摘要：公立医院实施全面预算绩效管理，是在深化医药体制改革背景下加强公立医院精细化管理，提升医疗服务质量和经济运行效率，是优化政府资源配置、保障公立医院公益性的有效工具和必然选择。本文从绩效管理理论概述、公立医院实施绩效管理的意义、现状以及措施四个方面进行论述，为推动公立医院实施全面预算绩效管理，实现医院战略目标提供参考。
关键词：公立医院；预算；绩效管理
一、绩效管理理论概述
绩效管理作为全面预算管理的重要组成部分，在进行预算编制前，通过提前设定绩效目标和具体指标，将绩效目标作为预算考核的导向，将绩效指标作为具体考核指标，并在考核过程中遵循成本效益原则，把优化资源配置与实现绩效目标紧密结合在一起，实现投入成本后达到预期效果的预算管理系统。绩效管理一词最早由AubreyDaniel提出，他指出绩效管理包括测量、反馈和积极强化三个要素，在管理过程中必须要保证三者缺一不可并且相互关联，只有这样才能实现真正的绩效管理目的。Philip等人通过研究发现，采用以绩效为导向的预算管理，能够更加有效地保证资源的合理配置和高效使用，有效解决重分配、轻管理，重支出、轻绩效的问题，从而达到提高资金使用效益的目的。在国内，各领域专家学者也就绩效管理进行了相关研究，多数学者都在强调绩效管理过程的重要性。其中，李业昆认为绩效管理应该是一个通过设定管理环节，开展管理活动，并加以循环管理而形成的绩效管理系统，该系统应包括制定计划、开展实施、考核评价、绩效反馈和结果运用等环节。游思远、向映认为绩效管理成功与否更重要的是在于与管理相关联的整个绩效管理过程。
二、公立医院实施绩效管理的意义
公立医院作为公益性事业单位，所有资金无论是财政拨款还是自有资金，都属于国有资产。为提高预算单位对绩效管理的重视，加快建立预算绩效管理体系，进一步推进现代医院管理制度建设，提高预算执行效率和资金使用效益，国务院办公厅等部门自2012年起，先后多次印发关于预算绩效的管理办法。从近几年绩效管理相关政策的陆续出台，以及不断具体深化，足以看出国家正在加快推进绩效管理改革。公立医院作为国家医疗行业的领头雁，在推进国家医疗事业发展和健康中国建设过程中起着举足轻重的作用。建立全面预算绩效管理体制，健全绩效评价机制，强化预算约束管理，加强绩效评价结果的应用激励作用，是公立医院在面临新医改形势下开展精细化管理，合理降低运营成本，提高资金使用效益的有效工具，也是政府合理配置公共资源，提高国有资产使用效率的有效措施。
三、公立医院预算绩效管理现状
1.绩效考核和预算管理存在脱节现象。实施全面预算管理，通过预算的前期规划、过程控制、后续评价、结果运用等环节管控，实现对预算的全过程管理。绩效考核作为绩效管理的一部分，主要是从预算执行情况方面进行考核，侧重于定量指标和执行进度的考核，而缺乏对绩效完成效果的评价。绩效管理的目的是将预算执行和绩效管理相结合，加强预算资金使用效益和效果的管理，确保预算执行与绩效目标的完成程度相匹配，达到用钱必有效的目的。但目前存在为执行预算而花钱的情况，钱花出去没有达到预定的效果，造成资金浪费、资产使用效率低下的问题。
2.评价指标可操作性不强。平衡计分卡作为多年来比较流行的一种战略绩效管理评价工具，在结合公立医院实际情况下，其应用主要体现在：财务维度反映医疗活动所产生经济效果；客户维度反映患者和医务人员的满意度，将患者满意度纳入绩效考核的范围，既是对医院长期发展的考量，也是公立医院在履行社会职能中必须要关注的重点；内部流程揭示了为提高患者满意度，对患者就医体验的不断改善，以及为提高工作效率，对业务流程的优化；学习与成长体现了员工通过学习提升技能、开展新医疗新技术所带来的医院可持续发展能力的提升。平衡计分卡作为一种多维度绩效评价系统，能够将绩效管理和医院总体发展战略有机结合，通过将财务评价和非财务评价体系相结合，能够避免只追求眼前经济利益的短视行为，但由于平衡计分卡也存在指标体系建立困难、评价难度高等不足之处，导致公立医院在运用平衡计分卡开展绩效评价的过程中，存在非财务指标的选取和标准确立等困难，从客观上造成公立医院的绩效评价存在对非财务指标重视不足的现象。由于财务指标存在只能反映历史信息、不能很好评价医院的未来发展能力的不足之处，从而导致绩效评价结果存在不完整性。同时，非财务指标的选取和标准的确立，未经过可行性评估，依据不充分，不能真实反映绩效实施效果。
3.预算绩效管理的广度和深度不足。从广度上看，尚未建立起全员参与、业务全覆盖的预算绩效管理体系。目前公立医院绩效管理主要是针对财政资金项目，开展整体预算绩效评价的医院寥寥无几。从深度上看，公立医院在制定绩效指标时未进行充分的事前评估，制定出的绩效指标缺乏针对性。在指标权重的设计上，为保证绩效目标的实现，各医院往往会选择易达到的绩效指标，形成为完成绩效指标而设置指标的现象，导致权重的设置缺乏科学理论依据，使最终的评估结论不能正确反映整体绩效完成情况。
4.预算绩效评价的开展和结果应用不到位。目前，部分公立医院尚未建立起完善的评价机制，评价指标缺乏针对性、评价方法过于单一，对执行过程的监督控制不够，收集的基础数据不完整或不真实，使得绩效评价结果无法做到充分、全面、真实地反映预算绩效的执行效果。同时，由于医院层面对绩效评价结果应用不足，导致医院各职能部门对预算绩效管理的认识和重视程度不够，这种重视不到位又反作用导致绩效评价结果应用不足。
四、公立医院加强绩效管理的有效措施
1.开展事前绩效评估。目前医院预算通常是以各部门作为预算编制主体，缺乏对医院总体规划的，对项目预算编制没有实行精细化管理，项目预算存在编制内容不详细、立项论证不充分、绩效目标不明确、绩效指标不具体、预算绩效不匹配等问题。医院应加强统筹规划意识，做到预算编制与医院总体规划和长期发展目标相一致。在具体编制环节，应加强项目预算管理，将预算项目作为预算绩效管理的基础单元，各项目申报科室通过前期深入调研分析，撰写项目申报书，组织专家论证评审，委托第三方评价机构评价等方式开展事前绩效评估，对项目实行可行性论证。只有经过论证的项目，在后期执行过程中才能保证预算资金的效果。
2.制定预算绩效目标。公立医院在推行预算考核时往往将项目孤立开来，就项目论项目，缺乏对医院总体规划布局和项目整体功能的梳理。预算绩效指标是预算绩效管理的基础和依据，各医院应该结合近些年来公立医院改革方向和医疗服务需求的不断变化，以及医院年度重点工作任务安排，合理设定绩效目标，并做到内容完整、描述清晰明确。在绩效指标的设置上，应在现有的绩效指标框架的基础上，不断完善考核指标体系，根据上级主管部门最新下发的绩效指标体系，并结合项目自身特点，采用定性指标和定量指标相结合的方法，选取合适的绩效指标，并保证绩效指标值的标准明确、可量化。
3.实施绩效全过程监控。实行项目负责人对项目执行绩效目标负责制，在项目申请时，明确项目负责人对项目执行情况及绩效目标完成情况负主要责任。在项目执行中，项目负责人应加强对项目的全过程监控，对关键执行节点进行评估。通过对项目进行实时监控、定期分析，将绩效目标完成情况与预算执行进度、绩效总体目标进行比较，并进行偏差原因分析及调整，从而保证绩效目标的最终实现。
4.开展预算绩效评价实施。预算绩效评价可以采取单位内部配备经验丰富的人员开展自评的方式，也可以采取委托第三方机构进行评价的方式，还可以借助信息系统和数据平台。无论选择哪种评价方式，均应做到客观公正，真正起到加强支出管理、强化预算绩效评价效果、提高资金使用效率的目的。预算绩效评价的具体步骤大致如下：一是全面充分了解项目资料。按照内控的相关要求，评价人员并不是项目的参与人员，在开展项目绩效评价前，首先要了解项目从申报、批复、实施、验收、决算等各环节的项目资料。二是注重实地调查。只有通过现场查看，亲自试用，现场发放问卷调查等多种评价，才能避免纸上谈兵，做到实事求是，让绩效结果真正落到实处。三是加强数据分析。数据分析是对绩效指标里的定量指标进行评价的方法，主要包括验收合格率、资金使用效率、服务对象满意度等指标。在此需要注意的是，保证数据来源可靠是做好数据分析的基础。
5.加强绩效评价结果的应用。《中央部门预算绩效运行监控管理暂行办法》中明确指出：绩效监控结果作为以后年度预算安排和政策制定的参考。该办法的颁布从国家立场上体现了对绩效评价结果应用的重视程度。从医院层面来看，应加强预算绩效考核，将考核结果和科室年终工作评优、下一年度预算安排、人员任用、绩效待遇相挂钩，从而强化绩效考核结果的激励与约束作用。
参考文献
1.李业昆.绩效管理系统研究.华夏出版社，2007.
2.游思远，向映.从绩效考评到绩效管理的转变.人口与经济，2009(S1).
3.冯欣.加强公立医院预算绩效考核的实践及思考.会计之友，2020(08).
作者:徐玲 单位:西安交通大学第一附属医院