【摘要】为进一步缓解公立医院“看病贵”的问题，很多地区医保主管部门尝试采用单病种支付方式。但由于实际情况的差异，各家公立医院单病种费用结果参差不齐。笔者通过采用统一的项目成本核算方法，提高数据的可比性，从中找出存在差异的原因，用于指导公立医院进一步完善内部管理。
【关键词】单病种付费；公立医院；项目成本核算；实践应用
为进一步缓解老百姓反映较多的“看病贵”问题，体现公立医院的公益性，很多地区均积极尝试医疗保障付费方式的改革与推进。其中，按单病种付费［1］是比较有代表性的支付方式之一。但由于实际情况的差异，各地乃至同一区域同一等级的公立医院，单病种产生的费用也参差不齐，对照单病种付费标准后，其产生的差异给医保付费主管部门、患者及公立医院均带来一定的困惑。本文以某一地级市试点公立医院试点单病种为研究对象，明确医疗项目及单病种成本核算原则、统一项目成本核算方法，打破公立医院间的信息数据壁垒，核算出该地级市相对可参考的医疗项目及单病种成本标准范畴，以提高公立医院间的费用结构可比性，从而有利于公立医院找出进一步完善内部管理的方向与措施。
1实践对象
1．1医院载体
本项应用研究选择某一地级市3家三级甲等公立医院，其收费标准统一。其中：A医院为综合性公立医院，B和C医院为三级甲等专科公立医院。
1．2病种范围
选择较为常见的105个单病种作为本次研究的对象，其中A医院涉及87种，B医院涉及26种，C医院涉及53种，存在部分单病种的横向可比性基础。
1．3应用时间
本项应用采用2018年1—6月105个单病种实际发生数，为便于说明问题，下文中所列示的数据均为本医院或3家医院该单病种半年来实际发生数的平均值。
2实践方法
2．1第一步，明确原则
通过调查问卷法［2］，收到89份三级甲等医院单位负责人、财务负责人、临床及医技科室负责人以及其主管部门处室负责人的答卷，经统计，财务部门负责人占73％，具有一定的代表性。根据本次调查问卷中已经提示的项目排序，取选择数最多的前8项为常规核算原则；在此基础上，请被调查者根据实践经验填写核算原则建议，同样根据建议数量排序，确定医疗服务项目成本及单病种成本核算原则。经统计，调查结果认为：项目成本核算应遵守合法性、相关性、一致性、重要性、权责发生制、分期核算、收支配比和实际成本计价8个常规原则外，建议还应遵循目的导向、相对精准、效率效益、易于理解、操作性强、协作配合、动态调整和循序渐进8个原则；建议单病种成本核算应遵守可行性、渐进性、目标化、规范化、引导性、经济性、区域性、区别化、累积化和模糊化10个原则。
2．2第二步，统一步骤
3家医院统一项目成本核算即单病种成本核算的实施步骤，分别是：①成立领导小组，由医院领导班子全体成员组成，财务核算部门负责人担任办公室主任，明确具体职责是全面推进成本核算信息化建设工作、审定项目实施方案，明确各相关部门职责、协调和督促各相关部门按计划执行、负责试点过程中的重大事项进行决策等；②下设项目和单病种成本核算办公室，由信息、财务、医务、护理、医保、物价、设备、总务、药剂、等部门及相关临床科室、医技科室负责人及专（兼）职成本管理员组成，其中财务部门负责人兼任办公室主任，明确各部门及岗位职责；③构建全院总动员的核算工作网络，医院召开动员大会，进行专业知识培训，确定各核算单元成本核算专（兼）职人员，明确其职责，并通过建立钉钉、微信、QQ群等方式，多角度、多方位、多方式的交流分享；④全面梳理现有临床路径标准；⑤对典型单病种进行试点成本核算，然后以点带面、全面铺开；⑥多角度、多方式地通过横向、纵向对比分析，对核算结果进行应用，并对之前的核算路径、方式方法进行完善。
2．3第三步，统一核算
统一该地级市3家试点医院成本计算方法，统一核算口径、统一比较口径。3家医院统一根据医院财会制度的规定，明确单病种成本＝Σ医疗项目成本＋Σ单收费材料成本＋Σ药品成本，由此确定本单位某一单病种成本；3家医院均制定标准的临床路径，统一在分型［3］规范化诊疗方案的基础上，进行单病种标准成本的核算，其中单病种成本＝Σ临床路径下单病种各医疗服务项目工作量×项目单位成本＋Σ单收费材料成本＋Σ药品成本；明确项目成本核算方法统一采用作业成本法下的标准成本核算方法，但对金额不高、相对复杂、交叉较多的项目作业优先考虑工作量驱动作业成本法［4］、其次采用时间驱动作业成本法［5］，以相对简化作业成本法；在此基础上，取同一时间段，即2018年1—6月的数据进行单病种成本核算，再此基础上进行横向比较，便于发现差异、找出原因、积极改进。
2．4第四步，实践沟通
试点医院多次召开临床、职能部门沟通会，反复修改医院涉及的这几项单病种临床路径，进一步规范费用产生的诊疗路径，从中进一步提高诊疗活动的质量。
3实践结果
通过以项目成本核算为基础的成本核算，核算出单病种成本核算结果，经过3家医院间比对以及与医保主管部门比对后，发现单病种实际核算成本与核定付费标准存在不少差异。其中：单病种实际核算成本以及收费标准均明显高于核定单病种付费标准20％以上的有8个；单病种实际收费标准低于核定单病种付费标准30％的有3个；单病种实际核算成本以及收费标准大于核定单病种付费标准20％以内的有53个；单病种实际核算成本大于核定单病种付费标准20％以内，但实际收费低于核定付费标准有15个；单病种实际核算成本高于核定单病种付费标准，3家医院间横向相比参差不齐的有7个。通过核算，找出存在差异的单病种，由此，可以进一步深入分析存在差异的原因，从而针对性地采取改进措施，能够有效控制单病种费用，缓解“看病难”问题；能够进一步规范医生的诊疗行为，提高医疗服务质量；能够找出医院项目成本居高的原因所在，从而进一步挖掘内部管理的潜力，提高资源利用效率。
4结果应用
4．1促进完善核定标准
经过核算、对比和分析，有8个单病种实际收费标准高于核定单病种付费标准20％，主要原因是：医保主管部门是根据历史数据核定，但在由于核定标准后的某一时点，该地级市院感标准大幅调整，部分卫生材料成本及收费标准提高，导致该地级市这8个单病种收费远高于付费标准。因此，3家医院就涉及到的这8个单病种向医保主管部门申请暂时性退出单病种付费试点，待具备一定数据积累后重新申请加入单病种付费范畴，获得批准。使单病种付费试点工作更为科学。
4．2规范医院诊疗路径
经过统一的单病种临床路径规范梳理后，3家医院的试点单病种诊疗路径得到了更为合理、更为稳妥的规范。有3个单病种实际收费标准低于单病种付费标准，经进一步剖析，发现原来的诊疗路径随意性相对较大，不同医生的诊疗环节、复查次数、用药量之间均存在较大的差异［6－7］，经过比较、梳理和规范，按照新的临床路径，该单病种的成本确实得到明显下降，向患者收取的单病种费用低于原核定标准的70％，医保主管部门本着实事求是的态度，按核定标准的70％予以付费，一定程度上节约了社保资金的浪费。
4．3找出成本控制短板
经过核算对比，有53个单病种存在实际成本大于核定单病种付费标准，这就需要公立医院进一步深入挖掘成本较高的原因，从管理角度进一步控制内部成本。其中，有7个单病种的成本，3家医院的核算结果参差不齐。以11号、47号和34号单病种为例。
4．3．111号单病种成本
B医院11号单病种成本核算结果远大于付费标准，经与A医院成本核算结果比对，发现B医院的房屋折旧成本过高，实际勘察后发现，B医院该单病种涉及的某项主要检查项目所占用的房屋面积远远超过A医院。为此，B医院可以通过压缩不必要的房屋占用面积，来进一步控制单病种成本，从而把有限的医疗用房资源让给其他医疗活动。
4．3．247号单病种成本
3家医院的成本核算结果均高于付费标准，其中，某项医疗服务项目为47号单病种服务的主要内容。由于涉及的设备、消耗等成本占比不高，3家医院间的成本差异主要在于该医疗服务项目的人员成本，C医院服务量处于不饱和状态，人力资源相对闲置，导致47号单病种成本明显高于另外2家医院。由于该医疗服务项目为非紧急的医疗救治项目，医疗服务对象病情一般稳定，因此，建议C医院可通过院间合作的方式，撤销本院47号单病种中该医疗服务项目的提供，转而与地理位置很近的B医院合作，提高医疗卫生资源的利用效率。
4．3．334号单病种成本
经比较，本文认为C医院核算出的单病种成本接近医保核定付费标准，具有可参考性；相比之下，A医院的单病种成本远高于核定付费标准，也高于C医院核算出的34号单病种成本。经进一步分析，发现2家医院就34号单病种的医疗项目成本相差不大，主要原因是单独收费的材料成本，A医院远高于C医院，其中A医院使用的单独收费材料是进口的，C医院使用的是国产的。在同一个地级市，同一个单病种，诊疗效果相近的情况下，本文认为A医院使用的进口单收费材料完全可以用C医院使用的国产单收费材料替代，以此可明显降低患者不必要的经济负担，控制住院均次费用，科学缓解“看病贵”问题。
4．4指引医院提升效率
针对类似于47号单病种成本差异现象，我们发现有些医院的非必须医疗服务项目存在房屋、设备、人员等卫生资源相对闲置的现象，由此本文提出实施院内、院际合作，在确保正常医疗秩序的前提下，提高有限资源的利用效率。以B医院的XX医疗项目为例，通过半年数据的统计，我们对B医院XX医疗项目尝试逐月增加院内合作量，发现随着院内合作量的增长，其成本率仍在持续下降，说明B医院XX医疗项目现有资源尚有进一步院内合作的空间。而在判断院内或院际的临界点时，本文以B医院的医疗转运车为例，进行年购置成本与租赁成本相等时的临界点计算［8］，发现B医院医疗转运车购置与租赁的临界点是年使用量156天，而预计B医院年使用医疗转运车约172天，并且随着业务量的增加还有进一步增长的趋势，为此B医院确实需要购置医疗转运车，从而以科学的核算结果，为医院决策层、主管部门、财政主管部门决策提供有价值的参考。
作者:李乐波 吴强