作者：马占强 葛明 单位：中国人民解放军第91中心医院全军精神疾病研究所
排除标准①未公开发表的文献，如正处于研究阶段的文献资料;②已发表的原始文献没有对照组;③原始文献试验设计有如样本资料交待不清、诊断及疗效判定标准不规范或不全等缺陷;④重复发表的文献，如一稿多投。
纳入文献的质量评价参考CochraneReview's手册:①随机方法正确与否;②是否做到分配隐藏、方法是否正确;③是否采用盲法;④是否详细描述失访或退出。根据质量评价由高到低共分为A、B、C、D四级。
统计分析Meta分析采用专用软件ReviewManager4．2．5进行，从Cochrane协作网下载。连续变量资料用加权均数差(weightedmeandifference，WMD)表示，计算95%可信区间(CI)。依据纳入的资料，对纳入的各独立研究进行异质性检验，χ2分别为2．34、10．28、2．84、0．80，P=0．89、0．11、0．83、0．98，均＞0．1，I2=0%、41．6%、0%、0%，均＜50%，表明所收录的文献针灸治疗高脂血症的研究具有临床及统计学上的同质性，可以应用Meta分析固定效应模型进行分析。发表性偏倚采用倒漏斗图(funnelplot)显示。
纳入研究共检出相关文献79篇，经逐一筛选、评价，最后有11篇文献［2－11］共涉及计999名患者的研究符合纳入标准而进入Meta分析。各文献的基本情况见表1。
纳入研究的文献质量评价所纳入的11个临床试验均采用随机分组的方法，且其中有1个试验［11］属于多中心临床协作研究，采用了“单盲法”研究。其他文献均叙述采用“随机分组”，但是没有明确描述随机分组的具体方法，也无随机方案是否隐藏、以及描述病例脱落等。全部试验都进行了组间均衡性的比较，并做了统计分析。因此综合考虑文献的证据等级均偏低，除多中心研究属于B级外，其他研究均为C级。干预措施:每个研究均设立了对照组，有8个文献采用降脂类西药如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀以及血脂康等作为对照，1个文献应用正常人对照，1个文献采用低脂饮食对照，一个文献采用自制中药粘脂饮对照。
发表性偏倚分析由于纳入临床研究的统计指标涉及了甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)，故选择分组分析，以便于分别比较这几种指标的改善情况。以纳入试验的WMD为横坐标、WMD的标准误(SEWMD)的倒数为纵坐标绘制漏斗图，见图1～图4。从图1～图4可见，以合并WMD(图中虚线)为中心，纳入的临床研究分布较好，研究结果大致分布在总体效应(虚线)周围，说明纳入试验的偏倚性较小，但针对LDL的指标研究偏倚较大，因此纳入的文献TC、TG、HDL指标进行Meta分析可靠性较好，但LDL指标进行Meta分析的可靠性较差。
合并分析对纳入的临床研究进行异质性检验，结果显示关于针灸治疗高脂血症的研究具有统计学及临床上的同质性，因此可以用Meta分析中的固定效应模型进行分析，合并分析结果见图5～图8。由图5～图8分析可知，针灸疗法在降低甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL)方面与对照组比较疗效的差异均无统计学意义，结果如下:WMD(95%CI)分别为－0．07(－0．10，－0．04)、0．05(0．02，0．08)、－0．16(－0．17，－0．15)，整体效果检验Z=4．49、2．89、42．13，P均＜0．01。在森林图(forestplots)中，WMD的95%CI横线(图中的竖线)与无效竖线相交或接近，据此可认为针灸疗法降低甘油三酯、血清总胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇方面的作用与辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀阿托伐他汀等他汀类药物疗效相当。在降低低密度脂蛋白胆固醇方面针灸疗法的疗效与辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀阿托伐他汀等他汀类药物疗效稍差(结果与文献的偏移性较大有关)。
安全性分析有6篇文献涉及针灸治疗安全性的分析，除了常见的乏力、饥饿感等短暂的不良反应外，未见有其他严重的、需要处理的不良反应。药物对照组有一过性的转氨酶升高等不良反应。
高脂血症在心血管疾病(如动脉硬化、冠心病等)中的发生、发展在导致心血管意外中起着非常重要的作用。最新的研究表明，血清TC和LDL－C的升高是导致动脉硬化、冠心病的关键性因素，其次是HDL－C的降低和TG的升高。改善血脂代谢紊乱状态可以明显减少冠心病的发病率及病死率，从而减少心血管疾病及脑卒中的发生［13］。通过冠状动脉造影亦证实改善血脂代谢紊乱状态可有效防止冠状动脉粥样硬化病变的进展，并能促进已经形成的斑块的稳定或消退［15］。
通过本次Meta分析可知，尽管目前的证据初步表明针灸疗法治疗高脂血症与他汀类药物疗效相当，但由于存在以下几方面原因，在解释这一结论时仍需慎重。①证据的强度:本次研究纳入的试验因很少描述研究设计、随机化方法及随机方案的隐藏，大多数仅简单叙述随机分组，同时有相当一部分未使用盲法，存在实施偏倚和测量偏倚的可能。因阴性结果文献的缺乏而形成的发表性偏倚，最终可能造成Meta分析过高地估计真实的治疗效果，从本研究的漏斗图的形状来看，本次研究纳入的文献存在一定的发表性偏倚［13］。因此临床医生在应用证据来指导临床实践时，必须意识到有发表性偏倚存在的可能，同时分析偏倚存在的大小和对最终结论的影响。②局限性和对后续研究的启示:本次纳入试验存在着诸如随机方法描述不清楚、未采用盲法等不足之处，因此在一定程度上影响了这系研究结果的可靠程度。经Meta分析，虽然证明现有的针灸疗法治疗高脂血症有明确的疗效，但不可否认Meta分析本身也有一定的局限性［14］。因此，在后续研究中应更严格遵循临床流行病学和循证医学的原理和方法，使研究结果能更好地指导临床实践。结论:综上所述，本研究认为从现有的临床证据来看，针灸疗法治疗高脂血症有效，安全性较高，有利于高脂血症的改善。
