摘要:在开放教育环境下，将多种教学方法和手段优化组合，以学生的自主学习为着眼点，将情景教学法引入医学遗传学课程之中:学生围绕不同的教学章节构建不同的剧情和场景，通过演绎的方法将课本上的知识展示出来，并且通过综合考核评定情景展示过程。结果表明，情景式教学能提高学生的学习兴趣，使枯燥的课本知识更加易于掌握，寓教于乐，最终达到全方位、多角度地培养具有岗位胜任力的医学人才的目的。
关键词:医学遗传学;情景式教学;自主学习
情景教学模式是以案例或情景为载体，引导学生自主探究性学习，以提高学生分析和解决实际问题能力的一种新型教学方法［1］。传统的课堂教学中，教师充当主宰者、传授者、呈现者的角色:学什么、讲什么、练什么、如何学等都由教师决定。情景教学打破了以教师为中心的授课模式，教师在课堂上的角色转化为组织者、引导者、激发者。教师通过精心设计，组织情景模拟教学，让学生在学习过程成为主导者，从而使学生在认知领域、情感领域和心理领域得到整体发展。医学遗传学是研究人类疾病与遗传的关系，主要研究遗传病的发病机理、传递规律、诊断、治疗和预防等的一门综合性学科。医学遗传学的研究领域涉及基础医学和临床医学的各个学科，是一门重要的基础医学课程，也是基础医学与临床医学之间的桥梁课程。因此在教学过程中，如何培养学生关爱患者、尊重生命的职业操守和解决临床实际问题的能力，使学生成为德高医精的新型医学人才，是摆在我们面前的一项重大课题［2］。为了全面培养学生在医患沟通、临床技能、团队协作、持续学习、科研创新等多方面的能力，为了使学生更好地理解和掌握医学遗传学的基础知识，我们在教学过程中采取了情景式教学的新型教学方法［3］。本校医学遗传学课程是针对大学二年级学生开设的。大学二年级学生的课程正面临着从基础生物学知识到临床主干知识的转型。如何让学生在繁重的课业之中，以高效率的状态学习掌握医学遗传学的知识以及提高学生学习医学遗传学的兴趣，是高等院校教师必须要深入思考并且解决的重要课题［4］。因此，我们在医学遗传学的教学过程中，通过多媒体运用、实物演示、角色扮演等多种手段创设遗传学情景［3］，以直观形象的知识表现，丰富学生的实践锻炼;将认知与情感、形象思维与抽象思维巧妙结合起来，改变学生单纯接受遗传学知识的被动教育局面。
1对象与方法
1．1研究对象
选择南昌大学医学院2017级五年制临床医学专业1班－9班435名学生为研究对象。所有学生对本研究均已知情同意。
1．2研究方法
教学实践选择课程即将结束时开展。此时学生已储备了医学遗传学的基础知识，并具备了遗传病发病风险估计的能力，并可利用各种手段查询资料和文献。学生入学后按照男女比例随机分班，已均衡干扰因素的影响。
1．3教学准备
授课采用传统教学模式，即以教师为中心、书本为中心和课堂为中心的教学，给予16课时的时间让学生了解和熟悉医学遗传学的教学节奏和知识领域;在其后的实验教学中抽出5学时，进行情景教学，其学时占医学遗传学课程总学时的10．4%。首先，教师课前1周向学生明确教学内容、教学目标，然后按照学生自主意愿分组，每组6－8人。每组同学利用课外时间，通过在线人类孟德尔遗传(onlinemendelianinheritanceinman，OMIM)数据库，查找有典型系谱的单基因遗传病;并查找1－2篇相关文献并对此疾病进行描述，包括OMIM编号、临床症状和体征、病因及患病机制、一个三代家系图谱、可能治疗方案等内容。每组选出一名组长，形成考核小组。考核小组对每班上交的单基因遗传病(带有典型系谱)的完整纸质描述项目表进行评估，并选出一组进行情景教学模拟。
1．4教学实施
在情景式教学中，我们将学生分为3组，分别为医生组(6人)、患者组(6－8人)、考核小组(6－7人)。医生组、患者组自主进行角色分配，角色包括:医生、医生助理、观察员、检验医生、患者、患者家属等。情景教学由学生自行设计实施，并模拟门诊就诊方式进行。教学前任课教师安排学生根据角色提前预习、设计案例，并抽签决定患者组、考核组表演教室。患者组不允许向医生组透漏病案;医生组与患者组共同进行模拟表演;考核组观察模拟教学全过程，并根据表现打分。医生组询问病情、了解家族情况，通过查阅资料，开展小组讨论、提供检查项目、解决医患矛盾、处理应急情况等。同时，医生组的全体同学可以参与分析，提供建议。医生组和患者组在课堂模拟结束后均做陈述性总结。情景教学过程中，由学生代表拍摄视频。教学结束后，将情景模拟视频上传到教研室微信公众号;全年级所有学生进行观看并投票选举。此项教学活动受到了学生的大力支持，极大提高了学生的学习兴趣和团体协作能力。1．5情景模拟评分标准情景教学结果按照单基因疾病的描述占27%、情景模拟展示占73%的比例进行综合性评分。考核小组按评分标准对情景教学全过程进行全面考核;最后，考核小组成员给出综合评价分数，并取平均分数，计入最终考核成绩。1．6教学效果评价医学遗传学全部课程学习结束之后，所有学生统一参加课程考核，并将情景式教学模式下的得分计入期末考试成绩，占10%。同时，我们进行匿名问卷调查，调查分析学生对情景式教学模式的态度。
2结果
2．1实验组学生情景教学的情况总结
2017级临床1－9班实验组同学共提交了62份遗传学病案，遗传学案例的选题相对平均，各类型单基因遗传疾病都有涉及。我们选取2017级4班第六小组“亨廷顿舞蹈症”(亨廷顿病，#143100)为例，简要分析学生在情景教学中的学习与收获情况。情景模拟教学前，教师协助患者组同学设计遗传病案，并对“亨廷顿舞蹈症”发病的分子机制作了简要的介绍:亨廷顿病是由亨廷顿蛋白(huntingtin，Htt)编码N末端谷氨酰胺(glutamine，Q)的CAG重复序列异常扩展所致，在一定条件下，当重复次数大于37就会患病;与脊髓小脑共济失调症1等其他七种神经退行性疾病一样，亨廷顿舞蹈症患者的发病年龄与亨廷顿蛋白的CAG重复次数呈现负相关关系，即CAG重复次数越多，患者发病年龄越早［5］。首先，同学根据课程要求以及病症的临床特点设计了患者组(7人)及医生组(7人)。患者组同学通过网上查找OMIM数据库，明确了“亨廷顿病”的临床特征、遗传方式(常染色体延迟显性)、分子遗传学特点、诊断等，加深对理论知识的理解。患者组中，同学们设置了一名40岁男性病患，其临床表现为面部不自主抽搐、肢体舞蹈样不随意运动、构音困难并明显伴有认知障碍［5］。患者组同时设置了相关家属:父亲，63岁，正常;母亲，已故，40岁时开始表现相同症状;妹妹，38岁，稍有认知障碍并伴有轻微的手指跳动、运动不自主症状;妻子，38岁，正常;女儿，18岁，轻微运动不自主及构音困难;儿子，16岁，正常。医生组通过问诊的方式，绘制了遗传系谱图。根据遗传谱系图，医生组确定此病为显性遗传病，并对家属发病年龄进行分析后发现遗传早现、遗传印记现象;结合面部抽搐、构音困难、运动不自主、智力减退等相关临床症状怀疑为“亨廷顿舞蹈症”。随后，医生组通过查询OMIM、PubMed、中国知网等数据库，了解到本病致病基因，即突变亨廷顿蛋白IT15(interestingtranscript15)基因定位于人类四号染色体4p16．3，并且国内已开展了对亨廷顿病的基因与产前诊断。医生组对患者及其家属模拟抽外周血，进行基因检测IT15基因CAG重复数目后，发现患者这个基因中的CAG重复次数大于37，最终确诊其所患疾病为“亨廷顿舞蹈症”。此外，患者家属中有人携带有致病基因，虽由于延迟显性的原因未表现出临床症状，仍需做好预防措施。在医学遗传学课程中，同学们通过查阅资料以及情景演绎的方式对病症的临床症状、遗传方式、诊断流程及思路有了充分的认识，加深了对于病症的理解。临床专业的同学还通过查找资料了解到亨廷顿舞蹈症的最新治疗进展。
2．2实验组学生问卷调查反馈
在课程结束后，我们对同学们进行了问卷调查。问卷共发放435份;问卷发放后当场填写并当场收回，有效问卷回收率为100%。问卷结果显示，有87．6%(381/435)的同学认为情景式教学可以全面且深入地认识所学知识;84．6%(368/435)的同学认为这种学习方式没有加重学习负担且可以有利于知识的学习;79．3%(345/435)的同学希望遗传学中引入更多的情景式教学课程。77．9%(339/435)的同学认为情景式教学模式适合医学遗传学的教学，72．4%的同学认为情景式教学模式或对自己的学习有帮助。综合问卷数据可知，绝大多数同学喜欢这种学习方式，并且希望继续开展。这说明了情景式教学模式是一种可持续发展的教学方式，是一种创新有活力且有极大益处的新型教学模式。情景式教学不仅可以有效增加同学们对于知识点的深入认识，同时可以在学习的过程中激发同学们的学习兴趣以及提高同学们的学习能力。
3分析与讨论
情景式教学最为核心的思路在于建立一个模拟现实的情景，让学生进入职业角色，用所学知识解决问题。这种现实情境的构建是十分重要的。只有在这种真实的情境下，学生才可以以一种有责任感与使命感的态度去解决病患，解决问题的思路才会变得更为清晰，知识点的记忆才会变得更为牢固，对于问题的解决也会变得更为谨慎。最重要的是，情景式教学以一种模拟现实的方式，以强化职业道德和临床实践为核心，将医德教育贯穿整个教学的全过程，全面培养学生在医患沟通、临床技能、团队协作、持续学习、科研创新等多方面的能力，奠定了医学在校生未来成为一名合格医生的态度基础。综上所述，在医学遗传学这类与临床关系紧密的学科中，情景式教学法提高了学生的主观能动性，加深了学生对课程知识的理解与掌握，加强了医学生职业道德、职业态度和职业价值观教育，并着力培养了学生“珍爱生命、大医精诚”的救死扶伤精神，引导学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为从医的神圣职责，有利于培养“德高医精”的高素质医学人才。
作者：刘芳 黄红 肖俐 唐珉 李刚 单位：南昌大学基础医学院医学遗传与细胞生物学教研室