摘要:在新的时代背景下，新医改持续深入推进为公立医院改革提供政策机遇，医疗信息化为公立医院发展提供技术机遇，人口老龄化为公立医院发展提供市场机遇。但是公立医院也面临运行机制不灵活、新医改冲击公立医院营收、医院之间竞争加剧等现实挑战。为此，应当优化公立医院管理和运行机制，提高公立医院的医护人员素质，提高公立医院的医疗技术水平，构建全生命周期健康服务体系，推进公立医院高质量发展。
关键词:公立医院;机遇;挑战;对策
2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)，明确了公立医院高质量发展的目标、方向、举措等，提出了新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化、坚持和加强党对公立医院的全面领导6个方面的“规定动作”，为新阶段公立医院改革发展绘制了蓝图。因此，在新的时代背景下，如何实现公立医院从量的积累转向质的提升、如何兼顾“外强体魄与内塑灵魂”的关系，成为一个重要的现实课题。
1当代公立医院所面临的发展机遇
公立医院是我国医疗服务体系的构成主体，也是人民群众身心健康的重要保障。公立医院改革涉及面广、社会影响大，需要统筹兼顾、协同推进。当前公立医院改革已进入机遇期，不仅有新医改的政策助推，还有医疗信息化的技术机遇和人口老龄化的市场机遇［1］。
1.1新医改持续深入推进为公立医院改革提供政策机遇
新医改是推动我国医药卫生体系高质量发展的重要指南，也是满足群众日益增长的多样化卫生服务需求的有力举措。新医改从多个方面、多个角度对我国医药卫生体制的发展改革方向作出了谋篇布局，公立医院改革是其中最核心和最具挑战性的领域之一。伴随着近年来新医改的持续深入推进，公立医院的改革发展方向日渐明晰。2021年6月国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》明确指出，要进一步推广三明医改经验，以公立医院综合改革为切入点，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革;要积极推动优质医疗资源的扩容和区域的均衡布局，推进医疗联合体建设，持续提高县级医院的综合能力;要强化基层公共卫生体系，提升重大公共卫生应急和防控能力，建立健全重大疫情救治体系;要逐步构建中国特色优质高效的整合型医疗卫生服务体系。显然，一系列具体的改革政策从顶层设计上为公立医院改革提供了指导思想和基本思路，弥补了公立医院发展方向与政策供给上的短板，也留给各地方公立医院改革充足的自由空间，为公立医院改革提供了更多政策红利。
1.2医疗信息化为公立医院发展提供技术机遇
在医智融合的新时代，以信息技术、媒体技术、数字技术为主导的新兴科学技术，将在医疗场景的供给与需求侧发挥显著作用，深刻改变传统的医疗服务手段与模式。比如，公立医院可借助人工智能技术、远程诊疗技术、电子病例等，实现基础服务、诊断设备、运营管理、应急防控等领域的智慧发展，打造以患者为中心的公立医院服务新模式，构建信息化、智能化的公立医院卫生服务体系。显然，医疗信息化能够全方位赋能公立医院区域医疗，推进公立医院数字化转型，使公立医院将互联网医疗、数字医疗等从理论概念变为现实实践［2］。根据国家卫生健康委办公厅2021年3月下发的《关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》(以下简称为《通报》)显示，2019年全国三级公立医院中参与电子病历应用水平分级评价的有1874家，较2018年增加了110家，比例高达99.36%，创历史新高［3］。这为提高公立医院医疗信息化发展创造了坚强有利条件。
1.3人口老龄化为公立医院发展提供市场机遇
当前我国老年人口总量持续上升，老年群体的慢性病诊疗及康复护理需求明显增加。在这样的时代背景下，作为现有医疗机构体系的重要力量，公立医院拥有优质卫生资源与良好政策环境，能够以较低的社会成本，解决老年人多层次、多元化的医疗卫生需求。此外，在人口老龄化程度不断加重的客观环境下，公立医院发展将大有可为、大有作为，有望成为向老年人群体提供医康养一体化综合服务的最佳市场选择。显然，人口老龄化为公立医院提供了巨大的市场空间，有助于公立医院朝着普惠型、公益型、高质量的方向转型发展［4］。
2当代公立医院所面临的现实挑战
虽然医改政策、医疗信息化和人口老龄化等为公立医院改革提供了良好的发展机遇，但是公立医院在发展中也面临许多现实挑战，如公立医院运行机制不灵活，新医改政策冲击公立医院营收，医院之间竞争日渐明显等。
2.1公立医院运行机制不灵活
人事薪酬制度与内部组织管理制度的不科学、不完善，是当代公立医院运行中需要解决的现实问题。就内部组织管理制度而言，部分公立医院仍旧延续中心化的管理模式、科层制的组织模式，繁多的管理层次、条块分割的组织架构，使得公立医院内部官僚气味浓厚，形成“好事抢着干、难事没人干”的不良风气。就人事薪酬制度而言，部分公立医院实行药品、化验、检查与收入相挂钩的绩效考核体系，使得内部医生人员的薪酬水平高低不一，无法合理拉开收入差距，容易加剧内部医护人员的矛盾。
2.2新医改冲击公立医院营收
从近些年来的新医改实践看，解决人民群众看病难、看病贵的现实问题，治理公立医院粗放式增收模式，着力推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心等，既是新医改的初衷，也是今后一段时期的鲜明指向。然而，新医改中所涉及到的医保支付方式改革、取消药品耗材加成等意见措施，也在一定程度上影响了公立医院的营收，对公立医院的运营管理能力提出了更高要求。根据《通报》显示，2019年，295家医院医疗盈余率(即收支结余)为负的三级公立医院中，部分医院的人员经费占比超过40%。39.04%的医院资产负债率大于50%，在化解公立医院符合规定的长期债务的同时，完善落实公立医院补偿机制、调整收支结构、加强运营管理的任务仍然艰巨［3］，从而应促使公立医院提质、增效、降耗，进一步优化收入结构。
2.3医院之间的竞争日渐明显
加速布局社会办医、鼓励社会资本进入医疗市场等是新医改优化我国医疗服务体系建设的重要方向。民营医院如雨后春笋般的发展，给公立医院发展带来了一定挑战，特别是基础设施落后、服务能力不足的一级、二级医院，往往面临诸多生存压力。此外，由于大型公立医院往往拥有先进的医疗器械、优质的医疗服务以及优秀的医务团队，给中小医院带来较大压力，常常出现大医院人满为患、小医院门庭冷落的两极分化现象。除此以外，一级、二级公立医院人才流失也是影响其可持续发展的重要问题，医师多点执业、大医院更加丰厚的福利薪酬、先进的硬件设备等现实因素，使得一级、二级公立医院人才外流现象与日俱增［5］。
3当代公立医院改革发展的应对之策
从总体上看，当代公立医院面临新医改持续深入推进、医疗信息化、人口老龄化等发展机遇，也面临运行机制不灵活、营收水平下滑、医院间竞争加剧等现实挑战。为此，公立医院应当扬长避短、趋利避害，积极推动运行机制优化和运营模式改革，提高公立医院服务患者、服务社会的能力。
3.1优化公立医院管理和运行机制
首先，加快合作共建的内部组织管理制度创新。要积极探索医管分工合治的管理模式与基于学科构建下的扁平化管理结构，理顺医护人员与管理人员之间的关系，推行党委领导下的院长负责制与大部制改革［6］。其次，要深化公立医院薪酬制度改革。要深入贯彻《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》等新医改政策，以薪酬考核评价机制、薪酬激励约束机制为出发点，以以岗定薪、责薪相适为基本原则，引进诸如协议工资薪酬制度、项目工资薪酬制度等体现岗位职责的医护人员薪酬制度，将医护人员的患者满意度、服务质量等指标纳入薪酬考核体系;同时也要在避免平均主义的前提下，缩小各科室各部门医护人员之间的收入差距。此外，应当加快推动医共体建设，建立以重点医院为龙头、社区医院、乡镇卫生院等共同参与的医疗共同体。要围绕医疗资源贯通、医疗体系通融等，推动医疗服务价格、医保支付方式、医护人员管理等改革，促进不同类型公立医院的协同发展。
3.2提高公立医院的医护人员素质
提高医护人员的专业素质和职业技能等是公立医院改革的重要内容，也是建设以人民健康为中心的公立医院的客观要求。首先，要做好医护人员的人才引进工作。人才是公立医院高质量发展的第一因素，所以公立医院要转变医护人员引进理念，破除传统的重论文、重从业年限、重学位的人才引进观念，树立重能力、重素质的医护人才观;要围绕医院人才队伍建设需求，实现先试工、后面试的人才引进模式，运用考试、考察、考核等多种方法，做好高层次医护人员引进工作［7］。其次，要做好医护人员的再教育培训工作。坚持德才兼备的培育观，做好医护人员的能力与素养培训工作，通过组织医护人员外出学习、专家讲座、区域医护人员职业交流、互联网学习、传帮带等多重方式，促使医护人员自觉践行规范诊疗、风情气正、爱岗敬业的医德规范，遵守医学伦理道德，掌握高水平、专业化的职业技能。
3.3提高公立医院的医疗技术水平
首先，要做好公立医院的硬件设施建设。推进公立医院病房、药房、诊室、手术室等空间环境的现代化建设，按照发展需求更新公立医院的医疗器械、打造数字化手术室、数字化病房等数字化医疗空间，强化各科室医护人员的医疗技术建设，推进公立医院数字化转型进程，让患者享受环境优雅、技术一流的公立医院服务［8］。其次，要做好公立医院的软件设施建设。要推进大数据、人工智能等数字技术在公立医院医服务中的应用，打造诸如在线诊断系统、手机终端数字化服务平台、医疗云桌面、CAS计算机辅助手术系统、心电图人工智能分析系统等，用科技打造智慧公立医院。此外，公立医院要将医疗技术能力建设作为转型发展的着力点，不仅要改善医疗设备、硬件设施等，还应提高医护人员的专业水平，努力引进专业技术过硬、医疗经验丰富的优秀医护人才，加大对医护人员的专业技能训练，提高医护人员的医疗和服务能力。
3.4构建全生命周期健康服务体系
在新的医疗服务场景下，人们的医疗服务需求发生了明显的变化，由过去单一的治疗疾病转化为身体全面健康，也就是针对健康的潜在影响因素进行整体、系统的干预，而不是传统意义上的“脚疼医脚、头疼医疼”的“治标”方法。这从时间与空间上对公立医院作出了新的要求，迫切需要公立医院从治疗实践上构建全生命周期的健康服务体系，这是提高公立医院竞争力的有效途径，也是一级、二级公立医院在激烈的市场竞争中立于不败之地的法宝。首先，要实行医生负责制。运用计算机网络技术与医院管理体系，促使病人与医师形成特定阶段的全生命周期负责关系，即一个病人由看诊、治疗以及后期疗养，都由对应的医师负责。其次，要打造整合式医疗服务。深入研究疾病发生原理，构建以疾病为中心、整合治疗为特点的全生命周期治疗体系与团队，保障患者的全面健康。在新医改政策下公立医院面临诸多发展机遇和现实挑战，这些不仅仅源于政府的改革政策方面，还有医疗信息化、人口老龄化、群众对医疗服务质量要求越来越高等方面。所以，公立医院不仅要顺应新医改的政策方向，还要顺应医疗信息化、人口老龄化等发展方向，加强医院管理制度、医疗服务体系和医疗服务能力等建设，不断提高公立医院的整体水平。
作者：姚冰洋 陈清江 单位：新乡医学院医学人文学院