作者：郭龙 王晶 白敏 孟宪梅 单位：包头医学院第二附属医院
统计学方法数据采用SPSSl2.0进行统计分析,计量数据以(-x±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
胃肠功能及化验指标恢复情况。治疗组排气时间,腹胀缓解时间,肠鸣音恢复时间,禁食时间,平均住院时间,血淀粉酶恢复时间,平均血钙恢复时间均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05)。
大量研究表明,在SAP并发的MODS中,最易受损的系统是胃肠道,其中肠黏膜屏障功能损伤的发生率在50%以上,病死者中90%以上合并有肠麻痹[2]。亦有报道显示患者早期及晚期死亡原因,均同病程早期的腹腔内高压症有显著的相关性。早期的腹腔内高压症未得到良好的控制,进而发展成腹筋膜室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS),ACS及肠黏膜屏障功能损伤均会使ARDS等器官衰竭的程度进一步加重,继发感染,进而诱发和加重全身炎症反应综合征,常会导致水电解质紊乱、酸碱失衡,菌群移位、呼吸循环受限、继发败血症、进而导致多器官功能不全导致患者死亡。其机制可能为SAP时,胃肠动力主要受神经和内分泌两方面调节。此外,炎症状态下免疫系统激活,释放大量炎症介质参与了胃肠动力障碍的发生、发展过程。缺血、缺氧及缺血再灌注、氧自由基的损伤也使胃肠运动障碍加剧[3]。
胃肠道组织水肿、麻痹,肠腔内压升高,肠壁微循环障碍,组织缺血、缺氧。胃肠平滑肌能量生成不足,蠕动减弱,缺血再灌注后,黄嘌呤氧化酶氧化次黄嘌呤产生大量氧自由基,进一步损伤肠壁,加重胃肠运动障碍[4],进而造成腹腔内高压,Caldwell和Ricotta[5]证实在腹腔高压可使肠系膜上动脉、肠道黏膜、肝脏动脉、肝脏的微循环和门静脉的血流量均减少。学者们[6]发现腹腔室隔综合征时腹腔内压力越高肠道的缺血越严重。显著的腹腔高压可造成肠道的缺血和不同范围的梗死,并且肠缺血本身可使肠道内的细菌发生移位,并且可导致氧自由基等物质的增加和释放,胃肠运动功能障碍加重与腹膜腔内压力增高形成一种恶性循环,一旦出现不可逆转,则出现多器官衰竭。所以肠黏膜屏障功能损伤,肠麻痹及腹腔内高压症的出现是SAP发生、发展和危重演变中的一个重要环节,如何及时、迅速、有效地解决肠麻痹,促进肠黏膜屏障功能早期恢复以进行早期肠内营养支持和如何降低早期较普遍存在的腹腔内压力增高、胃肠运动障碍,减少病程后期感染等并发症。对SAP的治疗和预后有着重要的不可忽视的临床作用。
中医认为重症急性胰腺炎是以酒食不节等因素引起,导致肝郁气滞,湿热蕴结,中焦宣泄不利,腑气不通,而足三里健脾和胃,扶正培元;中脘温通腑气,升清降浊;天枢调补脾气,通化积滞;合谷泻大肠腑气,上下巨虚,疏通腑气,使传导功能恢复,并能解除平滑肌痉挛,特别是乳头肌痉挛,有利于胆汁和胰液排泄,诸穴合用,调理胃肠功能,行气止痛,增强胃肠动力,恢复蠕动功能,促进胃肠神经功能恢复,采用重针刺激可使交感神经兴奋,解除胰管内高压状态,从而有利于胰腺功能的恢复。
清胰通腑汤具有清热解毒、泻腑通便、活血化瘀之功效。本方以大黄为主,大黄含有大黄酚等成分,具有导泻、解除Oddi括约肌痉挛及改善微循环、抗凝、抗血栓等作用,可降低肠内压力,进而降低胰胆管压力[7],有利于胰液、胆汁等的排泄通畅。另外大黄还含有大黄素、大黄酸等成分,对多数革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌有抗菌作用,且不易产生耐药性,对防治感染起到很好的作用。辅以芒硝、黄芩,加强清热通便之力,再佐以枳实、陈皮、柴胡、白芍、延胡索,行气消胀止痛,能改善胰腺血液循环,维持肠道内环境的稳定,促进坏死组织吸收,能促进肠蠕动,减少肠道菌群移位,减少内毒素吸收,防止肠源性感染,从而减少肠道功能衰竭及其继发的全身性炎症反应和多脏器功能衰竭。并能较快地缓解临床症状。
SAP时肠黏膜屏障功能损伤和腹腔内高压通常表现为不排气,腹胀,肠鸣音弱等症状,常规治疗原则是禁食,持续胃肠减压,抑制胰腺分泌,抑酸,抗感染,补液及支持等综合治疗,我们在此基础上加用针灸疗法联合清胰通腑汤在患者排气时间,腹胀缓解时间,肠鸣音恢复时间,禁食时间,平均住院时间,血淀粉酶恢复时间,平均血钙恢复时间均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05)。有效改善肠麻痹,促进肠黏膜屏障功能的恢复,降低腹腔内压力取得不错的效果。可使患者病情很快得到控制,缩短住院时间,预后良好,极大的提高了临床疗效,因此我们认为针灸及清胰通腑汤的联合使用治疗SAP有积极的意义。