摘要：针对目前中医临床专业学位研究生临床教学现状，提出以阶段性计划培养为主导的临床教学改革，制订具有中医特色的临床教学方案，为中医临床专业学位研究生人才培养积累经验。通过分析现阶段教学背景，总结采用的临床教学方法及存在的问题，提出以“夯实专业基础知识，提升科研思维能力，全面长远发展，临床规培贯穿始终”为主的“三阶段一体化”培养方案，制订出以中医自身为本，临床实用性为重，独具新时代中医特色的培养方案。
关键词：中医临床专业；专业学位研究生；“三阶段一体化”培养方案
中医因其自身的复杂性，导致中医临床专业学位研究生没有符合自身的正确规划，各个阶段培养缺乏明确的目标，科研思维和科研能力在一定程度上弱化，不能实现临床课程、规范化培训和科研论文三者之间的平衡，因此实行临床教学改革、制订独具特色的阶段性计划培养教学方案刻不容缓。对中医专业学位类研究生来说，经典学习、师承教育、临床实践缺一不可。因此需要改变传统临床教学模式，制订以“中医为本，师承为主，创新为先”的指导原则，以临床实用性为评判标准，以提升学生自身能力为根本目的的教育改革方案，推动未来中医事业发展。故针对山东中医药大学附属医院中医临床专业学位研究生，尝试联合多种临床教学方式，设定阶段性计划培养目标，对此进行改革并取得初步成效，现总结如下。
1中医临床教学背景
现代医学教育标准化改革始于美国1910年的弗莱克斯纳报告（FlexnerReport）[1-2]。在医学学科高速发展和医学生就业压力逐年递增的背景下，教学改革同样是大势所趋[3]。2015年教育部、卫生部联合，在全国推行住院医师规范化培训和研究生学位教育并轨的“双轨合一”模式，研究生学历教育和毕业后教育同时进行，我国正式进入“双轨合一”的新时代[4-5]。但目前存在部分高校重临床而轻教学，忽视课程教材、师资队伍和科研能力的建设；部分高校重教学而轻临床，偏重于教学管理方面的发展，忽视医学教育的本质属性，因此改革现有的临床教学模式刻不容缓。为了保证国家规培政策顺利落实，中医类临床教学需要根据中医自身特点，制订出具体的适应于不同科别研究生的临床阶段性计划培养方案。与此同时，随着社会公共卫生事业、教育医疗事业的发展和创业压力、就业压力的增大，给每一位面临就业的医学生提出了新的要求和新的挑战。
2现阶段中医临床教学方案
第一阶段通科轮转，研究生的必选轮转科室包括中医内科（心、肝、脾、肺、肾等五脏相关疾病和肿瘤、内分泌、血液、神经、风湿等）、中医外科（肛肠、皮肤、疮疡等）、中医妇科、中医儿科、针灸推拿科、康复科、中医骨伤科、中医五官科、辅助科室（心电图、影像、中药房等），轮转时间为24个月。第二阶段专科培训，主要是第二专业方向相关科室，轮转时间为9个月。研究生入科前，医院规培办提前组织研究生及以导师为代表的指导小组共同制订33个月的轮转计划，学术导师、规培导师、规培基地、学院、研究生处依次审批。为保证临床培养的合理性和独特性，前3个月为“导师制”培养，重点是跟师学习，通过病案讨论、专题讲座等，以言传身教的方式进行个体化培养，再从内、外、妇、儿各科室整体出发，合理规划轮转顺序。关联度较高的科室安排在一起轮转，有利于学生对此类疾病的整体把握；病房的轮转安排在门诊之前，了解基础用药后才会随证加减化裁；急危重症科室安排在后期轮转，学生基本掌握临床常见疾病的诊治后，在面对各种多发疑难危重病情时，才能迅速正确地采取紧急处理措施。轮转结束后主要以试卷考核和现场技能操作方式来检验研究生临床培养是否合格，同时参考每一轮转科室日常病案书写和临床技能水平及出科考试评分，主客观考核相辅，决定最后是否同意出科。
3“三阶段一体化”培养
临床医学属于应用性、衔接性很强的学科，就中医临床专业学位研究生培养来说，还存在中医、西医双重临床任务和患者治疗方案个体化差异性的难点。因此可将研究生3年划分为3个过程，同时不能忽视整体性特点，实行“三阶段一体化”培养方案。2013年国家卫计委联合多部门印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，将研究生规范化培训与学位培养进一步衔接，贯穿研究生教育的始终[6]。规培轮转与临床教学两者的矛盾是教学改革面临的首要问题，也是“三位一体化”培养方案实行的最大挑战。在国家规培计划的要求下，有的科室存在轮转时间不足、接触患者数量较少的问题，这就会造成研究生的整体知识体系遗留空缺，为将来临床工作埋下隐患。合理的案例教学可以有效弥补这一不足，在有限的时间内，掌握临床常见病、典型病，避免学业与规培两者间的矛盾。具体可以通过各科室协作，增强师资力量，制作培训案例，提高教学效果[7]。另外，可以创造随时可学的条件，通过互联网技术，将案例教学深入研究生的日常，或将案例教学与学生标准化病人相结合，角色互换，既能加深学生对临床知识的理解，又可减少教学支出，让学生体会真实病例诊治场景，提高医患交流沟通能力，克服传统教学中重理论轻实践的倾向[8-9]。在实践教学的过程中，以临床任务形式对案例教学项目进行考核，评价学生处理临床实际问题的应变能力。把临床胜任力作为构建多元化教学评价及考核体系的标准[10]，对于转变人才培养理念和中医类研究生教育教学改革具有积极的推动作用。
3.1第一阶段———夯实基础
临床实践建立于理论基础之上。对于第一阶段的研究生培养计划应以重视基础学习为主，建立合理的知识结构，深入研究所学领域的过去和现在，总结现代医学对本专业方向的认识，同时要精读古籍，探寻所学专业方向的发展历程及历代医家治疗此类疾病的心得体会和经验总结。另外，要养成良好的个人习惯，建立正确的时间、知识、心理观念。随着学业要求的提高和社会压力的增大，应重视研究生心理教育。引导学生建立对学习、生活正确的认识，合理规划时间，在遇到变故时能及时应对处理。同时，重视跟师学习，在学习导师处方用药的基础上，还要掌握与患者交流的方式方法。通过初步问诊掌握患者病情，辨出疾病类型及相应证候，总结导师所开立方药中的基础方并分析其加减应用，同时要养成及时整理典型案例的习惯。跟师学习期间接触的典型患者，要在总结的同时进行分类，找出同类患者中的差异之处，善于发现某类疾病特有的指标，或者某些指标因素与某种疾病的关系，进而统计得出有价值、有意义的临床数据。我校在研一期间同时开设了为期5个月的日常培训课程，包括心电图、X线、CT、MRI的检查及判读，中医基本技能培训操作，临床技能培训操作，急救技能培训等，课程建设中应充分发挥网络在教学中的优势，不占用研究生日常的临床实践训练，合理安排授课时间，使学生获取知识不再受时间和空间限制。此类课程的开设有利于学生对相关知识的整体性把握，并在临床实践中及时应用，极大地增强了教学效果。现阶段我国各类医学院校基础知识的教学仍以讲授法为主，即教师单向传授，通过板书、PPT、口述等方式将知识灌输给学生。该方法具有一定的优势，但易造成学生课堂积极性不高、学习效率低等问题[11-12]。广大一线教师对讲授法的弊端有所共识，但因多方面原因限制很难放弃，因此急需探索多种教学模式灵活结合应用的新教学方法，拓展出新的临床教学思路[13]。如案例式教学联合经典传承教学，以案例式教学为重点，在此基础上寻找中医古籍中的理论支持，在临床学习的同时总结探寻古代医家治疗这一疾病的理论原则，分析对比古今差异，融会贯通得出自己对这一疾病的认识；或将问题导向式教学与学生主导式教学相结合，由导师提出问题及思路，以学生为主导展开学习，使其由被动变主动。同时，也可探究全新的结合模式，如情景模拟教学与互联网技术、临床路径式教学相结合，将教学工作与现代技术融合，转变教学理念，由单纯学习为主的方式向理论应用和创新与研究相结合转变，提高临床思维的教学效果。临床教学与其他教学模式联合的改革，将为中医研究生临床教学注入新的生命力。无论哪种教学方式，其最终目的均是在打牢基础之上提高学生的综合素质。因此，应充分发挥各种模式的作用，让多种模式结合的教学方式参与到医学教育改革中去[14]，让学生由被动接受变为主动参与，规范中医临床教学方法，突出中医理念与思维，强调临床实用性与规范性[15]，寻找出更适合于中医临床研究生的新的教学模式。
3.2第二阶段———提升科研
临床医学教育的目的是培养专业水平高、综合素质强的全方位应用型人才。在“双轨合一”背景下，基于临床实验证据的精准化医疗成为当代医学的主流方向[16-17]。第二阶段中医临床专业学位研究生培养应以提升科研思维能力、提高论文写作水平为主，训练实验思维的逻辑性和写作表达的准确性，掌握独立研究的方法和技能。学位论文水平是衡量研究生培养质量的重要标志[18]，也是一个人整体知识结构是否全面、科研思维能力高低的体现。此阶段应倡导学生通过看、读、感来寻找由知识结构所决定的专业方向中适合自己的研究领域，阅读相关论述专著或教材，掌握基本概念的内涵，从选题—研究—撰写—答辩每一阶段提升学位论文水平。通过问卷星对本校中医临床专业学位研究生问卷调查发现，78.89%的学生一半以上的时间精力用于临床，80.12%认为毕业时很难，且其中的73.65%的学生更倾向于综述类写作，60.12%的学生的开题报告为对某一方药理论、临床现象的观察，仅有8.79%的学生为新方向、新理念的研究探索。从统计结果来看，专业学位研究生科研时间投入不足，科研思维意识不强，学术能力训练缺乏，这一现象的出现让真正意义上的研究生培养背离其基本理念，研究生的学术身份被弱化，中医的特色被忽视，培养出来的是纯粹的“看病医生”，而非现代社会所需要的综合性医学人才。针对此现象，我校于2018年进行教学改革，对2019级临床专业研究生毕业论文的发表刊物档次进行提升，以中国科技核心期刊为基本要求，科研选题需紧密联系临床，具有创新性和实用性，培养研究生的科研思维能力。同时组织科研能力较强的教师，开展临床科研方法、论文写作教学，训练研究生的临床科研思维。同时鼓励研究生积极参加学术会议及讲座，并在导师带领下以团队为单位开展临床前沿性临床科研项目，要求各科别导师组定期和学生进行前沿学术方向探讨，开拓研究生科研思维。
3.3第三阶段———全面发展
第三阶段中医临床专业学位研究生培养是以培养综合素质高、实战能力出众的专门人才为目标，与第一、第二阶段不同，此时临床教学的教育观念、教育方式都应转变，采用与时俱进的精英教育、高端教育。培养学生向临床医生角色转变，临床初诊患者时，针对患者的特点，先由导师为患者确定治疗方向，再由学生为其开具具体的药物用量，导师审核后执行。这一措施可以培养学生积极主动的学习态度，提高临床处理能力。后期再与导师讨论诊治过程中开立方药的优缺点，在此基础上实现自身的提高。实行名老中医跟师学习计划，中医是一门十分重视传承性的医学，口传心授成为继承中医望、闻、问、切和辨证论治精髓的必经之路。随着从业时间的积累，工作30余年以上的名老中医在诊治疾病时除了基础方的加减应用，还形成对某些疾病的原创方和涵盖本人思想的理论体系。师承教育是中医传道授业解惑模式的精髓[19]，以言传身教的方式直接教学，目的性强，效果明显，可以让学生直观感受到中医理论在临床中的应用。但在实践应用过程中仍表现出来一定的不足：部分院校师承教学只重过程，缺乏考核；门诊学生呆板抄方现象严重，缺乏思考；理论临床两者不能有效衔接，最终导致师承学习只流于形式。师承教育虽多为个人传授，但应以院校教育基地为基石，兼收并蓄、博采众长[20]，计划性实施学生培养教育方案。对此，在新时代背景下以传承为基、创新为先，以“重经典，多实践”为指导目标，将短期交流与定期轮换相结合、效果评价与实践考核相补充，改变传统模式，推进学生长远发展。
4结语
随着国家医学改革政策的推行，中医在各大医院的使用比例、使用率呈现连续上升趋势，同时中医也用实际临床疗效证明了自身价值，显示出了空前优越的发展前景。在新医科背景下，中医临床硕士研究生教学改革刻不容缓，建立独具中医特色的全新临床教学模式，实现中西医优势互补、协同创新。基于中医类研究生临床教学偏重于中医方向，应将传统与现代相结合，以“三阶段一体化”临床教学为主导，重基础、强科研、促临床，全面提升学生综合素质水平，构建具有新时代中医特色的医疗卫生服务体系，培养每一位中医类研究生的中医自信，使其在新时代的背景下肩负起弘扬中医文化的重担。
作者：张珊珊 单位：山东中医药大学
