1医患冲突产生的医方原因分析
“冰冻三尺，非一日之寒”，医患之间的紧张关系由矛盾转为冲突甚至发展成流血事件有多方面的原因，归纳起来，主要有：政府对医疗卫生事业的投入不够且存在不均衡性；医院“以药养医”、科室收益与医生个人收入挂钩等原因给医生、患者造成影响；个别患者对医方持怀疑或戒备心理以致对诊疗过程产生对立态度，也有部分医闹行为存在谋利的不良动机以及媒体的不当导向等社会原因。几方面原因相互影响，矛盾积累到一定程度之后便有可能爆发冲突，而受害者则是直接面对患者的医生。笔者拟详细分析医方存在的原因，并希望通过提出解决和改进的方法以帮助缓解紧绷的医患关系。
1.1对医患关系的性质认识不恰当而致其商业化
有人认为医患关系是一种消费关系，医疗服务是特殊的商品，患者就医是对这种商品的消费。在某种程度上，患者与消费者确有相同之处，医院要生存，医生也需要获取报酬维持其生活，因此患者就医必须支付费用。但实际上，医患关系又不同于消费关系，一个身无分文的流浪者在商店里无法消费任何商品，而当其昏迷被送进医院时，医院不可以因为他无法支付费用而不予救治，因此就医患关系本质而言，它更是一种伦理道德关系。这种医患关系的基本属性在当今社会却异化成经济关系和抽象的法律关系，医疗服务出现商业化倾向，医患之间相互不信任而出现防御性医疗，部分医生因为对个人利益的追求或者为了医院的考评，忽略了伦理责任和奉献精神，不缴费不治疗、过度医疗、收取回扣等行为毁坏了医者父母心的形象，激化了医患矛盾。
1.2不适应医学模式及医生地位的转变
在古代，患者对医者是尊敬的，医者凭借其专业经验在治疗过程中享有绝对的决定权，同时，在望闻问切的诊疗过程中，有着更多的言语和肢体交流，所以医患关系是融洽的。当实验医学蓬勃发展、医疗技术逐渐改进，疾病的诊断越来越多地依靠实验室检查、仪器检测结果时，这种生物医学模式的结果使医患双方的交流越来越少，医生单纯地为治愈某种疾病或者某一脏器的病变而工作，却忽视疾病是发生在人身上的，患者不只是自然人，而且还是社会人，具有复杂的思想和情感。随着疾病谱和死因谱的改变，现今危害人类健康的这些疾病，其致病因素除单纯的生物病因外，还与环境、社会因素、个人行为、生活方式等有关。医学模式亦随之转变为生物—心理—社会医学模式，虽然绝大部分医生清楚这种转变将对自身提出更高要求，但很多医生尚不能适应这种转变，这一点在一些大医院尤其突出。由于患者多，医生工作量相对大，诊疗过程中的物化、机械化现象很常见，门诊时三言两语甚或听患者主诉后直接让其去做各项辅助检查、住院期间查房时匆忙翻阅病历资料即忙于下一台手术者比比皆是。更有甚者，如哈医大一案中，患者第一次就医时花几十块挂号费见到的风湿免疫科专家却连一眼都不瞅就说和风湿没关系。再者，新的医学模式认为医患双方是平等的，医患关系模式应该是共同参与型的模式，而首都医科大学的一项调查显示：43.5%的医方被调查者认为现在的医患关系模式仍是指导-合作型模式，仅17.3%被调查者认为是共同参与型模式，由此可见很多医生更喜欢生物医学模式下那种“家长”式模式。
1.3医生自身医疗水平的限制
医疗技术水平因素可以说是客观因素，因为医学本身有其未知性和不确定性。现代医学分科越来越细，所谓“术业有专攻”，这有其积极的一面。医生的专科技术可以越来越精湛，但由此也造成其对其他科疾病一知半解，自信心不够，因此在诊疗过程中或推荐或推诿，使患者奔波于各科室甚至各专科医院间。哈医大“弑医案”中，嫌犯与年迈的亲人几次辗转求医被拒，最后造成其心理失控。另外，在诊疗过程中，有些医生也忽略了各系统疾病间的联系，头痛医头、脚痛治脚，其疗效可想而知。在很多时候病情诊治被延误是引发冲突的重要原因。
1.4医患沟通不畅
医患关系存在不对等性，双方在专业知识掌握程度上存在差异，因此需要医生耐心向患者解释患者的病情及诊疗方案。但现实情况或者是医生缺乏与患者的这种交流，或者是沟通能力差无法完成这种交流。缺乏交流一定程度上源于诊疗过程的机械化，医生只看病不看人，对患者的陈述不耐烦，漠视患者的心理感受，在签署知情同意书时，轻描淡写或过分强调风险和不利因素，均可能是引起医患纠纷的导火线。导致沟通不畅的另一因素是医生缺乏沟通能力和技巧。协和医科大学出版社社长袁钟就曾发出这样的感慨：“为什么一些医生连话都不会好好说了呢？”事实上，这些医生绝不是个例。
2医学教育存在的问题思考
那么医生所存在的上述不足是缘何导致的呢？一方面必然是整个医疗环境对医生所产生的影响，但另一方面，我们的医学教育也有不可推卸的责任，笔者认为在医学教育方面有如下不足：首先，医学教育对于人文素质培养的欠缺。一个人处理人际关系的能力是和他所受的人文素质教育密切相关的。我国的整个国民教育中，人文素质的教育本就不足，进入大学以后，医学专业要学的课程又多，加上以往的生物医学模式下专注的是疾病本身，因此教学计划中鲜有人文课程，缺乏人文精神的培养，且专业课的教学也往往采用一种从疾病的流行病学、发病机制、临床表现，到诊断治疗再到预后的程序化教学，重在专业技能的提高，而忽略心理、社会等其他因素对疾病的影响，使学生在进入临床后自然产生“见病不见人”的思维模式。其次，教学过程中缺少对学生沟通能力的培养。
学生在封闭的校园中接受教育，与社会几乎脱节，见习采集病史时由带教老师事先联系好病例，缺乏与患者的事先沟通，讨论分析时由教师讲评，缺乏师生交流，进入实习阶段后，年轻带教老师自己尚且需要历练，就更减少了学生锻炼沟通能力的机会。若用亲历一桩桩纠纷案来取得经验教训，这种代价不可谓不大。因此，医患关系的现状要求医学教育必须以培养具有精湛医术及能客观评价自己、处理好自己及他人（患者）情绪、进行有效医患交流的较高综合素质的医生为出发点和最终目标。再次，以培养合作型或共同参与型医患关系模式为目标的医学教育理念的欠缺。人文教育和沟通能力培养的缺乏使医学生往往忽略心理、社会等因素对疾病的影响，疏于和患者交流，同时在教学过程中，我们也很少教导学生如何尊重患者、取得他们的合作甚或参与到诊疗过程中，当然前提是需做好病情及诊疗方案利弊的告知。最后，医德教育的形式化趋向。医德医风的教育在学校未受到足够重视，教材缺乏专业性和时代性，任课教师不懂医学专业知识。教师简单地进行知识的灌输，医德教育没有将对医学生的外在要求转变为其自律要求。
3构建和谐医患关系对医学教育的要求
一个适应现代医患关系的医生是集广博的专业知识、精湛的技术、优秀的职业道德、有效的沟通能力等于一身的。由此，构建良好医患关系对医学教育提出了改革的要求。
3.1注重职业道德教育，帮助学生树立正确义利观
生物—心理—社会医学模式强调医患双方在诊疗过程中的关系是平等的，虽然双方在专业知识方面的认知情况存在差异，但医生还是应听取并尊重患者的想法，这样才能取得患者的信任和配合，这在一定程度上也能促进疗效。当然，医生也是人，也会具有冷漠、浮躁、贪婪等这些负面的人性特征，关键是如何在工作中控制这些情感，而表现出同情、理性、良心这些千年来的医者风范。在医学教育过程中，我们应该强调这种共同参与型的医患关系，强调职业道德，这不仅应体现在教材上，更应体现在教师的言谈举止中。协和医科大学校长刘德培院士曾说过：“医德高尚、强烈的社会责任感和奉献精神，是所有医学生应有的素质”、“学生不是教出来的，是熏出来的”。如果教师在患者面前平等、耐心、细致且乐于奉献、不计个人得失，当学生看到老师由此而赢得的信任、尊重时，正确的义利观也就形成。此外，良好的师生关系也会暗合以后的医患关系，教师课堂中民主平等的气氛、与学生沟通交流的方法都是学生模仿的内容，这也是他们以后对待他们的学生和患者的方式。
3.2加强人文教育，“病”“人”兼顾
人文素养是由知识、能力、观念、情感、意志等因素组成，是日积月累的熏陶而体现出来的人格修养，在人际关系的处理中起着重要作用。国内很多医学院校都开设了一些人文课程，如医学伦理学、医学心理学、医疗经济学等，医患沟通学虽然直到2005年才被正式列入规定课程，但这些都说明了医学院校开始意识到人文教育的重要性。可惜的是，很多学校人文教育流于形式，据2012年2月7日的《中国青年报》报道：哈尔滨医科大学一项统计显示，中国医学院校人文课程的课时只占总课时的8%左右（美国、德国高达25%），而且设置课程少，多为选修，学生普遍觉得这些课程意识形态的内容多，实用性不强。因此，编写内容贴近临床的实用教材和组织学生感兴趣的教学方式，都将是进一步改革的内容。通过这些课程的学习，明确新医学模式下如何多考虑“病人”作为“人”的一面所具有的心理、社会因素，从而在诊疗过程中更多地了解患者，甚至换位思考，将会有效地避免很多矛盾。另外，医学的特殊性要求从医者终身学习，因此医生在走上工作岗位后仍要不断参加继续教育。目前继续教育的内容只限于专业知识，如果我们将人文教育延续到这一过程中，对临床工作中遇见的医患问题有意识地进行交流和探讨，对培养一个具有人文关怀精神的医者一定是有帮助的。
3.3自学能力培养和临床技能提高
患者就医的目的是为了消除病痛，所以精湛的医术、尽可能高的诊断准确率和治愈率也是构建和谐医患关系所不容忽视的问题。为避免以后因分科细化对疾病诊断的影响，在校教育中首先应该在思想上正确引导学生本科期间应重在打好基础，避免过早确立专攻方向；其次，教学方式上注意培养横向思维能力，系统地考虑疾病间的关系；再次，培养良好的自学能力。传统的医学是一种经验医学，前辈们多年的临床经验是学生们宝贵的财富，但随着医学知识和医疗技术发展迅速，死背教科书内容的学生肯定是当不了好医生的。良好的自学能力可使其不断汲取各方面知识。临床技能是医术的重要组成部分，但现在由于患者维权意识的加强以及一些社会因素，使医学生在患者身上实践的机会减少，很多医学院校都转向SP患者的培训使用及配备各式模拟人等方式以给学生提供练习机会，这无疑是好的途径，但不容忽视的是，模型毕竟不是真人，所以模型使用的增多会使医患交流的锻炼减少，这就要求教师在培训过程中注意到这一点并尽可能提醒学生以作弥补。
3.4培养良好的沟通能力
在近年提出的全球医学教育最低标准中，沟通能力为七项标准之一。医生和患者是医患关系中直接接触的双方，双方沟通不足是导致医患矛盾的直接原因，且是由医患双方共同的原因造成的，如专业差异、个人性格与修养，也可能是患者期望值过高，但如果医生能多了解患者心理，理解其患病后的焦虑、恐惧、依赖、猜疑等情感，在诊疗过程中多注意自己的言行，多换位思考，必定可以缓解这种矛盾。因此在医学生的培养过程中，应该加强其沟通能力的培养。《医患沟通学》应作为医学生的必修课，并且应选择具有丰富临床经验和良好沟通能力的教师授课；实习时带教老师应指导学生病史问诊技巧、体格检查前进行必要的语言沟通等。此外，社区宣传、社会调查等活动也是建立和谐人际关系的历练，学校可以多组织这类活动，增加学生实践机会。
4总结
总之，良好医患关系的建立应该是社会各界努力的目标和责任，医学教育工作者们更应努力，为构建和谐医患关系，构建一个和谐、稳定、友爱、温馨的社会尽自己的绵薄之力。这样，我们才能有个安全的工作环境。
作者：傅晓敏 单位：杭州师范大学医学院
