[摘要]%借鉴国际经验，从组织框架、采购范围、实施主体、采购机制、成本分摊等方面对上海市公立医院药品集团采购模式进行设计，并提出可能存在的关键问题及实施影响，以期为我国公立医院开展药品集团采购工作提供基本思路。
[关键词]%公立医院；药品集团采购模式；药品供应链管理
2015年，国家发展改革委《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格〔2015〕904号）提出，“取消药品政府定价，完善药品采购机制，药品实际交易价格主要由市场竞争形成”，在政策上鼓励试点城市探索联合采购，发展现代医药物流。国务院《关于印发物流业调整和振兴规划的通知》（国发〔2009〕8号）和《全国药品流通行业发展规划纲要(2011—2015)》提出，“用现代科技手段改造传统的医药物流方式，不断提高流通效率，降低流通成本。鼓励药品流通企业的物流功能社会化，引导有实力的企业向医疗机构和生产企业延伸现代医药物流服务”。药品集团采购是国际通行的医院药品采购模式。药品集团采购组织（GroupPurchasingOrganiza－tion，GPO）作为社会化采购第三方中介组织，通过提供产品竞价服务，获得比单一医院采购更低的价格，帮助医院节约采购费用[1]。同时，通过提供专业化、标准化的供应链管理服务，协助药品生产企业和医院共同提高供应链运营效率、降低运营成本，为医院带来更多收益[2]。借鉴国际药品集团采购经验，上海市探索实行药品集团采购模式，利用市场机制，开展药品采购竞价和供应链管理工作。
1上海市药品集团采购模式设计
1.1组织框架
上海市公立医院联合采购委员会（以下简称“采购委员会”）由上海市医药卫生发展基金会发起，公立医院自愿组成，下设常务委员会，由不超过15个会员单位代表组成，其中三级医院代表占2/5、二级医院代表占2/5、社区卫生服务机构占1/5。常务委员会作为集团采购的决策执行机构，审议决定药品集团采购重大事宜，审议通过每一批次药品遴选结果，做好集团采购监督管理等工作。每年定期召开会员大会，审议决定常务委员会工作报告以及重大决策。常务委员会委托社会第三方民办非企业法人组织———上海市医药卫生发展基金会，作为药品集团采购的具体实施机构（GPO），为医药企业和医院之间的药品交易提供合并订单、组织竞价、物流信息、支付结算等供应链管理服务,通过供应链整合，降低供应链成本和采购成本。同时，组建成立GPO技术专家库，专家由会员单位推荐，为药品集团采购遴选、供应链管理等提供相关技术保障支持。
1.2业务模式
GPO主要开展药品采购竞价和供应链管理工作。挤出的药价水分，全部让利给患者；而药品物流服务外包和供应链优化降低的成本，作为医院药事管理的成本补偿。药品集团采购不作为药品市场准入行为，不具有排他性和强制性，医院根据自己的用药情况自愿选择参加。在上海市药品集中招标中标目录内，对未实行医保带量采购的药品，医疗机构或区县集中委托GPO，实行药品集团采购。医院作为药品采购主体首先提出药品需求，GPO合并订单，组织医疗机构代表和专家实施联合遴选，基于“质量优先、价格合理”的原则，尊重居民用药习惯，形成批量优势的GPO采购目录。生产和供应企业参与竞争，GPO按照“量价挂钩、款价挂钩、节约共享”的原则，与生产商和供应商进行谈判，以采购数量、结算方式、外包服务为基础，确定供应链优化成本分摊比例，最终形成低于中标价的结算价。医院在GPO药品目录内，按照国家“一品两规”政策进行采购，以单一货源承诺方式与企业签订药品采购合同，并保证在同一通用名下，医院在GPO目录下的采购量不低于医院采购量的90%，确实有特殊用药需求，需要在GPO目录外采购的，医院应向GPO备案，并严格控制用量，确保合同期内的市场份额基本稳定（见图1）。除此以外，医院在GPO目录内的采购集中度下降10%，从GPO获得的收益将扣除50%，在此过程中，GPO与规模化药品生产和销售企业建立相对稳定的战略同盟，确保药品供应。
1.3药品集团采购与带量采购的比较分析
2014年，上海市由医保部门牵头，以市为单位开展药品带量采购工作试点，探索建立“招、采、配、用”一体，量价挂钩的药品集中采购机制。从中标结果看，中标企业均规模较大、产品质量较好、信誉度较高。据统计，药品价格平均降幅50%～65%，达到了预期成效，对保障上海市药品供应、稳定药品价格发挥了积极作用。与药品带量采购相比，药品集团采购主要在市场层面，由GPO配合医改，对未实施带量采购的品种，按照政府要求，受区级卫生行政部门和公立医院联合委托，开展药品竞价。在不改变医院采购主体地位的情况下，发挥“量价挂钩、款价挂钩”等市场机制，挤压药品价格虚高的水分，降低供应总成本，形成规范、有序、阳光的药品采购流程，为药品价格形成机制提供依据。
2成效
华山医院、仁济医院、市一医院、岳阳医院、东方医卫生经济研究2020年2月第37卷第2期总第394期院和徐汇区、普陀区、杨浦区、闵行区、金山区、崇明县作为第一批会员单位，共同组建了上海市公立医院联合采购委员会，探索实施药品集团采购工作。2016年5月6日，采购委员会正式挂网第一批抗微生物药品集团采购公告。经专家遴选、商务谈判、领导小组审核，最终有137个通用名、170个通用名+给药途径、476个剂型、267家生产企业、20家经营企业中选。
2.1企业参与度高，竞争充分
528家申报的药品生产企业中，外资/合资企业89家，基本涵盖会员单位在用的进口品种；工信部2014年企业排名前50位中，与抗微生物药相关的国内药品生产企业申报率100%。采购品种（175个通用名+给药途径）申报率99.43%，仅有1个通用名+给药途径（丙硫异烟胺口服，年采购金额<1万元）无企业申报。
2.2临床用药需求得到满足，集中度明显提高
一是集中度明显提高。此次采购中，生产企业中选率50.57％、剂型中选率16.89％，外资/合资企业、本地企业中选率高于国内其他地区企业，达到了向大型企业、优质企业集中的效果。二是药品质量得到保证。原来市场占有率较高的企业基本入围，工信部排名前50位的生产企业占中选企业的40.69%。三是较好地兼顾了临床用药习惯。与2015年会员单位的药品实际采购情况对比，中选品种占原有采购品种的78.67%。四是基层用药和低价药品得到保障。在170个中选的通用名+给药途径中，76个含有基本药物（占44.71%），基本药物中选率98.70%；36个含有低价药品（占21.18%），入围率100%。
2.3结算价和供应链成本降幅明显，达到预期目标
表3供应链成本节约估算药品供应企业、医院和GPO通过对药品供应流程的再造，实现了药品供应链一体化管理，降低了供应链的资金成本、物流成本和商务成本（见表3）。按照2015年会员单位抗微生物类药品采购数据和本次中标品种的降幅测算，抗微生物类药品采购总金额约15亿元，本次集团采购后总体降幅为采购金额的20.8%，结算价降幅为1.9%，供应链成本降幅为18.9%，达到了节约成本的预期目标。
3政策建议
药品集团采购模式的实施，有利于通过市场竞争机制，降低药品价格虚高，减少利益驱动的过度用药，减轻患者的医疗费用负担；也有利于促进医院调整运行结构，规范用药行为；更有利于促进药品采购环节的阳光透明，形成合理的价格机制。简而言之，竞价挤出的药价水分，全部让利给患者；医院药品物流服务外包和供应链优化降低的成本，由医院分享。经估算，医院的合理补偿约占采购金额的10%~12%，其中，4%购买医院药房的人力成本、1%购买医院的仓储成本、4%~5%用于医院标准化药房建设成本、1%~2%作为药品相关消耗成本。医院获得供应链成本分摊，必须遵守供应链合同约定，若出现违约情况，则酌情减少其供应链成本分摊的收益。同时，建立相应的GPO服务成本提取原则。依据相关研究，按照采购金额的0.5%～1%作为GPO服务成本。另外，由于GPO严格执行国家“低进低出，顺加作价”政策，预计试点区域药品价格有所下降，会出现试点区域与非试点区域药品价格不一致的现象。但药品费用降低符合医改的总体目标，为“医药分开”改革效果最大化创造条件。对此，建议医保部门在政策基础上，加大对试点医疗机构的支持，不减少医保总额度。
作者:高广文 许速 彭靖 蒋小华 冷熙亮