【摘要】以临床路径为基础开展单病种成本核算，可以使医院的成本核算能更准确细致地反映出医院成本的支出和构成情况，能促进医院不断地提高成本控制和成本管理的意识，合理控制好医疗成本，在为政府单病种限价提供数据支持的同时，也保证医院持续发展的需要。
【关键词】单病种成本核算;临床路径;成本控制
2017年国家发改委、卫计委、人社部联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》，《通知》中公布了320个病种目录，并明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，同时城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。医疗服务实行按病种收费建立多种形式并存定价方式的重要内容，实现了按病种收费与医保支付的有机衔接，是控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。通过衡量单病种实际成本与付费标准间的差异，从而强调了医院成本核算对医院发展的作用，促进医院开展对单病种成本进行核算，同时提高医院对成本核算的经济管理水平。
一、医院开展单病种成本核算对医院发展的作用
第一，医院开展单病种成本核算是医院确定“优化临床路径”基础前提。医院从临床路径入手，准确及时地进行单病种成本核算，为单病种成本管理提供所必需的资料，才能据以考核和分析成本计划的完成情况，挖掘内部潜力，不断降低成本，确定出该病种优化临床路径。第二，医院开展单病种成本核算能进一步完善医院的成本核算体系，提高医院的全成本核算水平。医院的成本核算环节是医院经济核算中不可缺少的环节。以临床路径为基础的单病种成本核算将临床科室全成本核算而得到的药品，卫生耗材，人力成本，固定资产折旧，后勤管理费用分摊进行按病种再分配。这种分配需要医院形成较为完善的全成本核算体系。医院只有在充分地开展全成本核算，才能准确及时地实行单病种成本核算。第三，医院开展单病种成本核算可以及时了解单病种成本执行情况，不断提高医院的经济管理水平。通过单病种成本核算和成本分析，使医院的成本核算不断实现精细化，核算涉及到医院各项单病种诊疗活动，及时地计量单病种诊疗活动中产生的劳动消耗，随着单病种成本核算数量的增加和范围的扩大，医院的成本核算能更准确细致地反映出医院资金活动的信息，使管理层及时掌握固定资产的使用效率，流动资金的周转速度，医疗各项成本在医疗收入中占比等，保证医院的经济管理有效进行。
二、单病种成本核算的方法
单病种成本核算是指对单一病种从入院检查、治疗到治愈出院所发生的各项费用进行分类归集、汇总、核算，计算出其实际成本的过程。单病种成本核算是建立在医院科室成本核算的基础上，是医院开展成本核算的重要组成部分，是对医院成本核算工作的精细化。单成本核算方法比较常用的有:作业成本法、目标成本法、临床路径法等。基于作业成本法的单病种成本核算会造成同一病种成本间的差异很大，因为每个医生的医疗路径的不同，会造成同一病种不同地区的成本差异，就同一地区同一规模医院，同一病种的成本也会可能出现1倍以上的差异。目标成本法因同一病种不同地区、同一地区不同医院受单病种的收支结余标准、财政补助等因素影响也会造成的目标成本差异。相比而言，基于临床路径的单病种成本核算结果会相对可靠，因为其体现了对诊疗过程的干预，考虑了病人入院后可能接受的治疗流程，一旦确定了临床路径，就能合理地预测出此病种的标准成本，因此基于临床路径的单病种成本核算为单病种诊治成本提供了较为真实和客观的直接成本依据，便于衡量病种真实成本与社保订价成本的差异，从而对病种成本进行控制，有利于医院有效进行成本控制和成本管理。下面对基于临床路径的单病种成本的核算展开阐述。基于临床路径的单病种成本的核算需要建立在医院全成本核算基础上的，它的推广使用有利于医院全成本核算体系的不断完善。基于临床路径的单病种成本可以分为临床路径成本和基本成本，临床路径成本是通过制定的临床路径来确定患者在病房和手术中接受检查、诊断、治疗、护理等各类劳务和物化成本，包括临床路径涉及的诊疗项目、药品、一次性耗材、治疗成本，以及医技项目和手术麻醉成本;基本成本包括不能进入此病种临床路径成本的人力成本、水电费、管理费、公务费、固定资产的折旧和大修理费、无形资产的摊销费、低值易耗品费，这部分费用需要经过归集后再分配。开展基于临床路径的单病种成本的核算时，首先要确定单病种成本的核算对象。医院开展单病种成本核算，要以医院实施单病种的每个患者为成本的核算对象。比如急性阑尾炎患者，医院在与患者签订了《按病种收费知情同意书》后作为该患者成本核算开始。其次，对做好单病种成本项目中各费用要素的审核和归集。在单病种成本核算中对成本要素归集时，要注意归集好能够反映出某一单病种患者在临床路径下成本要素，对治疗每一病种发生的各项费用支出，要严格进行审核和控制。同时，医疗科室可以通过建立单病种数据库，分别按病种及患者归集相关的费用，以便于医疗科室和职能部门随时了解和采集到该病种成本发生和管理情况，这样既能保证数据采集的准确性，也简化了成本核算程序，并能随着该病种临床路径的优化及时修改该病种标准成本。再次，对某一单病种患者的成本要素分别按临床路径成本和基本成本进行归集和分配。第一，与某一单病种患者治疗相关的不需要分配的各费用要素直接进入单病种某一患者的临床路径成本。这部分费用包括直接使用在患者身上的药品费、一次性耗材费、氧气费、血费等，同时也要把药品和材料直接损耗的报损成本也包括在内。第二，与某一单病种患者治疗相关的需要分配的临床路径成本需要分配后再进入临床路径成本。一个独立病种在一个医疗科室的情况下，主要有收治单病种患者科室的卫生材料成本、手麻成本、检验检查成本、医辅科室成本等。一是手术室和麻科科成本的归集与分配。某一单病种患者在手术室和麻醉科发生的费用，归集后如果能明确计入某一病种患者成本的，直接计入该病种病人的成本，比如手术专用耗材、手术专用设备折旧等；如果无法准确计入某一单病种成本，如手术室、麻醉科的房屋及设备折旧、医护人员的人力成本等，可以归集后按麻醉时间、手术时间和患者术后复苏时间作为分配标准进行分摊。二是检查检验成本的归集和分配。某一单病种患者进行了医技检查，如果能明确计入某一病种患者成本的，直接2018年第05期下旬刊（总第697期）时代金融TimesFinanceNO.05，2018（CumulativetyNO.697）计入该患者成本，如果不能直接计入的，可以通过把检查医技科室成本分别归集汇总后进行分配，分配公式如下：某一病种患者当月某种医技检查项目的实际成本金额=某一病种患者当月某种医技检查收入/当月某种医技检查科室总收人X某种医技检查科室实际成本。三是根据内部服务价格分配医辅、后勤科室成本。医院要根据市场平均水平和提供劳务成本水平确定出内部服务价格，然后根据内部服务价格进行医辅、后勤科室成本分配。分配公式如下：某一单病种患者承担的医辅、后勤服务成本=∑直接计入某一病种患者承担的某种内部服务量*某种服务内部服务单价。四是卫生材料成本分配。医疗科室在开展医疗业务过程中，卫生材料（除了高值耗材）一般使用量不多，有的卫生材料是可以收费的，有的是不能收费的。为了简化成本核算的程序，可以通过把医疗科室的卫生材料成本归集汇总后进行分配，分配公式如下：某一病种患者当月卫生材料实际成本金额=某一病种患者当月医疗收入/当月科室的医疗总收入X当月科室卫生材料实际成本。第三，对某一单病种患者单病种成本中的基本成本进行归集和分配。一是医疗科室医护人员人力成本的分配。一个独立病种在一个的医疗科室的情况下，医疗科室人力成本分配，要在医疗科室做好医护人员的诊治和护理工作量的登记和汇总的基础上进行。对某一单病种患者的医疗科室人力成本分配时，医疗科室医生人力成本可以根据医生的诊治时间进行分配，护士人力成本要结合考虑护理级别和护理的时间来分配，护理级别可以使用系数来表示。二是医疗科室管理费用、公务费、水电费成本的分配。一个独立病种在一个医疗科室的情况下，某一单病种患者需要承担医疗科室的管理费用、公务费、水电费一般采用收入比重法进行分摊，通过按某病种某一患者的医疗收入占全科医疗收入的比重作为分配标准。采用此方法的收入一般都会选用毛收入，因为收入的多少与上述的消耗基本成正比关系，因此按收入的比重分摊上述的费用是比较符合医院的实际情况，也易于实施。三是医疗科室的折旧、待摊成本的分配。对于专用于某一单病种的设备的折旧和大修理费用、低值易耗品、无形资产分摊，可以直接归集到单病种的临床路径成本中去，对于共用的设备可以采用工作时间为分配标准进行分配。其他的成本要素如科室共用房屋的折旧、低值易耗品、无形资产的成本可以采用以收入占比为分配标准进行。在单病种成本的分配和归集过程中，要准确无误地进行成本的归集和分配，需要全体人员特别是医护人员强烈的参与意识，同时医院配备能开展单病种成本核算的信息系统和建立起完善的全成本核算体系。当医护人员的成本意识不强，参与积极性不高时，会造成在执行临床路径和单病种成本控制的过程中成本要素归集和核算的偏差。当医院的信息基础比较薄弱，成本数据的采集和核算不能实现信息化，这无疑增加了医院开展单病种成本核算的难度，但是可以考虑通过按流程建立Exsel数据表格库，通过各种表格的流转来实现单病种成本数据的归集、分配和核算。对于医辅科室和后勤科室提供服务产生的内部服务价格，每年年底通过比较各科室分摊到的成本与使用内部服务价格核算出来成本的差异，进行内部服务的价格调整，并把调整后的数据作为下一年年度的内部服务单价。总之，单病种成本核算是医院以考核医疗收入为主的核算模式转变为以考核医疗成本为主的核算模式的开始，这种核算方式的改变，促使医院提升成本控制意识，在提高诊断符合率和治愈率的同时，不断优化临床路径，控制及降低医疗收费和医疗成本，在维护了广大患者权益的同时，也不断地促进医院的发展。
参考文献
[1]倪纯静.《单病种成本4种核算方法对比研究》，2016年1月《广西医学》.
[2]柳平.《单病种成本核算的分析》，2016年9月《中国病案》.
作者:甘玲 单位:广西中医药大学附属瑞康医院
