进入21世纪以来，世界各国的医疗卫生体制改革成了热点问题，我国也同样到了医疗卫生体制改革的关键时刻。如何建立一个更为科学的医疗卫生体制，全面合理地满足人民的健康需求，使医疗卫生体制更符合公平、可及和高效原则，医疗支出费用又在政府、社会、个人的可承受范围之内，这就需要我们正确认识发达国家的医疗卫生体制改革实践的成功经验和失败的教训，借此校正我们的医疗卫生体制的改革步伐。一个世纪以来，医疗卫生体制的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响，其中起主导作用的是经济学理论。在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家医疗卫生体制的建立产生的影响最大。
1920年，英国经济学家庇古出版了《福利经济学》一书，被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论的三点基本价值取向，即公正性、普遍性和福利性，对各国社会保障制度的建立与发展产生了深远影响。到1942年，英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表了题为《社会保障及有关的服务》的报告，报告提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则（或公民需要原则），为现代社会保障理论的发展奠定了基础。福利主义、福利国家，伴随着医疗服务医疗保障体制的建立和发展已经在人类社会发展中产生了一致的认同感，今后，福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设继续发挥影响作用。1936年，英国经济学家凯恩斯发表了《就业、利息和货币通论》一文，标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家经济的基本体制，强调政府对市场的有效干预，提出了把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运作的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平原则结合在一起。
自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固。按照新自由主义观点，不仅企业要“私有化”、“市场化”，福利和社会保障包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”，个人所得福利的多少依据它的支付能力大小而定。这必然导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。新自由主义经济学家却认为，这样可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情，因此他们强烈批评“福利国家”制度所主张的“公平”。发达国家选择自己的医疗卫生体制，因国情不同其价值取向也是不同的。综观全世界191个主权国家，没有哪两个国家的医疗卫生体制是完全一致的，体制的建立与发展取决于一国国民的核心价值观。各国医疗保障体制虽然是复杂的、多层次的，但必定有一种体制可以作为基本的或主体的体制存在，它可以覆盖社会大多数人群。尽管各国医疗卫生体制不同，但可以用一些经济学指标进行比较和评价，比如对医疗卫生的投入产出比、健康绩效、公平效率可及、服务质量、居民满意程度等。世界各国学者在开展医疗卫生体制比较研究中，根据不同标准划分和归类出不同模式。有的将经合组织国家分为三种类型：国家卫生服务模式（以英国为代表）、社会医疗保险模式（以德国为代表）和商业医疗保险模式（以美国为代表）。有的按保险责任来划分，分为自费模式、自愿保险、强制保险和政府公共服务模式等。总体上看，发达国家由于经济实力强，多趋向于政府规划干预，整体安排；发展中国家医疗卫生体制中市场化程度较高，那是由于政府能力有限，无法全包。全球医疗卫生体制改革大趋势是由政府规划干预和市场化两极向中间发展，公平和效率兼顾，如德国的医疗卫生体制。
国外医疗卫生服务体系的演进及现状
就医疗卫生服务体系而言，按照提供主体和提供模式的不同，主要有以英国为代表的福利国家型、以日本为代表的社会参与型、以美国为代表的市场主导型三种模式。
1.英国全民福利型医疗体制模式。英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，其医疗卫生体系的核心有两点，一是以社区医院为主体的医疗服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平为基础的全民免费医疗。整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗服务。这种大包大揽式的制度曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质疑声浪渐高。上世纪80年代，医疗卫生领域逐步导入市场机制，推行“管”、“办”分离的政策。英国政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。经过近十年的运作，改革后的医疗卫生体制效应正在逐渐发挥出来。英国模式在我国香港地区运用得比较好。香港的医院主要是政府的，不以盈利为目的。人员的工资和运营费用都由政府支付，所有收入均上缴香港政府，对医院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。
2.日本的社会化医疗服务模式。这是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，有两个主要特点：一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但由行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担。日本在上世纪60年代就建立了覆盖全民的医疗保险体系，每个年满20岁的国民都要纳入到医疗保险体系中来。日本医疗体系发达，覆盖面广。医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。日本医疗价格监管也比较完善，费用主要就是诊费和药费。医院诊疗的每个行为和用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对诊疗项目及药品价格进行调整。就日本模式而言，国家在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出。
3.美国的市场化医疗体制模式。其特点：一是医疗机构以私立为主，医疗消费以个人为主，医生以家庭医生为主，保险则以私人保险为主；二是政府提供部分医疗保障资金，主要是确保老年、病残、穷困或失业人口就医。市场化运营减少了国家的包袱，国家在此过程中充分体现了其作为公权力的管理和服务的职责。政府一方面以设立公立医疗机构的形式为社会弱势群体提供医疗保障，另一方面以立法和管理的形式规范高度市场化的医疗体系。美国的商业保险模式是一种以自由医疗保险为主的、按市场法则经营的、以盈利为目的的制度。参保自由、灵活多样，适合参保方的多层次需求。优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务。但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保，因此其公平性难以保证，有赖于政府的大力干预。过于商业化的运作模式也容易造成总医疗费用的失控———美国的医疗卫生投入占国内生产总值的14%，为全世界最高，但仍有3000万人得不到有效的医疗保障。美国医疗体制的特征：一是办医主体多元化，同时政府严格把关；二是实行“管办分离”，全美国所有的医院，包括政府兴办的医院都是如此。医院兴办者全权委托专业的各类医院管理公司对医院进行全面的经营和管理，医院管理公司需要在市场中运作，医疗保险的保金并不向政府交纳也不由政府支配，而是直接由保险公司运作。这样就免除了政府职责的扩大，无需设立专门的政府管理机构，从而减少了不必要的管理成本。对美国模式来说，它依靠市场化的经营模式和管理模式，既摆脱了福利国家财政负担过重的困境，又保障了相对的社会公平。公权力不干预经济方面的市场运营，但它通过法律规章对医疗体制加以规范和监管，同时使社会弱势群体不至于在高度市场化中失去保护。但美国的医疗体制对政府协调管理的要求较高，一旦政府职能缺位，会极大地损害社会公平，也会使医疗资源配置丧失效率。美国综合式的社会保障制度集中了英国和日本两国医疗制度的优点，比之德国更好地体现了效率原则，比之新加坡更好地体现了社会互济的精神，但人口老龄化也同样困扰着美国的医疗卫生体制改革。#p#分页标题#e#
4.德国的社会保险模式。德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。德国没有统一的医疗保险经办机构，是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金，因而浪费现象较少。但这种模式缺乏弹性，一旦经济环境不稳，医疗费的通货膨胀就难以避免。德国作为世界上发达的市场经济国家，有着较为完善的医疗保险体系。同时，其在不断完善和发展医保体制过程中也积累了相当丰富的经验，这些无疑对于我们进一步推动医疗保险业的发展，为完善医疗保险体制提供了重要的借鉴。
5.新加坡的储蓄保险模式。其特点：一是筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金；二是它以个人责任为基础、政府分担部分费用、国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40%，职工所在企业（单位）和职工本人分别缴纳18.5%和22.5%；三是实施保健双全计划即大病计划，用来帮助付不起医疗费用的重病人群。它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时又要发挥社会共济、风险分担的作用；四是实施保健基金计划，政府拔款建立保健信托基金，扶助贫困国民保健费用的支付。这种储蓄型医疗保险模式有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，减轻了政府的压力，但由此也导致企业（单位）的负担相对较高。新加坡的个人帐户储存基金制模式的优点在于：一是讲究效率，个人享受的保障待遇来源于个人帐户的储蓄金额；二是增强了人们的自我保障意识；三是强制自我积累机制不仅未增加政府的财政负担，而且通过积累起来的巨额公积金，为国家增加了大量建设资金，形成了高储蓄———高积累———高增长———高就业———高积累的良性循环。但是，中央公积金制度最大的弊端在于它并不完全符合社会保障的社会意义，其互济功能较弱。
国外医改给我们的启示
在计划经济时代，我们也实行过类似英国这种福利国家模式的医疗服务和保障体系。其弊端是效率相对较低且缺乏激励机制，医疗机构积极性不高，服务质量不尽人意。我国曾一度采取市场化手段进行医改，但市场化是一柄双刃剑，稍有偏差，就容易走向另一个极端，伤及改革。医疗机构依然靠政府垄断独办，却让收费走向市场。近年来我国的医改颇受非议，原因也在于此。商业化、市场化的医疗体制在美国一度很成功，但其负面效应也十分突出，而且美国的医保模式对普通民众来说负担过重，目前在我国并不宜推广。从国外经验来看，政府对医疗卫生事业既不能大包大揽，也不能撒手不管。政府作为公共权力机构，应积极促进“社会事业社会办”，在坚持市场经济的原则下确保社会公平。国内目前还是应当采取类似英国的政府主导型医疗卫生体制，从某种程度上也可以说是变相回归到福利国家模式。政府应尽量从该退出的地方退出，譬如医疗保险基金交由社会办理，鼓励社会资本进入医疗机构；同时，还要在该介入的地方介入，如开办公立医院，保障社会弱势群体就医；制定法律，规范医疗和医护人员的准入等。总之，就是要改变现行的政府医疗行政管理职能，政府要由医疗机构的直接兴办者、投资者转变为医疗事业发展的推动者、服务者、监管者。
1.医疗保险覆盖面广，保障程度高。美国的医疗保障覆盖程度在发达国家是最低的，但也达到了85%，其它发达国家大多实现了全民健康保险，居民可以平等享受各种普遍的、综合的医疗卫生服务。公共筹资占卫生总费用的比重很高，主要发达国家的公共筹资占卫生总支出的比例平均达74.4%，大多数国家都超过80%。美国政府公共卫生筹资只占42%，在发达国家中是很低的。私人保险筹资是在公共筹资计划保险基础上的补充。医疗服务和医疗保障合二为一。无论是英国的福利经济型医疗制度，还是美国的市场经济型医疗制度，都普遍采用医疗服务和医疗保障合二为一的统一管理模式，有利于更好地使用有限的医疗资源，减少管理摩擦和管理成本，提高医疗服务效率。
2.注重信息化管理和激励奖励机制。重视从微观操作上加强管理，如加快信息化建设。2003年~2008年英国政府对医疗卫生信息化建设的投入价值达60亿英镑，主要内容包括：电子图书服务、国家卫生服务组织（NHS）健康档案服务、国家卫生服务组织全国网络等；又如按国际疾病分类实行单病种管理，按人头付费形式将改革目标与医务人员利益机制结合，而不是单靠行政强制执行。
3.严格控制医疗费用过快增长。由于人口老龄化，疾病由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变，加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术，各国医疗费用支出一路飙升。经合组织2007年的统计数据表明，在29个成员国中，有11个国家的医疗卫生支出占国内生产总值的比例超过10%。高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾，成为引发西方国家医疗卫生改革最主要的动因。合理控制医疗费用的过快增长，用新的利益机制来引导医疗机构和医务人员节约使用医疗费用，无疑成为各国卫生服务改革的主要目标之一。
4.重视卫生服务和医疗卫生质量的提高。在北欧及英、法、德、意等国家，由于强调医疗是公民权的组成部分，国家有义务提供全面的、普及性的健康服务，这在保证了就医公平性的同时，却也因为资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因，带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。通过加强竞争来提高服务质量，成为各国较为普遍的改革措施。全球范围内医疗模式的转变，导致各国对基本卫生服务工作的重视。随着社会进步与医学科学的发展，单纯生物医学模式的概念已不能解释人类健康与疾病的全过程。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等比入院医疗更加重要。这些不是在大医院，而是在社区医院和家庭，通过基本卫生保健服务的提供获得的。其特点是强调以人的健康为中心，不是以疾病为中心；医生和患者是合作伙伴；为人们提供的是持续性而非临时性的服务；以家庭、社区而不是医院为基础对患者进行照顾；为病人提供的是方便、及时、价格低廉的可及性服务。总之，基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础，它使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的，这已成为全球医疗卫生服务发展的方向。#p#分页标题#e#
