本文作者：夏曙 赵茵 何晓峰 陈元 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院 华中科技大学同济医学院附属协和医院 华中科技大学附属同济医院肾内科
以问题为基础的学习（problembasedlearning，PBL），有着独一无二的特性，有着其他教学模式所不可比拟的优点。增强了自主学习，有利于学生更深入的理解，更好的能力发展，提供了更多的、有意义的、适用性更强的、相关的课堂材料。培养了学生的人际交往能力和团队合作能力，以及自发的学习态度。使得教师和学生间的关系更加融洽，提高了学生的学习水平[1]。更重要的是，通过PBL启发式教学促进了学生以解决临床问题为出发点，掌握发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，从而在学习的过程中建立循证医学临床思维模式。目前PBL教学已经成为医学教育改革的重点方向之一，国外多所医学院校已广为开展，国内大部分医学院校经过近十年的探索和实践，也取得了许多可喜的成绩，显示出良好的教学效果[2]。为适应当前医学教学模式地转变，全面推进素质教育，我们对肿瘤科教学也进行了改革，探索其实践方法，力求建立适合肿瘤科教学特点的PBL教学体系，更好地培养学生循证医学临床思维模式。
1资料和方法
1.1对象华中科技大学同济医学院临床医学系七年制2003级学生，进入肿瘤科临床实习期后，随机分为8组，每组5人，共40人。所有学生年龄、性别分布和临床前期成绩经统计学分析无显著性差异。随机抽取4组学生为PBL教学组，4组为传统教学组。
1.2教师和教材
所有学生均由具备丰富教学经验的同一教师授课。教材均选用于世英主编，科学出版社出版的中国科学院教材建设专家委员会规划教材《临床肿瘤学》。
1.3教学方法
1.3.1传统教学组采用传统教学方法，即教师结合多媒体课件、挂图等进行课堂授课。
1.3.2PBL教学组采用PBL教学法的问题-讨论-总结方式式教学，主要程序及实施步骤包括：①准备期：增加师生对PBL已有共识和了解。第1次采用以“什么是PBL”为主题，激发学生思考提出问题，就该论题为中心进行PBL，设置主席、记录员、学员，并明确各自职责；②第1次小组讨论：脑力激荡与提出学习目标。学生按每5～6人划分为一学习小组，仔细思考并讨论从PBL教案中发现的问题；③寻找资料：在业余时间进行精读和整理。通过网络、图书馆、代教教师，查阅参考文献，咨询相关知识，并且积极讨论，做好笔记，如有可能也可提出新的问题；④第2次小组讨论：全部PBL学员参与讨论，展示小组学习和讨论的成果（可以多媒体、演讲等多种形式进行），畅所欲言，甚至展开辩论。并根据新的教案信息，提出问题和进行相应讨论。在此过程中，教师作为引导者主要起启发和引导的作用，可以控制讨论的节奏，协调各组之间的关系。⑤第3次小组讨论：回馈与总结：由教师对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，总结归纳本课程的重点难点，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处，提出今后改进的要求。并进入下一教案的讨论。
1.4教学效果评估
对所有学生进行问卷调查，并通过书面理论测试和临床考核进行学习效果的评估，理论测试主要包括传统的考试类型如名词解释，简答题，论述题。临床考核分析题为书面的病例分析题以及实习接诊患者考核，考核在实习过程中由代教老师带领进行，在患者知情同意后，同学首先接诊，进行病情分析，作出相关处理的考核。其中≥90分为“优秀”，≥80分为“良好”，≥60分为“及格”，<60分为“不及格”。
2结果
2.1总体评价
通过学生问卷调查，发现PBL教学组85%以上学生“青睐”于PBL的教学方式，认为这种学习更加灵活，激发了他们的求知欲望，锻炼了资源和知识的搜索、提炼加工等学习能力，提高了自己的表达能力，很好地建立了循证医学临床思维模式，培养了良好的团队精神。而传统教学组缺乏教师与学生之间的互动交流，学生被动接受，课堂气氛显得较为沉闷，学生反映学习效率不高，希望对此种教学方式进行改革。
2.2定量比较
两组学生理论测试和临床考核考核结果。比较两组的优秀和良好率。从以上结果可以看出，PBL教学组学组理论成绩与传统教学组比较无明显差异，但临床考核成绩的优秀+良好率为90.00%，明显高于传统教学组的55.00%。进一步分析试卷还发现，两组学生的基础知识、基本技能掌握情况基本相仿，但是PBL教学组同学的病例分析逻辑性强，诊断准确性较高，鉴别诊断全面；针对患者的接诊，问诊，初步诊断，进行相关检查和初步处理等循证思维能力明显强于传统教学组。
3讨论
自1969年美国的神经病学教授BARROWS在加拿大的MCMASTER大学创立了PBL教学模式，这一新型教学方法已取得世界医学教育界的肯定，目前已有37个国家试用这种教学方法。近年来，日本，香港、台湾地区的医学教育受到西方改革趋势的影响，已大面积开展了PBL教学法。大陆很多医学学校也不同程度的开展了PBL教学法的探索和研究。虽然部分院校在肿瘤科教学中尝试开展了一些PBL教学工作，但是与内外妇儿等大学科相比，肿瘤科PBL教学仍然处于摸索的阶段，缺乏系统、总体的控制。为了能够更好更深入地推动肿瘤科PBL教学，本院首先在临床实习期学生中尝试开展PBL教学。本院进行的肿瘤科PBL教学，常规第一次采用以“什么是PBL”为主题，激发学生思考提出问题，就该论题为中心进行PBL。以后2～3幕进入正式的肿瘤科PBL教学。设计教案主要涉及症状性肿瘤科待查疾病如肺部肿块、便血、腹部肿块等。给出的发散式问题具有启发性，并且激发了学生的求知欲，学生提出多个假设，在逐步的学习过程中，查阅专业文献书籍、利用网络资源等收集相关证据，相互讨论，形成自己的成果，并完成PBL感想即PBL笔记（吸取台湾辅仁大学经验）[3-4]，以便教师了解学生的知识来源、学习和讨论的想法。在整个学习过程中学生们更加有主动学习的自觉性。
循证医学实践是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤[5]。而PBL的过程恰恰体现了循证医学的思维过程。研究证实，通过PBL教学学生在接诊患者，问诊，形成初步诊断，鉴别诊断以及其后的诊疗计划的制定等方面的能力都有了很大的提高。PBL为良好的循证医学思维方式建立提供了很好的教学方法。实践证明，PBL教学法对于肿瘤科的教学改革发挥了积极作用，也深受学生们的欢迎，值得在今后的教学工作中加以推广。但是目前开展的肿瘤科PBL教学还是存在着它的缺陷，诸如：起步较晚、教学资源相对不足、学生数量相对较多、PBL教案的设计和执行缺乏专业的质量控制、PBL考核方式的科学性等等在教学过程中暴露了出来，在今后的工作中随着教师队伍的壮大、教学资源的丰富以及正规的PBL教案设计及考核方法的培训，这些问题会迎韧而解，肿瘤科的教学水平会有更大幅度的提高。#p#分页标题#e#