摘要：随着医疗卫生事业的发展，很多医院的规模和布局已不能满足医疗需求，这就需要医院开展基本建设以解决院区功能布局不合理、就医条件简陋和环境形象差等问题。医院基本建设项目包括新建、改建、扩建工程和房屋修缮工程等。本文以医院改、扩建工程为例，分析财务管理在医院基本建设项目中存在的问题与对策，通过提高对基建财务管理的重视程度，加大基建财务人员的培养力度，充分发挥财务管理作用，推动医院基本建设项目的顺利开展。
关键词：财务管理；医院；基本建设
引言
“十四五”时期，是卫生事业发展的重大转型期。医院肩负基本建设、学科发展、科研突破等重要任务。当前在医院基本建设项目中，为保证项目实施、保证资金安全、实现社会效益最大化，必须高度重视基建项目中财务管理存在的问题，并制定科学合理有效的策略。
一、医院基本建设项目特点
（一）项目复杂性
由于医疗建筑的特殊性，改扩建项目在原有建筑框架基础上进行改造，除考虑一般工程内容外，还要考虑医疗气体、负压、空气洁净、辐射防护、智能监控等多专业配合衔接工作；“边运行、边建设”的模式使得消防、电气、暖通等新旧设施更替时，需多方综合考虑。
（二）项目持续时间长
医院改扩建项目，往往会增加建筑面积，或者改变原有建筑结构，以满足功能使用需求，这就需要办理规划审批手续。但报批涉及园林绿化、消防、人防、环保、交通、水利等众多部门，必须满足各方规范要求。整体来说，从报批、立项到招标，再到项目实施、竣工验收，通常要跨越一个甚至几个年度。
（三）财务风险高
医院改扩建项目从立项到施工跨越年度较长，预算执行受到影响；财政资金概算评审时工程造价低于项目开工建设时工程造价，超概风险增高；工程造价的变化，建设资金不足，存在资金筹措风险。
二、医院基建项目财务管理存在的问题
（一）基建财务管理力度弱
（1）对基建财务管理的重要性认识不够。在落实基本建设项目的时候，没有深刻认识到财务管理的重要性，财务人员没有真正参与到基本建设项目工作中去，从而造成在预算执行、招标文件拟定、合同签订过程中缺少专业的财务管理人员把关，出现预算执行不利、合同条款不完善等不利于项目发展的情况。不仅会给医院带来很大的经济压力，还会给后期工程控制带来一定的麻烦[1]。
（2）对工程价款结算监管作用弱。在工程进度款结算过程中，财务部门只是根据基建部门提供的报销单据、签批手续支付工程款，没有实际了解工程进度与质量，无法确保进度款的准确性与合理性，大大降低了对医院基本建设项目的监管力度。
（二）基建与财务管理复合型人才缺乏
笔者有幸参与到医院基本建设项目全过程管理中，深刻认识到作为基建财务人员，不仅需要具备较强的会计基础和财务管理知识，还要同时具备基本建设相关知识，了解基本建设流程，熟知政府采购法、招标投标法、民法典等法律法规。具备基本建设管理与财务管理双重能力，才能从项目前期立项、编制概预算、招标采购到项目实施阶段的管控，再到后期的竣工财务决算进行全过程跟踪监管，以发挥财务管理在基本建设中的作用。而目前的现状是基建和财务复合型人才匮乏[2]。基建会计大多是单纯会计专业出身，对工程造价、工程量清单、工程预决算等基本建设专业知识了解不充分，无法真正实现基建项目财务监管。
（三）医院基本建设项目超概算现象严重
（1）市场环境因素影响。如项目概算批复期在2019年12月，而项目实施期在2021年6月，概算批复时间与实际开工时间长达1年零6个月之久，建筑材料、人工价格等均有所上涨。如建筑人工由111~124元/工日上涨至125~143元/工日，钢材由3655~3858元/吨上涨至5981~6396元/吨。人工、材料的上涨势必造成工程造价超出概算投资的情况。
（2）建设标准和工程内容因素影响。①在施工图审查阶段，对涉及严重影响安全及违反工程建设标准的设计方案重新进行设计，以满足消防、环保、节能等规范要求；②在项目实施阶段，由于施工现场条件所限，原设计不能满足施工要求，需要调整设计方案，另外因医院调整楼层功能布局等而出现设计变更。
（3）合同管理不当因素影响。在合同拟定时，对涉及经济类条款审核不严密，如预付款比例、工程进度款结算方式、结算依据、价格调整方式、质量保证金形式与比例等考虑不够全面，出现合同条款约定不清，不利于项目建设情况，在竣工结算时工程造价大大超出概算投资范围。
（四）医院基建项目竣工结算与财务决算滞后
根据财建〔2016〕503号《基本建设项目竣工财务决算管理暂行办法》第二条，基本建设项目完工可投入使用或者试运行合格后，应当在3个月内编报竣工财务决算，特殊情况确需延长的，中小型项目不得超过2个月，大型项目不得超过6个月。但在项目实际运行过程中，通常很多医院在工程竣工后，没有办理相关验收手续就交付使用了，从而忽视后续竣工验收、结算、竣工财务决算等工作。分析其原因一是基建部门认为工程已交付使用，结算工作滞后对医院不会产生影响；二是施工过程变更洽商未及时处理，工程造价核算不清、工程资料不完整；三是财务部门对基建项目竣工结算未引起重视，监管力度弱。
三、加强医院基本建设项目财务管理的对策
医院基本建设项目经过可行性研究、立项、初设、报批、概算、招标、施工、竣工验收、结算、竣工财务决算等程序，最终形成固定资产。加强医院基建财务管理，让财务管理贯穿于基本建设的各个阶段，提高财政资金的投资效益。结合当前A医院基本建设项目管理中存在的问题，可以从以下几个方面来加以完善。
（一）建立健全基建项目管理体系
（1）建立基本建设管理制度，完善基本建设程序。基本建设项目必须严格按照基本建设程序组织实施，明确各部门职责分工，规范项目招标采购，规范实施管理，并做好合同和资金管理工作，严格执行项目竣工验收和结算审核程序，以提高投资效益，确保基本建设项目质量、进度和安全。
（2）成立基本建设领导小组。在项目立项或建设任务下达以后，医院要第一时间成立基本建设领导小组，小组成员包括基建、财务等相关部门管理人员。要明确小组成员岗位责任，并委派具备胜任资格的财务人员参与到项目建设全过程管理中。
（3）做好基建项目财务管理基础工作，健全内部财务管理制度。项目立项后，按照规定编制项目资金预算，指定专人负责基本建设财务工作，根据批准的项目概、预算做好账务设置和账务管理，对基本建设项目内的材料、设备采购、固定资产等各项财产物资做好原始记录，实行专项资金专项管理，严格执行建设资金支付程序，合理控制、分配待摊支出，并定期向主管部门报送基本建设财务报表和资料。通过规范基本建设财务行为，严格控制建设成本，减少资金损失和浪费，提高投资效益。
（4）建立项目资料管理制度。项目资料是项目实施过程重要的组成部分，也是项目建设与竣工验收的必备条件。项目资料包括项目基本情况、核批文件、建设手续、招投标文件、合同、造价审核资料、施工过程资料、竣工验收及结、决算资料等。在基建项目完工验收后，完整的项目资料，为竣工结算和竣工财务决算编制提供重要依据，确保基建项目最终顺利通过财政部门的评审。
（5）注重加强基建财务人员的培养。对于从事基建核算的财务人员不但要具备会计实务、财务管理等专业知识，还需要熟悉基本建设程序，了解工程造价、招投标、政府采购等政策。医院要提供学习机会，多层次多渠道提高基建财务人员专业水平。同时，基建财务人员要参与到基本建设项目中，主动学习并实施对基建项目的核算、控制和监督作用，降低财务风险。
（二）发挥财务管理在基建项目中的监管作用
医院要提高对基本建设项目财务管理的重视度，完善监督体制，让财务人员参与到基建工程项目的规划、成本预算、审计、竣工等各个环节中，发挥他们应有的监管职能，确保基建工程项目顺利开展[3]。
（1）在项目招标工作中发挥监管作用。按照项目初步设计或项目实施方案批准的招标采购范围、组织形式和方式，对项目勘察、设计、造价咨询、施工、监理及工程货物等招标采购活动进行监管；对限额以下施工、监理、造价咨询、电梯的采购，严格执行政府采购规定，如根据中央国家机关《关于2021-2022年工程施工项目定点采购有关事宜的通知》，预算在120万元（含）-400万元（不含）的工程施工项目，采购人应从政府采购定点供应商中选取不少于3家符合条件的，通过竞争性方式确定1家拟成交供应商；预算在120万元（不含）以下的，采购人可自行组织采购，也可在定点供应商中直接选取1家拟成交供应商；除此以外，要从财务管理角度对招标文件内经济条款进行审核，对工程量清单、招标控制价进行校对，对于存在疑问、模糊不清的数字、条款等主动与项目负责人及有关部门沟通确定。
（2）在项目合同签订过程中发挥监管作用。施工合同一般包含协议书，通用合同条款和专用合同条款。财务管理人员要对合同内经济类条款进行审核把关，如合同形式、预付款额度、预付办法、预付款的扣回与还清、进度款支付比例和时间、质量保证金的形式与比例、竣工结算、设计变更引起的价格调整方式、物价波动引起的价格调整方式等进行详细的分析与审阅，确保合同文本利于项目建设；对于政府定点采购的项目，除经济条款外，审核其签约合同价是否给予承诺优惠率，如施工承诺优惠率一般为3%~6%，监理承诺优惠率一般为5%~15%，造价咨询承诺优惠率一般为15%~25%，签约前要进行政府定点采购网上备案，备案通过后凭备案表订立书面合同。
（3）在工程价款结算中发挥监管作用。工程价款结算应按规范的工程价款结算程序支付资金，合同约定应符合财政支出预算管理有关规定。严格审查合同条款内预付工程款数额、支付时限及抵扣方式，工程进度款、竣工价款、质量保证金的支付方式、数额及时限，发生工程变更时，工程价款的调整方法、索赔方式、时限要求及金额支付方式，并且以项目负责人签批的现场签证、变更签证、支付报审表，监理公司出具的工程款支付证书、造价审核公司出具的审核建议等为依据，确保项目实际执行进度与进度款支付比例相吻合，做到工程价款结算有理有据，保证财政资金使用的安全性。
（三）合理编制工程造价预算、严格控制工程变更
（1）合理编制工程造价预算。工程造价是工程项目管理中的重点之一，也是工程项目投资人最为关注的部分。工程项目的造价对工程项目的实施起到了决定性的作用，其影响着工程整体项目实施的节奏[4]。在招投标阶段，可由专业的造价咨询公司负责工程量清单的编制工作，以保证预算的准确性。工程量清单是招标控制价、投标报价的依据，也是支付工程进度款、调整合同价款、办理竣工结算的依据。详尽、全面的预算能够减少投资风险，推进项目执行。
（2）严格控制工程变更。为避免工程造价增加，应严格控制工程变更，但医院基本建设项目具有特殊性，工程变更不可避免。为有效防范工程变更，在项目前期，应选择信誉好、技术力量雄厚的设计公司，按照国家现行规范设计，并严格进行施工图审查；施工阶段，应做好设计图纸交底、图纸会审工作，设计人员应加强与施工技术人员的现场沟通，减少施工图设计变更；对确需变更的工程事项，落实变更程序，控制工程变更审批权限，并做好工程变更后合同价款调整工作；对于工程重大变更，执行“三重一大”事项要求。由项目负责人汇总工程变更原因、内容、依据、影响，报主管院领导审批，必要时报院长办公会或党委会进行审议。
（3）重视市场因素引起的超概问题。根据《中央预算内直接投资项目管理办法》第二十七条，项目由于政策调整、价格上涨、地质条件发生重大变化等原因确需调整投资概算的，由项目单位提出调整方案，按照规定程序报原概算核定部门核定。概算调增幅度超过原批复概算百分之十的，概算核定部门原则上先商请审计机关进行审计，并依据审计结论进行概算调整。因此，对于人工、材料等市场环境因素引起的超概行为，要编制概算调整书、调整概算与原核定概算对比表，并说明调整概算的原因、依据和计算方法，同时备齐调整概算有关的招标文件、合同、施工图及预算文件等资料。
（四）强化基本建设项目竣工结算与决算的管理
（1）竣工结算必须要真实地反映出整个工程的实际造价，经审查的工程竣工结算是核定建设工程造价的依据，也是建设项目竣工验收后编制竣工结算和核定新增固定资产价值的依据[5]。因此，项目竣工验收质量合格后，基建财务人员要落实好竣工结算及审计工作，严密把控审核状况，做到工完账清，资料完整。
（2）在竣工决算前财务管理人员要做好基建项目的账目核对及账务调整工作，同相关部门一同对财产物资进行核实处理，做好档案资料的归集整理工作。竣工财务决算编制完成后上报财政部审批。项目竣工财务决算包括竣工财务决算报表、竣工财务决算说明书以及相关材料。在项目竣工验收合格后，财务管理人员要会同相关部门及时办理资金清算和资产交付手续，并依据竣工财务决算批复意见办理产权登记以及资产登记入账、调账等手续。
结语
综上所述，对于当前医院基本建设财务管理工作中存在的问题与不足，要分析原因、总结经验、通过健全财务管理制度、加强基建财务人员培养，从整体上提高对基建财务管理的重视程序。优秀的基本建设财务管理不仅能确保项目顺利实施，更能保证财政资金的规范使用，发挥投资效益、防范财务风险。
作者：刘淑芳 单位：应急总医院
