题，政府有关部门应加快中医医生从单位人向自由人的身份转变；出台相关技术规范，内容涵盖医疗数据的收集、保存、使用、转让等一系列问题；颁布相关政策，明确中医互联网医院审批标准、诊疗服务范围，做好隐私数据保护、信息系统安全、消费维权等方面的工作；明确参与各方如实体中医院、中医药企业的职责和义务，审查中医医生的从业资格，保护患者合法权益。三是监管层面，严格执行“互联网+”中医医疗审批标准，严厉查处并打击违法违规行为。建立医疗机构、中医监督员双监管机制，制作医疗机构、医生信息查询“二维码”，供患者就诊时了解信息。同时，鼓励公众投诉举报违法行为，一经发现，严查到底；加强医生多点执业的监管，禁止有违医德、唯利是图的医生非法行医[7]。另外，利用保险机构担任第三方监管，通过推出新险种或设置医疗损害赔偿基金，最大程度减轻意外事故给医疗机构和医生带来的经济损失。
4.5加强中医药教育
只有不断提高公众的中医药素养，医生与患者的沟通才会更通畅。患者的描述更准确具体，医生能获取的信息也会更多，从而有助于线上诊断。同时，激励医生多用浅显直白、通俗易懂的语言，诠释深奥难懂的中医治病原理，让公众听得懂、听得进，提高对中医的认知度。还可利用抖音、快手等平台，邀请名老中医开通直播，进行中医知识科普，增强中医的社会影响力和大众关注度。加强教育引导，从源头上改变公众对中医药认识的误区，可在中小学教材中增加关于中医药科普的内容，普及中医药知识，推动中医药文化传承。
4.6培养公众线上诊疗习惯
互联网医疗平台能否获得持续关注，关键是产品和服务是否给用户带来现实价值；患者选择线上诊疗，看中的是互联网医疗平台的综合实力、运营管理能力、医生的专业性和权威性。这就需要互联网医疗平台提供差异化问诊服务，建立定期随访机制，根据患者的实际病情进行有效的服务推荐；需要互联网医疗平台严格把控诊疗流程的各个环节，建立中医医生、平台和患者之间的信任关系，从而推动患者线上就医习惯的延续；需要互联网医疗平台或推送中医药资讯和健康养生知识，如养生食谱、中医药美容方剂等，方便公众获取信息。另外，考虑到中医主要受众是中老年人，建议由子女陪同或指导中老年人学会使用手机扫码、手机预约挂号等，方便日后复诊需要；也可开通专线提供电话预约，通过语音引导、人工咨询等服务，由工作人员协助完成预约或诊疗。
作者：田娟 高山 单位：南京中医药大学翰林学院