摘要:传统教学模式虽应用广泛，但临床医学专业理论与实践的统一性导致以教师为主导的传统教学模式单调乏味，进而影响医学生的培养质量。在内科学课堂理论教学过程中，应用以教师为主导和学生为核心相协调一致的课程教学系统设计法，对内科学教学中运用教学系统设计法教学效果进行调查分析，教学系统设计法更适合临床学科课程的教学。
关键词:内科学;教学系统设计;自主学习能力
教学是一组精心安排的外部条件，用以促进、支持、激发学习者学习。学与教是两个独立的实体，学与教互相依存、互相制约、互相促进。教学过程应该以学习者为核心，为学习者服务，以教促学，教与学共同决定了学习的成效。教学系统设计(instruc-tionalsystemdesign，ISD)是教师对学习过程和学习资源做系统安排，创设各种有效的教学系统，以促进学生的学习。ISD是以获得优化的教学过程为目的，以理论为基础，运用系统方法分析教学问题，确定教学目标，建立解决教学问题的教学过程实施方案，试行解决方案，评价试行结果和修改方案的过程［1］。教学设计侧重于理念指导下的教学实践，有利于将理论与实践紧密结合，将教学理念转化为教学行为，通过精心设计的教学系统来帮助教师更有效地完成教学任务，促进学生的学习行为和学习效果［2］。广义的教学设计是指把课程设置计划、教学过程、媒体教学材料看作教学系统的不同层次，进行系统设计。课程教学设计是在教学之前，根据现代教育理论和教学目标，教师确定合适的教学内容，选择适宜的教学活动模式，通过对教学过程各个要素的系统设计，形成有序的教学流程，以指导教学工作实施的教学行为方式。笔者检索近年来国内外教育教学研究文献发现，ISD已经被广泛应用于很多专业课程的教学，成为教学的主流方法［3-5］。ISD的运用能提高课堂教学效果，有助于教师的课前充分备课及学生逻辑思维能力的培养。通过课程教学设计，可以完善课程教学的每个环节，提高教师对课程教学的投入，提高任课教师注重课堂教学效果的主动性，并可以稳控课堂教学质量。合理的教学设计也可以促使任课教师在备课过程中充分利用教学资源，预设课程教学内容的引入环节，师生互动、生生互动环节及板书设计，在落实教学设计过程中加以实施，并提供教师事先认证的适用于教学对象的知识拓展学习资源，实现“以学生为中心”的教学理念，有效协调教与学的紧密结合程度，提升学生主动学习心向与能力，提升学生对教学内容的学习兴趣及进一步主动拓展相关知识的主动性，最终提高课程理论教学效果，提升学生对教学内容的课内掌握程度。课程教学设计是备课环节的改革与提升，教师在实施各个教学环节后，按照完整的教学设计要求，进行各种形式的形成性评价，并通过综合性评价，科学合理地测评课堂教学效果，明确是否实现教学目标，再依据评价结果开展教学反思活动，有助于教师的成长及教学理论水平的提高。课程教学设计不仅适用于自然学科的课程教学，对医学临床课程的教学具有更积极的意义，其应该在临床课程中广泛被采用、探索，从而提高临床课程的情景化教学效果，致力于培养学生的临床思维及岗位胜任能力。笔者通过文献调研发现ISD在临床医学专业主干课程中的探索和应用不多。本研究通过比较法，初步进行了传统教案备课模式与新型的课程教学设计备课模式的对比，调查了ISD在临床课程内科学的课堂理论教学中的应用价值。
1研究方法
1.1研究对象
按照南京中医药大学教务处下达的教学任务，笔者选择本校中医学七年制的两个自然班级作为研究对象。两个班级在学生人数(43/44)、男女生比例(1:4)、以往相关主干课程(病理生理学、药理学、诊断学、医学影像学)期末考试成绩等方面，无明显差异。
1.2教学实施
两个班级的内科学理论教学学时均为108，使用相同的教学大纲及教材(中国中医药出版社“十二五”规划教材)，教学进度及周课时分布相同。两个班级内科学课程各系统疾病的教学任务均由本校内科学教研室教师及附属医院教师承担，各系统任课教师随机分配，任课教师均具有丰富的教学经验，其担任上一届相同专业年级学生的内科学课程教学，学生评教均在85分以上。任课教师在年龄、教龄、职称等方面无明显差异。教学内容均按照本校中医七年制内科学教学大纲指定的教学日历完成，教师应用多媒体结合板书进行理论讲授。
1.3课程教学设计要求
A、B两个班的任课教师均于开学前分别进行集体备课。课程教学设计采用Dick＆Carey模式，提供统一的课程教学设计模板，B班任课教师在授课前按要求完成课程教学设计，并论证其设计的可行性，教学过程按照课程教学设计实施，保证不低于80%的实现度。设计内容主要包括:课程基本情况分析、教材分析;教学目标(知识、技能、情感目标);学情分析及应对措施;教学过程设计;互动环节设计;板书设计;教学资源;课外作业;形成性评价及综合性评价;教学反思［6-7］。A班任课教师沿用传统的备教材备教案的形式完成教学准备。进行集体备课内容包括:课程基本情况分析、教材分析;教学大纲及教学日历;教案及讲义。
1.4期末考试
由教研室统一命题，在教务处规定的考试时间完成期末考试。试卷题型包括:A1型选择题(30%)、A2型选择题(10%)、B1型选择题(10%)、名词解释(15%)、论述题(20%)、病案分析(15%)。考试结束后由教研室组织专职教师按照试卷参考答案，流水作业完成试卷批改，得出卷面成绩。
1.5教学反思
采用任课教师及学业指导教师到班级进行自由对话形式完成反思过程，任课教师代表及学生代表(学习委员)分别对教学过程及教学效果、意见与建议进行发言。同时完成无记名调查问卷的信息采集。
1.6数据处理
采用SPSS22.0软件统计分析。数据用单因素方差分析(One-wayANOVA)做正态分布检验和组间方差齐性检，组间比较采用非配对T检验，计量资料采用卡方χ2检验进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2研究结果
2.1问卷采集信息
信息采集选择在课程教学实施的第15周的课后进行，调查表采用无记名独立填写形式，要求学生将其与以往传统教学方法的课堂教学效果进行前后比较后独立作答。A班收回问卷41份，B班收回问卷43份。结果显示，采用ISD后实施教学的B班，学生在课堂教学内容的吸引力、对教学内容的学习兴趣、学生参与课堂学习过程、教学内容课内掌握程度、课后自我知识拓展主动性、获得有价值课后自学资源等方面均优于未采用ISD的A班，经卡方检验结果具有统计学差异(P＜0.05)。其中，学生认为课堂教学内容的吸引力、对教学内容的学习兴趣、学生参与课堂学习过程以及课后自我知识拓展的主动性等方面提升的感觉很明显(表1)。
2.2期末考试成绩
课程教学设计实施教学的B班学生，期末考试卷面平均成绩(81.95)、A2型选择题答题正确率(70.9%)、病案分析题得分率(86.3%)均高于A班学生(平均成绩76.79、正确率67.3%和得分率63.7%)，这显示学生重点知识的掌握率及理论知识的运用能力有所提高，尤其是将理论知识初步应用于临床病例分析的能力有所提高(表2)。
2.3任课教师教学投入
承担B班教学任务的任课教师，其课前备课投入时间，教学的目标性及教学大纲内容实现率，师生互动的教学效率，教学反思时学生投入反思过程的积极性，均明显高于传统备课实施教学的A班。A、B两个班的任课教师备课投入平均时间分别是97.5min/学时和121.8min/学时。
3讨论
从ISD的特点与作用来看，ISD非常适用于临床课程的情景化教学，教师可以将课程单元的教学目标通过精心设计，灵活实施，借助于先进的教学媒介，使临床课程的理论教学更加贴近临床实际，可促使学生积极、主动参与课堂学习过程，有利于学生掌握疾病的基本知识的同时，培养临床思维能力及良好的临床思维习惯。临床医学人才的培养，坚实学生的系统理论知识与临床思维能力，同时，培养学生自我学习、终生学习的能力也很重要，医学是不断发展的学科，因此，优秀的临床医学人才必须具备较强的自主学习能力。通过好的ISD，教师可以通过学情分析、后测、形成性评价等教学环节，客观评价教学目标的实现情况，掌握大多数学生的自主学习能力及需求，从而有的放矢地进行知识拓展，以培养学生自主学习的习惯与能力，及灵活运用课堂所学理论知识联系临床实践的兴趣、能力与主动性。临床医学人才培养的后续过程，已进入国家住院医师规范化培训的时代，这一临床医学人才培养的重大进步与变革，要求临床医学课程的教学要紧跟时代，要进行必要的改革创新，以适应新的人才培养目标与要求，实现“以学生为中心”的教育教学理念及培养人才的“岗位胜任力”的教学总目标。从已有的ISD研究结果可以预测，ISD对培养临床医学专业学生临床思维能力及理论联系临床实践能力具有积极的意义。规范地将ISD应用于临床主干课程的教学中，定会产生良好的教学效果。这对临床主干课程ISD的规范化使用方法及设计原则的进一步探索，具有重要的现实意义。国家住院医师规培制度的建立与完善，是确保临床医学人才素质与能力培养的重要决策，同时，也对临床医学人才的学历教育，提出了更高的要求。国家规培制度的实施，为临床医学专业学历教育的后期临床专业课程教学，带来了新的目标与要求，促进临床专业人才的岗位胜任力的培养，同时，也为本科学历教育阶段的后期临床专业课程的教学改革带来了新的思路和机遇［8］。解读国家中医住院医师规范化培训的目标与要求可以发现，现行的临床课程教育教学方法及条件，在学生临床思维与联系临床实践能力等方面存在明显的不足与局限性。在有限的课时及教学条件下，提高本科教育阶段学生临床思维和理论知识活学活用能力的重要途径之一，就是进行课堂理论教学方法的改革与创新，而将课程设计运用到临床课程的教学中，是值得探索的有效途径之一。
作者:刘丽娜 潘涛 单位:南京中医药大学附属医院 南京中医药大学第一临床医学院
