摘要：目的探讨养老机构老年人抑郁的异质性发展轨迹类型，并分析日常生活活动能力（ADL）对抑郁发展轨迹的预测作用。方法采用纵向研究设计，对符合条件的296名养老机构老年人采用Barthel指数评定表、患者健康问卷－2（PHQ－2）、社会网络量表对ADL、抑郁和社会支持进行调查，并在6个月、12个月随访抑郁发生情况。结果养老机构老年人抑郁患病率基线调查为14．9％（44／296），第1次随访为20．9％（51／244），第2次随访为17．2％（36／209）；以完成2次调查的250人为样本拟合出2条老年人抑郁的异质性轨迹，即高风险（14．8％）和低风险（85．2％）；年龄、既往职业、ADL得分影响其抑郁发展轨迹（P＜0．05，P＜0．01）。结论养老机构老年人抑郁存在异质性轨迹，ADL低者抑郁呈恶化趋势。应关注机构老年人日常生活能力的锻炼，减少抑郁的发生。
关键词：老年人；养老机构；抑郁；发展轨迹；日常生活活动能力；社会支持
随着社会的发展，家庭规模的逐渐缩小和人口老龄化程度不断提高，机构养老成为养老服务体系的重要补充。抑郁是老年人常见的情绪障碍之一，严重危害老年人的身心健康及生活质量。国内外研究显示，养老机构老年人抑郁症、抑郁状态的发生率比社区老年人高［1－2］。抑郁是一个不断发展的过程，以往以横断面研究多见，且忽略了老年人群抑郁发展的异质性问题，这在很大程度上限制了我们对不同类别老年人抑郁变化趋势的了解。此外，研究表明，抑郁与日常生活活动能力（ActivitiesofDailyLiving，ADL）相关［3］，因此，研究ADL对抑郁轨迹的预测，有助于用具体的生理指标预测抽象的心理变化，将以治疗为主的研究目标逐步转向以预防和健康维护的目标。本研究旨在区分出养老机构老年人不同的抑郁发展轨迹类型，概要描述不同类型的特征，以反映养老机构老年人的抑郁发展现状，并探讨ADL对老年人抑郁异质性轨迹类型的预测，为改善养老机构老年人心理健康状况提供参考。
1对象与方法
1．1对象
2016年5月至2017年5月，采用立意抽样法从济南市10个行政分区中，选择经济水平具有代表性且养老机构较多的5个区（历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区）中稳定运营3年及以上的26家养老机构的老年人进行调查。纳入标准：年龄≥60岁；入住养老机构≥1个月；简易精神状态评价量表（Mini－mentalStateExamination，MMSE）得分＞9分；预期能够进行12个月的随访，非疾病终末期阶段；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：昏迷、言语交流障碍的老年人。
1．2方法
1．2．1调查工具
①一般资料调查表：由研究者自行设计，包括老年人性别、年龄、婚姻状况、既往职业、文化程度、入住养老机构时长。②患者健康问卷－2（PatientHealthQuestionnaire－2，PHQ－2）［4］：是PHQ－9的简版，应用2个条目筛查抑郁，这2个条目是抑郁诊断标准的核心诊断［4］；具有简易性及可靠性［5］。调查语为“您在过去2周里，有多少时候受到以下问题的困扰？”，共包括2个问题：抑郁情绪和做事缺乏乐趣。每个问题以0～3分计分（“完全没有”计0分，“有几天”计1分，“有半数以上的天数”计2分，“差不多每天”计3分），总分0～6分，一般认为，3分是PHQ－2筛查和诊断抑郁的最优界值，≥3分则认为患有抑郁。③Barthel指数评定表（BarthelIndex，BI）：用于评估ADL，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地走、上下楼梯10个领域，根据是否需要帮助及依赖程度将每个领域分为4个等级，分别赋0、5、10、15分，总分0～100分，总分越高自理程度越高。④社会网络量表（LubbenSocialNetworkScale，LSNS）［6］：此量表可测量老年人的家庭网络和朋友网络，以反映老年人的社会支持。量表包含6个条目，各条目0～5分计分，总分0～30分，得分越高说明社会支持水平越好。
1．2．2调查方法
由经过统一培训的6名硕士研究生在养老机构进行现场调查，在老年人自愿参与的前提下由研究者一对一访谈收集资料，问卷根据研究对象的回答，由研究者填写。基线收集研究对象的一般人口学资料、ADL、PHQ－2，之后每6个月随访1次抑郁，共随访2次。
1．2．3统计学方法
使用SPSS22．0与Mplus7．0软件进行分析。使用广义估计方程分析重复测量数据；用潜类别增长分析（LatentClassGrowthAnalysis，LCGA）拟合老年人抑郁的潜在类别轨迹，拟合指标选用AIC、BIC、Entropy熵值、Bootstrapped似然比检验值（Bootstrapped－LikelihoodRatioTest，BLRT）、类别概率。AIC、BIC值越小，模型拟合越好，Entropy熵值越接近1则分类越精确，BLRT值＜0．05说明将模型分为n类显著优于n－1类。确定轨迹模型后，计算研究对象进入每条轨迹的后验概率，根据最大的后验概率将研究对象分配到轨迹中，本研究设定后验概率＞0．7；用Logistic回归分析ADL对抑郁异质性轨迹的预测作用。此外，本研究通过期望值最大化插补／删除这两种方式进行敏感性分析：首先，对250名老年人中发生失访的老年人的PHQ－2得分进行缺失值期望值最大化插补，然后再进行LCGA轨迹分析；其次，去除发生失访的所有老年人后，对完成3次调查的203名老年人进行LCGA轨迹分析。根据插补／删除后数据所得的轨迹及基线预测因素均与本研究相似。
2结果
2．1研究对象的一般资料
基线调查共纳入研究对象296人，完成第1次随访244人，完成第2次随访209人；完成3次调查203人，至少完成2次调查250人。因住院、回家、搬去其他养老机构、拒绝再次调查、认知差、听力问题及因养老机构搬迁而未随迁等失访93人。基线调查的296人中，男118人，女178人；年龄60～99（77．27±8．80）岁。居住地：城镇219人，农村77人。婚姻状况：已婚同住23人，已婚不同住34人，未婚、离婚或丧偶239人。既往职业：专业技术人员（如医护人员、教师等）60人，职员（如公司职员、服务人员和工人等）153人，自由职业者（包括自由职业、农民、家务劳动、无业人员等）83人；文化程度：文盲76人，小学90人，初中52人，高中／中专55人，大专及以上23人；入住养老机构1年内（最短1个月）85人，1～3年110人，＞3年（最长16年）101人。
2．2养老机构老年人抑郁情绪的变化
养老机构老年人抑郁患病率基线调查为14．9％（44／296），第1次随访为20．9％（51／244），第2次随访为17．2％（36／209）；PHQ－2得分分别为0．99±1．46、1．30±1．81、1．27±1．73，3个时间点PHQ－2得分M（P25，P75）分别为0（0，2）、0（0，2）、0（0，2）；广义估计方程结果显示不同时间点PHQ－2得分差异有统计学意义（Waldχ2＝10．588，P＝0．005）。采用LCGA拟合至少完成2次调查的250名老年人抑郁的潜在类别轨迹。模型拟合结果见表1。拟合的4个类别中有4％的老年人被分配进入相应轨迹的后验概率＜0．7，拟合的3个类别中其中一类别老年人数太少，根据拟合指标数值及潜在类别实际意义，最终确定将养老机构老年人PHQ－2得分的异质性轨迹分为2个类别最合适，轨迹图见图1。根据轨迹的变化特点将其命名为：低风险组（n＝213，85．2％），高风险组（n＝37，14．8％）。在低风险组中，老年人的PHQ－2得分在基线时处在较低水平，并且随访期间也一直维持在较低水平；在高风险组中，老年人在基线时PHQ－2得分临近界值（3分），并且随测量时间的延长呈明显增高趋势，抑郁风险增加。
2．3养老机构老年人抑郁发展轨迹的预测因素
将养老机构老年人一般人口学变量、ADL、社会支持纳入PHQ－2得分异质性轨迹类别的二分类Logistic回归分析（因变量赋值：0＝低风险，1＝高风险）。结果显示，研究对象（纳入进行轨迹拟合的250人）基线时的ADL得分［0～100（78．62±25．90）］、年龄（以≥85岁为参照）、既往职业（以自由职业为参照）是抑郁发展轨迹的独立预测因素（P＜0．05，P＜0．01），见表2；性别、居住地、婚姻状况、文化程度、入住养老院时长和社会支持未进入回归方程（均P＞0．05）。
3讨论
3．1养老机构老年人抑郁现状
抑郁是老年期最常见的精神障碍之一，本研究养老机构老年人抑郁患病率为14．9％～20．9％，低于Lampert等［7］、张军等［8］的研究结果（抑郁患病率分别为31．6％、26．3％），可能与使用不同的抑郁测量工具以及所选样本的地域差异有关。与刘春辉等［9］对社区老年人抑郁患病率（14．7％～19．0％）相比，养老机构老年人抑郁患病率仍然偏高。戴冰等［10］研究也显示，居住在养老机构的老年人抑郁患病率高于社区老年人。造成这种差异可能是入住养老机构的老年人具有身体健康状况较差、慢性病种类多［11］、自理能力较低［12］等特点，并且有研究显示，养老机构可能由于不能满足老年人的心理需求［13］，从而导致老年人心理康水平更低、积极情绪更少等。
3．2养老机构老年人抑郁发展轨迹
抑郁是一个不断发展变化的过程，本研究不同时间点养老机构老年人抑郁得分不同也验证了这一点。通过LCGA发现，养老机构老年人抑郁的发展轨迹可以分为2种不同质的潜在类别。其中，低风险组占85．2％，在3个时间点的测量都保持在稳定的低分水平；高风险组占14．8％，其基线抑郁水平接近临界值，在测量过程中抑郁得分明显增高。说明养老机构少部分老年人的抑郁风险水平较高，并且呈不断增加的趋势。与美国一项使用老年抑郁量表对7240名老年妇女抑郁症状进行20年随访的研究［14］部分相似，该研究拟合了4种类型的轨迹，14．8％为抑郁症状持续增加组，81．9％为轻抑郁症状组及低抑郁症状维持组，持续高抑郁症状组为3．4％。但本研究未显示有持续高抑郁症状的类型，可能与样本量较小及随访时间短有关。
3．3ADL对养老机构老年人抑郁发展轨迹的影响
研究发现，基线时ADL越好的老年人，在随访过程中抑郁风险会维持在较低水平，反之，基线时ADL越差的老年人，抑郁风险较高并逐渐增加。在横断面研究中，ADL是抑郁症状的主要正向影响因素，ADL依赖程度越高，则老年人会出现更严重的抑郁症状［12，15－16］。Ormel等［17］通过结构方程模型将ADL与抑郁之间可能存在的关系进行探讨，发现ADL与抑郁之间可能发生交互影响并加重症状。这是由于ADL高低可以体现自理能力水平，入住养老机构的老年人自理能力普遍较差［18］，生活上的不便容易引起生理上的不舒适，极易产生抑郁等不良情绪体验。如ADL中控制大小便、转移行走方面，有研究表明，许多老年人将失禁视为严重问题，影响身体、心理和社会活动［19］；移动性障碍会减少老年人社交接触的机会，缺乏社交接触已被证明与抑郁症有关［20］。因此，针对养老机构老年人ADL功能损害的关注，开展对养老机构老年人ADL的护理，是缓解养老机构老年人抑郁情绪、提升心理健康水平的重要环节。
3．4年龄和既往职业对养老机构老年人抑郁发展轨迹的影响
本研究显示，年龄60～74岁的老年人较年龄≥85岁的老年人抑郁发展轨迹越有可能为“高风险组”。多数研究表明高龄老年人由于身体状况较差，行动不便，社会功能也差，对未来没有希望等原因导致抑郁情绪更严重［21－22］。但也有研究发现，年龄每增加10岁，抑郁的概率下降36％，年轻老年人更容易患抑郁症，特别是对日常生活活动高度依赖的较年轻的老年人［15］。造成这个结果可能的原因是，年轻的老年人由于自身的疾病和残疾入住养老机构，相比于那些住在家中的身体功能更好的同龄人，患病和残疾成为心理压力源，导致了更高的抑郁。关于既往职业：相对于其他两类职业，专业技术人员抑郁发展轨迹越有可能为“高风险组”，这可能是由于专业技术人员相对而言拥有更高的社会经济地位，对养老机构生活的期望和要求更高，但是目前我国养老机构的整体质量还处在较低水平，所以相对于其他职业人群更易产生负性情绪。
4小结
本研究纵向追踪养老机构老年人抑郁的变化趋势，拟合出2条异质性轨迹，确定ADL及人口学因素对抑郁发展轨迹的预测效应。提示养老机构护理工作者需注意识别抑郁高危人群，重点关注ADL依赖的老年人，重视对其自理能力的训练，对改善抑郁情绪有重要意义。但本研究仅选取济南市的养老机构老年人进行调查，样本可能有一定的地域性；另外随访过程中失访老年人较多，可能存在失访偏倚。考虑到老年人回答问卷的难易程度，本研究未纳入其他可能影响抑郁的因素，未来研究会在考虑可行性的基础上，适当增加相关变量，以求获得更全面、客观的结果。
作者:王雅琦 吴方 黄立群 高洁 李静 王克芳 单位:山东大学护理学院 杭州医学院临床技能中心