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法医学的定义范文1
— — 以日本的判例为视点
【摘要】探索性医疗技术准入制度要遵循保护患者的权利；控制医疗保健费用的过快上涨，保障全民卫生保
健计划的落实；协调患者权利的保护、社会伦理和促进医疗技术的更新与发展的平衡，维护公认的伦理价值准则，维
护社会生态安全等基本原则。评估制度、试验质量管理制度、风险管理制度、分级分类制度等是探索性医疗技术准入
的最基本制度。
【关键词】探索性医疗技术；准入；原则；制度
【中图分类号】d916
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)o1—0000—00
medical appraisal and legal judgment-taking the cases in japan as an example yun,law school of south—
east university,210096
【abstract】for the judgment of compensation of medical accident，medical appraisal is usually needed．however，in
present judicatory practice，how to deal with the relationship between medical appraisal and legal judgment is still a field
needing to be explored．taking several cases of the supreme c0urt of japan as examples，this paper will try to elaborate on
the following questions：the appraiser’s attitude to appraise，content of the appraisal as judgment evidence，assessment of
appraisal opinion，and flexible application of medical appraisal data in legal judgment．
【key word】medical appraisal，medical accident，legal judgment，medical tangle，medical lawsuit，appraisal opin一
在医疗事故损害赔偿诉讼中，法院在判断医师
或者医疗机构是否应该承担损害赔偿责任时，一般
说来，必须经过：(1)临床经过事实的认定，(2)医学
上的评价，(3)法的评价之三个判断过程。作为理想
的处理模式，希望根据病历记载能够对临床经过事
实作出认定、以及根据医学文献资料能够确定对具
体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，
这样，法官就能够顺利地对被告医疗方是否存在民
事责任做出法的评价。可是在实务中，对临床经过事
实的认定、以及对其相应的医学评价往往会出现一
些难点，这时，作为对法官判断能力的补充，就有必
要借助医学鉴定。然而在现阶段的司法实践中，医学
鉴定在医疗事故诉讼中的应有姿态和应有地位还是
一个探讨中的课题。例如作为医学专家的鉴定人究
竟应该怎样做鉴定、应该鉴定什么内容、法官究竟应
该怎样评价鉴定结论、怎样在法的评价过程中灵活
运用医学鉴定等。本稿主要介绍日本最高裁判所判
例的处理态度，并对其加以考察。
一
、1975年最高裁判所“腰椎穿刺治疗事故判
决”①
(一)判决经过
本案原告、控诉人、上告人x在1955年9月6
日(当时3岁)因为化脓性脑膜炎住进国立东京大学
医学部附属医院s],jl科。入院当时x眼球上翻、颈
项僵直、间隙性痉挛发作。经过连日实施腰椎穿刺诊
断治疗术(德lumbal—punktion。采取脊髓液检查诊
断，同时在脊髓腔内注入青霉素以对症治疗。以下简
称“腰椎穿刺术”)后，x的病情逐步脱离危险，并一
直处于逐渐好转状态。可是，同月17日中午，当该科
的a医师给x实施腰椎穿刺术15～20分钟后，x突
[作者简介]夏芸，日本明治大学法学修士、日本福冈大学法学博士，妇科医师。研究方向：医事法学、侵权行为法。
e-mail：sya-iun4929@e172．com
① 最高裁判所1975年10月24日判决，载《民集》29卷9号1417页、《判例少 厶 》第328号132页。
法律与医学杂志20__年第l4卷(第l期)
然出现呕吐，2小时后继而出现伴有强烈痉挛的意
识障碍(以下简称“本案发作”)，虽然给予了各种治
疗，但最终仍然留下智力障碍、运动障碍等后遗症。
对此x主张，17日的腰椎穿刺术是在自己进食后立
即实施的，并且当自己出现呕吐后．担任治疗的b
医师只是来病房看了一下就认为没问题．a和b在
治疗上存在过失。
本案一审判决①认定存在以下事实：“本案发作”
前后的所有脑脊液检查结果均显示脑膜炎症状已经
改善；x本身血管脆弱、有出血性倾向；“本案发作”是
突然出现痉挛和意识障碍的症状，肢体麻痹明显出
现在右半身，脑波检查也显示左脑室有病灶。根据上
述认定的事实．一审判决肯定“本案发作”是由于脑
出血引起．并对照“本案发作”是在腰椎穿刺术实施
l5～20分钟后发生的事实，最后做出了“能够推定腰
椎穿刺术是导致脑出血以及‘本案发作’的原因”之
判断(但是否定本案医师有过失，故驳回x的请求)。
可是，本案二审判决②却认为，因为无法断定“本案发
作”究竟因为脑出血而起、还是由于化脓性脑膜炎复
发所致，所以因果关系不能成立。x不服上告。
在本案判决中．最高裁判所首先阐述道：“诉讼
中的(事实)因果关系的证明不是不允许丝毫疑点存
在的自然科学的证明．而是可以根据经验法则 综合
分析全部证据、认定特定事实产生特定结果的关系
具有高度盖然性的证明。这一判定必须有一般人不
会发生怀疑的真实确信度，并且只要达到这一确信
度即可。”
根据上述观点，最高裁判所认为，原审已经认定
了下列事实— — 即(1)在“本案发作”后，被告医师判
断“本案发作”的原因是脑出血．也针对脑出血实施
了相应治疗．鉴定报告中也有意见认为“本案发作”
可能因脑出血而发生；(2)脑波检查结果也显示病变
在左脑室；(3)“本案发作”发生于x症状正在逐步
· 23 ·
好转的阶段，是在腰椎穿刺术实施后l5—20分钟后
突然发生的，并且，化脓性脑膜炎复发率通常较低，
本案当时也不存在能够导致复发的特别事由。根据
上述事实，在经验法则上应该认定“本案发作”和其
后病变的原因是脑出血．并且脑出血是由于腰椎穿
刺术而引起。因此，应当肯定“本案发作”以及之后的
病变与腰椎穿刺术之间有因果关系。⑧
(二)评析
本案最高裁判所上述关于“诉讼中的(事实)因
果关系的证明” 之论述不仅为医疗过失诉讼的事实
因果关系提出了判断标准，而且后来也成为了一般
侵权行为的事实因果关系判断的经典案例。日本实
务界有不少人认为．本案判决明确指出了侵权行为
的因果关系不应该依赖自然科学的证明，而应该以
法的评价作为根据。“这是当然的道理”。④但是，日
本学说界的有力说同时也指出：即便按照上述判例
提出的判断标准对事实因果关系可以进行法的评
价．但法的评价离不开对各种事实的积累和对事实
经过的分析。尤其医疗过失的事实因果关系判断是
探究人的生命、身体损害产生原因的，在很大程度上
必须依据医学专业知识判断。所以，医学专家鉴定以
及专家意见和证言常常是必不可少的证据。⑤有力
说的见解无疑是值得重视的。可问题在于，医学鉴定
意见在法的因果关系判断中究竟应该有怎样的地
位?对于这一问题，日本法律界后来做了不少探索。
在本案上告审中．医学专家对腰椎穿刺术究竟
是否脑出血的原因的鉴定意见有分歧，并且否定意
见占据多数。尽管如此，最高裁判所最终还是做出了
肯定因果关系存在的判决。对此，后来有不少人批判
说．本案最高裁判所判决的主要依据是法的价值判
断．如果赞成法的价值判断必须以临床经过事实认
定以及医学评价为基础，则应该采取更加慎重的态
度，包括进一步请病理学专家或者脑神经外科医生
① 东京地方裁判所1970年2月28日判决，载《判例畴鞭)607号54页
② 东京高等裁判所1973年2月28日判决，载《 月)21卷11号2203页
③ 本案最高裁判所最终做出了撤销原审判决、退回原审重审的判决。重审判决(东京高等裁判所1979年4月16日判决，载
《判例畴鞭)924号27页)肯定了被告医师的过失，原告胜诉。参见米村滋人“，l， ， 一，l，施行後 腾出血匕因果阴保”载《别
册 。lj叉 医事法判例百迭》第154页(有斐图，20__年)。
④ 例如，中村哲“判批”《医瘵遇 判例百送(第二版)》第49页。
⑤ 新美育文“膦神经减压手衍後 膦内出血【二土为死亡匕手衍匕 阴连性”《私法判例lj 7一夕叉20__(下)》第56页(20__
年)。
· 24 ·
做出鉴定。并且，本案审理对鉴定人的寻问也不充
分。①这些批判意见都基于一个共同认识：尽管因果
关系判断是法的判断，但也不能忽视医学上的合理
性。②
二、1997年最高裁判所“中性粒细胞减少事故
判决”⑨
(一)判决经过
患者a在1976年3月14日罹患感冒，同月17
日到4月14日为止一直在开业医生y1的诊所接
受治疗。服用了y1处方的多种类药物。4月12日。
a身上出现了皮疹，14日。y1怀疑a的皮疹可能是
荨麻疹、湿疹、风疹、药疹，于是让a停止服用药物。
并将a介绍到y2医师经营的医院住院治疗。入院
时，a的体温35．5度，血液检查结果显示白血球为
2800。据此，y2认为首先应该考虑风疹的对症治疗，
但也不排除有感染可能性。所以同时予以抗感染治
疗。同月16日，a自己在诉外国立c医院就诊，被确
诊为“中毒性皮疹”(以下简称“中毒性皮疹”)。当时
在该院做的血液检查显示白血球为1800、中性粒细
胞为0。同月19日，a发生高热，同月23日死于败
血症。
在本案y1和y2给a使用的药物中 有砜霉素
(neomyson，成份thiamphenico1)等5种抗生素、2种
阿司匹林类解热镇痛药、磺胺类药、3种非阿司匹林
类解热镇痛药、以及2种镇咳药全部具有减少血液
中性粒细胞的副作用。各种药物致的该副作用的发
生率为：砜霉素0．1～0．5％以下，其它皆为0．1％以下。
在本案中，a的遗属x主张：“中毒性皮疹”是
由于y1使用药物种类过多所致，并且在使用这些
药物时y1懈怠了临床检查义务，而且y1至少应该
在4月14日应该对“中毒性皮疹”作出确诊，并立即
将a转送其它医院治疔：此外，y2也有对“中毒性
皮疹”诊断失误、懈怠临床检查义务以及转送a到
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
其它医院治疗义务的过失。
一审判决④认为。在很大程度上应该考虑导致
a死亡的原因是“过敏性中性粒细胞减少症”。该症
至少在4月14日已经发生，但是根据本案全部证据
无法确定究竟哪一种药物是导致过敏或者症状恶化
的原因药物。所以不能肯定y1和y2有过失。
在二审判决⑤中，x提出了某p医师的《意见
书》，并据此主张：a的皮疹并不是对某种药物过敏，
而是因为服用了多种类、大剂量药物，药物之间发生
相乘作用或者综合作用，产生药物毒性反应所致的
“中毒性皮疹”。应该推断“中毒性皮疹”发生于3月
24日到4月10日之间。y1再迟也应该在4月12
日预见a的皮疹是药物毒性反应，并且停止使用砜
霉素，给a做血液检查，以及转送a到他院医治。
对此，二审判决认为，根据鉴定人q医师的《鉴
定意见》(以下简称“鉴定意见”)，应该认定“中毒性
皮疹”发生于4月13日到4月14日早晨之间，并
且。4月10日到4月13日给a使用的砜霉素最有
可能是导致“中毒性皮疹”发生的起因药物。虽然能
够肯定y1在4月12日发现a的皮疹时没有尽到
问诊义务。但是，因为不能证明“中毒性皮疹”是由于
多种药物的相互作用、以及过量使用而产生的相乘、
综合作用所致，所以不能肯定y1的问诊义务违反
行为与a的“中毒性皮疹”发生之间有因果关系。
x上告。
上告审中。最高裁判所以如下理由做出了撤销
原审判决、将本案退回原审重审的判决。⑥
1．起因药物以及鉴定意见
鉴定意见一方面认为 要在y1给a使用的药
物中确定究竟哪一种药物是“中毒性皮疹”的起因药
物具有相当难度 一方面又以距离a的发疹时期最
近时 间段使用的药物为由，认为砜霉素最有可能是
起因药物，但又指出没有确定的证据。也就是说，鉴
定意见既承认“中毒性皮疹”可能因为多数药物的相
( 松合璺治“缢定 事夷勰定”载大阪府医师会编《医事裁判 医瘵 实隙》第105页以下(1985年)； 、／ 哆厶“医瘵
豁 缢定”载《年鞭医事法学2》第95页以下(餐庭凳言)；中野直一郎“科学镒定 俩”载《科学裁判 镒定》第36页
(1988年)；我妻竟“医师加岛兄72医瘵遇 坼 同题点”载《新?寞耪民事 耩座5》第364页(1983年)。
② 濑木比吕志“医瘵 豁i：括c于弓缢定”载《判例夕／f厶 )686号107页。参见新美育文“脑神经溅压手衔後 膦内出血汇土
弓死亡 手衍 髑违性”《私法判例lj 7一夕7,20__(下)》第57页(2ooo年)。
③ 最高裁判所1997年2月25日判决，载《民集)51卷2号502页、《判例峙辗)1598号70页、《判例少／r厶 )936号182页。
④ 山vi地方裁判所下髑支部1990年2月20日判决，载《民集)51卷2号607页
⑤ j2=岛高等裁判所1995年2月22日，载《判例夕／r厶 )902号154页
⑥ 参见兄玉安司“蕖剖 起因守弓颗粒球减少症罹患事例i：招l于弓争点整理 镒定 俩” 载《别册 lj叉 医事法
判例百透》第172页(有斐圈，20__年)。
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
互作用而发生，但又指出在本案中没有医学上的证
据能够充分证明“中毒性皮疹”就是因为多数药物的
相互作用而发生。据此可以认为，鉴定意见并没有否
定存在多数药物相互作用而致“中毒性皮疹”发生的
盖然性。另外，在医学文献中也有关于“中毒性皮疹”
的“病因机理还有许多不能阐明的部分，要在具体症
例中确定具体的起因药物还有相当困难”之记载。根
据上述事实关系应当认为，原审关于砜霉素是“中毒
性皮疹”唯一的、单独的起因药物的认定违反了经验
法则。
2．“中毒性皮疹”发生时期以及鉴定意见
可以认为．鉴定意见原则上并没有否定这样一
个事实：即由于y1给a使用的药物的原因，很有可
能在4月13日之前“中毒性皮疹”就已经发生。但
是．由于在科学上、医学上无法找到能够充分证明的
依据，所以鉴定意见在关于a的“中毒性皮疹”发生
日期究竟能够追溯到过去何时的问题上，只是叙述
了在科学上、医学上能够尽量确实证明的日期(在法
庭对鉴定人寻问时．对于“‘中毒性皮疹’发生时期应
当追溯到4月13日之前吗”的提问，鉴定人回答说：
“未能找到能够具体证明可以追溯到何时的事实。”
①)。此外，确实在4月14日之前的a的病历中没有
关于“中毒性皮疹”的任何记载，但这一现象只能表
明yl对a在4月12日出现的皮疹没有予以重视，
没有给a实施进一步检查而已。在上述事实关系
下．原审根据鉴定意见做出的“中毒性皮疹”发生时
期是4月13日到4月14日早晨的认定是违反经验
法则的。
3．开业医师使用多种药物时的注意义务
当长期持续使用具有本案这般副作用的多种药
物的患者出现有药物中毒可能性的发疹症状时，开
业医师必须承担迅速使患者在自己的诊所或者其他
诊疗机构得到必要检查和治疗的相应的照顾义务。
(二)评析
从上述判决要旨可以看出，在本案中，最高裁判
所接受了法律界对“腰椎穿刺治疗事故判决” 的批
判．对本案的鉴定意见以及鉴定人的证言内容做了
· 25 ·
详细论证。这一态度得到了法律界的广泛关注和赞
同。
不过，由于在本案处理当时、日本法律界对医学
鉴定与法的评价的关系的探讨还处于流动状态，受
客观局限性影响，本案最高裁判所的处理也不可避
免地存在一些值得商榷的地方。这里主要从以下两
方面讨论：
1．关于最高裁判所对鉴定意见的评价
本案最高裁判所判决认为，本案鉴定意见“只不
过陈述了医学领域中的一个假说，且不论从医学观
点上应该如何评价，至少从诉讼上的证明的观点看，
该鉴定意见不能成为认定起因药物以及‘中毒性皮
疹’发生日期的决定性证据资料。”
对于本案最高裁判所对鉴定意见的阐述，有见
解认为：应该将此作为一般论理解，原则上将医学鉴
定结论视为医学上的一个假说，不能将医学鉴定作
为诉讼上有决定意义的证据资料，法院应该对鉴定
内容再行推敲；并且，法庭在依据医学鉴定认定事实
关系时，首先应该对鉴定的证据性(是否具有证据价
值)做充分评价。②也有见解认为：医师一般不了解
民事责任上的判断要点(即裁判中的事实认定)，往
往采取与医学研究同样的态度做鉴定(只陈述根据
医学研究观点能够确定的内容)，这种鉴定态度本身
是不得已的；法院应该从审判中证明的意义上对鉴
定意见进行评价(必要时应该采取补充鉴定等方法，
以把握鉴定意见的真正意思。)。从这一观点出发，本
案最高裁判所以鉴定意见不过是医学中的一个假
说．不能成为决定性证据资料为由判定原审违反经
验法则是不妥当的。@
笔者认为最高裁判所对本案鉴定意见的评价值
得商榷 在医疗事故诉讼中，医疗方在某时点是否有
义务违反、或者该义务违反与损害结果之间是否有
因果关系是主张、举证的重要内容，也是诉讼中的争
点。一般说来，当对诉讼中的争点进行医学鉴定时，
具体鉴定事项必须是能够依据医学上的经验法则进
行判断的内容。可是在实际诉讼中却经常存在这样
一种情形：即在依据医学文献以及证言进行主张举
① 野山宏《最判解民事篇平成9年度}304页。参见兄玉安司“蕖剂f-起因寸为颗粒球减少症罹患事例i二挡c于为争点整理 缢
定 秤俩”载ojtj册 ij叉 医事法判例百送》第172页(有斐圈，20__年)。
② 田中敦“判批”载《判例夕4厶7,?)978号第95页。参见新美育文“腾神经减压手衍後 脂内出血i二 为死亡 手衍e 阴
连性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57页(20__年)。
③ 野山宏“判批”载《 j灭 》1122号73页。参见新美育文“膦神经减庄手衍後 膦内出血5二土为死亡 手衍 阴连
性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57页(20__年)。
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证后仍然有必要借助医学鉴定进行判断，并且，这种
情况下的医学鉴定也往往面临鉴定人无法依据医学
上的合理根据做出明确鉴定的困难。也就是说，一方
面正因为医学上的经验法则不明确，所以才需要医
学鉴定：而在另一方面，当医学上的经验法则没有某
种程度的确定性时，对鉴定事项也就无法做出确定
的鉴定意见。本案鉴定意见就是在这一状况下形成
的。①
在本案中，如果从被告医师投药中是否存在过
失(作为型过失)角度考虑，“起因药物”则应该是重
要争点(究竟是多种药物的综合作用成为起因药物、
还是砜霉素是单独的、唯一的起因药物)；如果从被
告是否有检查义务等懈怠(不作为型过失)角度考
虑，则“中毒性皮疹”发生时期就成为“如果实施了适
当检查、a是否能够回避死亡结果”之因果关系判断
中的争点(究竟是4月13日以前“中毒性皮疹”已经
发生、还是4月13日之后“中毒性皮疹”才发生)。本
案鉴定意见依据当时仅有的一些医学资料，对本案
发疹时期、起因药物等鉴定事项一方面如实介绍了
医学上的认识现状和限度，一方面陈述了个人意见
(但同时也指出在本案中无法找到能够证明个人见
解的事实)。笔者认为这正是鉴定人 应有的实事求是
态度。而最高裁判所认为本案鉴定意见不能作为诉
讼证明上的证据资料，这恰恰反映了本案最高裁判
所对医学鉴定的应有姿态、医学鉴定在法对医疗责
任的判断中占有怎样地位、法庭在法的评价过程中
应该怎样评价、运用医学鉴定等问题尚认识不清。
所以，笔者认为，本案最高裁判所对本案鉴定意
见的评价尚有待商榷，更不能作为对医学鉴定的一
般论来理解。不过，正因为本案鉴定所面临的困难在
现实中经常存在，而且，医学鉴定人一般不了解民事
责任的判断要点，往往采取与医学研究同样的态度
做鉴定也是实际状况，所以，对于医学鉴定或者专家
证言等，法庭应该从法的证据角度作出认真评价，这
也是在医疗诉讼审判中法官的当然职责。
2．关于最高裁判所对本案争点的处理
如上所述，笔者认为本案鉴定意见真实地反映
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
了关于本案争点的医学认识现状以及个人的见解。
本案的关键在于根据这样的鉴定意见，法庭对鉴定
事项(本案争点)应该做出怎样法的评价。
可是，如上所述，由于在本案处理当时日本法律
界对医学鉴定与法的评价的关系的探讨还处于流动
状态．受客观局限性影响，本案最高裁判所更关注的
还是医学鉴定对鉴定项目是否作出了确切结论，所
以，对于本案这般只是如实陈述了本案争点的医学
认识现状以及鉴定人个人见解的鉴定意见，最高裁
判所一面评价本案鉴定意见不能起到决定性证据资
料的作用(因此判定原审依据鉴定意见对起因药物、
“中毒性皮疹”发生时期所作的认定违反经验法则)，
一面采取了如下具体处理办法：即最高裁判所指出，
因为本案至少明确存在这样的事实—— 即y1给a
服用的多种药物中的一个或者多种药物之间相互作
用是本案发疹的原因．所以．在判断y1是否有注意
义务违反时，没有必要拘泥于严格特定那一种药是
起因药物，而只须考虑本案医师是否违反“相应的照
顾义务”— — 即当给患者长期、持续使用具有本案这
般副作用的多种药物后、患者出现有药物发疹可能
性的发疹症状时，医师应负迅速使患者在自己的诊
所或者其他诊疗机构得到必要检查和治疗的义务。
如果违反这一“相应的照顾义务”，即构成过失。(堇)
可以看出．本案最高裁判所上述处理的目的在
于，回避判断本案争点(起因药物、“中毒性皮疹”发
生时期)，重新设定被告医师注意义务内容，以利法
庭能够完全依据法的评价对本案过失、因果关系做
出判断。然而，根据上述“相应的照顾义务”的具体内
容，要判断是否有义务违反，患者何时出现了“有药
物发疹可能性的发疹症状”— — 亦即“中毒性皮疹”
的发生时期仍然是判断要点。所谓“相应的照顾义
务” 与本案医师应尽的注意义务在实质上没有不同
(并且，只要按照过失责任原则处理医疗事故责任，
“相应的照顾义务”与医师的注意义务内容的判断要
点也不应该有不同)。由此可以看出，法的评价无法
与临床经过事实的具体认定以及医学评价结论相脱
离。但是，法的判断是对临实认定和医学评价再
度做出的法的价值取向判断。③
① 兄玉安司“藁剂6：起因卞否颗粒球减少症罹患事例汇拓c于否争点整理 缢定 秤俩”
百透》第172页(有斐圈，20__年)。
② 兄玉安司“藁剂6：起因卞否颗粒球减少症罹患事例6：拓c于否争点整理 缢定 俩”
送》第172页(有斐圈，20__年)。
载《别册 lj叉 医事法判例
载《别册 ij叉 医事法判例百
③ 关于医疗过失的法的价值取向判断的详细内容，参照笔者专著《医疗事故赔偿法——来自日本法的启示》(法律出版社近期
出版预定)第一编第一章。
法律与医学杂志20__年第l4卷(第l期)
三、1999年最高裁判所“脑神经减压手术事件
判决”①
(一)判决经过
某患者a住进某国立k大学附属医院接受根
治颜面神经痉挛的脑神经减压手术。手术经过6个
小时结束。可是术后不久，在手术部位的小脑桥脑角
部附近出现血肿。引起闭塞性脑水肿。三个月后，a
死于脑干障碍。a的遗属x等主张。 k大学附属医
院手术医师y1等在手术器械脑铲的操作上有失
误。a的死亡是由于脑铲强烈压迫小脑使小脑出血、
或者在小脑动脉剥离过程中误伤小脑致使小脑出
血、却没有得到充分止血所致。
原审判决认为：①事故发生时的血肿位置偏离
手术部位；②没有证据可以证明手术中脑铲强烈压
迫了小脑；③手术记录中记载的150毫升出血量混
有手术中使用的生理盐水以及排出的脑脊髓液，不
能认为手术出血超出了一般出血量；④高血压性颅
内出血的可能性只有10％的程度。手术当天a的血
压处于较高水平。根据以上，不能推定本案存在手术
器械误伤小脑血管的事实。
但是。本案最高裁判所以如下理由做出了撤销
原审判决、退回原审重审的判决：②
1．关于医疗过失的法的价值取向判断的详细内
容．参照笔者专著《医疗事故赔偿法— — 来自日本法
的启示》(法律出版社近期出版预定)第一编第一章。
根据原审认定的事实．(1)颜面神经痉挛本身不是危
及生命的疾病．本案手术却有可能发生危及生命的
小脑内出血、后头部硬膜外血肿等合并症；(2)本案
手术部位涉及小脑右半球以及右小脑桥脑角部．在
手术之后患者立刻发生了小脑内血肿；(3)手术第二
天。在手术部位的小脑右半球部出现了明显病变；
(4)不能确认a在术前就存在术中出现高血压性颅
内出血的因素：(5)高血压性颅内出血只有10％的
确率发生于小脑；(6)根据病理解剖结果也可以认
为．不存在明显的动脉瘤、动脉畸形等可以引起a
的小脑血肿的原因。根据上述认定的事实，一般人都
会产生强烈怀疑：本案手术后立刻发生的小脑内出
血难道不是由于本案手术中的某些操作上的错误所
引起的吗?可是．原审却以“不能否定本案存在手术
操作失误以外的原因导致小脑出血的可能性”为由．
· 2’7 ·
不顾上述一般人都会产生怀疑之事实。做出了“不能
推定本案存在手术器械误伤小脑血管的事实”之判
断。
2．在本案手术硬膜内操作过程中。首先对颈部
肌肉的出血做了止血处理。因为不是使用手术刀做
切除、切开等有出血的操作，所以本不应再有出血。
可是本案手术记录中却有记录表明：至少在硬膜内
操作中的下午1点15分有150毫升的出血量。硬膜
内操作中是否存在手术器械误伤血管之事实是本案
的争议点，所以应该重视上述记录。然而原审却说明
道。下午1点15分的出血量不一定是午后零点30
分左右开始的硬膜内操作中的出血，150毫升的量
中不仅是血液、还有可能含有生理盐水、以及排出的
脑脊液。因而不能认为在硬膜内操作中有150毫升
的出血量。可是。原审的上述说明显得不自然。
3．原审关于血肿部位的认定依据是鉴定人b的
鉴定意见以及b的证言。亦即b的鉴定意见中有根
据ct扫描结果、血肿部位在小脑正中部以及偏正
中部的叙述。可是，在b的证言中有“根据ct扫描
结果．血肿多半出现在小脑右半球部位”的内容，在
病历中也有手术当天ct扫描结果显示“能够看到
血肿不仅在小脑正中部以及偏正中部。在含有手术
部位的小脑桥脑角部的第四脑室周围也有”之记载，
并且．病历还记载着有“小脑右半球血肿存在要点图
示”内容的术后第三天ct扫描结果说明示意图。从
上述事实可以看出．尽管病历中有关于血肿部位的
不同记载．但是原审对此不加研究分析．仅根据b
的鉴定意见以及该人的部分证言就直接做出了血肿
部位在小脑正中部以及偏正中部的认定。该认定违
反了采证法则。此外，本案手术第二天患者异常地出
现了小脑右半球显著突出、以及脑疝等症状也是经
过确认的事实．可是原审对这一部位的异常与本案
手术之间的关联性没有做任何研究分析。
4．从病历记载的内容看，b的鉴定意见并不符
合事实。并且．鉴定意见仅有一页纸，且仅记载了结
论．其内容非常空洞，对本案手术的记载、患者的ct
扫描结果、本案医师等对ct扫描结果的各种记录、
本案解剖报告等记载内容等客观资料未作任何评价
分析。使人不能不怀疑这样的鉴定意见是否对客观
资料做了认真研究分析基础上的鉴定结论。因此。对
① 最高裁判所1999年3月23日判决，载《判例夕4~ )1003号158页。
② 新美育文“ 神经减压手衔後 脑内出血 上否死亡 手衔e 盟连性”《私法判例1)7一夕x20__(下)》第57页(20__
年)。
· 28 ·
于这一鉴定意见以及鉴定人的证言不可过大评价。
5．原审判决认为，根据b的鉴定意见以及证言，
脑铲操作而导致血肿发生时，其部位不一定局限于
脑铲触碰过的部位或者其附近部位，完全有可能发
生于远离手术部位，所以，本案脑铲触碰部位的下方
以及附近部位发生的血肿不可能因为脑铲误伤所
致。可是，原审这一说明不能成为彻底否定脑铲操作
与本案血肿发生有关联的理由。b证言说，本案手术
部位的小脑桥脑角部和有血肿发生的第四脑室之间
仅有1厘米多的距离，原审也以显微镜下的手术为
由、认为很难判断手术部位和血肿发生部位是邻接
的。可是，即便如此，原审认定的手术部位与血肿部
位之问的距离也不足以成为否定术中损伤血管发生
血肿的理由。
6．本案病历中有关于“考虑蛛网膜下腔(手术创
伤部)出血逆流到脑室内”的记载。由此可以证明主
治医师当时考虑的是手术部位出血，与x等的主张
相同。而原审对这一证据丝毫没有涉及就判断x等
的上述主张没有充足证据。这一判断违反了采证法
则。
7．根据上述，本案明明存在使人充分怀疑本案
手术的实施和术后a的脑血肿发生之间有关联的
事情，但原审判决却以血肿也有可能因其它原因而
发生这一可能性非常小的理由判定不能推定本案手
术操作上有失误，因而否定a血肿发生的原因是本
案手术。原审判决违反了经验法则乃至采证法则。
(二)评析
本案最高裁判所判决通过列举本案手术和事故
发生在时问上以及部位上的接近性、患者症状的产
生经过、其它原因引起事故发生的可能性极小等理
由，最后得出一般人不会怀疑本案手术和事故发生
之间存在因果关系的结论。与前述“腰椎穿刺治疗事
故判决”同样，本案判决也被评价为是全面推出法的
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
价值判断的判例。但是，与“腰椎穿刺治疗事故判决”
不同的是，本案判决还采取了前述“中性粒细胞减少
事故判决”对鉴定意见以及鉴定人证言内容作详细
论证的态度，并且在此基础上，又进一步对其中符合
科学判断的内容予以确认，并对法的价值判断的妥
当性进行了验证。这种细腻详尽地认定事实因果关
系的态度受到了法律界的高度评价。①对我国医疗
裁判实务也有重要参考价值。
同时应指出的是．本案鉴定人的鉴定态度应该
受到批判。鉴定人在鉴定时，应该本着实事求是的认
真负责态度，充分研究包括病历记载事项等在内的
所有相关医学证据、参阅相关医学文献资料，以医学
相关领域中经过一定验证的见解作为基础，对于需
要鉴定的事项。一面出示详细依据，一面对临床经过
事实做客观、中肯分析，并加以医学上的综合性评
价。也就是说，只有证据充分、并对证据展开了大量
的充分详细说明、最终出示综合鉴定结论的鉴定意
见才能成为审判中的证据资料。
最后。本案原审对鉴定意见一味盲目信任、不加
以法的慎重评价的轻率态度也应该受到谴责。如今，
随着世界性医疗文献资料库的建立、医疗文献检索
愈来愈简易方便化，历来的专家权威意见(opinion)
统治医疗界的风气已经被“依据证据的医疗(evi．
dence based medicine，略称“ebm”)”所替代。②在这
样的新形势下，医疗诉讼中涉及的医学证据资料的
人手也相应变得容易起来。所以，在评价鉴定意见是
否具有医学上的合理性时，不能以鉴定人是否专家
权威为标准，而应该主要审视鉴定意见中所阐述的
意见是否具有充分的医学科学论据、以及是否展开
了详尽的客观论证。为此，在审判程序中如何保证法
官与医学专家能够共同协作配合应该是亟需探讨的
法医学的定义范文2
在我国，法医学拥有着悠久的发展历史，法医学的源头可以追溯到先秦时期，可见法医学的重要性是不言而喻的。在现阶段的司法活动中，法医学鉴定得出的结论会对案件的定性与判决产生至关重要的影响，是增强司法公信力的后盾支撑力量。以下是笔者结合自己近几年的相关工作经验，就法医学鉴定工作的相关内容提出自己的几点看法。
一、法医学鉴定的现状分析
1、法医学鉴定机构的鉴定效力界限不清楚
目前，在我国负责法医鉴定的机构数量很多，隶属于公安局的司法鉴定所与社会上包括医学院校附属的鉴定机构并没有划分出明确的鉴定职能，鉴定效力也没有相应的等级区别。虽然这些鉴定机构的公信力都能够得到保证，但是，其在实际运行过程中还是会因为职责与效力的不明确，甚至是某种重叠性而出现不必要的司法资源的浪费。
具体分析：针对同一个客观事实，不同法医学鉴定机构最后得出的鉴定结论很可能会出现截然不同的情况，这就直接影响到公检法机关办理案件时的效率以及公正性，进而影响到诉讼的效率，也在一定程度影响到法医学鉴定的严肃性。
2、利益引诱，背离本质
在法医学鉴定中，一些从业人员因为会受到多种利益诱惑，下意识地迎合当事人或者办案人员的要求，这样的法医学鉴定工作便失去了原本的意义和价值，严重损害到司法鉴定机构的客观性和公正性。
3、鉴定标准不统一，不明确
在近些年中，关于鉴定结果不一致或者质疑鉴定结果公平性的相关事件频繁被爆出，之所以出现这种问题，其中必然是有多种因素综合作用下导致的结果，但是，究其本质原因，就在于我国当前的法医学鉴定工作没有一个统一的鉴定标准，不同的鉴定机构会根据自己的立场或者案件事实选择不同的鉴定方法，这就使得鉴定结果总是会受到各种各样的质疑，这对于司法的权威性与公正性是严重影响的。
虽然新的法医学鉴定标准已经运行四年的时间，但是依然不能满足现有的司法环境。鉴定标准不统一、规范不明确的情况仍然存在，导致出现的问题无法回避和解决，基层鉴定人员难以靠具体的鉴定标准来规避鉴定困境。如果按照主观臆断，显然会对鉴定的公正性产生必然的影响。
二、关于推动法医学鉴定工作顺利发展的重要举措分析
1、提高鉴定人准入门槛
法医学鉴定工作与一般工作不同，法医学鉴定工作会直接影响到司法的公正性，其对专业性和严谨性都有着非常高的要求，因此，必须要在鉴定人的准入门槛上下功夫，要严格规定成为鉴定人的资格条件，不满足条件者绝不予以进入。
具体措施是：必须要设立资格型鉴定人制度，对所有想要进入鉴定机构的人员都要求其参与考试考核，只有通过考试和专业考核的人员才能够授予鉴定人的资格。
2、严格审核法医鉴定机构资质
目前，我国法医鉴定机构的数量与日俱增，这与社会发展的实际需求有很大的关系，但是，司法部门绝不可因为社会需求的增加就降低对司法鉴定机构的资质审核的标准。相反，司法部门要不断提高资质审核标准，要确保每一个取得运营资质的鉴定机构都是高质量的。
具体做法是：每一年选定固定的时间，来对社会上的法医学鉴定机构进行资质审查，然后通过一系列的方式，诸如听证会、信用登记等形式来挑选出一些资质高、信誉良好的法医学鉴定机构，并将这些机构的名称进行整合，建立起一个统一的法医鉴定机构名册，将其推荐给当地公检法等相关政法部门，如果需要法医学鉴定，公检法等相应政法部门就可以给当事人推荐法医鉴定机构名册中的鉴定机构。
3、建立错案登记、追究以及赔偿制度
任何一个法医学鉴定机构都没有办法确保自己得出的鉴定结果是百分百正确的，这就意味着法医学鉴定机构在实际工作过程中是有可能出现错误的。既然会犯错，那就要为自己的错误承担责任。因此，必须要针对此问题设立专项错案登记、追究以及赔偿制度。如果经调查确定是鉴定机构自身的原因导致的鉴定结果出现错误，那么，鉴定机构就必须要赔偿给当事人造成的损失；如果鉴定机构不予赔偿，那么，当事人有权利向有关司法鉴定管理部门进行申诉。之所以要建立起严格的错案登记、追究以及培养制度，其最重要的目的是要帮助鉴定机构树立起危机意识与责任意识。在实际检验鉴定中，一定要站在科学公正客观的立场上来做好所有的鉴定工作。
4、明确法医学鉴定机构的收费标准
法医学的定义范文3
【关键词】 以学定教 教师专业发展 路径
【中图分类号】G451
一、“以学定教”模式探索：教师发展路径设计
（一）“以学定教”理念的提出
1. 教师专业发展现状
教师缺乏强烈的专业发展动机。究其原因，源于教师专业精神引领的缺失和专业幸福体验的缺失。教师专业精神的引领和专业幸福体验是教师专业发展的内部驱动力。其一，教师专业精神的品质是教师主动发展最重要的内因，强烈的专业精神会驱动教师自觉自主地开展学习和提升。其二，教师在不同阶段的专业幸福体验，是真正体验“自我实现”，能源源不断产生专业发展的动力，专业精神也将得到自然而然的的提升。但从教师专业发展现状来看，行政推动占主导，教师主动学习不够；教师疲于日常教学工作，稀缺的成功感使教师难以体验成长过程的“拔节”，缺乏幸福体验。
教师缺乏个性的专业发展路径。如果说强烈的专业发展动机的缺失直接影响教师发展动力，那么外在路径的单一也是教师专业发展迷失的重要原因。传统的比、考、评使教师麻木迷糊，单一的技能培训使教师缺乏教育的创新能力，诸如种种是否就是教师专业发展的必然途径？
2. 教师专业发展新挑战
米索（Measor， L.）认为，由偶发的重大历史事件所引发的“外在”关键期，既可以改变教师专业发展的路径和速度，又能对教师群体产生整体的影响。教育变革无疑属于这一类型的关键期。近年来的课程改革对教师提出了前所未有的挑战，教师面临的课题是专业成长如何积极应对课程环境的巨大变化，教师如何充分利用课程和教学的自，在基于学生发展的基础上，真正实现课程发展即教师发展。
基于对上述现实的深入思考，我校于2006年开展教师专业发展模式的课题研究，认为在终身学习和课程改革的背景下，教师专业发展更要探索基于学生的专业成长新路径。在调查研究和文献研究的基础上，我们提出了研究路线：以师生个性发展为价值取向，以生本课堂为载体，从激发动机着手，设计教师专业发展的路径，构建适合教师发展的多维支持系统，提升教师的教育信念和实践素养。
持续的课题研究得到两个主要成果：“义亭中学‘以学评教’学生量表”和“‘以学定教’教师专业成长新路径”。前者以学生视角评价教师的课堂，是生本课堂建立和发展的重要抓手，也是教师评估诊断、规划发展的主要依据；后者以“以学定教”教育理念为指导，课程和师生的共同发展为价值取向，是动态的、循环的教师自主发展路径。
（二）“以学定教”的基本内涵
通常意义的“以学定教”是凸显学生主体的教育思想，指以科学高效、个性张扬的学习策略作为确定教学方法和教学目标的根本依据，实现教学方式和学习方式的根本转变。
在我校的教学实践中，“以学定教”是基于学生的教师专业发展路径。主要以“以学定教”教育理念为指导，“以学评教”量表运用为重要抓手，师生个性化成长为价值取向，设计“以学定教”教师专业成长新路径：“自我设定自我诊断自我修正自我提升”。 该路径是一个螺旋上升模型：“以学定教以学评教以学促教以学定教……”。在该路径中，“以学定教”既是教育理念，也是初始循环的基础和目标，之后是“以学评教以学促教以学定教”新循环。路径图如下：
自我设定，明确专业成长方向 自我设定，就是指设定与自我实际情况相符合的假设预期。该预期应是具体的，可测量的，切实可行的。本研究的自我设定以“以学定教”教育理念为指导，以“以学评教”量表评价指标为参照来完成。“以学评教”课堂教学量化测评表用A.低效层次；B.过渡层次；C.合格层次；D.优质层次；E.魅力层次等五个等级来描述教师的课堂教学水平。教师评价指标体现了新课程的课程观、知识观与学生观等教育理念，教师能根据评教标准，在教学中把这些理念内化为自己的教学行为，明确专业成长方向。
自我诊断，优化课堂教学行为 自我诊断，是一个过程诊断，诊断内容是课堂教学，诊断依据是“以学评教”量表。教师首先运用“以学评教”学生量表评价课堂教学，以学生视角审视课堂，帮助教师多角度了解课堂教学和学生的课堂感受；然后引导教师在量表测评基础上，开展多种形式的反思。
自我修正，求索自我提升路径 自我修正，指在自我反思基础上，调整并制定相应的专业发展规划，学校成立教师成长规划指导小组，通过观察和论证，为每位教师专业成长理清思路。论证过程为“量表评价表课堂录像片段自我剖析与阐述指导小组分析和提炼与会者交流”。论证的基本原则是以发展规划的适切度为出发点，以尊重教师的个性为前提，关注教师的个体差异，使每位教师在规划的指引下有序地学习和成长。通过调整教学内容或教学方法，不断提升教师教学力；通过基于问题的小课题研究，进行教学创新；通过发挥教师的主观能动作用，引导教师修炼和塑造自身独特的形象，以实现个性化发展。
自我提升，品味教师专业成长的幸福 自我实现，首先要认识自己的存在价值。教师的价值就体现在促进学生、学校以及教育事业的发展程度上。我校教师的自我实现，主要途径是学生评教，以赏识促发展；教学比武，以展示促发展；教研教改，以创新促发展。通过教师不断地自我完善，增加自己可被学生、学校以及更多的同行“利用”的“能力和智慧”。
在“以学定教”教师专业成长路径中，“自我设定”指基于学生的认知特点和“学会、乐学、会学”的目标来组织教学，设定教学设计和实施策略；“自我诊断”指以学生的课堂感受来评价课堂教学，诊断教学问题。它是标线，也是“自我修正”的重要依据；“自我修正”是成长过程，指以诊断结果为依据，对课堂行为、决策以及由此所产生的结果进行审视和分析，主动修正教学行为，改进课堂教学；“自我提升”是成长目标，指教师在不断的修正和改善中得到发展，“成为他自己”。“以学定教”的课堂实践促使教师始终在研究中工作，在创新中提升。
二、“以学定教”实验深化：多维支持系统建构
（一）专业支持：通识培训优化“选修课程”
为了确保“以学定教”路径的目标得以实现，我校构建了通识培训体系，为教师专业发展提供专业支持。如果“以学定教”路径是教师专业发展的“必修课程”，反映了我校教师适应课程发展所必须具备的规定性要求，我校还根据教师个体处于不同发展阶段的差异性要求设置“选修课程”，以满足后学历时代教师素质结构和发展期望差异造成的多样化需求。在学习湖北省十堰市中小学教师校本培训研究成果的基础上，结合我校实际提出了教师“选修”通识培训模式：
初级型选修模式：学习――展示――考评――分层
通识培训主要内容是专业精神引领、学科素养提升、课程教材教法指导。目标是培养能适应课程发展要求的合格教师。模式运作的基本程序是：确定目标（周期目标） ；自主学习；合作研讨；专业展示；分类指导；考核评价；分层建组；确定新目标。原则上两年一周期，一个周期结束， 被确定为优秀层的教师可进行发展型选修模式的培养， 其他教师仍进行本模式的第二周期培训。
发展型选修模式：分层――研究――指导――定向
通识培训主要内容是前沿的教育理念引领、创新教学方式、行动研究等。 目标是培养适应课程发展需要的现代型教师。运作的基本程序：分层建组；提出目标；分组教学；行动研究；分类指导；综合考核；反思总结；各自确定发展方向。原则上每两年一个周期，周期结束，被评估确定为优秀层的教师可进入优先发展型模式的培训，其他教师仍进行本模式的第二周期培训。
优先发展型模式：定向――专修――创新――发展
通识培训内容在发展型培训的基础上增加课题实验和专业特长培训。目标是培养研究型、专家型的教师。模式运作的基本程序：分类定向；专家指导；专题研修（确定重点课题进行研修或送培专修）；成果展示；专家诊断；反思总结；确定新的发展方向。优先发展型模式的运行，原则上每两年一个周期，周期结束， 调整培训方案，确定新的目标，进行第二个周期的培训。
“选修”通识培训模式作为“以学定教”路径的专业支持体系，引领教师专业发展方向，并为“以学定教”路径的有效性提供可能。
（二）制度支持：发展性评价投射人文关怀
发展性教师评价，是以促进教师发展为目的，是一种依据目标、知识过程、及时反馈、促进发展的评价制度。我校在原有校本管理的基础上，尝试建构了发展性教师评价“三四五”体系，保障“以学定教”路径的有效性。具体操作如下：
1. 三阶评价方法――诊断性评价、形成性评价和终结性评价
发展性教师评价体系是一种全过程的评价。我校运用诊断性评价方法，摸清教师教育教学现状，对影响教师发展的因素进行归因，依据个体差异具体制定分类培养方案。实施形成性评价是为了及时发现问题，及时反馈信息，完善解决方案，为教师专业发展提供建议。实施终结性评价是为了了解教育活动目标达成度，旨在评定教师的工作绩效，帮助教师确立进一步的成长目标。
2. 四维评价标准――重点工作、基础工作、发展工作和特色工作
作为发展性教师评价的指标系统，四维评价标准依据教师年度工作的特点分别为重点工作、基础工作、发展工作和特色工作四部分。其中发展工作和特色工作的评价标准极大鼓舞并保护了教师自主发展的积极性。
发展工作主要考核教师如何根据自身实际，在进一步促进教育教学改革，全面提升专业素养，实现个人专业成长方面的工作和成效。该部分主要考核发展目标的适切度、目标执行情况及达成效果。发展目标和记分办法由每位教师根据个人专业成长规划和年度发展目标任务制订，由学校考核小组年终考核。
特色工作主要考核教师在教育改革、教育创新、全面提高教育质量等某一方面所取得的比较显著的成效，重在鼓励教师通过改革创新，逐渐形成自己的工作特色。该项目由教师个人根据自身特长爱好申报，就某一具体教师而言，应考虑特色工作的连续性、实效性。评价认定从活动计划、学生参与面、活动资料、活动成效等方面综合考虑。
3. 五个评价主体――教育管理者、教师同行、教师自我、学生和家长
我校多元评价包括：教育管理者评价，指学校行政领导对教师的评价；同行评价，指教师与教师之间（尤指教研组和年级组）的互评；教师自评，指教师通过自我分析与评价，达到自我提高的过程；学生评价，指学生依据“以学评教”学生量表对教师进行评价；家长评价，表现为家长对教师工作的强烈期待，对孩子成长的良好期望。
作为“以学定教”路径的制度支持体系，我校发展性评价体系的尝试，在评价观念的更新和教师的专业发展两方面都取得了显著的成效，体现了评价制度的文化导向性，也折射出人文关怀。
参考文献：
[1]叶澜. 教师角色与教师发展新探[M]. 北京： 教育科学出版社， 2001.
[2]陈珍国. 区域型教师终身学习体系建设研究[J]. 上海教育科研， 2011， 1.
[3]中小学教师继续教育校本培训研究课题组.中小学教师校本培训研究报告[J]. 教育研究， 2002， 1.
法医学的定义范文4
关键词：文艺美学；学科定位；研究对象；研究方法；中国传统美学
中图分类号：J01 文献标识码：A 文章编号：1005-5312（2013）14-0061-01
文艺美学最早出现是在学者王梦鸥于上世纪70年的《文艺美学》一书中。80年代由胡经之正式提出“文艺美学”概念。于是文艺美学作为一个全新的美学概念及学科在中国迅速发展，可以说文艺美学是中国美学研究对世界美学的一项独特贡献。文艺美学虽然在中国提出，但还远远谈不上有固定的体系。对于文艺美学的学科定位、研究对象、研究方法等问题仍然值得我们进一步研究和探讨，这对于促进文艺美学进一步发展成熟并成为被世界认可的美学思想有重要意义。
文艺美学作为中国学者自己的独立见解，就应该有更好的独创性。中国学者提出的文艺美学完全可以看作是中国传统美学的现代形态，作为中国美学自身的现代转换。从西学东渐以来，大多都是通过西方概念和范畴来规划中国自身的文化知识体系，美学也不例外。美学在西方由鲍姆嘉通提出，是感性学的意义，立足于感性知识的完善，主要运用的还是理性的思维方式，形成了西方典型的艺术哲学。但在中国并没有自主提出过美学这一学科名词，一方面中国的古代文艺理论、美学理论在西方话语之下还有多少本色存在？另一方面这种西方改造是否取消了我们立足于自身能做出的独特贡献也是个问题。所以文艺美学的提出恰恰可以从另一个角度来表达和发展中国自己的传统美学，使之成为现代化的美学体系。
文艺美学作为文艺学与美学的交叉学科，一方面是对具体艺术行为的分析论证，另一方面是着眼于这些艺术行为的审美特性。这种指向与中国古代文学艺术的讨论方式有巨大传承性。中国古代艺术论具有立足于艺术本身，从审美感悟的方式做出论述的理论品质，这是我们古代文论区别于西方美学的重要一点。艺术活动是具有典型美学特征的活动，以其审美的审查方式存在的文艺美学是比技术美学、社会美学等更具有美学说服力的学科划分。这种学科划分无疑是中国美学的独创，也是中国传统美学的现代表达。
从对文艺美学的界定和研究对象认定，道出了文艺美学新的研究方法，这个问题具有更大的学术探讨价值之。周来祥先生在他的《文艺美学》一书中提出要以辨证规律来探讨文艺美学。哲学是我们探讨艺术规律的重要哲学指导，也是长期以来指导我国学者进行理论创建的科学的哲学观和方法论。
中国古代的美学论著无不与具体的艺术探讨有关。例如《文心雕龙》是探讨文章的写作方法，强调文章要注重“神思”、“风骨”，这些无不具有重要的中国美学意义。在《人间词话》中，王国维以中国传统的“境界”说来表达自己的美学思想。他早年研究西方哲学，对康德、叔本华、尼采等有很大研究，并深受影响。王国维写到“有有我之境，有无我之境。‘泪眼问花花不语，乱红飞过秋千去。’‘可堪孤馆闭春寒，杜鹃声里斜阳暮。’有我之境也。‘采菊东篱下，悠然见南山。’‘寒波澹澹起，白鸟悠悠下。’无我之境也。有我之境，以我观物，故物我皆著我之色彩。无我之境，以物观物，故不知何者为我，何者为物。古人为词，写有我之境者为多，然未始不能写无我之境，此在豪杰之士能自树立耳。”从中可以看到这种划分受到了西方哲学的影响，“有我”与“无我”与康德美学思想中“无目的的合目的性”不谋而合，“有我”可谓有目的，“无我”可谓无目的。这种有无之划分与西方的二元划分习惯有很大关系。但是“有我之境”、“无我之境”又是具有绝对中国特色的表述，与中国传统密不可分。更值得注意的是王国维在提两种境界时，绝不忘记对具体文学作品的举例与分析。“古今之成大事业、大学问者，必经过三种之境界：‘昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。’此第一境也。‘衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。’此第二境也。‘众里寻他千百度，回头蓦见，那人正在，灯火阑珊处。’此第三境也。此等语皆非大词人不能道。然遽以此意解释诸词，恐为晏、欧诸公所不许也。”对于诗境的分析不止于美学学术方面，更提升到了人生哲理的高度，可谓是中国美学独特的学术视角，这也符合以文艺美学树立中国美学品质的要求。
文艺美学在发展中国传统美学方面有着艰巨的任务，可以说这是中国学者义不容辞的责任，同时也是中国美学走向世界的良好契机。文艺美学也只有在发展传统美学的基础上，才能获得自身独特的理论品质。我们相信，在坚持哲学方法论的原则下，发扬中国传统美学的特色必然会使文艺美学获得长足的发展。
参考文献：
[1]曾繁仁.中国文艺美学学科的产生及其发展[J].文学评论，2001，（5）.
法医学的定义范文5
关键词：新课程；课堂教学设计；实验教学；乙酸丁酯制备
文章编号：1005-6629(2010)12-0013-03
中图分类号：G633.8
文献标识码：B
通过作者实践的一节高三有机实验课教学全过程的分析。对影响教师实践性知识的因素进行了一些探讨，并尝试探寻提升教师实践性知识的有效途径。
1制备乙酸丁酯实验教学的设计实施过程
1.1初步设计与讨论阶段
笔者在进行教学设计之前。对考试手册进行了认真研读。考试手册上对该实验做了B级学习水平的要求。即：能根据实验目的，参照简要的实验步骤，合理选择实验仪器，独立完成观察、测量、验证和探究等实验任务。很显然，根据以往的经验去教学并不能满足考试手册上培养学生合理选择实验仪器及探究实验的要求。随后再对教材进行分析，发现教材是通过探究课题的形式把实验内容呈现出来的，并提供了制备乙酸丁酯的化学原理，以及原料与产品的熔沸点。还在讨论模块中提出：根据学过的制备溴苯、硝基苯、乙酸乙酯的实验装置，结合探究材料中提供的乙酸丁酯的反应条件，设计制备乙酸丁酯简易装置的探究任务。通过上面的研究。可以发现考试手册和教材的导向是一致的。所以可依照教材的设计意图。给出有机实验的特点和实验设计的原则，然后提出研究课题，让学生根据已有的知识。自己设计反应装置以及提纯的步骤，再针对不同方案讨论，最后集中对最优方案进行分析。
之后。在一次教研活动中笔者与组内教师共同讨论教学的初步设计，得到了宝贵意见：
T老师：你这节课内容很多，你是不是要考虑时间问题。
Z老师：授课班级学生的程度怎么样?这样的开放程度会不会让学生没有方向。
J老师：能不能让学生在课前复习溴苯、硝基苯、乙酸乙酯的制备知识，设计一些制备方案，你在课前收集学生的方案，这样能解决课时紧张的问题，而且学生有备而来课堂效率能够提高。
X老师：毕竟是高三学年的教学，应该结合近几年高考有机实验试题，研究一下高考的导向和热点。
1.2修改与上课阶段
试讲的过程：
在课前布置学生设计一些制备方案。从中挑选出有代表性的方案。在课堂上设计者把他们的设计思路说出来，评价自己实验方案的优缺点。教师进一步说明，有机化学实验设计要重视原料的利用率和产品的纯度。简单讲一讲这类实验比较常见的设计方案，最后专门针对最优的方案进行分析、研究。
试讲之后发现，课时紧张的问题得到了解决，但是学生对有机实验的特点和实验设计原则的理解不够深刻，所以我对课堂中几个模块的呈现顺序进行调整。再次上课的过程如下：
首先让学生回顾学过的有机实验制备的原理与装置，用教材中提供的资料引入课题――乙酸丁酯的制备。然后用实物投影仪分别呈现学生的两种典型实验设计方案，让学生说明设计思路，再用多媒体课件把实验方案的流程总结出来。针对学生叙述时的情况，追问具体细节、发掘深层原因、请其他同学发表不同意见，把一些设计中应该注意的问题和容易出现的错误逐渐展现出来。在方案充分讨论和分析的基础上，结合溴苯、硝基苯、乙酸乙酯的制备原理。让学生总结出有机实验的特点和实验设计的几个原则。
1.3反思阶段
两次上课改变最大之处在于。由学生总结得出有机实验的特点和设计原则。本来笔者还存有学生能力不足、无法将零散知识系统化的顾虑，但正式上课时。学生表现出了高度活跃的思维和探究能力。这样的调整改变了笔者以往的教学习惯，真正做到了以学生发展为本。
当然，回顾本堂课的教学还有一些遗憾的地方，如有时引导得比较急，急于得出结论，导致学生思维暴露的不够充分。说明在教学中一定要更加注重发挥学生的主体地位。
2新课程实施中提升教师实践性知识的影响因素和有效途径
2.1提升教师实践性知识的影响因素
从本案例可以看出，在新课程实施过程中提升教师实践性知识的影响因素是多方面的。
教师原有的实践性知识是教学设计的起点，而新课程理念、新教材开发、高考评价导向、同事互助和课堂教学反馈共同影响着教学设计的形成。是改变教师原有教学习惯的关键所在，在这些因素的共同作用下，教师在教学实践中实际使用和表现出来的对教学活动的认识。即教师的实践性知识得到了提升。
2.2“新课程理念－教材开发－案例设计－教学实践－课后反思”是提升教师的实践性知识的有效途径
在反思中，教师会站在理论的高度去审视自己的教学行为。会对过去曾经产生的模糊的体会转化为具体的，鲜活的教学体验，反思对教师实践性知识提升具有重大意义。
为了更清楚地描述本节课的形成过程，笔者尝试建构了本节课形成过程的模型。
从本案例可以看出。教师的实践性知识是影响课堂设计和教学效果的关键因素。只有把新课程理念转化为教师的实践性知识。课堂才会真正发生变化，二期课改才能真正得到实施。同时，教师的实践性知识又是在教学设计和实践中不断发展的。是在新课程理念、新教材开发、高考评价导向、同伴互助和课堂教学反馈等外部因素与教师主观认识不断提升的相互作用下形成的。实践性知识提升的过程，就是教师创造的过程，是教师教学习惯改变、教学智慧生成的过程。所以， “新课程理念－教材开发－案例设计－教学实践－课后反思”是提升教师的实践性知识的有效途径。
3乙酸丁酯实验教学的几点思考
3.1领会新教材编写意图，提升教材开发的实践性知识
在教学设计之初，教师按照原有的实践性知识设计出的教学设计，呈现出传统高三教学“教师详细知识归纳+大量习题训练”的灌输式倾向。该模式表面看起来花费很少的课时，就能将高中重要的有机制备实验的知识进行归纳总结，似乎已经将知识进行了系统化。但实际上学生的主体思维过程并没有被激活，存在的困惑也没有充分表达出来，这样的知识系统化是肤浅的、无效的。
新教材的设计是通过资料的呈现让学生探究实验装置，并在讨论模块中引导学生比较该实验与其他有机物制备实验的异同点，通过探究活动的设计使有机实验知识系统化，引导学生在观点碰撞、意见争论、交流解惑的过程中，实现对相关化学知识来龙去脉的清晰把握和深层感悟。教师在教学实践中应认真研究教材，领会其编写意图，提升自身开发教材的实践性知识。
3.2领会高考试题导向。提升教学设计的实践性知识
回顾近几年高考试题中出现的与有机物制备相关的内容，均表现出考查学生分析资料数据、评价装置用途、设计提纯方案的能力，这些素质的培养，灌输式教学是无法完成的。
在对乙酸乙酯实验原理分析之后，笔者带领学生走人实验室。在完成实验后，学生提出了采用油浴加热，在石棉网上方悬挂温度计的改进措施，学生动手做实验的能力得到了提高。在教学中要认真研究高考试题，不仅仅局限于研究高考试题中常考查那些知识点，更要洞察高考试题的导向。将其渗透在日常教学之中，使自己教学设计的实践性知识得到提升。
法医学的定义范文6
关键词：髋臼骨折；法医学；伤残鉴定
髋骨主要由髂骨、耻骨与坐骨三部分而组成，在外侧面有较大且深凹的窝则称之为髋臼，是髋关节的重要组成部分[1]。由于髋关节的负重较大，加上活动度大，进而极易发生损伤。大多是由于挤压暴力或间接暴力而造成，髋臼骨折由于在解剖上具有较大的复杂性，使得难以掌握骨折后的空间形态，影响法医判定。因此，本文为了探讨髋臼骨折的法医学伤残鉴定，为后期法医学鉴定提供依据，特选取本司法鉴定所2012年7月～2014年7月受理的18例髋臼骨折者作为此次研究对象，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取本司法鉴定所自2012年7月～2014年7月以来受理的18例髋臼骨折者的法医学鉴定资料进行回顾性分析，其中男12例，女6例；年龄15～59岁，平均年龄（25.85±3.48）岁；骨折原因：13例交通伤；5例坠落伤。
1.2方法 所有伤者均采用CT（广州运升机电公司生产）扫描三维重建法，扫描范围自坐骨结节至髂骨翼，扫描条件：120kv，180mA；扫描层厚与层距分别为3mm、2mm。根据程序要求选择阈值做3D图像重建，并采用多平面重建技术CT三维成像，详细了解骨折情况，确定骨折分型。根据Letournel分类法，将髋臼骨折得以分类，分为简单骨折与复合骨折两大类。简单骨折包括前柱骨折、横型骨折、前壁骨折等；复杂骨折即两种以上的简单骨折，主要有前后柱双骨折、横型伴后壁骨折等。
2 结果
经鉴定，18例髋臼骨折伤者发生于伤后5个月，其中12例髋臼复合骨折，占66.67%，均评定Ⅸ级伤残；3例前后柱双骨折，4例后柱伴后壁骨折，5例前壁伴后横型骨折。骨折特点：髋臼顶或髋后壁受到牵连，关节面不光整，步态正常，关节活动度不超过正常50%。6例简单骨折，占33.33%，评定为X级伤残；2例前柱骨折，3例后壁骨折，1例横型骨折。无骨性关节炎表现，股骨头无坏死现象，且关节轻微疼痛，髋关节活动受到限制。
3 讨论
髋关节是人体全身较大的关节，且髋臼是一个复杂的结构，髋臼的前柱较高，且解剖位置是从髂前上嵴至耻骨联合；而后柱则较低，髋臼前后两柱的夹角60°左右。已有学者研究表明：髋臼骨折大多是由于交通伤或间接暴力所导致，而暴力的方向、来源均能够影响髋臼骨折的分类。当前应用最为广泛的即Letournel分类法，主要是根据髋臼骨折在骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位三个角度的表现来分类的。髋臼骨折关节损伤在6d后内可形成血肿，在15d后血肿肌化软组织挛缩，甚至发生异位骨折现象[2]。由于髋关节是环窝关节，骨折后关节面将会出现相对或绝对不平整现象，使得应力分布异常，最终出现创伤性关节炎。为此，髋关节面的光滑程度将是评价髋关节功能的重要基础。
对于髋臼骨折的复杂性以及髋臼骨折对手术精确性的要求，需对髋臼骨折的分型准确性及严重程度有足够的认识，骨折形态、软组织损伤情况特别是关节腔内有无游离碎片是髋臼骨折手术以及解剖复位的绝对指征。在髋臼骨折方面X 线平片简单、方便、经济，是诊断髋臼骨折的基本的影像学检查方法，但前后重叠X 线平片很难精确地显示髋臼骨折的所有骨折线及骨折程度，而CT 平扫可以发现X 线平片所不能看到的关节腔内游离的骨折碎片，并能准确显示出骨折碎片的位置形态、数目和大小，三维重建图像彻底改变了平扫整体观念差的问题，准确了解髋关节的外部形态、骨折线的走行方向、骨折碎片的位置及股骨头脱位方向，同时它可以任意旋转，进而选择最佳的观察位置。因此，CT扫描能够明确可疑骨折，帮助法医鉴定人推测骨折全貌，提高诊断率，并得到众多学者的实践证实，在髋臼骨折的鉴定中具有重要意义。如：魏伟明[3]学者选取48例髋臼骨折者行X线片和二维CT影像评价，并根据Judet-Letournel及AO分型分类，分别在入院、4w后、8w后对患者行X线片和二维CT影像评价，结果表明：三维CT影像可使4名观察者本身和观察者间可靠性的契合度水平由良增加至优，得到三维CT影像技术在评价髋关节骨折分型时比X线片更有可靠性。但在螺旋CT扫描过程中需要注意扫描厚度决定着图像清晰度，当层面越薄时重建出来的图像效果也就越清晰。一般情况下，扫描层厚约为1～2mm，螺距3，相对而言，骨折线较清晰，无伪影。因此，选取适当的扫描厚度，增强图像清晰度，提高鉴定率。
髋臼骨折的临床法医学鉴定关键即评估髋臼功能，通过CT三维重建，可完整且直观的展现髋关节细节，进而了解髋关节者的髋臼面情况，如：是否平整、有无缺血性坏死、有无硬化等。通过髋关节间隙的空间形态，来判定髋关节功能[4]。在本次研究中，通过CT扫描，并进行三维重建，得到18例髋臼骨折者中12例（66.67%）为髋臼复合骨折，其中3例前后柱双骨折，4例后柱伴后壁骨折，5例前壁伴后横型骨折，发现髋臼顶及其髋后壁受到波及，关节面出现不平整现象。6例（33.33%）简单骨折中2例前柱骨折，3例后壁骨折，1例横型骨折。其中后壁骨折发现髋臼后壁断裂，且骨折块向后、向上移位，并且伴随有股骨头脱位及软组织内血肿现象，但无骨关节坏死现象。同时根据伤者所伴随的损伤程度体征，从而为法医学提供参考借鉴。
综上所述，髋臼骨折的解剖结构较复杂，容易导致漏诊或误诊，降低诊断率。因此，法医学鉴定时仔细询问真实受伤经过，防治错误判断，并联合螺旋CT三维重建术，仔细全面分析，最终提高诊断率，并建议延长康复治疗时间，嘱咐患者避免早期负重，适度锻炼，可有效减少髋臼骨折的并发症。
参考文献：
[1]刘志雄.常用骨科分类法和功能评价[M].北京：北京科学技术出版社，2010：103.
[2]郑银兵，胡丰涵.双侧全髋置换后再次骨折法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志，2013，28（z1）：140.
