【摘要】公立医院（以下简称医院）实行全面预算管理是国家政策的规定。文章通过梳理医院全面预算管理的政策背景，结合推行医院全面预算管理的工作实践，分析医院实施全面预算管理存在的问题及主要原因，提出解决对策，并展望全面预算管理下一步的工作，以期更好地执行国家政策规定，更好地推进医院的精细化管理。
【关键词】医院；全面预算管理；精细化管理
一、引言
2009年《中共中央关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，公立医院要“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”。2012年1月1日起在全国范围内全面执行的新《医院财务制度》首次提出医院要实行“全面预算管理”。该制度第十条规定：“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。”之后医院的等级评（复）审、绩效考核、大型医院巡查等重大检查，均将全面预算管理列入检查内容，但全面预算管理在部分地区推动仍不理想。2015年12月，财政部与国家卫计委、国家中医药管理局联合下发《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》对公立医院实施全面预算管理给出明确要求和时间表：“财务和预算管理是公立医院经济工作的核心。2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。”2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求逐步将医院服务价值点数与预算总额管理、按病种付费管理相结合，以医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医院分工合作、有序竞争和资源合理配置。2018年8月，国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》，要求“建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制”。可见，医院全面预算管理既是国家深化医改的政策层面要求，也是医院加强内部精细化管理的需要。如何解决推行医院全面预算管理存在的问题，让全面预算管理从政策层面落地，成为医院加强内部精细化管理的手段，是大家关注的焦点。
二、医院实施全面预算管理存在的问题及原因分析
笔者经历了医院全面预算管理从无到有、从手工到信息化、逐步健全和持续改进的全过程，对推行全面预算管理深有感触。医院全面预算管理经过多年的推动仍不尽如人意的主要原因：一是管理人员对全面预算管理的认识不足；二是医院推行的动力不足；三是缺乏成熟的信息系统支撑。部分医院以国家规定的政府部门预算代替全面预算，预算管理停留在财务部门、停留在应付检查阶段，没有将全面预算管理作为医院经济管理的重要工具。
（一）对全面预算管理认识不足
当前，政府部门预算局限于收支预算，不能满足医院内部精细化管理的需要。医院全面预算管理与政府部门预算存在联系，但有较大区别，如表1。财务和其他管理人员对全面预算管理缺乏完整的认识，混淆全面预算管理与政府部门预算，缺乏融合财务与业务的思维。全面预算管理局限于财务内部，局限于完成编制、执行、监督、考核的过程，对加强内部管理的作用微弱。
（二）医院主动推行的动力不足
在企业，全面预算管理理论和实践已非常成熟。2000年，国家经贸委在《国有大中型企业建立现代企业制度和加强管理的基本规范（试行）》中提出，企业应“建立全面预算管理制度，以现金流量为重点，对生产经营各个环节实施预算编制、执行、分析、考核”。经过近二十年的推行，全面预算管理在企业已取得显著效果。虽然医院的公益性质和业务特点决定其全面预算管理复杂多变，但政策出台已8年，执行效果还不尽如人意，其中有医院推行动力不足的原因。医改深入之前，医院发展速度很快，良好的现金流量掩盖了医院粗放管理带来的弊端，部分管理者认为全面预算会约束领导管理自主性，对精细化管理的需求不迫切。此外，医院是差额拨款的事业单位，每年财政补助仅占医院收入的10%左右，财政部门对医院的监管弱化，对医院预算的推动力不足。部分医院编一套上报财政的部门预算，执行另一套预算，形成预算“两张皮”现象。
（三）缺乏成熟的信息系统支撑
全面预算管理主要服务于医院的内部管理。各医院的经营管理模式不同，全面预算管理的方式会有不同。全面预算管理系统在医院无法标准化，无法按固定的模式推广，各医院的信息化程度差异很大，滞后的信息技术使预算管理在各部门间缺乏联系，各自为政，难以推动。随着医改的深入，国家出台一系列的医改政策给公立医院带来严峻挑战：政府的控费政策、药品零加成、医保总额付费和按价值点数付费制度改革、分级诊疗、多元化办医格局等对医院产生巨大压力，业务收入快速增长的时代终结，现金流量不再充裕，普遍存在负债过重、设备设施老化、技术人才不足等诸多困难。政府对医院长期经营战略、投资、筹资、资源配置、资金使用合理性的监管等越来越严格，医院管理必须由粗放化向精细化转变，全面预算管理成为内在需求和强大动力。
三、深入推行全面预算管理的对策
（一）持续构建全面预算管理环境
全面预算管理是医院的一大管理革命，需改革医院的治理结构、管理模式、权责分配、人力资源、医院文化等。要将全面预算管理落实到位，必须构建良好的全面预算管理环境。
1.组织体系建设
一是成立医院财经管理委员会，下设预算管理委员会和内部控制工作委员会，主任委员由院长和党委书记担任，副主任委员由副院长、总会计师和工会主席担任，成员为各职能科室的主要负责人。二是根据现代医院管理制度的规定制定医院章程，将实施全面预算管理纳入章程，明确需要党委集体讨论和决定的内容。意义在于：（1）全面预算与内部控制均是“一把手工程”，将医院领导班子和主要职能科室列入组织体系以获得他们的重视、支持和参与，是做好全面预算管理的前提。（2）财经委员会列入医院12大委员会之一，每年定期开会，总结并持续改进全面预算管理存在的问题，定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作开展情况。通过开展委员会的活动，在医院树立和强化全面预算管理是法人治理结构的重要组成部分，是适应当前公立医院改革不可缺少的管理工具的理念。（3）树立战略目标。通过落实一把手抓，院领导参与，党委集体讨论和决定，实现医院战略目标、全面预算管理目标和内部控制目标三统一。战略目标是制定全面预算管理的指南；全面预算管理从属、服务于医院战略目标，是实现战略规划的管理工具；没有战略目标，全面预算管理也失去存在的意义。
2.制度体系建设
根据医院的实际不断建立健全全面预算管理制度体系。在制度建设过程中，一是要符合政府部门的监管要求；二是不断完善制度体系，包括全面预算管理的编制、执行、控制、分析、调整、考核制度，各项管理流程、工作手册、责任制度等；三是明确分工，明确各环节流程中相应人员的权限，使预算制度流程化、预算流程岗位化，保障全面预算管理的有效实施。制度建设需符合适应性原则，随环境的变化和医院经济活动的调整及管理要求不断修订和完善。
3.培育员工的预算管理文化
医院的全面预算管理是一项全员参与、全程控制、全方位管理活动，因此需要培育全体员工的预算管理文化[1]。首先，财务人员要深刻理解全面预算管理的内涵，树立全面预算与医疗业务相融合的理念，结合财务思维、业务思维与管理思维，熟练掌握全面预算管理的具体操作，发现并处理推行过程中的具体问题，沟通与协调各层次与各部门的关系，成为推动全面预算管理的主力军。其次，建立权责分明的考核体系，将全面预算管理的内容分工到部门，部门落实到个人，明确职责和权限，通过对部门负责人、经办人员考核与评价，与绩效挂钩，落实部门和个人的管理责任。最后，分层次地宣传、培训全院职工。采用请进来、走出去、网络学等方法培养全员预算意识。院领导倡导科学的、可持续的、重视资源利用效率和促进发展的管理理念，引导科室和个人围绕医院的战略目标努力，营造一个领导模范带头执行，全院职工自觉、积极主动参与全面预算管理的良好氛围。
（二）与内部控制建设相结合
《企业内部控制应用指南第15号———全面预算》明确：预算管理属于内部控制范畴，预算管理与内部控制都属于企业管理方法，都是企业控制风险的重要手段。预算管理是一种能把企业的关键问题融合于一体的管理控制方法，企业有效的内部控制机制可促进预算管理实现目标，良好的预算管理是实施内部控制的重要手段[2]。全面预算管理作为内部控制的源头，是内部控制的起点，因此在构建全面预算管理过程中，要把内部控制的思想贯穿于预算管理始终，把预算内部控制的内容、方法、流程、预算调整规则及权限等关键风险点嵌入信息系统，把好内部控制的源头关，让内部控制与全面预算管理发挥协同作用。医院内部审计和监察部门对包括全面预算管理在内的内部控制执行情况进行监督检查和评估，每年至少向财经委员会报告两次，包括全面预算管理执行情况，各部门履行全面预算的职责、权限、流程等情况，总结全面预算管理各个环节可能存在的风险点及防范措施等，保障全面预算管理有效实施。
（三）必须借助得力的信息系统
《管理会计应用指引第802号———管理会计信息系统》第十二条指出，管理会计信息系统模块包括成本管理、预算管理、绩效管理、投资管理、管理会计报告等功能模块。医院的全面预算管理必须有信息系统支撑，才能避免传统预算重编制、轻考核分析和反馈，预算停留在财务，信息沟通不畅的弊端。借助得力的全面预算管理信息系统，将医院经济活动及预算管理内容、流程、权限控制、执行、考核等通过信息化手段来管理，减少人为因素的干扰，是全面预算刚性和权威性的重要保证，是科学化与系统化管理、提高竞争力的体现。在信息化建设过程中应注意以下两点：一是根据医院内部管理的特点建设全面预算管理信息系统。全面预算管理主要服务于医院的内部管理，管理重点和方法不同，建设的要求不同。各医院全面预算管理无法标准化，无法通用统一的管理系统，但每家医院信息化建设应按行业规范标准化数据，包括科室字典、人员字典、药品字典、卫生耗材字典等，为各医院数据的互联互通和保证院内系统的互联互通做好基础准备。二是全面预算管理信息系统的基本功能模块应包括基础信息设置、数据收集、预算编制、预算审批、预算执行、预算考核、数据共享等功能模块。基础信息设置模块解决各种信息数据标准化问题，从而可从一个平台自动获取数据，避免数据口径不一、无法共享；预算编制模块需要覆盖医院预算管理的全部内容和全过程；预算审批模块从数据共享系统中获取有助于决策的基础数据；预算执行模块包含分析和调整两项功能，分析功能指系统能迅速有效地衡量预算执行情况的偏离度，而调整功能主要反映预算调整的理由、时间、金额等具体数据；预算考核模块通过共享数据及考核指标考核，将结果传送到决策模块；数据共享模块主要解决数据共享到每个部门问题，利于沟通、监督和调整，进一步做到可视化效果。
（四）执行刚性与柔性结合，与成本管理结合
医院的特殊性决定了其预算管理复杂度大于其他行业，如同一疾病，不同的病人、不同的医院、不同的医生，治疗方案不同，其成本截然不同，因此需具备全面预算管理动态管理意识，建立突发事件资金调动的处理预案。预算执行必须刚柔结合，不能因预算耽误诊疗工作。以多维度评价预算，考核预算任务的完成情况、费用的控制情况、目标的实现情况等。融合预算和成本思维，预算与成本结果要与临床部门互动，使预算管理和成本管理相互结合、相互协同。
（五）与政府部门预算无缝衔接
如前所述，医院全面预算管理与政府部门预算既有联系又有区别。经财政批复的政府部门预算反映医院收入和支出。医院全面预算管理是在财政部门预算的基础上细化、完善和补充，因此医院的全面预算管理应与政府部门预算有效衔接，防止形成相互分离的两张皮。具体衔接方法：（1）全面预算管理体系符合上级监管要求。医院需接受卫健委和财政部门的监督管理，还需考虑医保支付、物价等宏观政策，因此医院全面预算管理体系的设计须考虑监管部门的要求，构建严谨和具可操作性的全面预算管理整体框架。（2）预算金额衔接。由于医院的全面预算管理指标下达时间与政府部门预算批复时间有差异，因此，每年政府部门预算批复后，若有不符现象，应在财政部门下达预算后尽快按程序和流程调整一次预算，达到全面预算与政府部门预算金额的衔接。（3）科目衔接。将预算科目和预算项目调整为政府部门预算中所要求的会计科目，为报表衔接作准备。（4）报表衔接。根据全面预算管理数据生成政府部门预算所需提供的报表，达到报表的相互衔接。（5）系统衔接。在全面预算管理信息系统建设过程中，应预留政府部门预算的接口。若地方政府部门预算系统开放接口，可相互衔接，避免重复劳动，提高效率与准确率。
四、医院全面预算管理的展望
（一）进一步明确全面预算管理的内容及流程标准
国家出台了一系列要求医院实施全面预算管理的政策，但是目前医院全面预算管理的内容和流程没有统一的标准，各医院做法不一。全面预算的内容与政府部门预算如何衔接，标准的流程如何，尚有待进一步明确和规范。
（二）逐步将所有支出预算纳入项目管理
将医院的每项支出均列入预算管理系统的项目库管理，每个项目的决策、审批、执行、反馈、沟通、考核均在信息系统内运行，全流程监管可视化、可追踪。预算信息系统充分与财务管理系统、合同管理系统、资金管理系统、资产管理系统等医院其他信息系统对接，项目经济活动过程的每个环节均嵌入系统，按职能分配权限执行，按业务流程控制，提升全面预算管理质量和内部控制力，保障战略目标的实现。
（三）逐步试行预算绩效管理
预算绩效是预算管理体制的创新，近年在财政部门推行并取得明显效果。其目的是将全面预算管理与绩效评价机制有机融合，重点关注管理目标和实现目标的效果，促进管理目标的全面实现。目前医院建立了良好的业务控制和激励机制，如考核指标设计、分解、成本控制、考核评价办法等，具备绩效预算的良好基础。因此，医院可以试行项目预算绩效管理。在制定绩效目标和评价指标过程中必须坚持公立医院公益性的原则，初期从简单的项目做起，积累经验，逐渐推广。
【参考文献】
［1］陈丽曼.公立医院全面预算管理理念研究［J］.卫生经济研究，2015（10）：7-9.
［2］张长胜.企业全面预算管理［M］.北京：北京大学出版社，2007.
作者:农雯琦 单位:广西医科大学附属柳铁中心医院