城乡医疗保险整合对农村老人研究综述

2022-09-21 16:46:42 来源:写作指导

摘要:社会保障是应对人口老龄化的有效手段。在城乡分割的医疗保障制度背景下,为进一步推进城乡基本公共服务均等化,城乡医疗保险整合成为必然趋势。医疗保险改革冲击对个人健康的影响来说是较为复杂的,导致因果关系难以识别。本文在回顾城乡医疗保险一体化对农村中老年人健康的因果关系的基础上,进一步梳理了两者之间影响的路径并进行简要评述。在医疗保险改革背景下,理清两者之间的影响,对于改善农村中老年人健康状况和优化城乡居民基本医疗保险制度政策效果具有重要意义。

关键词:城乡居民;医疗保险整合;农村中老年人健康;因果关系;作用路径

一、引言

近年来,中国老龄化程度持续加深,农村中老年人成为我国人口重要组成部分。根据全国0.780%人口抽样调查数据显示,我国45岁及以上中老年人数占全国人口比例的42.4%(中国统计年鉴,2020),且农村地区的人口老龄化程度高于城市地区(党俊武,2018)。2000年,我国农村人口老龄化率为7.5%,0.83%高于城市;2010年,农村人口老龄化率为9.33%,1.24%高于城市;至2018年,农村地区的人口老龄化率已达13.22%,高于城市地区3.27个百分点。未来几年,人口老龄化城乡差异持续扩大的态势将持续存在(王红霞,2019)。因此,关注并改善农村中老年人健康状况具有重要意义。新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)作为我国2002年提出的农村医疗保险制度,在新世纪初减少了农村居民“因病返贫、因病致贫”的发生。与城镇居民医保相比,新型农村合作医疗在报销、就医等方面存在制度约束。据统计,2016年的城、乡卫生费用财政投入分别为8736.80亿元和2675.60亿元,城市是农村3倍之多,城市每千人口医疗卫生机构床位比农村高出4.5个床位(中国统计年鉴,2017),这种城乡分割的制度设计使得城乡居民在医保待遇、医疗环境等方面不公平。为实现城乡基本公共服务均等化,城乡医保改革成为必然趋势。2016年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号,以下简称“意见”)文件,中国医疗保障制度由城乡分割,进入城乡二体化发展的快车道。按照党中央、国务院部署要求,2019年底前所有地区实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)并轨运行,统为城乡居民基本医疗保险制度。与新型农村合作医疗制度相比,城乡居民医保一体化在报销目录、报销待遇、统筹层次、异地就医等多方面打破了户籍分割的制度障碍,并放宽了对农村居民支付能力和医疗面积的限制。相关研究表明,城乡医疗保险整合缓解了城乡居民医疗服务利用和健康水平上的机会不平等(马超等,2017),推行城乡医疗保险整合有利于提升居民自评健康水平,对农村居民的影响大于城镇居民(常雪等,2018),但尚无系统研究城乡医疗保险改革对农村中老年人拥有更大的健康风险和更多的医疗消费需求,对医疗保险制度的变化反应也更为敏感,在老龄化日益加深的背景下,农村地区医疗保险制度设计变化对其健康水平的影响显得尤为重要。基于以上重要性,许多学者针对医疗保险对健康的影响问题展开丰富研究。本文主要目的是理清城乡医疗保险改革对农村中老年人的作用和机制,梳理相关因果研究文献并加以评述,希望为进一步完善医疗保险制度设计提供有价值的参考,提高农村中老年人健康水平,实现“健康中国2030”目标。

二、关于农村中老年人健康的相关研究

学术界关于农村中老年人健康影响因素的研究很多,取得了更丰富的研究成果。除了医疗保险,影响农村中老年人健康的关键因素包括:农村中老年人的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、个人收入、地域分布、有困难时配偶或子女是否提供帮助、是否社交、社会资本、照料孙子女、体育锻炼等。除上述影响因素外,也有学者认为,与成年子女合住能够显著改善中国农村老年人的身心健康,且其对非在婚农村老年人身心健康的促进作用更加明显(陈光燕、司伟,(2019))。还有学者认为,社会参与对农村老年人的自评健康和日常生活活动能力都有显著的影响(刘灿泳、罗娟,(2020))。也有学者认为,社会经济地位或社会阶层是健康最有力的预测变量(econ&Smith(1999);gosling(2007)和Marmotetal(1984))。老龄化背景下,农村老年人的健康是实现农村“健康老龄化”的关键。关注农村老年人健康的影响具有重要意义。可以看出,我国学术界对农村中老年人的健康状况关注度较高,并取得了丰富的研究成果,为开展相关研究奠定了基础。

三、关于城乡医疗保险整合的相关研究

目前,城乡医疗保险整合制度尚未在全国范围内统一实行,其试点制度实施的时间也较短,因此关于城乡医疗保险整合的研究多以其现状、现实路径、可持续性、理论与实践意义为主。城乡医疗保险整合正在全国范围内逐步推进,在整合制度实施过程中,分档缴费并与待遇挂钩的制度设计使得城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题,降低了农村参保居民的公平感,且不同地区制度效果存在明显差异。同时,参保率下降、地区发展不均衡、上级医院就诊率激增、重复参保等诸多现实问题也亟待解决,许多学者做出来相应的分析研究,提出了相应的政策建议。在城乡医疗保险整合制度在实施的过程中完善确定筹资机制、确保制度可持续发展,运用系统性、整体性、战略性思维对城乡医疗保险制度进行根本性改革,使其真正从“碎片化”走向“一体化”,进而改善人民健康,增进人民健康福祉。结合当前经济社会现实环境,转变医保经办机构职能,建立稳定筹资增长机制,整合城乡保障待遇,提高医疗服务水平,建立健全监管体系,加大信息化建设力度,推进城乡医保一体化进程。城乡医保一体化制度的目标是使制度更加公平、可持续,适应流动性,管理更加高效,促进医疗资源的合理配置。在当前全民医保的背景下,在健康中国提升健康公平的发展目标下,医疗保障制度需要在人口覆盖、整合水平、异地转移等方面加快整合进程,保障城乡之间、区域之间的公民。健康公平已成为未来医疗保险发展的主要方向。总体来看,已有学者关注到基本医疗保险整合这一制度变化,对城乡医疗保险整合的现状、现实路径、可持续性、理论与实践意义等方面开展了大量研究,取得了丰富的研究成果。但上述研究以定性研究为主,城乡医疗保险整合对农村中老年人健康带来影响的相关实证研究未受到广泛关注。

四、医疗保险对健康影响的因果关系研究

(一)基本医疗保险对农村中老年人健康的影响研究1.新型农村合作医疗制度对农村老年人健康的影响研究。农村医疗保险(NCMS)的覆盖范围已显得影响了农村中老年人的健康,但对其影响的研究结果却存在很大差异。研究发现,新型农村合作医疗制度提高了农村老年人的健康水平。王翌秋、雷晓燕(2011)发现新农合显著促进农村老年人的健康状况,提高了老年人对自身慢性病的知晓度。黄晓宁、李勇(2016)发现,新农合显著降低了农村中老年人的医疗负担,提高了其健康水平。周俊婷、李勇(2018)发现,新农合的实施降低了农村中老年人的四周患病率,总体上提高了农村中老年人的健康状态。另一些研究认为,新农合未能明显改善农村中老年人的健康状况。赵婷、乔慧(2018)的研究显示,新农合未显著改善农村老年人的自评健康状况和两周患病率情况。温劭君、宋世斌(2013)认为,新农合的实施不影响农村老年人的就诊概率,没有显著延长其预期寿命,也未能显著降低他们的死亡风险。张哲元等(2015)认为,加入新农合未能有效降低受伤概率以及各种疾病的患病概率,新农合在降低了部分疾病患病率的同时也提高了受伤以及多种疾病的患病率。并且新农合的作用目前并不显著,对老年人的健康自评影响、改善农村老年人的心理健康的相应作用和提高农村最脆弱群体医疗可及性的作用基本不明显。之所以关于新农合与农村中老年人健康关系的研究结论还未达成完全一致的共识,可能是医疗保险对健康的作用路径较为复杂,各地实施新农合具有不同的筹资和补偿模式,不同的制度设计使得人们产生不同的行为决策,导致对健康影响的结果可能不同。与此同时,“新农合”制度本身具有地域性,只将数据样本区分为该地区农户是否参合的二分变量,远远不能全面地描述“新农合”制度的实施效果。因此,仍然需要通过全国范围内的大样本随机抽样调查数据的检验,以克服因研究区域、数据上存在的差异。尽管研究结论尚未完全达成共识,但是上述文献的研究成果为相关研究提供了非常有价值的理论和思路借鉴。2.城镇住房保险对农村老年人健康的影响研究。关于我国城乡医疗保险整合与农村中老年人健康的研究,目前学术界对这一主题的研究较少,少部分学者将城乡医疗保险对农村居民的健康进行了相关的定量分析。马超等(2017)在Roemer机会平等理论下发现,除去内生性问题,实施城乡医疗保险整合的地区相比于未实施地区而言,显著缓解了居民医疗服务利用和健康水平上的机会不平等。常雪等(2018)利用中国劳动力动态调查数据,建立双重差分回归模型,研究发现推行城乡医疗保险整合有利于居民健康,能够减轻健康对工作的负面影响,提高居民的自评健康水平,对农村居民的影响大于城镇居民。近年来,我国学术界也尝试从农村医疗保险政策入手,探讨改善农村中老年人健康问题的方法。虽然部分地区在国务院正式发文之前就开展了城居保的试点,但目前针对城乡医疗保险整合这一制度设计对农村中老年人健康的研究较少。但是,中国的国情是人口老龄化不断加深,国家对农村医疗保险的投入逐步加大。那么,农村地区医疗保险制度设计变化对其健康效应的影响显得尤为重要。本文正试图在理论分析的基础上,探究二者之间的关系及作用路径。

五、关于基本医疗保险的作用路径综述

(一)医疗服务利用率角度。医疗服务利用率是研究基本医疗保险对农村老年人健康影响的一种方法。姚兆余等(2014)发现,参加新农合显著增加农村老年人的就诊概率,提高农村老年人的医疗服务利用率。朱凤梅(2019)分析了城乡医保整合对农村居民医疗服务需求的影响,发现城乡医保整合更多惠及了那些就医需求更大的农村老年人群。张懿祯、杨仕鹏(2020)发现医疗保险只显著降低农村老年人门诊自付比,但未对门诊利用率、门诊总费用、住院利用率、住院总费用、住院自付的没有显著影响,得出医疗保险对农村老年人医疗服务利用的促进作用有限的结论。

(二)事前道德风险角度。基本医疗保险在提高医疗服务利用率的同时,也会对农村中老年人的个人行为产生影响,引发事前道德风险,进而影响健康或制度改革效果。因此,事前道德风险是研究基本医疗保险影响农村中老年人健康的另一种途径。部分学者对医疗保险中的是事前道德风险问题进行研究,发现拥有医疗保险会引发事前道德风险,吸烟、饮酒、久坐不健康行为的概率,进而使得参合者的健康状况变差(Dave(2009);gilmanetal(2012);Zelalemvilmaetal(2012);彭晓博、秦雪征2014;傅虹桥等(2017)。马鸿鹭(2019)发现,拥有医疗保险对中老年人吸烟、过度饮酒显著影响,但对日常锻炼和体检概率有影响。影响农村老年人健康的基本医疗保险路径尚未统一。有学者认为,基本医疗保险通过提高农村中老年人医疗服务利用率,提高农村居民健康水平。另一部分学者认为,基本医疗保险会引发事前道德风险,影响制度设计的效果,不利于农村中老年人的健康状况。城乡医疗保险整合这一制度变化提供了一项准自然实验,本文梳理了城乡医疗保险整合对农村中老年人健康影响的两条作用路径,以期相关研究便于开展。

六、结论

总体上,学术界围绕基本医疗保险、农村中老年人健康方面开展了大量研究,取得了丰富的研究成果,为我们认识和理解这方面的问题提供了大量的真知灼见和知识储备。但是,关于农村基本医疗保险对农村中老年人健康的研究尚未虑及医疗保险的升级——城乡整合,有关城乡医疗保险整合对农村中老年人健康水平影响的研究不多,关于整合文献中许多文章使用的是定性研究,缺少数据的实证研究,或仅使用截面数据进行实证分析,可能会忽视时间效应带来的差异。又由于医疗保险对健康影响的作用路径较为复杂,医疗保险对健康的作用机制尚不明确,且研究结论众说纷纭,需要进一步研究。

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作者:陈菁 曹鑫志 刘书杰 陈迪 单位:辽宁省农业机械化研究所  沈阳农业大学经济管理学院 义县畜牧兽医发展服务中心  沈阳农业大学经济管理学院