摘要：为了进一步推进医疗体制改革，有效控制医疗费用的不合理增长，最大程度上减轻患者负担，2017年国家发改委、卫计委等多部门联合下发了《关于推进按病种收费工作的通知》，该通知文件要求各公立医院要逐步地实行按病种收费，实现按病种收费与医保制度的有机衔接。而按病种收费是建立在医院全成本核算的基础之上的，这就要求各公立医院要通过优化临床路径、完善成本核算体系等措施来提升医院的全成本核算水平，强化医院的成本管控约束，为相关工作的开展创造有利条件。
关键词：新医改；公立医院；单病种；全成本核算
一、提高全成本核算意识，完善全成本核算制度
在新医改背景下，加快构建完善的全成本核算体系已经成为医院优化资源配置，加强成本控制，增强核心竞争优势的重要方法途径。医院管理人员一定要提高全成本核算意识，通过组织集体学习、邀请专家开办专题讲座、进行实践操作考核等形式提高医院财务人员的全成本核算技能水平。要建立全成本核算工作推进机制，打破传统的以科室为基本单位的成本核算界限，构建和完善全成本核算方法下的制度标准，制定全成本核算实施细则，确保各项工作有序开展。要严格执行权责发生制，按照新政府会计制度的相关规定进行成本费用的核算和处理。要进一步推进医院全成本核算系统的电子信息化升级，逐步的完善系统功能，更好的满足医院的全成本核算需求。
二、改进全成本核算方式，基于单病种成本核算完善全成本核算体系
(一)病种成本核算对成本控制的重要意义
病种成本核算是当前医疗体制改革下医院成本控制的必然选择。医院以单病种为成本核算基本单位，在充分了解病种收支情况的基础上，能够针对某一病种下的各个医疗环节所需的成本费用有针对性地进行管控，准确地了解到是否存在无效或者过度的医疗服务，通过规范医疗诊断行为，减少不必要的诊断环节，来促使医院的医疗救治流程更加合理化，从而提高医院的综合效益水平。同时医院通过临床路径进行单病种成本核算可以有效降低住院费用，控制医疗诊断费用的不合理增长，能够进一步减轻患者的就医负担，提高医疗资源的使用效率，从而吸引更多患者就医，提高医院的经济效益，这也是医院进行成本控制的最终目的。
(二)常见的单病种成本核算方法
常见的单病种成本核算方法包括作业成本法、目标成本法以及临床路径法[1]。利用作业成本法来进行单病种成本核算会随着医生医疗诊断路径的不同而产生不同的结果，即使是同种类型的医院的同一病种也可能存在较大差异。其用途主要在于能够利用资源动因和成本动因合理的进行成本费用的归集和分配。目标成本法会受到不同地区、不同医院对单病种的财政补助情况以及收支结余标准等相关因素的影响，产生的目标成本核算结果也存在较大不同。这种方法通常是在确定目标控制成本的情况下自上而下逐利的将目标进行分解和细化，将成本控制目标落实到各个具体的科室及部门，从而强化成本控制约束。临床路径单病种成本核算更多的是考虑对诊疗过程进行干预，由于在临床路径确定的情况下，通常单病种的标准成本也能够被合理预测出来，因此其成本核算结果是相对可靠的。目前，基于临床路径进行单病种成本核算是应用相对广泛的一种成本核算方法，这种方法能够为单病种诊治成本的确定提供较为准确、客观的依据，能够真实地衡量病种成本与社保定价成本的差异，从而帮助医院更有针对性地进行成本控制管理。
(三)确定单病种成本核算对象
临床路径成本核算方法下的单病种成本主要包括临床路径成本和基本成本，临床路径成本包括患者接受临床诊疗路径所涉及到的项目成本、诊疗成本、医用耗材成本、药品成本等。基本成本则是指不在诊疗路径范围内的人力劳动成本、管理费用成本、水电费用、资产折旧费用、低值易耗品费用等，这些费用需要经过先归集后再进行分配。在临床路径进行单病种成本核算，通常都是以患者个体作为成本核算的对象。
(四)进行单病种成本项目费用的审核和归集
为了更加直观、准确地反映出各个单病种的每项费用支出，需要依据各个单病种在临床路径下的成本要素对成本进行严格的审核和归集，以便于成本控制工作的展开。医院的各个医疗科室可建立单病种数据库，将其以患者为对象按单病种归集的费用数据录入数据库中，不仅能够及时的进行病种成本的查看和采集，还能利用信息化技术简化成本核算的程序，确保成本数据的精准性。同时还能根据临床路径的变化修改病种标准成本，由系统自动生成新的成本归集数据，大大减轻了医院财务工作者的数据统计压力。
(五)按照临床路径成本以及基本成本进行成本的归集和分配
(1)临床路径成本的归集和分配
首先，对于与某一单病种患者治疗直接相关的成本费用，无需进行分配，计入其临床路径成本费用中即可。通常这部分费用主要包括医用耗材费用、药品费用、输血费用、氧气费用等。其次，对于与某一单病种患者治疗间接相关的成本费用，需进行分配后才能计入其临床路径成本费用[2]。这类成本费用主要为收治患者科室的单病种的检验检查成本、手术和麻醉成本、卫生材料费用、医辅后勤成本等。1)检验检查成本。某一单病种患者在接收医疗检验或检查后，检验检查费用能够明确归属临床路径成本的直接计入该单病种患者成本，不能直接计入的，先归集后分配计入。分配的公式为：当月某单病种患者某种医疗检验检查实际成本=当月该单病种患者某种检验检查收入/当月检验检查科室的总收入*某种检验检查科室的实际成本。2)手术室和麻醉科成本。某一单病种患者的手术室和麻醉科成本如果能够明确归属临床路径成本的直接计入该单病种患者成本，如一些该单病种病人手术过程中用到的手术专用耗材以及专用设备折旧等。对于无法直接计入的，如手术室及麻醉科的房屋及其他设备折旧、人力成本等，在依据资源动因进行成本归集后，可按照手术时间、麻醉时间以及患者术后复苏时间等作为成本费用分配的标准进行合理的分摊。3)卫生材料费用指的是在开展医疗服务过程中可以进行收费的医疗材料费用，将其归集到对应的单患者对象后，该患者当月的单病种卫生材料实际成本=该患者当月的单病种医疗收入/该患者所在科室当月总收入×该科室当月卫生材料实际成本。4)医辅、后勤等成本费用的分配需要先由医院依据市场平均服务水平以及劳务成本水平确定出医院的内部服务价格及成本标准，然后按照该价格标准进行成本费用的分配。具体的分配公式为：某单病种患者所承担的医辅、后勤成本费用=Σ该单病种患者所承担的某种内部服务量×该服务内部单价。
(2)基本成本的归集和分配
基本成本主要包括科室医护人员人力成本、科室管理费用、公务及水电费用、科室折旧以及待摊成本。人力成本的分配主要是依靠医护人员的诊治及护理工作量或工作时间来确定的，通常还涉及到相应的诊治及护理级别系数。对于科室管理费用、公务及水电费用则是采用收入比重法进行分摊，具体的分摊方法与医疗路径成本中卫生成本类似。需要注意的是，该收入指的是毛收入，因为毛收入与成本消耗基本成正比关系。对于医疗科室的折旧及待摊成本，先将可归属到临床路径成本中的成本费用归集后，其他设备成本以及无形资产摊销再按照收入占比进行分配。
(六)单病种成本核算在科室全成本中的应用实例
以某医院肺部外科的肺癌病种为例。该医院2018年肺部外科的科室成本构成如下：1)2018年自有资金成本(11123.33万元)：人员成本3797.74万元；卫生材料成本3305.67万元；药品成本2877.09万元；固定资产折旧成本271.79万元；无形资产摊销6.45万元；提取医疗风险基金11.20万元；其他成本853.39万元。2)2018年科室全成本(11169.09万元)：人员成本3797.74万元；卫生材料成本3305.67万元；药品成本2877.09万元；固定资产折旧成本317.55万元；无形资产摊销6.45万元；提取医疗风险基金11.20万元；其他成本853.39万元。依据HIS系统以及医院的成本核算系统来对该院肺部外科科室2018年的收入和临床数据以及该科室某肺癌患者李某的相关数据占比进行收集，得出如下：1)肺部肿瘤外科：住院天数45795天；总收入12354.23万元；材料收入3974.21万元；药品收入3165.05万元；其他收入3946.91万元。2)李某：住院天数14天；总收入47181.25元；材料收入23323.05元；药品收入7821.18元；其他收入1332.51元。在计算单病种成本时，将住院天数作为人力成本、折旧摊销费用以及其他成本的分配基数，将药品收入作为药品成本的分配基数，将卫生材料收入作为材料成本的分配基数，另外医疗风险基金可由医疗总收入作为提取基数，由此可计算得出李某的单病种成本，如下：分摊基数：人员成本、固定资产折旧成本、无形资产摊销、其他成本共计45795万元；卫生材料成本3974.21万元；药品成本3165.05万元；提取医疗风险基金12354.23万元。肺部肿瘤外科成本(11169.09万元)：人员成本3797.74万元；固定资产折旧成本317.55万元；无形资产摊销6.45万元；其他成本853.39万元；卫生材料成本3305.67万元；药品成本2877.09万元；提取医疗风险基金11.20万元。李某成本(41761.51元)：人员成本11610.08元；固定资产折旧成本970.78元；无形资产摊销6.45元；其他成本19.72元；卫生材料成本19399.66元；药品成本7109.60元；提取医疗风险基金42.77元。通过Excel表的表格功能，可以相应的计算出各个患者的单病种成本，通过系统对数据的自动采集和统计，可进行科室的全成本核算并得出该肺部外科科室的肺癌病种的总计成本[3]。
三、加强成本控制约束，基于全面预算强化成本控制机制
全成本核算的最终目的是为了更加精准、有效的进行成本控制。医院通过制定临床路径、确定成本核算细则等能够进一步明确成本目标，以目标为导向来进行成本控制。同时根据相关的成本核算数据编制成本预算，依据预算指标确定成本控制目标。医院可通过实施全面预算管理来进一步强化成本控制约束，从预算的编审、执行、调整、反馈以及评价等各个阶段有针对性的进行成本控制，从而引导医院放弃以规模投入拉动收入增长的发展模式，更加注重实质性的医疗服务质量、资源配置使用效率、成本控制目标达成情况等。
四、结束语
综上所述，单病种成本核算实际上是让公立医院从考核医疗收入为主的核算模式转变为考核医疗成本为主的核算模式，在医院全成本核算的基础上实行单病种成本核算可以帮助医院管理层更加合理地作出运营决策，不仅能够有效降低医院的医疗资源损耗，有利于医院成本控制管理，还能缓解群众“看病难，看病贵”的问题，更好地拉近医患关系，让医院获得收益增长的内生动力，全面提高医院的经济以及社会效益。
参考文献：
[1]王艳.新医改背景下公立医院的全成本核算及成本控制问题研究[J].财会学习，2018(04)：79-80.
[2]王译靖.新医改背景下公立医院的全成本核算及成本控制[J].今日财富(中国知识产权)，2018(5)：164-165.
[3]王浩.新医改背景下公立医院的全成本核算及成本控制问题研究[J].财经界(学术版)，2018，492(19)：33-34.
作者:高靖 单位:上海市肺科医院