摘要：目的了解三级甲等医院住院患者临床决策和医患关系的现状，探索新的社会矛盾下医疗决策模式对医患关系的影响。方法采用横断面调查，对中南大学湘雅二医院10个护理单元（内科片和外科片各5个）符合纳入标准的住院患者发放一般资料调查表、患者决策参与期望量表、患者对医疗决策参与满意度调查问卷、医患关系问卷，采用SPSS22.0对以上资料进行统计学处理。结果共收回有效问卷256份，其中139名（54.30%）患者选择医患共同决策模式，67名（26.17%）患者选择主动决策模式，50例（19.53%）患者选择被动决策模式。选择医患共同决策模式患者对医疗服务的总满意度得分为（76.73±2.32）分，明显高于主动与被动角色模式患者对医疗服务的满意度得分，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论医患共同决策模式有助于提高患者满意度，促进和谐医患关系。
关键词：新的社会矛盾；医患关系；医患共同决策
我国社会化正处在快速发展的社会转型时期，也是一个社会矛盾的多发期。在全面深化改革过程中，医疗卫生领域是我国社会矛盾的多发领域。医患关系是医务人员和患者在医疗活动过程中发生的特定的医疗救助关系，其不仅仅是单纯的医务人员与患者之间的关系，是整个社会关系在医患交往过程中的一个集中体现。随着社会的发展，患者的自主意识逐渐增强，医疗纠纷发生率逐年攀升，医患关系已经成为和谐社会关系构建的焦点之一。生物-心理-社会医学模式下，人性化医疗中诊疗方案的确定不仅需要考虑患者的疾病状况、所在医疗机构的医疗水平，同时还要考虑患者的偏好，鼓励患者参与到疾病诊疗的决策中来。医患共同决策（shareddecisionmaking,SDM）强调医方与患方共同参与到医疗决策中，是指医务人员运用医学专业知识，与患者充分讨论治疗选择、获益与损伤等各种可能的情况下，并考虑了各种可能的结局和患者的意愿，以期达到基于双方相互理解并且由医务人员与患者通过参与作出最适合患者个体的医学选择过程［1-2］。有学者认为［3］促进医患共同决策是解决医患纠纷的可能对策。本研究旨在了解三级甲等医院住院患者临床决策和医患关系的现状，探索决策模式对医患关系的影响。
1资料与方法
1.1资料收集方法
采用横断面调查，对中南大学湘雅二医院10个护理单元（内科片和外科片各5个）符合纳入标准的住院患者进行问卷调查（为保证样本代表性，个别病区护士人数>30名者只随机发放30份问卷。）纳入标准：年龄≥18岁，知情同意后自愿参与本研究。排除标准：因疾病原因或认知功能障碍等，不能单独完成问卷调查者。调查前向研究对象说明研究目的及意义，强调匿名填写及资料保密，仅作为研究使用。当场填写当场回收，现场核查，如有遗漏或不符之处，及时请研究对象补填或修正。共发放问卷266份，回收问卷260份，剔除明显规律性填答问卷4份，有效问卷256份，回收率97.74%，有效问卷率98.46%。
1.2研究工具
1.2.1一般资料问卷
研究团队在大量文献研究及专家讨论的基础上自行编制，包括年龄、性别、教育程度、医疗费用支付困难程度等。
1.2.2患者决策参与期望量表简体中文版（ControlPreferenceScale,CPS）
此量表共有主动-被动5个选项，“A：完全由医生做出这个决定”、“B：医生在认真考虑我的想法后做出了这个决定”、“C：我和医生经过综合权衡后，共同作出了这个决定”、“D：我在认真考虑过医生的建议后，由我做出医疗决定”、“E：我在了解各种医疗选择后由我做出医疗决定”，患者从中选择符合自己的选项。A与B属于被动决策选项、C属于共同决策选项、D与E属于主动决策选项。由患者从中选出最符合自己的选项，此量表的重测信度为0.82~0.87。
1.2.3患者对医疗决策参与满意度调查问卷
此问卷共16个条目，每个条目均赋以1~5分不等，如“1=非常不同意”、“2=不同意”、“3=一般”、“4=同意”、“5=非常同意”。条目相加总得分为满意度总得分，量表总得分80分，重测信度为0.802~0.960，结构效度为0.905。
1.2.4医患关系问卷（患方参考版）
此问卷共18个条目。条目1、3、4、5、6、7为单项选择，其余为多项选择。1.3统计学方法采用SPSS22.0进行数据录入与分析，计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，计量资料比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究对象一般资料
256名住院患者中，男147名（57.42%），女109名（42.58%）；平均年龄（51.63±13.77）岁；本科及以上学历112名（43.75%），大专57名（22.27%），高中51名（19.92%），初中16名（6.25%），小学及以下20名（7.81%）；自我评估医疗费用支付困难程度：没有困难66名（25.78%），有点困难174名（67.97%），非常困难16名（6.25%）。不同医疗决策模式患者的一般资料情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2住院患者对医患关系的认知现状
本研究结果显示，124名（48.44%）患者认为医患关系不和谐，趋于紧张28名（10.94%）或比较紧张96名（37.50%）状态。导致医患关系紧张的主要原因为医疗费用（199名，77.73%）、医患沟通（72名，28.13%）、医务人员服务态度（112名，43.75%）。185名（72.27%）患者认为媒体报道客观真实，超过80%（209名）患者认为和谐的医患关系模式应为“指导与合作性关系”。160名（62.50%）患者对未来一段时间内医患关系的改善抱乐观态度。住院患者对医患关系本质的认知：“您认为医患关系是否属于一般消费关系”调查结果显示，174名（67.97%）患者认为医患关系不属于一般消费关系；82名（32.03%）患者认为医患关系属于一般消费关系。对医疗服务不满意时的解决途径：“遇到医疗纠纷，您会怎么做”，119名（46.48%）患者选择通过媒体曝光，52名（20.31%）患者表示选择向院方或有关单位投诉，47名（18.36%）患者选择与当事医生协商解决；27名患者（10.55%）选择通过法律途径解决；11名（4.30%）患者表示考虑暴力解决。
2.3住院患者医疗决策模式现状
本研究共收回有效问卷256份，其中139名（54.30%）患者选择医患共同决策模式，即决策期望量表中“C：我和医生经过综合权衡后，共同作出了这个决定”；67名（26.17%）患者选择主动决策模式，即决策期望量表中“D：我在认真考虑过医生的建议后，由我做出医疗决定”和“E：我在了解各种医疗选择后由我做出医疗决定”。50名（19.53%）患者选择被动决策模式，即决策期望量表中“A：完全由医生做出这个决定”和“B：医生在认真考虑我的想法后做出了这个决定”。
2.4不同医疗决策模式对医疗服务满意度得分比较
256名住院患者对医疗服务满意度的总分为（76.73±2.317）分，不同医疗决策模式患者对医疗服务的满意度总分及各维度得分差异均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
3.1新的社会矛盾下住院患者对医患关系认知的特点
人民对美好生活的向往对医疗服务提出了更高的要求。医患矛盾的激发是新的社会矛盾的表现，医患关系作为当前社会高度关注的话题，在网络空间的传播愈演愈烈。随着全民受教育程度的升高，国民维权意识逐步增强，医患纠纷事件也日渐增多。有研究指出，全国有73.3%的医院曾发生患者或家属使用暴力殴打、威胁、辱骂医护人员的现象［5］。本研究发现，32.03%患者认为医患关系属于一般消费关系，这种认知容易导致公众产生“医疗无所不能”、“我花钱了，你必须治好病”的错误认知，这种错误认知可能是医患矛盾激发的原因之一。本研究调查结果显示，48.44%的患者认为目前医患关系紧张，58.59%的患者做出“医患关系紧张”判断的依据为媒体报道，46.48%患者表示对医疗服务不满意时会选择通过媒体曝光，仅有10.55%的患者表示会寻求法律途径解决，更有4.30%患者表示会直接考虑使用暴力手段解决，说明目前患者及家属对医疗服务不满意时，倾向于通过媒体曝光来解决，寻求法律途径解决问题者相对较少。应加强对公民相关法律知识的教育，加大对医疗纠纷事件解决途径的宣传力度，使医患纠纷的解决回归正常途径。媒体仅仅是一种信息的传播媒介，但目前寻求媒体帮助却成为患者表达医疗服务不满意的主要解决手段之一，推测可能与当前医疗体制、医疗费用负担等有关；也可能与患者法律知识低下，不知晓维权途径、维权途径不畅等因素有关；还可能与某些媒体为谋取舆论效应，对于医疗安全事件进行夸大、失实的报道，使舆论导向偏斜有关。不难看出，正确发挥新闻媒体的舆论导向作用，客观、真实、理智地报道医患冲突，对促进和谐的医患关系、减少恶性伤医事件具有重要意义。
3.2住院患者医疗决策模式对医疗服务满意度的影响
本研究中139名（54.30%）患者选择医患共同决策模式，且患者对医疗服务满意度较高，这与明坚等［6］研究结果一致。推测可能与共同决策模式中患者能与医务人员充分交流，在医疗决策中有着最大程度的参与，增强患者在疾病自我管理中的自主权，保障患者权益，有效提升患者决策满意度，从而提高患者对医疗服务的总体满意度，这对于医疗环境的改善和构建和谐医患关系有重要意义。有研究表明医患共同决策能有效帮助患者理解医疗过程中的不确定性，减少医患决策冲突及焦虑状态，从而提高满意度及自护能力（尤其是慢性疾病），进而改善治疗结局和减少医患纠纷的发生［7］，促进和谐医患关系的建立。患者满意度受到医患关系的显著影响，而患者是否满意又会影响其是否愿意参与医疗决策［8］。因此，应当鼓励患者合理地参与到医患共同决策过程中来，并以此不断提高患者满意度，达到构建和谐医患关系的目的。大量研究表明医患信息不对称是导致医患关系紧张和激化的主要原因［9-10］。和谐医患关系的构建除了增加医疗投入、改善医务人员服务理念、提高医疗技术水平外，更重要的是让患者重新参与到疾病的治疗过程中来，达到医患共同决策，而影响医患共同决策的因素包括患者因素和医护人员因素。应加大对患者及家属健康教育的力度，普及疾病基本知识，鼓励其表达自我诉求与想法，积极参与临床诊疗决策。此外，医生与患者之间良好的沟通是建立和谐医患关系的基础，也是患者参与临床诊疗讨论与决策的重要前提，因此医务人员应加强人文学习，重视并强化沟通交流意识，增强自我沟通能力与技巧，为全面改善患者的就医体验做出积极的努力。
作者:陈婷 阮叶 黄伶智 曹立芳 潘露 单位:中南大学湘雅二医院