狭义讲，医患关系是医疗行为中医务人员与患者的关系；广义讲，医患关系是医院与来院诊疗患者及其利害相关者的关系；深入讲，医患关系是国家医疗体制下，医疗卫生行业与整个社会人群的关系。所以说，医患关系是社会的基本人际关系。将法治社会框架下医患契约的构建作为医患关系研究的问题之一，是防止医患冲突的有力举措，是和谐医患关系的有效安排，是建设法治中国的有益实践。
1医患关系不完全契约的解析
1.1医患契约
“契约关系说”认为，医患关系是一种以信任托付为基础的契约关系或委托合同关系[1]。当前，国内法律条文中并无“医患契约”的表述。《中华人民共和国执业医师法》中医师义务以及“不得拒绝急救处置”的规定是国家法律对医务人员履行“治病救人”职业操守的约定。可以说，医患契约属于公法约定的虚拟性契约，无须医患双方签订制式的合约文书。学术界在探讨医患关系时还会引用心理契约[2]、伦理契约[3]等概念。
1.2医患双方在医患契约中的定位与行为约束
2009年，时任国家卫生部部长陈竺曾指出，医患关系的实质是“利益共同体”，主要体现为医方和患方具有“战胜病魔、早期康复”的共同目标。一般而言，只有医患双方互信与全力配合，才能最大程度地消除医疗信息的非对称性，更大可能地提高诊疗效率和诊治效益。在现实中，单从经济角度来说，受医院逐利行为的影响，医方希望获得最优化经济利益以提高医务人员的薪酬待遇、提升建设发展的硬件条件，而患方期望实现伤病经济负担最小化。这种期望目标的差异会影响医方的诊疗行为，也会影响患方的就医行为选择，进而对医患契约中医方和患方的定位与行为约束产生影响。在既往诊疗工作中所能感受到的医患双方行为约束状况如图1左侧，医方受到卫生行政监管、社会舆论监督及法律道德约束，而患方因其弱势群体的社会性定位，在约束框架中更多地处于被保护的状态，造成医患双方的契约定位呈现出不平衡性。
1.3医患契约的不完全性
医患契约表现为公法条文性约定而非医患双方正式契约，具有医患双方权利、义务不对等性，契约关键内容的高风险性，医疗结果的不可预见性，技术性或过失性行为承担违约后果的差异性等特点[4]。因而医患契约具备典型的不完全契约特征，呈现出不完全契约的形态[5]。不完全契约形态的医患契约，无法完全靠虚拟契约本身来约束医患双方，不得不借助政策法规、诊疗规范加以干预，但这种外部影响又会加重医患双方在医患契约中权利义务的不对等性。
2医患契约不完全性带来的问题
2.1契约权利的不对等性
保护医疗纠纷是医疗行为发生中医患双方间的纠纷，但历来只有患方对医方提出，使得医疗纠纷呈现出显著的单向性而非双向性。从法律和道义上讲，所谓的非正常人（患者）确实应该比正常人（医务人员）受到更多的保护。但部分患者往往企图利用这种保护无意或有意损害医方利益，甚至个别患者会采取极端行为，导致暴力伤医事件频发。基于患方过错的医疗纠纷情形并无明确的界定，也鲜见关注。患方动手打人或抢夺病历资料等情形已跳出医疗纠纷的范畴，属于一般的民事纠纷；但医疗欠费追讨、患者赖床或拒不出院、患者家属拒绝照顾患者等情形的解决主体却是医院。该类情形的处理结果往往并不合情也不合理，且患方多无须承担相应的法律后果。
2.2契约义务的不对称性约定
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十条规定“患者应当遵守医疗秩序和医疗机构有关就诊、治疗、检查的规定，如实提供与病情有关的信息，配合医务人员开展诊疗活动”，但并未明确“不遵守”“不如实”“不配合”的行为后果。法律法规应当立健全患者及家属义务谱系，具体明确义务不履行时所必须承担的行为后果。患方权利义务的非对称性还表现在其义务不履行时，并不影响其权利的被保护。哪怕是曾经恶意伤害医务人员或“医闹”的患者，医院也不得拒绝接诊。这造成了在法律事实上医院及医务人员的弱势地位，凸显了医务人员的义务负重感，加之劳动付出与职业回报不相匹配的自我感受，使得医务人员极易产生职业倦怠情绪。
2.3契约服务的非支付性存续
国际上家庭医生的签约服务都是收费的，国内明确家庭医生的签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同承担。而一般意义上的医患契约并无签约服务费，造成医务人员虽随时需要履行契约义务而无相应的契约存续性补偿，其原因主要有两点。一是医患契约并非法律事实上签约，而是属于委托式或指定式的虚拟性签约，故不需要实质支付签约服务费。二是医患契约的存续与维持由国家行政干预，患方并不需要事先向医方支付相应的费用，而是在医患契约实质发生时以医疗服务费用的方式进行一次性结算。
3医患契约不完全性对医院管理的几点启示
3.1尊重客观规律，正确看待医患关系
随着社会的发展进步，社会人群开始重新审视健康与伤病，医患主体关系已从单纯的治疗关系转变为关系冗杂却又不对等的状态[6]。正因医患关系是复杂社会系统下的多维医患关系，所以构建和谐医患关系是一项社会系统工程，改善医患关系需要全社会的共同努力[7]。在医患关系的众多影响因素中，医院及医务人员只是其中之一。医院及医务人员虽左右不了医疗资源配置、医疗服务价格核定、医保支付等关键内容，但医院却是所有影响医患关系的矛盾问题的汇聚点，极易成为医患冲突的导火索并背负着医患关系紧张的“原罪”。医院必须正视医患关系中医方的价值地位，做好外部环境不变情况下的自我行为选择，切实履行好医方的应尽义务。
3.2建立行为规范，科学构建管理秩序
医院应最大程度地简化行政管理行为的程序要求，确保所有的诊疗工作、区域设置、后勤保障都坚持以患者为中心这一基本原则，应制定患者就医体验改进计划，如在就医流程整合上，可现地张贴、网络院内就医流程安排，尽可能采取集中区域、一次性办理的方式。要清醒认识到患者满意的必要条件是医务人员满意，牢牢确立员工第一的管理理念，真正把医务人员视作医院建设发展的核心要素，并将医务人员从非临床工作中解放出来，真正把时间精力投向于诊疗工作。可探索制定医务人员、患者及家属的行为规范，树立好行为模式的规则指引，以此作为医患契约实质发生时调整医患关系、规范医患双方行为的制度保证。
3.3坚持适度规模，高度重视质量内涵
医院要摒弃粗放式规模效益的经营模式，坚定走好医疗质量优、技术水平高、医务人员精英化的发展道路。要充分考虑地域疾病差异，探索建立收治患者的基本伤病谱，并在阶段性诊疗工作中加强伤病谱的统计分析，进而在学科布局、床位规模设定和医务人员配备上实现科学精细管理，从医患契约的供给角度全面做好差异化的物质保障。要通过狠抓医疗核心制度、构建医院安全文化、强化医学人文关怀等措施，真正把医患双方“战胜病魔、早期康复”这一共同目标体现在实际诊疗工作中、实现在医院建设发展中。要注重加强医患间的有效沟通，把医患沟通作为医德医风建设和技术能力建设的重要内容，作为落实优质服务和诊疗质量的关键载体，作为患者感知临床风险的有效途径[8]。
3.4立起刚性规矩，合理使用经济杠杆
医院要立起明规矩破除潜规则，给予医务人员合法合规的薪酬待遇，并建立动态调整机制，将工资待遇与技术劳务价值、岗位风险、工作年限等挂钩，将绩效奖金与数质量指标、医德医风、患方意见和评价等挂钩，真正落实按劳分配原则。要加大执法检查力度，定期深入科室收集患者对医务人员、医疗服务的意见或建议，并以院周会等方式进行全院通报[9]。要牢固树立医务人员的规矩要求，建立以经济利益和职业发展为激励和约束的考评办法，严禁收取红包、出具虚假医学证明等行为，严肃查处破规逾矩损害患方利益的不正之风，且一经查实，给予当事人暂停行医资格、专项回炉培训等对应性的处罚。
3.5制定职业规划，着力加强继续教育
医院要把医务人员职业发展规划视作构建医患契约的战略举措，列为人力资源重点建设项目，与学科人才建设规划统筹推进，指导医务人员制定职业发展规划，并为提升医务人员职业素养创造有利条件。要实行医务人员能力改进计划，投入专项经费支持医务人员提升学历、外出进修、参加培训班和出国留学访问；采取选修课形式，以医患关系、医疗风险、合理用药、诊疗规范等为基本内容，推行以教代训机制，加大院内教育培训力度。要赋予医务人员一定的社会教育、舆论宣传的职业职责，合理利用公众媒体、自媒体以及患者健康宣教的契机，加强医患关系影响、医疗技术风险等科普教育，促使社会人群正确看待伤病治疗及其预后。
【参考文献】
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作者:董自西 张磊磊 陈兵 黄美金 单位:解放军920医院卫勤部