腹腔镜范文1
本院20年1月至2009年2月行腹腔镜下妇科手术260例,年龄21~53岁。其中子宫全切除术85例,不孕症诊治50例,宫外孕62例,卵巢病变63例,麻醉方法均为气管插管全身复合麻醉。采用德国奥林巴斯腹腔镜手术,260例手术均获成功,手术时间1.5~2.8h,术后住院3~7d,平均5d。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前护理多数患者对手术有恐惧感和紧张心理,对手术持怀疑态度。护理人员对准备实施腹腔镜手术的患者进行术前宣教非常重要,耐心细致地向患者讲解麻醉方式、手术步骤、治疗效果以及术后注意事项。可请已腹腔镜手术治愈的患者现身说法,使所有患者和家属解除思想顾虑,增强对腹腔镜治疗的信心。
2.1.2完善辅助检查术前常规宫颈刮片作细胞学检查,查血,尿,大便,白带十项常规。肝、肾功能,凝血四项和血生化,输血前五项等实验室检查;做B超,心电图及X线胸片检查,以了解患者的心肺功能。
2.1.3术前准备术前1d洗净周围皮肤,避免术后伤口感染。手术前1d备皮,范围、耻骨联合上至剑突下毛发,彻底清洁脐孔,用汽油棉签擦净脐内污垢,但切勿用力过大。术前应做普鲁卡因、青霉素过敏试验,记录于病历上;术前营养丰富、清淡易消化食物。术前1d晚应进流质饮食,禁食豆、奶制品等产气食品,减少肠胀气,术前8h禁食、4h禁饮,以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎,防止术后腹胀。手术当晚及手术晨各清洁灌肠一次,以免胃肠道胀气影响手术视野,妨碍手术操作;手术当晚及手术晨用10%洁尔阴阴道灌洗一次。术前常规留置尿管,避免损伤膀胱。术前戒烟、戒酒,教会患者正确咳嗽,保持呼吸道通畅,利于术后呼吸道分泌物的排出,减少肺部感染的机会。术前晚口服适量安定,保证充足的睡眠,使患者处于安静状态。
2.2术后护理
2.2.1一般护理密切观察生命体征变化,回病房后取去枕平卧位,头偏向一侧,给予低流量氧气吸入。麻醉未完全清醒者需注意保持呼吸道通畅,防止因呼吸道阻塞而发生窒息;麻醉清醒后鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰,痰液黏稠、不易咳出者鼓励其多饮白开水或给予去痰药;取半卧位有利于引流和促进肠蠕动,鼓励患者早期下床活动,防止肠粘连;观察患者的腹部情况,注意有无出血、腹膜炎等并发症;检查患者的腹部情况,观察有无皮下气肿、腹部伤口敷料渗血情况等,若有异常报告医生。
2.2.2引流护理注意观察引流液的量及性质。引流管要妥善固定在床边,以防翻身或活动时牵拉移动。引流不畅时,认真检查引流管有无扭曲、堵塞,每日更换引流袋,以免引起感染。如需上尿管,术后24h及时拔出,避免发生尿潴留。
2.2.3疼痛护理通常是广泛的下腹痛,这是因为覆盖在身体器官表面及腹腔内侧的腹膜受到牵扯及气腹后形成张力刺激所造成,加上所灌入腹中的CO2易与水作用形成碳酸,加重了对腹膜的刺激,所以会有广泛的腹痛。腹腔镜术后患者一般疼痛感较轻,但有些患者由于痛阈低或术后紧张所致有较明显的疼痛感,可给予止痛片或给予耐心的解释即可。
2.2.4并发症的观察观察阴道流血量,若阴道流有少许淡红色血,呈点滴状,一般2~3d可自行消失,若出血量多于月经量,应及时报告医生;皮下气肿及腹部,肩背部胀痛皮下气肿一般无需处理,3d后会自行消失;做好尿管护理,严格无菌操作,防止逆行感染,手术后6~24h病情平稳可拔出尿管。术后换药时严格无菌操作,观察伤口有无渗血渗液、有无过敏现象,保持伤口敷料干洁,以免感染。
2.2.5饮食护理腹腔镜手术术后排气时间较短,肠蠕动功能恢复较快,术后8h即可进流质饮食,禁食奶、糖、豆制品类,防止术后肠胀气。1d后由流质改为半流质饮食,3d后改为普食,以高蛋白、高热量、高维生素食物为主,以促进机体康复。
3出院指导
护理人员应及时做好出院指导,嘱患者注意休息,注意劳逸结合,适当体育锻炼,加强营养;保持外阴清洁,防止上行性感染;禁盆浴、性生活1个月,子宫全切者应在手术后复查阴道断端愈合后开始;饮食以清淡易消化的半流质为主,少食多餐,忌辛辣;腹部伤口勿抓挠,若伤口出现红、肿、热、痛,及时来院复诊;出院后3个月来院B超复查。
4小结
通过本组护理观察,260例手术均获成功,手术时间1.5~2.8h,术后住院3~7d,平均5d。腹腔镜手术避免了开腹手术时医生的手和纱布等对腹膜和脏器的摩擦,减少创伤及术后粘连,患者腹部无明显疤痕,腹腔镜治疗风险相对较小。总之腹腔镜手术创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、住院时间短、腹腔内粘连少,值得临床推广。
参考文献
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腹腔镜范文2
健康网讯: 一、LS的适应证
目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或仅轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍，病人常伴发胆囊结石，Barry〔1〕报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期；此外LS 还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治疗。
二、LS的禁忌证
LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(长径＞20cm)、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大，又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高压症被列入禁忌证。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证，目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕。
三、LS的术前准备
脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量〔5〕；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。
四、LS的操作方法
术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹 腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”〔10〕技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。John〔5〕主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。多数作者采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个位于脐周，用来插入腹腔镜镜头(25°〔2〕、30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二个位于左中上腹 、左肋缘下(两者间距至少为12cm〔5〕)，用于分离、切断血管等主要操作；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。建立人工气腹后插入腹腔镜，也可先插入腹腔镜后再建立人工气腹(气压2kPa)。进入腹腔后Maurice.〔11〕主张先行内窥镜超声检查，方法是：向左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面，用超声探头触及脾脏表面，了解脾脏实质内有无肿物，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副脾时将其切除。自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。George〔2 〕主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，找到位于胰腺上缘的脾动脉主干，在其发生分支之前用血管夹夹闭、切断，或用体内(或体外)打结法将其缝扎、切断。用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断，也可分别结扎、切断；Scott〔12〕、Nilsen〔13〕习惯先断脾结肠韧带后将一个探条置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管；Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管，最后处理脾门血管。John〔5〕游离脾脏的顺序为脾下极、脾门血管、上极血管，在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作，可切开左肝三角韧带，将左肝外侧叶向右方牵开。在分离、显露脾门血管时应用内窥镜超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，从而避免大出血〔15〕。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，用电凝止血。
将脾脏自腹腔取出的方法：经腹壁打孔处送入非渗 透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利做出病理诊断，此时需将腹壁切口延长至6～10cm，然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流，便于观察术后腹腔内情况〔3〕。术后在腹壁打孔处用0.25%的盐酸布吡卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。
目前临床仅报道一腹腔镜脾部分切除术的病例，病人为摔伤后左上腹痛的13岁男孩，血管造影发现脾上极动脉远端有造影剂溢出，将脾上极动脉栓塞、控制活动性出血后，腹腔镜下探查发现栓塞后缺血的脾脏组织与正常脾脏组织分界线上方6～8cm处有一横行破口，遂切开膈结肠韧带、脾胃韧带，逐一结扎，切断胃短血管，沿脾脏横行破口水平用电切切除脾上极，手术顺利，术后恢复满意。
五、术中应注意的问题
1.仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%〔17〕，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。John〔5〕还提出其他两种术中寻找副脾的办法，即术中锝99m或铟111同位素扫描和术中内窥镜超声检查法，但目前尚未见应用于临床的报道。
2.脾动脉的处理：73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉〔18〕。脾血管可分为两型〔19〕，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门区；②主体型(30%)，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理〔8〕。
3.巨脾的处理：因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin〔9〕报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。George〔2〕主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。
4.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题：①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗 至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因〔17〕。
5.游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。
六、LS的并发症
John〔5〕自1992年3月～1995年3月共行LS43例，是目前文献报道中最多的一组。其中有22例ITP，5例自身免疫溶血性贫血，4例何杰金氏病，3例血栓性血小板减少性紫癜，3例白血病合并脾亢，2例遗传性球形红细胞增多症，2例脾脓肿，1例系统性红斑狼疮合并脾亢，1例脾的转移性黑色素瘤。较严重的并发症是因脾门血管损伤，脾撕裂等引起的大出血。该43例LS报告中有8例(19%)因发生了不易控制的出血，转为开腹手术，其中一例因失血过多发生了休克，在转开腹的同时予输血等措施后休克得到纠正。其他并发症还有伤口血肿形成2.3%(1/43)、伤口感染2.3%(1/43)、胸腔积液2.3%(1/43)及左膈下脓肿2.3%(1/43)，上述并发症分别经伤口清创换药、胸穿(一次)以及CT引导下左膈下穿剌置管引流(同时全身应用抗生素)后康复。43例LS病人死亡2例(4.7%)，其中1例是33岁患ITP的女病人(合并原发性肺动脉高压)因脾切除术后凶险感染(OPSI)，死于术后第8天；另1例为慢性淋巴细胞白血病病人，LS术后恢复良好，术后第28天死于肺炎。Laurnce〔4〕报道LS治疗ITP的14例人有1例ITP复发，须开腹切除副脾。Gigot〔7〕曾报道一因LS术中胰脾分离困难而致术后胰酶升高3天的病例。
七、LS的临床评价
对ITP的病人，脾切除治疗的有效标准为：①血小板绝对数大于100000/mm3；②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5；③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS治疗有效率是82%〔5〕，OS为62%～83%〔20〕，二者比例接近。
Laurence〔4〕将25例LS病人与25例OS病人做了对照分析，发现手术时间：LS为3.3±0.2h，OS为2.6±0.1h，P=0.001；胃肠道功能完全恢复的时间：LS为2.1±0.3天，OS为4.3±0.3天，P＜0.001；术后住院时间：LS为5.1±0.6天，OS为6.7±0.5天，P=0.037，均有显著差异，而两组病人的失血量、并发症发生率、需要输血的人数及全部住院费用等方面无统计学差异。
前文所述的腹腔镜脾部分切除术的病人手术时间为2.5小时，术中失血50ml，术后3天出院。该例手术成功的先决条件是准确的选择性动脉栓塞，控制了活动性的出血。腹腔镜脾部分切除术可保留脾脏这一人体重要免疫器官的一部分，对预防脾切除术后感染有重要意义。目前因病例尚少，腹腔镜脾部分切除术的临床经验有待于进一步积累。
综上所述，LS有如下优点：伤口小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短；对有传染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；需行脾切除术的病人多数需用激素、化疗药等免疫抑制剂，术后伤口感染、伤口裂开的发生率较高，LS手术切口小、创伤小、出现伤口并发症的机会相对较少。LS也存在一些缺点：最大的缺点是手术时间长，Fedderico〔21〕和Gigot〔2〕报告了目前LS手术的最短时间为90min，平均为174和180min，而Rudowski〔17〕仅用30～40min即可完成OS。随着外科医生LS操作技术的熟练，LS手术时间可能会缩短；对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例，往往需要延长或另作切口〔3，9〕或转为开腹手术方能达到目的；腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，这是LS寻找副脾时的不利因素；Gigot〔7 〕曾报道一例术前CT怀疑腹腔内存在大小为8mm的副脾，LS术中未找到，后因出血转为OS，开腹后找到了副脾，说明LS漏掉副脾的机会可能比OS大；此外，目前LS的手术费用较OS高。
LS应用于临床仅4、5年的时间，具有创伤小、恢复快、伤口美观、术后麻醉药用量小等优点同时也存在手术时间长，对巨脾和出血多的病人难度大，常需加大或另作切口等不足。要解决上述问题，有待于方法的不断更新和改进。
参 考 文 献
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腹腔镜范文3
【关键词】不孕症的病因 宫腔镜 腹腔镜 损伤小 预防新生粘连
中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-396-02
宫腔镜腹腔镜在探查不孕症病因中的价值：
引起不孕症的病因很多，而不孕症患者除不孕外，多无明显症状体征表现，妇科检查42%-57%的患者属正常，腹腔镜阳性率却达68%-100%，如果用宫腔镜，还可发现25.3%的不孕症有宫腔病变。其中腹腔镜下阳性发现中最常见的是子宫内膜异位症，宫腔镜可发现子宫输卵管碘油造影无异常的患者中有宫腔粘连、内膜息肉、内膜增生等情况。国内外学者建议将宫腔镜检查列为女性不育症诊疗常规项目；也适用于B超、子宫输卵管造影（HSG）、诊刮等提示可疑异常者的核实和排除。腹腔镜手术相对于传统的开腹手术，损伤小、恢复快，在预防新生粘连方面优于开腹手术。
宫腹腔镜联合检查可更全面地了解内生殖器的情况，提高临床诊断的准确率。
宫腹腔镜联合手术治疗不育症的方法和疗效：
输卵管性不孕不孕夫妇中输卵管疾病的发病率按不同人群在20%-30%之间变化，输卵管起源于分离的副中肾管末端，输卵管不止运输和胚胎，也在卵子的捕获、受精和胚胎生长方面起着一定作用。对妊娠而言，在纤毛和肌层提供运输的同时，纤毛必须充当一个孵化器。任何形式的腔内损伤如先天性畸形、炎症前状态、直接的细胞毒性或免疫病理都能导致输卵管功能的异常。大多数输卵管疾病继发于感染，尤其是盆腔炎性疾病。感染的其他可能原因包括阑尾穿孔、流产后感染或手术后并发症，如子宫内膜异位症和外科手术造成的炎症状态，由于粘连可导致输卵管的闭塞。慢性盆腔炎、盆腔粘连患者中绝大多数合并一侧或双侧输卵管梗阻（90.4%）；同时由于盆腔粘连使输卵管的活动度下降也是怀孕几率降低。腹腔镜检查可在直视下行输卵管插管通液，在检查的同时进行相应的治疗，如盆腔粘连松解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术等，通过治疗，提高输卵管活动度，改善输卵管通畅度，纠正后位子宫，提高术后妊娠率。宫腔镜下输卵管插管注药可以实现选择性，且插管注药能将导管插入输卵管间质部2-3mm，对宫角及间质部起机械性疏通作用。
1 子宫性不孕症
1.1 子宫畸形引起的不孕
子宫和宫颈是从苗勒氏管衍化而来的，先天性苗勒管异常80%导致子宫纵隔畸形。纵隔组织是由富含胶原及少量细胞成分的肌纤维组成，其内缺乏血管并且无内膜生长，当孕卵在该部位着床，可造成胎盘局部缺血或植入困难，导致习惯性流产、早产，甚至不孕。
为保证手术安全、彻底，术时应以腹腔镜或腹部B超监护。有学者认为切开深度应恰与双输卵口齐平，残留纵隔要小于1cm，也有学者认为纵隔切除有妊娠晚期子宫破裂的危险，故切开时不要一次性太充分。可于2-3个月后二次探查。
纵隔切开后，是否应用雌激素促进子宫内膜修复，存在争议，多数人主张用3个月补佳乐2片/日。也有学者认为内分泌正常的人，不额外添加雌激素，二探时观察纵隔切开处内膜覆盖良好，故主张不必常规给与雌激素。
1.2 宫腔粘连引起的不孕
宫腔粘连发病率逐年增加，宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA）是目前治疗宫腔粘连的标准方法。手术中用针状电极划开宫颈及宫腔粘连，环状电极切除粘连组织，要注意观察子宫收缩情况、浆膜面有无变白、水泡及淤斑，盆腔有无血液及积液，宫底及宫角处相对薄弱，要注意预防子宫穿孔。Pace等报道75例宫腔镜宫腔粘连切除术，2个月后70例子宫正常，4例做第二次手术，术后妊娠率28.70%-53.6%。
1.3 子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤摘除术
除脱出于宫颈外口且蒂细附着于子宫颈管或峡部的粘膜下肌瘤可用长弯血管钳夹持切除外，既往治疗是子宫切除或剖宫肌瘤摘除术。宫腔镜电切手术相对损伤小，恢复快。术后有瘤体残留者若无严重出血或剧痛者，可待三个月后随访，约有50%的残留肌瘤消退或脱落，必要时进行补切术。术后月经过多的缓解率大于90%，约1/3以上不育妇女可获妊娠。术后应随访子宫创面愈合的情况。Spiewankiewicz等报道25例因不孕行子宫内膜息肉切除术，术后12个月80%妊娠，妊娠率与息肉的大小、单发或多发之间无统计学差异。2007年希腊stamatellos报道2000-2005年83例原发或继发不育，B超后经宫腔镜确认有子宫内膜息肉，伴AUB的患者行TCRP术后91.6%月经正常，61.4%自然妊娠，并发症2.4%，复发率4.9%。
2 卵巢疾病引起的不育
2.1 多囊卵巢综合症
PCOS的传统术式是卵巢楔形切除，术后常可诱发排卵。但这种方法已发生卵巢周围粘连，降低PCOS合并不孕症的术后妊娠率。腹腔镜卵巢表面打孔术式简单，损伤小，可达到促排卵的目的。据报道，PCOS经腹腔镜治疗后排卵率可达92%，术后妊娠率达84%，再加用克罗米芬促排卵后，妊娠率可提高到89%，gjonnaess报道，卵巢表面电灼打孔术还有助于pcos患者卵巢功能恢复，甚至包括雄激素分泌功能恢复，而且经过18到20年后三分之二的患者卵巢功能仍然保持正常，持续有排卵。
2.2 卵巢肿瘤引起的不孕
部分不孕是因为卵巢肿瘤阻碍了输卵管开口，卵子无法正常进入，可行卵巢肿瘤剥除术。
3 不明原因引起的不孕
子宫内膜异位症目前仍是一个病因不明的疾病，根据近几年的流行病学研究，内异症的发病率呈逐年上升趋势。腹腔镜是诊断内移症的金标准，特别是不明原因的不育或腹痛的患者应首选腹腔镜检查进行诊断。内异症合并不孕症患者在腹腔镜术后妊娠率较高，术后一年内妊娠率可达48%-66%左右，原因可能是由于内异症引起输卵管梗阻者少见。腹腔镜下实行的手术包括卵巢异位囊肿剔除、盆腔粘连分解、盆腔异位病灶电灼以及子宫悬吊术等。
启用一种新的术式有其利，也同时会有其弊。
宫腔镜手术并发症包括：
近期：子宫穿孔、TURP综合症、出血、空气栓塞、感染、死亡
远期：宫腔积血、周期性腹痛、妊娠、复发、恶变
腹腔镜手术并发症包括：
腹腔镜范文4
【关键词】 腹腔镜；co2气腹；卵巢癌；裸鼠
impact of co2 pneumoperitoneum on ovarian cancer peritoneal growth and spread in rats
zuo wan-xing，tang long-ying，chen qi-zhen,et al.department of obstetrics and gynecology，baoshan branch,shanghai first people’s hospital，shanghai 200940，china
［abstract］ objective to evaluate the impact of co2 pneumoperitoneum on ovarian cancer peritoneal growth and spread in rats.methods 50 nude rats were submitted to intraperitoneal injection of ho-8910 cells.after 14 days，these rats was distributed according to different procedures:（1）control group（ga，general anaesthesia alone）.（2）midline laparotomy（ml，consisting in bowel exteriorization on a mesh for 1 hour following xyphopubic laparotomy）.（3）gasless laparoscopy（gl，consisting in abodominal wall expansion by a no.14 forley catheter for 1 hour）.（4）co2 laparoscopy（co2 l，pneumoperitoneum with co2 at a pressure of 2 mm hg for 1 hour）.（5）he laparoscopy（hel，the same as co2l except for inhalation with he）.the animal were killed and inspected after 4 weeks.results in the ho-8910 model，abdominal wall and intestinal involvement was encountered mainly,whereas liver，diaphragmatic or omental involvement was rare，with no significant difference.and cancer volumes were almost similar among the five groups.conclusion co2 pneumoperitoneum had a minor impact on the peritoneal growth and spread of ovarian cancer，when compared with midline laparotomy and he pneumoperitoneum.further experiments are required to demonstrate the advantage of gasless laparoscopy over co2 laparoscopy.
［key words］ laparoscopy；co2 pneumoperitoneum；ovarian cancer；nude rat
妇科腹腔镜手术在国内推广已近20年，其主要用于妇科良性疾病的诊治。随着腹腔镜设备的日新月异及妇科医师临床经验的不断积累，将腹腔镜应用于妇科恶性肿瘤的手术取得了显著疗效。但随之也产生了一些问题，其中co2气腹可促进肿瘤生长和扩散，是阻碍腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中应用的关键［1］。国内目前也有相关的研究报道，主要集中在肝癌、胃癌细胞［2］，本研究对co2气腹对裸鼠卵巢癌腹腔内生长和扩散的影响进行了初步的研究。
1 材料与方法
1.1 肿瘤细胞 选取卵巢癌细胞株ho-8910（上海肿瘤细胞所），经复苏后癌细胞在37 ℃、5% co2条件下用含10%小牛血清的rpmi-1640培养液常规培养、传代，数天后收集癌细胞并将其制成浓度为2×106/0.1 ml的细胞悬液。
1.2 动物及分组 将50只4～6周龄的雌性裸鼠（上海第二军医大学实验动物部提供）腹腔内分别注射浓度为2×106/0.1 ml的ho-8910卵巢癌细胞悬液。实验动物饲养于上海第二军医大学实验动物中心的无菌层流架内，室温为25 ℃左右，饲养裸鼠的饲料、水均经无菌消毒。
1.3 实验方法 腹腔内注射癌细胞14天后，将50只裸鼠按实验要求分成5小组（10只/组），具体操作如下。（1）对照组（ga）：仅仅实施麻醉，氯胺酮200 mg/kg、咪唑安定2.4 mg/kg肌肉注射。（2）开腹组（ml）：麻醉同前。麻醉生效后取仰卧位，四肢固定，强力碘液消毒腹部，耻骨联合上正中切口长约2 cm进腹，将肠管等脏器取出搁置在无菌盐纱上，手术持续1 h，双层关腹。（3）气囊组（gl）：麻醉及体位同上。腹腔内置14号forley导尿管1根，充气后持续膨腹1 h后关腹。（4）co2气腹组（co2l）：麻醉及体位同上。麻醉后于剑突下气腹针穿刺进腹，接气腹机（德国stoze公司），充入co2，压力维持在2 mm hg，气流量为0.1 l/min，左右下腹部各置套管针1枚。co2持续注入1 h后拔管，双层关腹。（5）he气腹组（hel）：手术步骤均同co2气腹，仅注入气体为he。各组手术均由同一组医生操作，所有动物麻醉恢复后，保持在相同饲养条件下，饲养4周后宰杀，取腹部正中切口、剖腹观察肿瘤生长情况。肿瘤体积大小按下列公式计算：v＝1/2 ab2，每只裸鼠荷瘤总体积为所有单个肿瘤体积的总和。
1.4 统计学方法 结果以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和χ2检验。
2 结果
在实验过程中死亡的动物不计入本研究内，实验之初和实验结束时各组间动物体重差异无统计学意义（表1）。 表1 各组裸鼠实验前后体重比较 注:经t检验，p均>0.05
结果表明，ho-8910裸鼠模型中，肿瘤灶主要出现在腹壁和肠壁，而肝脏、膈肌和大网膜则很少发现，且各组间差异无统计学意义（表2）。此外各组间肿瘤体积大小也几乎无差异:ga组（1.98±0.57）cm3,ml组（2.33±0.87）cm3，gl组（2.14±0.63）cm3,co2l组（2.76±0.41）cm3,hel组（2.08±0.54）cm3，差异无统计学意义。表2 ho-8910裸鼠卵巢癌腹腔内肿瘤转移情况注:经χ2检验，p均>0.05
3 讨论
目前腹腔镜已被广泛应用于卵巢囊肿的治疗以及可疑附件包块的诊断和治疗。随着腹腔镜器械工艺的不断改进，以及人们对腹腔镜手术技术的掌握，腹腔镜也越来越多地被用于卵巢恶性肿瘤的分期和二探手术，但co2气腹对肿瘤播散的副作用也日益受到关注，国内外研究结果对此颇有争议。ridgway［3］等认为，腹腔镜手术中co2和氦气充气可诱导缺氧环境，这可能对肿瘤细胞的侵袭力有重要影响，co2可能调节了金属蛋白酶（mmp）-2和mmp-9这两种对肿瘤侵袭最重要的基质金属蛋白酶的表达。总之，co2气腹促进肿瘤生长转移的机制可能是改变了肿瘤细胞的黏附和侵袭力。而有些研究却得出相反的结论［4］，认为co2气腹和氦气气腹与免气腹腹腔镜相比，在一定程度上能促进肿瘤生长和转移，但其效果仍然优于开腹手术，且认为对腹腔镜术后肿瘤转移仅起次要作用。agostini等［5］评价了不同co2气腹压力（4 mm hg和8 mm hg，1 mm hg=0.133 kpa）及延长手术时间对卵巢肿瘤播散及穿刺孔的影响，结果发现肿瘤播散不受气体压力和手术时间的影响。我们的研究结果与lecuru等［6］的研究结果基本一致，我们发现ho-8910卵巢癌裸鼠模型中，各组间腹壁肿瘤灶和肠壁肿瘤灶的出现频率几乎无差异，肿瘤体积亦无差异，除个别裸鼠外，肝脏、膈肌和大网膜转移灶在各组间都极其少见。在本实验中，我们采用了t细胞免疫功能缺陷的裸鼠建立实验动物模型，在很大程度上排除了由于手术对免疫系统的影响而造成的实验结果的差异。此外，我们选择有熟练腹腔镜和开腹手术技巧的医生来进行动物实验手术，以此排除由于手术操作不当造成的肿瘤播散。结果表明，同开腹手术、氦气气腹相比，co2气腹对卵巢癌腹腔内生长和扩散的影响极其微小，而免气腹腹腔镜手术的优越性也有待于进一步的实验证实。
【参考文献】
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2 吴步初，喇端端，季晓琼，等.二氧化碳气腹对肿瘤细胞生长和播散影响的研究.现代诊断和治疗，2004，15（4）:199-201.
3 ridgway pf，smith a，ziprin p，et al.pneumoperitoneum augmented tumor invasiveness is abolished by matrix metalloproteinase blockade.surg endosc，2002，16:533-536.
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腹腔镜范文5
手术过程中，腹腔中的气体压力应控制在1.7kPa左右。通过切口把套管针送入病人的身体中，并在该切口处把腹腔镜仪器一并置入病人体内。先使用腹腔镜仪器对病灶进行观察，同时详细检视病人腹腔中的状况。选择身体两髂骨骼的前上嵴内侧大约5cm部位进行穿刺同时切开一个细微的手术切口，在选择切口部位并进行穿刺操作时，要小心规避腹腔的血管，防止仪器刺破血管。取出2根套管针，并将套管针仪器通过切口送入病人体内，经由套管把医疗仪器一并送入病人身体并逐渐深入到盆腔处。完成上述操作后，医师要找到病人的病灶并针对不同的疾病使用腹腔镜详细检视病灶及其附近的状况，确定情况之后采取针对性的手术处理方法。在实施手术时，医生应按照需要运用不同手术仪器进行配合，并通过剪切方式或使用电凝仪器、电刀设备或吸收装置帮助病人去除病灶。78例妇女中，接受肌瘤剔除治疗的妇女病人为25例，接受腹腔镜囊肿剔除方案的病人为19例，有25例妇女肌瘤剔除治疗，在腹腔镜辅助下进行子宫附件切除的妇女有7例，此外，有10例在腹腔镜辅助下行输卵管妊娠术、17例妇女接受切除子宫方案。手术操作全部完成后，取浓度适宜的NaCl溶液对病人的腹腔内部进行冲洗清洁。仔细对病人腹腔中的情况进行观察，重点检视腹腔中是否发生流血状况，检查无误之后，沿着套管将病人身体中的腹腔镜仪器和相关器械取出，并将手术部位的细微切口闭合。
2结果
2.1手术方案选择
在78例妇女病人中，接受腹腔镜囊肿剔除方案的病人为19例、有25例妇女肌瘤剔除治疗、有10例在腹腔镜辅助下行输卵管妊娠术、17例妇女接受切除子宫方案、有7例在腹腔镜辅助下进行子宫附件切除。
2.2手术相关情况
手术用时在76.6~104.5min之间，实施手术的平均用时为(82.6±10.4)min，手术中，妇女的失血量在67.8~113.6mL之间，平均失血(95.3±28.4）mL。手术完成之后，78例妇女身体的复原速率十分理想，最短留医天数为3d，留医天数最多的妇女为12d，手术后平均留院观察6.7d。
2.3病人的复原情况
78例妇女中，有77例接受手术之后症状彻底消退，身体复原到健康状态，其中仅1例妇女在复原阶段出现肌瘤二次生成情况，需再次接受剔除手术。因此，痊愈概率为98.68%。
3讨论
腹腔镜范文6
[关键词] 腹腔镜;护理管理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)01(b)-101-02
内镜的发明与发展,无疑是临床诊疗技术的一大进步,给患者带来了福音。腹腔镜手术具有创伤轻、切口小、住院时间短、术后恢复快等优点,得到广泛应用。随之,腹腔镜手术的护理管理要求也得到了相应的提高。内镜直接与患者的皮肤、黏膜、体液及无菌组织接触,如受到污染可直接把病原体带入体内,造成医源性感染。现代内镜属于高精密度仪器,许多部件不耐高温,怕腐蚀,造价昂贵,数量有限,使用周转频繁,从一定程度上影响了消毒灭菌的效果[1]。因此,必须重视可能引起院内感染的各个环节的处理,做好清洁灭菌工作。
1腹腔镜手术室环境的管理
手术室环境消毒的质量直接关系到手术患者的安全。为了严格保证腹腔镜手术的质量,把手术期间院内感染发生率降到最低程度,我们把手术室环境管理列入护理管理的重要内容。我院为层流净化手术室,施行腹腔镜手术的手术间相对固定,室内常用物品定位放置,尽量减少术中门的打开次数。一切清洁工作必须采用湿式打扫,并在净化空调系统运行期间进行。每台手术结束后及时清扫,平面用爱尔施消毒液(含有效氯500 mg/L)擦拭,保证两台手术之间空气自净时间不少于30 min;每日晨手术前及室内所有手术结束后,手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面均用爱尔施消毒液(含有效氯500 mg/L)、清水各擦拭1次。每周进行彻底清洁1次。每月进行空气培养1次,细菌培养总数不得超过10 cfu/m3。对特殊感染患者如乙肝、丙肝、梅毒等患者必须隔离标准明确,最好采用一次性敷料,术后敷料用指定红袋包装封扎好,标上明显标志,送焚烧炉进行焚烧处理。门、地面、无影灯、手术床、器械车、壁柜表面等用爱尔施消毒液(含有效氯1 000 mg/L)喷洒、擦拭消毒,房间密闭层流净化2 h。术中血液、污液用爱尔施消毒液(含有效氯2 500 mg/L)浸泡30 min后倒掉。原则上特殊感染患者手术安排在该手术间当日手术的最后,如有特殊情况,手术间彻底清扫消毒,密闭2 h后方可施行下一台手术。由专人负责定期检查手术间内各种消毒灭菌后的医疗用品及一次性医疗用品,注意有效期,并每月做细菌培养一次,不得检出任何微生物,并将培养结果记录在案,对出现的问题及时汇报,制订防范、改进措施[2]。
2参加腔镜手术人员的无菌技术管理
对任何一例手术来说,为保证患者安全,参加手术人员高度的无菌技术观念,严格的无菌技术操作至关重要,腹腔镜手术也不例外。我院参加腹腔镜手术的护理人员相对固定,由经过专科培训,业务能力强、责任心强的护士担任手术护士,对其定期进行腹腔镜手术术前、术中、术后护理配合的培训[3]。定期进行无菌技术操作考核,并将每次考核成绩记录,作为年终考核的依据。对实习、参观人员严格管理。经手术室护士长同意后方可进入手术室参观。并由指定主管护师统一管理,只能参观指定手术,不得随意走动。每台手术严格限制参观人员,一般不超过3名。实习、参观人员应严格遵守手术室无菌原则及管理制度,如有违反,一经发现,应立即纠正。
3腹腔镜手术器械的管理
3.1器械的清洗
腹腔镜器械的清洁至关重要,通过清洁能去除器械上90%以上的病原体,若刷洗不彻底,直接影响消毒灭菌效果。我科严格按照内镜清洁操作规范执行,每台手术结束后所用的器械用流水彻底清洗各部件,可拆卸部分必须拆开仔细清洗。器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗,消除残余的有机物。然后放在清洗酶(浓度1∶200)溶液中超声波清洗3～5 min(镜头除外)后再用流水冲净,最后用高压气枪吹干或清洁的软布擦干,特殊感染手术后的器械用新生产的酸性强氧化高电位水流动浸泡消毒30 min后再清洗。
3.2器械的灭菌
我院科前使用的是过氧乙酸低温灭菌仪,对腹腔镜器械进行灭菌处理。使用前将器械放在灭菌器内,用专门的灭菌剂按灭菌操作程序进行灭菌,整个过程约需30 min,具有快速、灭菌彻底、对器械无损害等优点。低温灭菌仪每灭菌一次,都有灭菌指标记录和化学指示卡进行监测,笔者根据所显示的数据和化学指示卡变色的程度判断灭菌效果,并将每台器械灭菌完毕的灭菌指标数据和化学指示卡保存、记录。每月对低温灭菌仪灭菌的器械做细菌培养一次,以监测灭菌效果。
4腹腔镜器械的保养
术后腹腔镜器械暂不用时,腹腔镜镜头、摄像机镜头,冷光源导光索等,要用潮湿的清洁软棉布擦拭、晾干,套上保护盖,单独存放,存放时不可折叠及过度弯曲,应无角度盘旋。各机器需先关闭机器开关,然后关闭总电源,并保持清洁,以保护机器,延长使用寿命。手术器械严格按照清洗程序彻底清洗,擦干,空心套管用高压气枪吹干,关节及螺旋处薄薄涂上一层凡士林剂,防止生锈,保持完好备用状态。处理完毕后,将各类器械小心轻放入专用贮存柜内备用。存放器械的贮存柜每周清洁消毒1次。在清洗、整理器械过程中,一定要轻拿轻放,避免碰撞、跌落或折断。由专人负责腹腔镜器械物保养、保管,定期检查所有腹腔镜仪器设备及器械的清洁完好状态,发现有故障或损坏及时汇报、处理,并有详细登记[4]。
5差错事故防范措施的管理
建立完善各项工作制度。手术护士术前一日访视患者,了解病情,手术名称,手术方式,准备手术所用的各种器械,必要时与医师取得联系,做好充分的术前准备。患者进入手术间应仔细核对床号、姓名、住院号、手术名称等,术中用药严格执行查对制度,术中输血需2人仔细核对后方可输入。腹腔镜手术需建立人工气腹,有可能对术中患者循环系统造成一定影响,巡回护士应配合麻醉师严密观察术中生命体征变化,抢救危重患者等。器械护士应密切注意手术进程,配合手术医生,由于许多腹腔镜器械精密、细长,在手术台上一定要轻拿轻放,传递器械准、稳,切忌摔、折,如有损坏,立即汇报,并详细登记,定期组织讨论,提出防范措施。
总之,微创医学飞速发展,腹腔镜器械品种繁多,腹腔镜手术方式也日益复杂,护士应不断加强专业知识的学习,了解腔镜手术的操作过程,熟练掌握各种器械的名称、用途、用法、清洗、消毒、保养方法,使腹腔镜手术的护理管理日益科学完善。
[参考文献]
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[3]郭秀兰.加强无菌操作减少院内感染[J].包头医学,2006,30(6):38.
